Il processo decisionale pratico nella pratica fisioterapica

Redattrice principaleCarin Hunter sulla base del corso di Nick Rainey
Collaboratori principaliCarin Hunter e Jess Bell

Rinvii(edit | edit source)

I fisioterapisti effettuano tre tipi di rinvii:(1)

  • Ad un altro fisioterapista
  • Ad un altro operatore sanitario
  • Per la diagnostica per l’immagini

È importante porsi le seguenti domande quando si valutano i pazienti e si prendono in considerazione i rinvii:(1)

  • Che cosa hanno?
  • Di cosa hanno bisogno?
  • Cosa possiamo offrire?
  • Cosa devono offrire gli altri?
Rinvio a un altro fisioterapista( modifica | modifica fonte )

Dopo aver effettuato una valutazione, potreste ritenere che un paziente sia adatto a un trattamento conservativo, ma non siete in grado di aiutarlo. Ecco alcuni motivi comuni per rinviare a un altro fisioterapista:(1)

  • Non avete le competenze specifiche richieste per quel paziente
  • Avete un conflitto di personalità con il paziente
  • Avete bisogno di una prospettiva diversa
Rinvio a un altro operatore sanitario( modifica | modifica fonte )

I fisioterapisti ricevono i rinvii da altri operatori. Se necessario, possono e dovrebbero rinviare anche ad altri operatori sanitari. Se rinviate a un altro specialista, potrebbe essere necessario discuterne con il medico di base del paziente.

Di seguito sono riportate alcune considerazioni da fare quando si fanno dei rinvii (si prega di notare che potrebbero esserci variazioni in base al proprio paese/posizione):(1)

  • Requisiti dell’assicurazione: l’assicurazione del paziente consente l’accesso diretto all’operatore a cui state rinviando?
  • Il paziente si è rivolto direttamente a voi? Se così fosse, allora la collaborazione potrebbe non essere necessaria.
  • Il paziente ha intenzione di tornare dall’operatore che lo ha rinviato da voi? In caso contrario, allora potrebbe non essere necessario collaborare con l’operatore. Se così fosse, probabilmente dovreste farlo.

Intervento chirurgico – i fisioterapisti non possono indirizzare in modo specifico un intervento chirurgico, ma potrebbero essere in grado di aiutare il paziente nel processo decisionale e di consigliare le domande rilevanti da fare al chirurgo.(1)

  • Il processo decisionale per l’intervento chirurgico considera principalmente il rischio rispetto ai vantaggi dell’intervento.
  • È essenziale determinare quale sia lo stato di funzionalità senza intervento chirurgico e quanto potrebbe aumentare con l’intervento chirurgico in relazione al rischio dell’intervento stesso.

Quando si prende in considerazione una fusione lombare, il Calcolatore di fusione lombare è uno strumento che può aiutare nel processo decisionale.(1)

Rinvio a un operatore con la raccomandazione di eseguire la diagnostica per immagini( modifica | modifica fonte )

Il rinvio per la diagnostica per immagini dovrebbe essere effettuato quando potrebbe cambiare il piano di cura. Spesso, i pazienti desiderano eseguire la diagnostica per immagini anche se non vogliono prendere in considerazione l’intervento chirurgico o le iniezioni. Vogliono solo “sapere cosa c’è che non va”. In queste situazioni, è necessaria una descrizione dettagliata di ciò che si potrebbe vedere alla diagnostica per immagini e del suo significato. Collaborare con il paziente per prendere una decisione.(1)

A volte la diagnostica per immagini è necessaria per escludere una bandiera rossa. Se la bandiera rossa è presente, cambierebbe sicuramente il corso del piano di cura.(1)

A volte si ricorre alla diagnostica per immagini per determinare se l’intervento chirurgico è appropriato. Prima di eseguire l’immagine, è necessario identificare con il paziente l’oggetto della ricerca. Se questo non viene riscontrato, allora gli altri risultati sono falsi. Non dovremmo mai fare la diagnostica per immagini “solo per vedere cosa c’è”. I sintomi e le limitazioni funzionali del paziente devono essere tali che, se si riscontra ciò che la diagnostica per immagini sta cercando, allora l’intervento chirurgico sarebbe utile.(1)

La diagnostica per immagini potrebbe essere utilizzata per determinare se un’iniezione è appropriata (ad esempio, un’iniezione epidurale di steroidi potrebbe essere utile per i sintomi radicolari). Prima dell’iniezione viene eseguita una diagnostica per immagini per identificare il livello da iniettare. Di nuovo, potrebbe essere appropriato perché potrebbe cambiare il piano di cura.(1)

Il seguente video può essere mostrato ai pazienti che stanno prendendo in considerazione la diagnostica per immagini per la lombalgia.

Programmazione(edit | edit source)

Ci sono molti fattori da considerare quando si programmano gli appuntamenti (ad esempio, la frequenza degli appuntamenti):(1)

  • considerare le evidenze relative alla quantità di trattamento necessario (ad esempio, percorso di cura lungo o breve)
  • comunicare efficacemente per comprendere i valori, le esigenze e la situazione del paziente

Diagnosi e classificazione( modifica | fonte edit )

La diagnosi differenziale è una parte essenziale del ruolo del fisioterapista. Tuttavia, la formulazione di una diagnosi differenziale può essere difficile.(1) Inoltre, non abbiamo sempre a che fare con un semplice problema organico:(1)

  • La diagnosi può essere più facile quando esiste una chiara patoanatomia che causa i sintomi (ad esempio, frattura, lacerazione di legamenti/tendini dopo una lesione acuta/traumatica).
  • La diagnosi può essere più difficile per le presentazioni cliniche comuni (ad esempio, osteoartrosi dell’anca/spalla congelata), ma è comunque più facile rispetto a quando non c’è una lesione patoanatomica specifica o un evidente schema capsulare. È qui che i sistemi di classificazione sono essenziali.

I sistemi di classificazione sono tipicamente orientati al trattamento. Possiamo anche classificare i sintomi quando c’è una chiara patoanatomia vs quando non c’è una chiara patoanatomia. La patoanatomia è spesso più importante per la prognosi che per la determinazione del trattamento.(1)

Esempio: Due persone hanno dolore alla spalla quando sollevano un peso lateralmente. La risonanza magnetica ha evidenziato per uno una tendinosi e per l’altro una lacerazione parziale della cuffia dei rotatori. Anche se i loro esami obiettivi sono identici, la persona con la lacerazione avrà una prognosi più lenta rispetto a quella con la tendinosi.

Se non esiste una classificazione chiara, si tende a trattare i disturbi sintomatici. Questo è il livello più basso di diagnosi, ma a volte potrebbe non essere disponibile o richiesto un livello più alto di diagnosi.(1)

Modello biopsicosociale – quando si utilizza questo modello, è utile considerare i fattori che limitano il recupero. I fattori limitanti il recupero potrebbero essere:(1)

  • Fattori biomedici (ad esempio nocicettivi o neuropatici)
  • Fattori psicologici o sociali: possono aumentare la regolazione del dolore (questo non significa sempre che una persona abbia una sensibilizzazione centrale).

Durante l’esame, dobbiamo determinare quale sia il fattore limitante primario del recupero.(1)

Diagnosi usando un nomogramma( modifica | modifica fonte )

Per raggiungere l’eccellenza diagnostica i clinici devono avere:

  • conoscenza completa delle malattie
  • capacità di raccolta dati
  • capacità di comunicazione efficace
  • giudizio nell’integrazione dei fatti
  • capacità di problem solving

La diagnosi coinvolge sia l’arte che la scienza della medicina. Richiede attenzione, curiosità, pratica, esperienza e feedback.(1) Ulteriori informazioni sulla diagnosi sono disponibili in: Learning the art and science of diagnosis.(2)

Il video seguente spiega come utilizzare un nomogramma per incorporare le percentuali di probabilità e la probabilità pre-test nel vostro processo di riflessione durante una valutazione fisioterapica.

Esercizio(edit | edit source)

La sezione seguente non tratta degli esercizi specifici per ogni condizione, ma si concentra sul fatto che gli esercizi debbano essere eseguiti in ambulatorio e/o a casa.

Il dottor Nick Rainey suggerisce di far eseguire ai pazienti il programma di esercizi a casa in clinica se:(1)

  1. È necessario valutare il modo in cui lo eseguono
  2. È necessario valutare la loro risposta
  3. Allevia il dolore e altri interventi hanno aumentato il loro dolore
  4. Non lo eseguono a casa e voi volete rafforzarne l’importanza

La valutazione di quanto il paziente dovrebbe fare in ambulatorio rispetto a quanto dovrebbe fare a casa dipende in larga misura da:(1)

  1. La sicurezza degli esercizi
    • Per esempio, i pazienti con equilibrio ridotto potrebbero avere bisogno di fare in clinica esercizi che non possono eseguire con sicurezza a casa.
  2. Quanta esperienza hanno con l’esercizio
    • Se i pazienti hanno molta esperienza nell’esercizio e si allenano già regolarmente, non vogliamo che la loro esperienza in clinica si limiti a replicare quello che fanno a casa.
  3. Quanto spesso vengono da voi
    • Se i pazienti vi vedono settimanalmente o più volte per almeno un paio di sedute, allora l’esercizio in clinica può essere più intenso e di qualità superiore rispetto a quello che fanno a casa, portando così a cambiamenti reali grazie alla “riabilitazione” in clinica.
  4. Quanta comprensione avete della loro risposta all’esercizio
    • Dovete avere un’idea di come rispondono al carico di esercizi che raccomandate o che vogliono fare; a questo scopo potreste dover osservare una sessione di esercizi in clinica.

Ulteriori informazioni su questo argomento sono disponibili in: Physical Therapists’ Assessment of Patient Self-Efficacy for Home Exercise Programs.(3)

Ricordate: Non fate fare al paziente esercizi in clinica solo per riempire il tempo. È necessario un motivo e il paziente deve capire perché sta facendo l’esercizio in clinica e non a casa.(1)

Terapia manuale( modifica | fonte edit )

In una seduta specifica, l’ideale sarebbe percepire un cambiamento dei sintomi con la terapia manuale. Assicuratevi di avere un test oggettivo per indicare se il vostro intervento ha funzionato o meno. Spesso è meglio eseguire la terapia manuale in modo coerente, senza saltare in aree diverse.(1)

Il vantaggio della terapia manuale rispetto all’esercizio fisico è il feedback tattile che si può ottenere attraverso le mani dal corpo del paziente. Può anche aumentare l’alleanza terapeutica.(4) La terapia manuale può essere “concepita come una forma specifica di tocco”.(5) Rilascia ossitocina e fa capire ai pazienti che ci si preoccupa e si comprende il loro problema.(1)

Terapia manuale o esercizio?( modifica | modifica fonte )

Sebbene sia impossibile fornire indicazioni per ogni situazione, le domande e le risposte che seguono hanno lo scopo di aiutare a determinare la quantità di esercizio/terapia manuale che si dovrebbe eseguire con ciascun paziente.(1)

In una seduta specifica, come faccio a sapere quando dovrei interrompere la terapia manuale?

Spesso con la terapia manuale si può produrre un cambiamento dei sintomi, ma per alcune condizioni (ad esempio una “disfunzione” come classificata dalla Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT)) potrebbe non essere possibile. Tuttavia, l’obiettivo è creare un cambiamento nella sessione.(1)

Per quanto tempo dovrei eseguire la terapia manuale prima di ripetere il test per vedere se c’è stato un cambiamento?

Idealmente, dovreste essere in grado di percepire un cambiamento nel tessuto. Per esempio, quando si eseguono delle mobilizzazioni lombari per aumentare l’estensione lombare, l’ideale sarebbe sentire che le mobilizzazioni diventano più facili o che rientrano in un range più normale. La capacità di percepire questo dipende dalla vostra esperienza e dalla condizione del paziente. Se non percepite alcun cambiamento, eseguite la tecnica nella misura in cui di solito ottenete un cambiamento e ripetete il test. Se non ci sono miglioramenti nel test successivo, probabilmente non dovete ripetere l’intervento.(1)

E se ritengo che il paziente potrebbe continuare a migliorare con la terapia manuale, ma penso che potrebbe migliorare anche con l’esercizio?

Se le persone possono progredire con l’esercizio, idealmente questa è la scelta migliore; in questo modo hanno un maggiore controllo sul proprio recupero e riducono la loro dipendenza da un terapista. Potreste voler continuare con la terapia manuale se:

  • il paziente ha una forte preferenza per la terapia manuale
  • ritenete che il feedback delle vostre mani/tatto potrebbe essere utile per il paziente
  • il paziente è a rischio di affaticamento e potrebbe non essere in grado di completare tutti gli esercizi previsti per la seduta

Potete anche scegliere di fare esercizio e poi tornare alla terapia manuale. È meglio mantenere le sedute “attive”, il che potrebbe significare intervallare la terapia manuale con l’esercizio.(1)

Quando dovrei interrompere la terapia manuale per un tempo indefinito con un paziente?

Idealmente, quando il paziente ha un’escursione di movimento completa e nessun sintomo, anche con una sovrapressione sostenuta per 10 secondi. Tuttavia, dovete considerare questo aspetto in relazione ai sintomi del paziente e alla funzione auspicata.

  • Esempio 1: le gambe di un cliente sono estremamente deboli e non riesce ad alzarsi da una sedia. Questa deve essere considerata un disturbo più importante del dolore moderato con sovrapressione al test del quadrante lombare.
  • Esempio 2: le gambe di un cliente sono estremamente deboli e l’estensione lombare è molto limitata e dolorosa. Potrebbe essere necessario concentrarsi su entrambi i disturbi (dolore e forza).(1)

Dovrei eseguire la terapia manuale o movimenti ripetuti?

Nell’approccio MDT, il movimento ripetuto è probabilmente il più diffuso. In genere, i professionisti della MDT insegnano che la terapia manuale dovrebbe essere eseguita solo se il miglioramento con movimenti ripetuti raggiunge un plateau. Tuttavia, questo approccio presenta alcuni problemi:(1)

  • potrebbe non soddisfare le aspettative del paziente, che se ha già fatto terapia manuale in passato potrebbe aspettarsela di nuovo
  • con la terapia manuale potreste ottenere risultati più rapidamente, sia per gli effetti della terapia manuale stessa, sia per la maggiore fiducia che il paziente ripone in voi (cioè sente che capite il suo problema e il suo corpo perché avete passato del tempo toccandolo)
  • diminuisce la vostra opportunità di acquisire conoscenze sul corpo del paziente(1)

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare: Effectiveness of the McKenzie method of mechanical diagnosis and therapy for treating low back pain: literature review with meta-analysis(6)

Dovrei eseguire la terapia manuale con un paziente significativamente decondizionato?

La risposta a questa domanda è forse. Le domande da considerare in questo caso includono:(1)

  1. Il dolore quanto limita il paziente? Se è significativamente limitante e si ritiene che la terapia manuale potrebbe essere d’aiuto, allora provatela.
  2. Il paziente ritiene che sarebbe utile? In tal caso, la terapia manuale potrebbe avere un grande effetto e aiutarlo a fare di più.
  3. Il dolore del paziente è modulato dall’esercizio? Se il dolore del paziente migliora nella seduta con l’esercizio più che con la terapia manuale, non avrà bisogno di molta terapia manuale o potrebbe non averne bisogno per niente.

Indipendentemente dalla decisione, l’obiettivo dovrebbe essere quello di aiutare il paziente a capire che l’esercizio è l’intervento più importante. La terapia manuale è un modo per aiutare i pazienti a raggiungere più velocemente i propri obiettivi, non per “aggiustarli”. Non è raro che i pazienti gravemente decondizionati abbiano un locus of control esterno e, anche se potremmo non essere in grado di cambiarlo, non vogliamo promuoverlo.(1)(7)

Come gestire l’indolenzimento da trattamento( modifica | modifica fonte )

Quando i pazienti si presentano con un indolenzimento dovuto all’ultima seduta, la prima domanda da porre è: “Perché pensi di essere indolenzito o dolorante dopo l’ultima seduta?”. Usate il termine che usano loro. Se usano la parola “dolore”, ripetetegliela per assicurarvi che si sentano compresi e convalidati. Qualunque cosa credano, ricordate che potrebbero avere ragione. Fate sapere loro che credete che potrebbero avere ragione. Se pensate che si stiano sbagliando, fate loro sapere che avete una prospettiva diversa che vorreste che considerassero come ragione del loro dolore.(1)

Come descrivere alle persone la ragione per cui stanno avendo dei sintomi.

Di seguito viene illustrato come potrebbe svolgersi la conversazione del dottor Nick Rainey con un paziente:
“Quando siamo giovani e ci sforziamo con l’esercizio fisico, i nostri muscoli si indolenziscono. Con l’avanzare dell’età i nostri muscoli si indolenziscono ancora, ma anche le nostre articolazioni, i nostri dischi, i nostri menischi, i nostri tendini, i nostri legamenti… E, siamo onesti, possono essere più che indolenziti, possono essere dolorosi. Comunque, sono tessuti come i muscoli. La differenza è che hanno un flusso sanguigno molto più ridotto, se non addirittura assente. Pertanto, sono più dolorosi quando facciamo più di quanto siano pronti a fare e impiegano più tempo per migliorare, ma rispondono. Se non migliorano abbastanza, se ci vuole troppo tempo o se il tessuto è danneggiato a tal punto da non rispondere, possiamo prendere in considerazione l’intervento chirurgico, ma la maggior parte dei tessuti, anche quelli danneggiati, risponde positivamente al carico. Il carico si applica con l’attività e l’esercizio fisico. Il segreto è sforzarsi un po’, avere indolenzimento o addirittura dolore, poi lasciar riposare e quindi rifarlo. La cosa meravigliosa del nostro corpo è che si adatta. Più dormiamo e mangiamo meglio, meglio si adatta, quindi vogliamo fare un buon lavoro anche da questo punto di vista. “(1)

Cosa fare con il paziente durante la seduta?

Qualsiasi cosa facciate, non fateli peggiorare. Le persone non tornano se stanno peggio dopo due sedute. Ciò significa che se un paziente si presenta con un indolenzimento da trattamento, dovete modificare il trattamento che avete programmato per cercare di alleviare il dolore. Cercate di capire quale pensano sia la causa del loro indolenzimento dovuto al trattamento. Potreste chiedere: “Cosa pensi che succederebbe se facessimo lo stesso trattamento oggi?“. Volete far capire loro che alla fine dovrebbero essere in grado di fare gli esercizi con meno dolore. Se non ci riescono, avranno una limitazione residua e, se possibile, non vogliamo che ciò accada. Se sono d’accordo con voi, fissate un momento per riprovare l’esercizio che ha causato il dolore. Si prega di notare che questo approccio si applica maggiormente agli interventi attivi. Se un intervento passivo provoca un aumento del dolore, potrebbe non essere necessario riprovarlo.(1)

Citazioni:(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 1.34 Rainey N. Practical Decision Making Course. Physiopedia Plus. 2023.
  2. Detsky AS. Learning the art and science of diagnosis. JAMA. 2022 May 10;327(18):1759-1760.
  3. Picha KJ, Valier AS, Heebner NR, et al. Physical therapists’ assessment of patient self-efficacy for home exercise programs. IJSPT. 2021;16(1):184-94.
  4. McParlin Z, Cerritelli F, Friston KJ, Esteves JE. Therapeutic alliance as active inference: the role of therapeutic touch and synchrony. Frontiers in Psychology. 2022:329.
  5. Geri T, Viceconti A, Minacci M, Testa M, Rossettini G. Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract. 2019 Dec;44:102044.
  6. Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M, Pham PT, Preuss RA, Robbins SM. Effectiveness of the McKenzie method of mechanical diagnosis and therapy for treating low back pain: literature review with meta-analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):476-90.
  7. Bialosky JE, Cleland JA, Mintken P, Beneciuk JM, Bishop MD. The healthcare buffet: preferences in the clinical decision-making process for patients with musculoskeletal pain. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2022 Mar 4;30(2):68-77.


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