Introduzione e panoramica della pratica basata sulle evidenze

Redazione originale Wanda van Niekerk sulla base del corso di Benita Olivier

Collaboratori principaliWanda van Niekerk and Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

La pratica basata sulle evidenze (EBP) è una parte fondamentale dell’assistenza sanitaria ed è diventata una parte fondamentale della formazione clinica, della ricerca e delle pratiche riabilitative. Si tratta di un approccio basato sul problema, in cui le evidenze della ricerca vengono applicate al ragionamento clinico e al processo decisionale.(1) I professionisti clinici devono integrare più informazioni per poter prendere una decisione clinica. I professionisti clinici sono eccellenti nel raccogliere informazioni dai pazienti o dalle loro famiglie e dal contesto specifico in cui lavorano. Tuttavia, le evidenze provenienti dalla ricerca sono fondamentali anche per informare la pratica e il processo decisionale. Ciascun elemento del modello di pratica basata sulle evidenze è importante; è indispensabile rendersi conto che questi concetti devono essere applicati insieme piuttosto che suddivisi in parti o categorie per giustificare una decisione clinica.(1)

Storia della pratica basata sulle evidenze( modifica | modifica fonte )

Ecco una breve cronologia di come si è sviluppata la pratica basata sulle evidenze scientifiche(2):

  • 1025 – il guaritore persiano Avicenna iniziò a quantificare le malattie e a valutare i metodi di trattamento.
  • Inizio del 1700 – dei medici in Francia e in Inghilterra iniziarono a collegare gruppi di sintomi con specifiche condizioni mediche osservando i pazienti con sintomi specifici (fu l’inizio dell’epidemiologia e delle diagnosi differenziali).
  • 1941 – Il medico pioniere Archibald Cochrane ha sottolineato la necessità di saper distinguere i trattamenti utili da quelli che potrebbero essere più dannosi, nonché l’importanza di essere operatori sanitari empatici e attenti.
  • Anni ’70 e ’80 – gli insegnanti del programma di medicina della McMaster University in Canada si resero conto che era impossibile insegnare agli studenti di medicina tutto ciò che dovevano sapere. Invece, hanno iniziato a concentrarsi sull’insegnamento agli studenti di come trovare ciò che avevano bisogno di sapere: l’inizio della pratica basata sulle evidenze.(1)

Per saperne di più, si veda: Medicina basata sulle evidenze: Breve storia di un movimento medico moderno(3)

Nella Tabella 1 sono elencati esempi di pratiche mediche del passato che erano dannose e non scientifiche e di quelle che erano (e sono tuttora) salvavita.

Tabella 1. Esempi di pratiche mediche del passato
Pratiche mediche del passato che erano dannose e non scientifiche Pratiche mediche del passato che sono salvavita
  • trapanazione
  • salasso
  • uso del mercurio
  • uso del radio
  • arsenico usato per trattare psoriasi, eczema, leucemia
  • uso di eroina come farmaco per la tosse
  • purificare l’aria
  • scoperta della penicillina e degli antibiotici
  • trapianti d’organo
  • vaccini
  • anestesia
  • diagnostica per immagini medica
  • farmaci antivirali
  • terapia con cellule staminali
  • immunoterapia

Che cos’è la pratica basata sulle evidenze?( modifica | modifica fonte )

Nel 1996, Sackett et al.(4) hanno definito la pratica basata sulle evidenze come “l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze attuali nel prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti. La pratica della medicina basata sulle evidenze significa integrare l’esperienza clinica individuale con le migliori evidenze cliniche esterne disponibili derivanti dalla ricerca sistematica”.(4)

È emersa la necessità di includere le conoscenze della ricerca come parte del processo decisionale clinico. Tuttavia, questa è anche una delle grandi critiche alla pratica basata sulle evidenze: sembra che sia stata data più importanza alla ricerca che alle preferenze e alle circostanze dei pazienti. Dobbiamo davvero capire che la ricerca è una parte di diverse influenze che danno forma al modello decisionale.(5) Una definizione successiva di Sackett et al. descrive la pratica basata sulle evidenze come “l’integrazione delle migliori evidenze della ricerca con l’esperienza clinica e i valori del paziente”.(2)

Il modello iniziale di pratica basata sulle evidenze comprendeva tre domini sovrapposti(4):

  • esperienza/competenza clinica
  • evidenze della ricerca
  • preferenze del paziente

Haynes et al.(5)(6) hanno adattato e sviluppato ulteriormente il modello di pratica basata sulle evidenze in quattro parti sovrapposte:

  • lo stato clinico e le circostanze del cliente
  • le migliori evidenze della ricerca pertinenti
  • i valori e le preferenze del cliente
  • l’esperienza clinica è il filo d’oro o il cemento che tiene insieme il modello(2)

In questo modello, la ricerca è fondamentale, ma non prevale su nessuno degli altri domini. Anche il paziente o cliente è coinvolto attivamente nel processo decisionale.(2)

Drisko e Grady(2) forniscono una sintesi semplice e chiara della pratica basata sulle evidenze:

“L’EBP si riferisce a un processo decisionale pratico”.(2)

La definizione di pratica basata sulle evidenze si è evoluta nel tempo. Oltre all’integrazione della ricerca, dell’esperienza clinica e dei valori e delle circostanze del paziente, è necessario che il professionista sanitario “consideri le caratteristiche del contesto locale e più ampio della pratica”.(1) Pertanto, non si tratta solo della ricerca, ma anche delle competenze, dell’istruzione e dell’esperienza del professionista clinico, nonché del paziente e dei suoi valori, circostanze, preferenze e stato clinico. Inoltre, il professionista clinico deve considerare la disponibilità di risorse, le politiche e i fattori culturali e socioeconomici nel processo decisionale. Hoffman et al.(1) lo spiegano in modo eloquente: “Ciò richiede giudizio e abilità artistica, oltre che scienza e logica”. L’intero processo di integrazione di tutti questi fattori è noto come ragionamento clinico. Quando un professionista sanitario è in grado di integrare tutti questi domini per prendere decisioni sulla cura di un paziente, si applica la pratica basata sulle evidenze.(1)

(7)

Su cosa ci siamo basati prima della pratica basata sulle evidenze?( modifica | modifica fonte )

  • Esperienza
  • Competenza dei colleghi più anziani e “più bravi” o più esperti
  • Istruzione, ovvero ciò che ci è stato insegnato durante gli studi

Tuttavia, queste fonti di informazione possono essere difettose, obsolete e possono introdurre pregiudizi.(1) Sebbene l’esperienza clinica sia un elemento fondamentale del modello di pratica basata sulle evidenze, non possiamo affidarci esclusivamente ad essa. È meglio utilizzare la nostra esperienza clinica insieme agli altri componenti di questo modello per prendere decisioni. Questo è il processo di ragionamento clinico.(1)

Perché la pratica basata sulle evidenze è importante?( modifica | modifica fonte )

Motivi a sostegno dell’uso della pratica basata sulle evidenze(1):

  • aiuta i professionisti sanitari e i pazienti a prendere una decisione basata sulle evidenze su quali siano il trattamento o la decisione migliori per un determinato paziente in un determinato momento.
  • i pazienti forniscono ai professionisti sanitari molte informazioni sulla loro malattia, infortunio o salute generale. I professionisti clinici devono essere in grado di 1) valutare l’accuratezza di queste informazioni, 2) determinare se un intervento specifico è adatto al paziente specifico e 3) collaborare con il paziente se è d’accordo con questa decisione.
  • la pratica basata sulle evidenze coltiva negli operatori sanitari un atteggiamento curioso (Perché faccio così? Ci sono evidenze che potrebbero aiutarmi a farlo in modo più efficiente?).
  • la pratica basata sulle evidenze ha un ruolo nella responsabilità professionale: come professionisti dell’assistenza sanitaria abbiamo la responsabilità di fornire servizi che siano informati dalla migliore ricerca disponibile, ogni volta che sia possibile.
  • finanziare i servizi sanitari – la pratica basata sulle evidenze aiuta a utilizzare saggiamente le risorse sanitarie e l’evidenza viene presa in considerazione quando si prendono decisioni (per esempio, se c’è un’evidenza di qualità che dimostra che un determinato trattamento è dannoso o inefficace, le risorse non dovrebbero essere sprecate per fornire questo trattamento).

Obiettivi della pratica basata sulle evidenze( modifica | modifica fonte )

Gli obiettivi generali della pratica basata sulle evidenze sono:

  • aumentare il numero di interventi utili(2)
  • ridurre l’uso di interventi innocui che risultano inefficaci(2)
  • eliminare gli interventi dannosi che non portano a un miglioramento e causano altri danni(2)
  • garantire che gli interventi siano efficaci dal punto di vista dei costi (per ridurre i costi)(2)(8)
  • ridurre le variazioni nella pratica(8)
  • migliorare la qualità dell’assistenza(8)
  • migliorare gli outcome dei pazienti(8)

Applicazione della pratica basata sulle evidenze da diverse prospettive( modifica | modifica fonte )

La pratica basata sulle evidenze può essere applicata da diverse prospettive nei seguenti modi(9):

  • processo decisionale clinico – selezionare il miglior intervento disponibile per un paziente(10)
  • processi diagnostici – valutazione dell’affidabilità e della validità degli strumenti di misurazione e degli outcome
  • selezionare gli interventi di prevenzione
  • determinare l’eziologia di malattie e condizioni
  • determinare la prognosi di malattie o condizioni
  • determinare le politiche e le procedure e l’amministrazione dei servizi di assisstenza sanitaria

Critiche alla pratica basata sulle evidenze( modifica | modifica fonte )

La pratica basata sulle evidenza ha ricevuto critiche, come ad esempio(1):

  • si basa troppo sulla ricerca quantitativa:
    • risposta a questo: la ricerca qualitativa è importante, soprattutto per capire come gli individui gestiscono e percepiscono la propria salute o condizione. È in aumento il numero di articoli di ricerca a metodo misto che si concentrano su approcci sia quantitativi che qualitativi.
  • la ricerca disponibile in alcune aree è limitata:
    • risposta a questo: sebbene vi siano evidenze limitate per quanto riguarda alcuni quesiti clinici, è necessario ricercare le migliori evidenze disponibili. In questi casi, l’esperienza clinica e le prospettive dei pazienti dovrebbero essere messe in maggiore evidenza.
  • la quantità di evidenze provenienti dalla ricerca è travolgente(11)(12):
    • risposta a questo: l’utilizzo della piramide delle informazioni basate sulle evidenze come guida e lo sviluppo di capacità di valutazione critica aiuteranno i professionisti sanitari a orientarsi in quest’area.
  • ampi studi randomizzati controllati spesso enfatizzano eccessivamente e si concentrano sul raggiungimento di piccoli miglioramenti:(11)
    • risposta a questo: occorre considerare sia i benefici che i danni degli interventi. Inoltre, non dovremmo concentrarci solamente sul significato statistico, ma anche sul significato clinico e sulle prospettive del paziente.
  • i professionisti clinici (spesso neoqualificati o inesperti) potrebbero seguire diligentemente le evidenze, le regole e gli algoritmi disponibili e non considerare le prospettive del paziente(11):
    • risposta a questo: “L’applicazione corretta della pratica basata sulle evidenze non consiste nel seguire le regole”. Il ragionamento e il giudizio clinico sono parte integrante della pratica basata sulle evidenze, così come la considerazione delle preferenze del paziente. Il processo decisionale condiviso è fondamentale in questo processo.

Ostacoli alla pratica basata sulle evidenze( modifica | modifica fonte )

Alcuni ostacoli alla pratica basata sulle evidenze sono legati a(13):

  • contesto organizzativo
    • mancanza di tempo
    • mancanza di accesso
    • mancanza di supporto
  • educazione
    • competenze linguistiche
    • mancanza di capacità di ricerca
    • mancanza di capacità di analisi statistica
  • comportamento personale
    • mancanza di interesse
  • limiti della pratica basata sulle evidenze
    • mancanza di generalizzabilità della ricerca

Paziente, cliente, consumatore, sopravvissuto o altro nei contesti di assistenza sanitaria?( modifica | modifica fonte )

Con il passaggio a un modello di assistenza sanitaria incentrato sul paziente, si è acceso un dibattito sulla terminologia da utilizzare per descrivere i “pazienti”. Il termine “paziente” potrebbe implicare un “individuo passivo in attesa di cure”, mentre termini come “cliente” e “consumatore” potrebbero essere più responsabilizzanti e creare un senso di uguaglianza tra tutti i partecipanti coinvolti nel processo decisionale relativo all’assistenza sanitaria.(14)

Costa et al.(14) hanno riportato che, nel complesso, i destinatari dell’assistenza sanitaria preferiscono il termine paziente, mentre pochi apprezzano il termine consumatore. Ciò indica che l’uso del termine paziente è accettabile quando non si conoscono a sufficienza le preferenze di un individuo. Questo può essere applicato a contesti clinici e di ricerca. Hanno inoltre concluso che le preferenze sono spesso determinate da(14):

  • familiarità
  • identità sociale
  • contesto del ruolo (contesto di assistenza sanitaria specifico)

Tuttavia, questi risultati richiedono ulteriori ricerche. Leggete qui la scoping review: Paziente, cliente, consumatore, sopravvissuto o altre alternative? Una revisione dei termini preferiti per etichettare le persone che accedono all’assistenza sanitaria in diversi contesti.(14)

Traduzione della conoscenza in riabilitazione( modifica | modifica fonte )

La traduzione della conoscenza è definita come “un processo dinamico e iterativo che coinvolge professionisti e pazienti nella sintesi, nella diffusione, nello scambio e nell’applicazione etica delle conoscenze per migliorare la salute attraverso lo sviluppo di strumenti, guide, raccomandazioni pratiche e algoritmi decisionali”.(15) Le strategie di traduzione della conoscenza sono fondamentali per sostenere la pratica basata sulle evidenze, con l’obiettivo di ridurre il divario tra ricerca, evidenza e pratica clinica. Grazie ai progressi della scienza, i professionisti clinici hanno accesso a evidenze che possono contribuire a fattori quali la prevenzione, gli outcome della riabilitazione e la qualità della vita dei pazienti. Tuttavia, occorrono circa 17 anni perché le evidenze della ricerca si inseriscano nella pratica clinica.(16) I professionisti della riabilitazione devono sapere come generare, condividere e applicare le conoscenze. La traduzione della conoscenza e la pratica basata sulle evidenze sono necessarie nella ricerca e nella pratica clinica per creare valore per la riabilitazione e fornire una cultura della riabilitazione di qualità per tutti.(17)

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Hoffmann T, Bennett S, Del Mar C. Evidence-based practice across the health professions. Elsevier Health Sciences; 2023.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Drisko JW, Grady MD. Evidence-based practice in clinical social work. Springer; 2019.
  3. Zimerman AL. Evidence-based medicine: a short history of a modern medical movement. AMA Journal of Ethics. 2013 Jan 1;15(1):71-6.
  4. 4.0 4.1 4.2 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Bmj. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.
  5. 5.0 5.1 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice: Evidence does not make decisions, people do. Bmj. 2002 Jun 8;324(7350):1350.
  6. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. BMJ Evidence-Based Medicine. 2002 Mar 1;7(2):36-8.
  7. James McCormack. Viva La Evidence. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QUW0Q8tXVUc(last accessed 13/10/2023)
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Connor L, Dean J, McNett M, Tydings DM, Shrout A, Gorsuch PF, Hole A, Moore L, Brown R, Melnyk BM, Gallagher‐Ford L. Evidence‐based practice improves patient outcomes and healthcare system return on investment: Findings from a scoping review. Worldviews on Evidence‐Based Nursing. 2023 Feb;20(1):6-15.
  9. Olivier, B. Introduction and Overview of Evidence-Based Practice Course. Plus. 2023
  10. Garcia J, Copley J, Turpin M, Bennett S, McBryde C, McCosker JL. Evidence‐based practice and clinical reasoning in occupational therapy: A cross‐sectional survey in Chile. Australian Occupational Therapy Journal. 2021 Apr;68(2):169-79.
  11. 11.0 11.1 11.2 Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis?. Bmj. 2014 Jun 13;348.
  12. Kerr H, Rainey D. Addressing the current challenges of adopting evidence-based practice in nursing. British Journal of Nursing. 2021 Sep 9;30(16):970-4.
  13. Paci M, Faedda G, Ugolini A, Pellicciari L. Barriers to evidence-based practice implementation in physiotherapy: a systematic review and meta-analysis. International Journal for Quality in Health Care. 2021 Jun 1;33(2):mzab093.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 Costa DS, Mercieca-Bebber R, Tesson S, Seidler Z, Lopez AL. Patient, client, consumer, survivor or other alternatives? A scoping review of preferred terms for labelling individuals who access healthcare across settings. BMJ open. 2019 Mar 1;9(3):e025166.
  15. Regalado IC, Lindquist AR, Cardoso R, Longo E, Lencucha R, Hunt M, Thomas A, Bussières A, Boruff JT, Shikako K. Knowledge translation in rehabilitation settings in low, lower-middle and upper-middle-income countries: a scoping review. Disability and Rehabilitation. 2023 Jan 16;45(2):376-90.
  16. Chambers CT. From evidence to influence: dissemination and implementation of scientific knowledge for improved pain research and management. Pain. 2018 Sep 1;159:S56-64.
  17. Moore JL, Shikako-Thomas K, Backus D. Knowledge translation in rehabilitation: a shared vision. Pediatric Physical Therapy. 2017 Jul 1;29:S64-72.


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