Euristiche nel processo decisionale clinico

Introduzione(edit | edit source)

I professionisti clinici prendono quotidianamente decisioni che hanno un impatto sulla vita degli altri.⁽¹⁾ Sono costretti a prendere continuamente decisioni nonostante l’incertezza che spesso caratterizza la situazione e le eventuali limitazioni cognitive.⁽²⁾ Per raggiungere questo obiettivo, i professionisti clinici si affidano per lo più alle euristiche, semplici scorciatoie cognitive influenzate dai nostri bias cognitivi, che ci aiutano nel processo decisionale clinico (Clinical Decision Making, CDM).^(1)(2)(3)(4) Il vantaggio di affidarsi all’euristica è che le decisioni possono essere prese rapidamente e sono per lo più accurate ed efficienti. ^(2)(4)(5) Ma c’è anche uno svantaggio: spesso portano a errori cognitivi sistematici.^(2)(3)(5) I nostri errori cognitivi sono noti anche come “bias cognitivi”.⁽³⁾

Che cos’è il bias cognitivo?( modifica | modifica fonte )

Il bias è insito nel giudizio umano⁽³⁾ e può essere definito come:

• “la tendenza psicologica a prendere una decisione basata su informazioni incomplete e fattori soggettivi piuttosto che su evidenze empiriche”.⁽⁶⁾
• “deviazioni prevedibili dalla razionalità”.⁽³⁾

I bias cognitivi sono evidenti nel CDM quando le informazioni vengono elaborate in modo inappropriato e/o concentrate in modo eccessivo (ignorando altre informazioni più rilevanti). Questo processo avviene a livello inconscio, senza che l’utente si renda conto della sua influenza, e per lo più avviene durante l’elaborazione automatica del Sistema 1 che utilizza le euristiche.⁽⁷⁾ Una revisione sistematica condotta da Saposnik et al. ⁽⁸⁾ ha riscontrato che i bias cognitivi potrebbero essere associati a imprecisioni diagnostiche, ma al momento sono disponibili poche informazioni sull’impatto sulle cure basate sulle evidenze.⁽⁸⁾

Euristiche e bias nella pratica medica( modifica | fonte edit )

Euristica della disponibilità( modifica | modifica sorgente )

• “Tendenza a fare previsioni di probabilità basate su ciò che può essere facilmente ricordato”.⁽⁹⁾
• “Le risposte e le soluzioni più recenti e prontamente disponibili sono preferite per la facilità di richiamo e per l’importanza percepita in modo errato”.⁽¹⁰⁾
• “Tendenza a sovrastimare la frequenza delle cose se queste vengono ricordate più facilmente. Le cose vengono giudicate più frequenti se tornano in mente facilmente, probabilmente perché vengono ricordate senza difficoltà o perché sono state incontrate di recente”.⁽²⁾
• “I casi studio emotivamente carichi e vividi che vengono facilmente alla mente (cioè che sono disponibili) possono gonfiare indebitamente le stime della probabilità che lo stesso scenario si ripeta”.⁽⁴⁾

È importante notare che la maggior parte delle evidenze disponibili non è necessariamente la più rilevante e che gli eventi che si ricordano facilmente non si verificano necessariamente con maggiore frequenza.⁽²⁾⁽⁹⁾ Questa euristica è strettamente legata alla fallacia della “trascuratezza del tasso di base”:

• “… quando i tassi di incidenza sottostanti delle condizioni o le conoscenze basate sulla popolazione vengono ignorati come se non si applicassero al paziente in questione”.⁽¹⁰⁾
• “…tendenza a ignorare la reale prevalenza di una malattia, gonfiando o riducendo il suo tasso di base…”.⁽¹¹⁾

Impatto: La trascuratezza del tasso di base prevale sulla conoscenza della prevalenza delle malattie/condizioni, e vengono prescritti esami non necessari a prescindere dalla bassissima probabilità.⁽¹⁰⁾ Può portare alla generazione di ipotesi distorte e quindi alla sottostima o alla sovrastima di alcune diagnosi. Può anche influenzare pesantemente i tipi di esami prescritti, i trattamenti somministrati e le informazioni fornite ai pazienti (in base a ciò che viene in mente).^(1)(2)(12)

Esempi: Un fisioterapista che ha recentemente frequentato un corso sulla manipolazione sarà più propenso ad utilizzare la manipolazione nei giorni successivi al corso.⁽¹²⁾ Questo è evidente anche se si chiede il nome della capitale dell’Australia. La maggior parte delle persone risponderà subito “Sydney”, mentre Canberra è la capitale dell’Australia. Poiché Sydney è generalmente più conosciuta, viene in mente per prima.⁽¹³⁾ Le condizioni/malattie che si riscontrano meno frequentemente saranno meno “disponibili” nella mente del clinico e, quindi, avranno meno probabilità di essere diagnosticate.^(2)(14)

Mitigatori: Cercare nell’anamnesi e nell’esame le prove di confutazione che potrebbero essere meno ovvie. Garantire una conoscenza completa della diagnosi differenziale. Prestare attenzione ai segni e ai sintomi atipici indicativi di una patologia più grave e consultare i colleghi in questi casi.⁽¹⁴⁾

Euristica dell’ancoraggio( modifica | modifica sorgente )

• “…la tendenza a concentrarsi sulle caratteristiche salienti all’inizio del processo diagnostico e ad aggiustare in modo insufficiente l’impressione iniziale alla luce delle informazioni successive… questa prima impressione può essere descritta come un valore di partenza o ‘ancora’”.⁽²⁾
• “…il clinico si fissa su un particolare aspetto della presentazione iniziale del paziente, escludendo altri fatti clinici più rilevanti”.⁽⁶⁾

Impatto: Può essere un’euristica efficace per garantire l’efficacia, ma può influenzare negativamente il giudizio quando quell’ancora non è più applicabile alla situazione. Quando non è più rilevante, aumenta la probabilità di diagnosi e gestione errate tramite una chiusura prematura.⁽¹⁾

Esempio: Un assistente medico informa un medico molto occupato di un paziente che lamenta stanchezza e che sembra anche depresso. I processi di pensiero del medico sono potenzialmente ancorati all’etichetta iniziale di “paziente depresso” e, se non contrastati deliberatamente, il medico prescriverà dei farmaci antidepressivi. Se il medico si fosse informato su altri sintomi, avrebbe saputo dei cambiamenti che il paziente aveva riscontrato nella pelle e nei capelli (insoliti nella depressione), il che avrebbe portato a una diagnosi più probabile di ipotiroidismo.⁽⁶⁾

Mitigatori: Essere consapevoli della “trappola” ed evitare di fare ipotesi precoci. Usare una cassetta degli attrezzi per la diagnosi differenziale. Rimandare la diagnosi a quando si ha un quadro completo dei segni e dei sintomi del paziente e le informazioni saranno complete. Coinvolgere il paziente nel processo decisionale.^(14)(15)

Euristica della rappresentatività( modifica | modifica fonte )

• “…la supposizione che qualcosa che sembra simile ad altre cose di una certa categoria sia essa stessa un membro di quella categoria”.⁽²⁾
• “…le probabilità sono valutate in base al grado in cui A rappresenta B, cioè in base al grado in cui A assomiglia a B….(e) non sono influenzate da fattori che dovrebbero influenzare i giudizi… outcome di probabilità precedenti… dimensioni del campione… casualità… prevedibilità… validità…”.⁽¹⁶⁾
• “Il medico cerca le manifestazioni prototipiche della malattia (riconoscimento degli schemi) e non prende in considerazione le varianti atipiche”,⁽¹⁷⁾ ossia “se sembra un’anatra, se fa il verso dell’anatra, allora è un’anatra”.⁽¹⁵⁾

Impatto: Per i professionisti esperti, il riconoscimento degli schemi porta a un trattamento tempestivo e a una maggiore efficacia. Tuttavia, può anche limitare il CDM al solo riconoscimento degli schemi, il che può portare ad enfatizzare eccessivamente alcuni aspetti della valutazione e a non notare le presentazioni atipiche. Le condizioni meno conosciute, quindi, rimangono non diagnosticate e non trattate. Questa euristica può portare anche a una classificazione errata a causa dell’eccessivo affidamento sulla prevalenza di una condizione.⁽¹⁾ Affidarsi all’euristica della rappresentatività potrebbe anche portare a una sovrastima delle diagnosi improbabili e a un sovrautilizzo delle risorse a causa dell’impatto dell’effetto “trascuratezza del tasso di base”.⁽²⁾ Questa euristica è particolarmente evidente nei pazienti anziani con multimorbidità e fragilità complesse.⁽⁴⁾

Esempi: Un ragazzo trascorre la maggior parte della sua infanzia smontando apparecchiature elettroniche (radio, vecchi computer) e leggendo libri sulla meccanica dell’elettronica. Quando diventerà adulto, vi aspettereste che si laurei in economia o in ingegneria? La maggior parte delle persone si aspetta che studi ingegneria in base ai suoi interessi, anche se statisticamente sono più numerose le persone che si laureano in economia. Ciò è associato alla negligenza/fallacia del “tasso di base”, in cui i tassi di prevalenza stabiliti vengono ignorati.⁽¹²⁾ A ciò si associa anche il bias dell'”effetto alone”: “… la tendenza a far sì che i tratti percepiti di un’altra persona si “riversino” da un’area della sua personalità a un’altra”.⁽⁷⁾ Ad esempio, se un paziente ha successo negli affari, lavora sodo ed è facile comunicare con lui, ci si aspetta che segua le raccomandazioni, faccia gli esercizi e si riabiliti con successo.⁽¹²⁾

Mitigatori: Utilizzare un sistema di controllo di sicurezza dopo la diagnosi iniziale per spostare i processi di pensiero dal riconoscimento degli schemi all’elaborazione analitica.⁽¹⁵⁾ Considerare altre ipotesi per sintomi diversi da quelli che si adattano facilmente allo schema.⁽¹⁷⁾

⁽¹⁸⁾

Bias di conferma( modifica | modifica fonte )

• “…tendenza a cercare e notare le informazioni che sono coerenti con le nostre aspettative e convinzioni preesistenti”.⁽²⁾
• “…tendenza a cercare evidenze che “confermino” una diagnosi piuttosto che evidenze che la confutino”.⁽¹⁴⁾
• “visione a tunnel alla ricerca di dati che supportino le diagnosi iniziali, ignorando attivamente i dati potenziali che respingono le ipotesi iniziali”.⁽¹⁾

Impatto: Anche se può aiutare i clinici esperti in situazioni di scarsità di risorse a prendere decisioni rapide e a basso rischio, porta alla chiusura prematura di una diagnosi.^(1)(19) I clinici arrivano persino a inquadrare le loro domande per supportare le loro convinzioni.⁽¹²⁾ È strettamente correlata all’euristica dell’ancoraggio.⁽¹⁾ L’uso dell’euristica di conferma può anche portare a uno spreco di tempo, sforzi e risorse. Allo stesso tempo, la diagnosi corretta non è stata fatta.⁽¹⁴⁾ Il bias di conferma porta a una visione a tunnel nella diagnosi, che aumenta la probabilità di approcci paternalistici (il medico sa meglio di tutti) all’assistenza sanitaria che si basa maggiormente sul sistema, in contrapposizione all’approccio di cura incentrato sul paziente.⁽¹⁵⁾

Esempio: Quando un paziente presenta un aumento dei globuli bianchi, un medico sospetta immediatamente che il paziente abbia un’infezione, invece di chiedersi: “Mi chiedo perché i globuli bianchi sono aumentati, quali altri risultati ci sono?”.⁽¹⁰⁾

Mitigatori: Ricordate che la diagnosi iniziale è discutibile e dipende sia dalle prove di conferma che da quelle di negazione: esaminate le ipotesi concorrenti.⁽¹⁴⁾ Siate aperti al feedback e aperti con il paziente per impegnarvi in un processo decisionale condiviso. Impegnarsi nella pratica riflessiva.⁽¹⁵⁾

Euristica dell’egocentrismo( modifica | modifica sorgente )

• “Quando un medico è troppo sicuro delle proprie conclusioni per prendere in considerazione altre possibili diagnosi differenziali. Potrebbe accadere che il processo decisionale venga formulato sulla base di opinioni o “intuizioni” piuttosto che su approcci sistematici”.⁽¹⁾
• “…la tendenza a sopravvalutare le proprie conoscenze e la propria accuratezza nel prendere decisioni. Le persone ripongono troppa fiducia nelle loro opinioni invece che nelle evidenze raccolte con cura”.⁽²⁾
• “Una tendenza comune a credere di sapere più di quanto sappiamo”.⁽¹⁴⁾

Impatto: Questa euristica è guidata dal bisogno umano di mantenere un’immagine positiva di sé.⁽²⁾ È fortemente influenzata dalla personalità e c’è un maggior rischio di illusione di controllo delle situazioni. Questo può portare a una sopravvalutazione delle conoscenze e della comprensione e, infine, a diagnosi e trattamenti errati.

Esempio: Un medico valuta un paziente che presenta mal di testa e vertigini da qualche settimana. Il medico è convinto che il paziente abbia un’emicrania. Il paziente pensa di essere solo “malato”, ma il medico lo ignora senza considerare ipotesi alternative come l’otite media o la sinusite.⁽¹⁾

Mitigatori: Questi biasi basati sulla personalità devono essere messi in discussione. Le strategie di forzatura cognitiva, come gli ambienti simulati in cui possono vedere le conseguenze della loro eccessiva sicurezza, possono aiutare i clinici a essere più consapevoli dei loro limiti e delle lacune nelle loro conoscenze.⁽¹⁵⁾

Euristica del bandwagon( modifica | modifica fonte )

L’euristica del bandwagon definisce l’azione quando una persona tende a fare qualcosa principalmente perché altri la stanno facendo. Si tratta di un bias cognitivo che impedisce agli individui di seguire le proprie convinzioni. ⁽²⁰⁾ L’euristica del bandwagon è:

• “… la tendenza a schierarsi con la maggioranza nel processo decisionale per paura di distinguersi. ⁽¹⁾
• “Il pensiero di gruppo (group-think) e l’effetto gregge, spesso alimentato da individui influenti con autorità o carisma, potrebbero scoraggiare o respingere le opinioni dissenzienti sul valore di un intervento”.⁽⁴⁾

Impatto: Questa euristica è influenzata dalla cultura lavorativa del fisioterapista e viene incoraggiata nei contesti in cui la non divulgazione è più diffusa. Sebbene possa migliorare l’armonia e la cooperazione all’interno dei team, impedisce un corretto processo decisionale a causa della mancanza di idee opposte, creatività e feedback sulle decisioni, con il risultato di perdere opportunità di apprendimento e cure non ottimali.⁽¹⁵⁾

Esempio: Gli studenti sono seguiti da membri del personale senior che non possono prendere decisioni individuali. Un altro esempio potrebbe essere una situazione in cui i medici in formazione partecipano a un giro di reparto guidato da uno specialista esperto. I medici in formazione preferiscono accettare il parere dello specialista piuttosto che esprimere le loro opinioni/preoccupazioni per paura di ripercussioni.⁽¹⁾

Mitigatori: Una cultura di divulgazione aperta promuove una comunicazione efficace tra i membri del team e ottimizza la cura del paziente attraverso la collaborazione.⁽¹⁵⁾

Bias di commissione( edit | edit source )

Il bias di commissione è un pregiudizio di azione quando una persona crede che più è meglio. ⁽²¹⁾

• “Una tendenza all’azione piuttosto che all’inazione. Better to be safe than sorry (meglio essere sicuri che dispiaciuti)”.⁽¹⁰⁾
• “La tendenza, in caso di incertezza, a scegliere l’azione, a prescindere dalle evidenze”.⁽⁶⁾

Impatto: Il bias di commissione è un importante fattore di scarso valore, che comprende l’eccesso di indagini e di trattamenti.⁽⁶⁾⁽⁹⁾ Può anche portare a un’eccessiva fiducia da parte dei clinici che poi trattano i pazienti in modo inappropriato, con il rischio di esacerbare i sintomi o di causare danni fisici.

Esempio: In caso di malattia terminale, i clinici potrebbero continuare a somministrare cure futili spinti dal desiderio di agire.⁽⁶⁾

Mitigatori: Tutoraggio clinico da parte di clinici esperti a clinici giovani, liste di controllo di sicurezza e ausili decisionali.⁽¹⁵⁾

Euristica dell’omissione( modifica | modifica sorgente )

• “Tendenza a giudicare le azioni che portano a un danno come peggiori o meno morali rispetto a non azioni (omissioni) altrettanto dannose”.⁽⁹⁾
• “Una tendenza all’inazione basata sul principio del ‘non nuocere'”.⁽¹⁴⁾

Impatto: Una gestione troppo conservativa dei pazienti può portare a ritardi nel trattamento e a una risposta inadeguata ai sintomi clinici.⁽¹⁾ Il clinico preferisce attribuire l’outcome del paziente alla naturale progressione della malattia piuttosto che alle sue azioni.⁽⁶⁾

Esempio: I medici sono più preoccupati dei potenziali effetti avversi del trattamento che dei rischi più pertinenti di morbidità e mortalità associati alla malattia.⁽⁹⁾ Ad esempio, eseguire compressioni di profondità non ottimale durante la rianimazione cardiaca per evitare di causare fratture alle costole.⁽⁶⁾

Mitigatori: Tutoraggio clinico da parte di clinici esperti a clinici giovani, liste di controllo di sicurezza e ausili decisionali.⁽¹⁵⁾

Euristica aggregata( modifica | modifica sorgente )

• “…quando i medici ritengono che i dati aggregati, come quelli utilizzati per sviluppare le linee guida, non si applichino ai singoli pazienti che hanno in cura”.⁽¹⁾

Impatto: I clinici ritengono che i dati aggregati, come quelli utilizzati per sviluppare le linee guida cliniche, non si applichino a loro in quanto singoli professionisti, il che porta a scavalcare le regole decisionali cliniche a favore del giudizio individuale.⁽¹⁵⁾ Questo approccio può portare all’utilizzo di “tecniche della vecchia scuola” e di approcci non basati sulle evidenze nella pratica, che possono portare a un trattamento prolungato e inefficace del paziente.⁽¹⁵⁾

Esempio: Un paziente che arriva al pronto soccorso dopo un incidente stradale con una grave emorragia. Il paziente è anche un testimone di Geova e non acconsentirà in nessun caso a una trasfusione di sangue. Al posto di ciò che il chirurgo ritiene sia nell’interesse del paziente, il chirurgo aspetta che il paziente perda conoscenza prima di decidere di operare e trasfondere.⁽¹⁾

Mitigazione: L’uso di linee guida e ricerche basate sulle evidenze come parte del continuo sviluppo professionale.⁽¹⁵⁾

Bias dello status quo( modifica | modifica fonte )

• “Una preferenza per lo stato attuale e può essere spiegata con l’avversione alle perdite. Ogni cambiamento è associato a potenziali perdite e disagi. Poiché le persone sono avverse alle perdite (teoria della prospettiva), le perdite pesano più dei guadagni”.⁽⁹⁾
• “Dover considerare i vantaggi e gli svantaggi dell’interruzione o del declino di alcuni interventi è spesso un’impresa ardua, che porta a preferire il semplice mantenimento dello status quo”.⁽⁴⁾

Impatto: Può causare “inerzia clinica” quando i clinici non intensificano o riducono i trattamenti, anche quando è indicato.⁽⁹⁾

Esempio: Ridurre i farmaci per l’asma o intensificare il trattamento per il diabete mellito di tipo 2 quando indicato.⁽⁹⁾

Bias di inquadramento( modifica | modifica fonte )

• “…si riferisce al fatto che la reazione delle persone a una determinata scelta varia a seconda di come viene presentata, ad esempio come una perdita o un guadagno”.⁽⁹⁾
• “Reagire a una determinata scelta in modo diverso a seconda di come ti vengono presentate le informazioni”.⁽¹⁰⁾

Esempio: Un medico che dice a un paziente che il rischio di emorragia cerebrale dovuto all’anticoagulazione orale è del 2% viene percepito in modo molto diverso dall’informare il paziente che c’è il 98% di possibilità di non avere un’emorragia cerebrale con il trattamento”.⁽⁹⁾

Bias di chiusura prematura( modifica | modifica fonte )

• “Tendenza a interrompere la ricerca una volta trovata una possibile soluzione per un problema”.⁽⁶⁾
• “Il processo decisionale si conclude troppo presto. La diagnosi viene accettata prima che sia stata completamente ‘verificata’”.⁽¹⁴⁾
• “Quando viene fatta la diagnosi, il pensiero si ferma”.⁽¹¹⁾

Impatto: La chiusura prematura porta a una valutazione incompleta del problema, con conseguenti conclusioni errate.⁽⁶⁾

Euristica degli affetti( modifica | modifica fonte )

• “Le rappresentazioni di oggetti ed eventi nella mente delle persone sono etichettate con diversi gradi di effetto. Le persone ricorrono al “pool di affetti” (tutte le etichette positive e negative associate alle rappresentazioni) nel processo di formulazione dei giudizi”.⁽¹⁶⁾
• “Le impressioni favorevoli di un intervento potrebbero evocare sentimenti di attaccamento e giudizi persistenti di alti benefici, nonostante le chiare evidenze del contrario”.⁽⁴⁾

Bias dei costi irrecuperabili( modifica | modifica fonte )

• “…tendenza a continuare un’attività una volta che è stato fatto un investimento in denaro, sforzo o tempo”.⁽¹⁶⁾
• “I clinici potrebbero persistere con un’assistenza di scarso valore principalmente perché sono già stati investiti tempo, sforzi, risorse e formazione considerevoli e non possono essere abbandonati”.⁽⁴⁾

Impatto: La fallacia della somma dei costi fa parte del bias di conferma. I clinici giustificano gli investimenti passati di tempo, denaro e sforzi attraverso il loro attuale investimento di tempo/denaro e sforzi e continuano a utilizzare le tecniche di trattamento apprese a scuola o in un corso per giustificare il tempo/denaro/sforzo speso per confermare la loro convinzione che non sia stato sprecato e non sia un costo sommerso.⁽¹²⁾

⁽²²⁾

Debiasing cognitivo( modifica | modifica fonte )

La soluzione per superare i bias che influenzano il nostro processo decisionale risiede in una serie di interventi cognitivi chiamati “debiasing cognitivo” – “un processo di creazione della consapevolezza dei pregiudizi esistenti e di intervento per ridurli al minimo”.⁽⁹⁾ Il debiasing cognitivo è “un’abilità essenziale per sviluppare un solido ragionamento clinico”.⁽²³⁾

Il debiasing cognitivo è un processo che comporta cambiamenti che non possono avvenire in un unico evento, ma piuttosto attraverso una serie di fasi.⁽²³⁾ Si veda Figura 1.

Figura 1: Modello di cambiamento. Adattato da Croskerry et al.⁽²³⁾

Strategie di debiasing cognitivo( modifica | fonte edit )

Le strategie che potrebbero aiutare a mitigare l’impatto dei bias cognitivi sono state suddivise in tre gruppi principali.^(9)(23) Questi gruppi hanno una notevole sovrapposizione e dovrebbero essere considerati come uno spettro e non separati l’uno dall’altro.⁽²³⁾

a. Strategie educative^(9)(10)(24)

• L’obiettivo è quello di migliorare le capacità dei clinici di individuare la necessità di debiasing in futuro⁽²³⁾
• Comporta l’apprendimento dei bias e dei loro rischi, la loro identificazione e l’acquisizione di competenze per mitigarli^(9)(10)
• Sollecitare l’autoconsapevolezza dei propri bias nel processo decisionale⁽¹⁵⁾
• Sistemi di tutoraggio cognitivo e training di simulazione per costringere i clinici ad affrontare direttamente i propri bias⁽⁹⁾
• Poche evidenze sull’efficacia dell’educazione come strategia di debiasing^(9)(10)

b. Strategie sul posto di lavoro^(9)(23)

• Il debiasing viene implementato durante la risoluzione dei problemi, mentre si ragiona sul problema in questione⁽²³⁾
• Include strategie che si basano sui processi cognitivi del clinico. Queste strategie richiedono interventi nei luoghi di pratica e strategie integrate nel sistema sanitario per facilitare l’attenuazione dei bias cognitivi^(9)(23)
• Raccolta accurata di informazioni⁽²³⁾
• Strategie di rallentamento – inducono un ragionamento lento e deliberato e un passaggio all’elaborazione del Sistema 2, ad esempio un time out programmato in sala operatoria^(9)(10)(23)
• Pratica riflessiva e role modelling^{(4)(6)(8)(14)(19)(23)(24)}
• Metacognizione e considerazione delle alternative – riflettete sul vostro pensiero e pensate: “cos’altro potrebbe essere?”^{(10)(19)(23)(24)(25)}
• Strategia decisionale di gruppo – collaborazione e discussione tra clinici sui casi^(6)(14)(23)
• Responsabilità personale e feedback – “pensare ad alta voce”^(14)(19)(23)
• Sistemi di supporto alle decisioni – tra cui ausili decisionali, generatori di diagnosi differenziali e liste di controllo^{(1)(2)(6)(9)(10)(17)(23)}
• Controllo dell’esposizione – non fornire le note dell’infermiere al medico prima di valutare il paziente⁽²³⁾
• Esistono alcune evidenze dell’efficacia di questi interventi⁽⁹⁾

c. Funzioni di forzatura/Strategie per i singoli decisori ^(9)(23)

• Basato sulle funzioni di forzatura cognitiva – “… colui/colei che deve decidere sta forzando l’intenzione cosciente alle informazioni prima di agire”⁽⁹⁾ oppure “…regole che dipendono dal fatto che il clinico applica consapevolmente una fase metacognitiva e forza cognitivamente la necessaria considerazione delle alternative”⁽²³⁾
• Include una riflessione deliberata e in tempo reale⁽⁹⁾
• Regole di previsione clinica⁽²³⁾
• Escludere lo scenario peggiore⁽²³⁾
• Considerare l’opposto^(9)(23)
• Liste di controllo (checklist)^(9)(17)(23)
• Una revisione strutturata di dati, modelli^(11)(23)
• Nessuna evidenza nel contesto medico⁽⁹⁾

Altri hanno proposto molte altre strategie utili per scavalcare i bias cognitivi:

• Cultura della divulgazione degli errori⁽¹⁵⁾
  • Avere una cultura aperta sugli errori: l’errore medico è inevitabile ed è importante riflettere sulle attività passate
  • Attenuare le euristiche basate sulla personalità

• Formazione sui fattori umani^(1)(6)(10)
  • Sovraccarico cognitivo
  • Pazienti difficili
  • Privazione del sonno
  • Considerare la fatica
  • Impatto degli affetti e delle emozioni: includere check-in di autoconsapevolezza e allenamento della resilienza

• Processo decisionale condiviso^{(2)(4)(26)(27)}
  • “… una collaborazione tra il clinico e il paziente, in cui le conoscenze e le preferenze del clinico (in termini di interventi sanitari) vengono valutate insieme alle preferenze e alle esigenze del paziente”⁽²⁾

Conclusione(edit | edit source)

Lo studio delle euristiche solleva tre domande e ha tre obiettivi:⁽²⁸⁾

1. Quali sono le euristiche che i clinici utilizzano e su cui fanno affidamento? Per rispondere a questa domanda, dobbiamo analizzare la “cassetta degli attrezzi adattiva” (raccolta di euristiche) che i clinici hanno a disposizione
2. Quando si dovrebbe usare un’euristica, cioè in quali situazioni è più probabile che un’euristica abbia successo? Questo obiettivo è prescrittivo e richiede lo studio della realtà ecologica delle euristiche
3. Come possiamo migliorare il processo decisionale? Si tratta di un obiettivo di ingegneria/progettazione (“design intuitivo”) che mira a progettare sistemi esperti per migliorare il processo decisionale

Il presupposto generale della letteratura è che i bias e le euristiche sono “negativi” e portano a decisioni non ottimali. A volte potrebbe essere così, ma le euristiche possono anche essere dei “punti di forza” che permettono ai clinici di prendere decisioni rapide utilizzando regole semplici, il che è spesso essenziale nella pratica clinica. È quindi indispensabile capire quali sono i bias cognitivi e le euristiche che danneggiano un buon CDM e in quali contesti.⁽¹⁶⁾ Molti dei bias evidenti nei clinici sono riconoscibili e correggibili, il che è alla base del concetto di apprendimento e perfezionamento della pratica clinica.⁽³⁾

L’obiettivo generale dovrebbe essere quello di formalizzare e comprendere le euristiche per insegnarne l’uso in modo più efficace. Ciò si tradurrà anche in una minore variazione nella pratica e in un’assistenza sanitaria più efficiente.⁽²⁹⁾

Risorse(edit | edit source)

• How do we make clinical decisions?
• How Medical Research Gets it wrong (Medical Bias Part 1) by Medlife Crisis
• Why Doctors Make Mistakes (Medical Bias Part 2) by Medlife Crisis

Articoli correlati

• Riflessione clinica – Physiopedia
• La pratica basata sulle evidenze (EBP) in fisioterapia – Physiopedia
• Ausili per il processo decisionale – Physiopedia

Citazioni(edit | edit source)