Applicazione pratica della valutazione e del trattamento delle cefalee cervicogeniche

Redazione originale Jess Bell Collaboratori principaliJess Bell, Kim Jackson e Ewa Jaraczewska

Introduzione(edit | edit source)

Come discusso qui, la cefalea cervicogenica (CGH) è una condizione di cefalea secondaria che colpisce tra il 2,5 e il 4,1% della popolazione.(1) La cefalea cervicogenica inizia nel collo o nella regione occipitale e può irradiarsi al viso e alla testa. Le fonti specifiche di cefalea cervicogenica sono tutte le strutture innervate dalle radici nervose da C1 a C3.(1) Il dolore si presenta più frequentemente nella regione suboccipitale,(2) anche se la cefalea cervicogenica può irradiarsi anche alle regioni orbitali e frontali.(3)

Sebbene solo i tre segmenti spinali cervicali superiori siano riconosciuti come generatori di dolore per la cefalea cervicogenica, anche altre strutture svolgono un ruolo importante nella cefalea cervicogenica, tra cui il trapezio superiore e lo sternocleidomastoideo.

Questa pagina approfondisce la valutazione pratica e il trattamento della cefalea cervicogenica, basandosi sui contenuti discussi nelle pagine collegate in precedenza.

Evidenze per la fisioterapia nella gestione della cefalea cervicogenica( modifica | fonte edit )

Poiché la cefalea cervicogenica è legata a una disfunzione muscolo-scheletrica, per la gestione di queste cefalee si raccomanda un approccio multimodale, che include la fisioterapia.(4)

Esistono diversi studi a sostegno dell’uso della fisioterapia per la gestione della cefalea cervicogenica.(4)(5)(6)(7)(8) (9)Uno studio che evidenzia i benefici della fisioterapia è stato pubblicato da Jull e colleghi nel 2009. Ha esaminato l’effetto di un intervento di sei settimane di terapia manipolativa, terapia basata sull’esercizio o una combinazione delle due e ha confrontato gli outcome con un gruppo di controllo.(6)

Dopo il periodo di intervento, l’81% dei partecipanti del gruppo che combinava terapia manuale ed esercizio ha registrato una riduzione del 50% dei mal di testa e il 42% una riduzione del 100%.(6) Il 71% dei partecipanti del gruppo di terapia manipolativa ha registrato una riduzione del 50% dei mal di testa e il 33% una riduzione del 100%. I risultati nel gruppo che ha praticato solo esercizio fisico sono stati simili: il 76% ha riportato una riduzione del 50% e il 31% una riduzione del 100%. Il 29% del gruppo di controllo ha avuto una riduzione del 50%, ma solo il 4% ha avuto una riduzione del 100%.(6) Questo studio evidenzia i miglioramenti che si possono ottenere con interventi fisioterapici mirati per la cefalea cervicogenica.

Valutazione(edit | edit source)

Quando si valuta la cefalea cervicogenica, è importante considerare le strutture al di là dei tre segmenti cervicali superiori. Anche se non tutti i pazienti saranno sintomatici in tutte le aree discusse qui, la gestione sarà migliore se tutte le aree disfunzionali vengono identificate e affrontate.(10)

Qui vengono fornite informazioni su un esame completo della colonna vertebrale cervicale, compresa la valutazione soggettiva. I punti chiave relativi alla cefalea cervicogenica sono discussi qui, ma è importante ricordare di chiedere su:(10)

  • Storia dei mal di testa
    • Intensità dei mal di testa
    • Frequenza dei mal di testa
    • Durata dei mal di testa
  • Livelli di irritabilità

È inoltre fondamentale fare uno screening per l’eventuale presenza bandiere rosse durante la valutazione soggettiva e oggettiva. Le bandiere rosse specifiche per la cervicale includono:(10)

  • Disfunzione dell’arteria craniale
  • Problemi intracranici
  • Instabilità del rachide cervicale

Le bandiere rosse per la cefalea sono discusse qui e qui. Sono necessari anche i test di tensione dell’arto superiore per escludere la radicolopatia.

Supponendo che le bandiere rosse vengano escluse, una valutazione oggettiva della cefalea cervicogenica dovrebbe esaminare:(10)

Colonna cervicale superiore( modifica | fonte edit )

  • Test del range di movimento (flessione, estensione, flessione laterale, rotazione)
  • OA nod (C0-1) – movimento di cenno con la testa
  • Test di flesso-rotazione cervicale (per valutare C1-2)
    • Questo test è risultato avere la più alta affidabilità e la maggiore accuratezza diagnostica per la cefalea cervicogenica(12)
    • Un range di 40 gradi o più è considerato normale(13)
    • Un risultato inferiore ai 40 gradi è probabilmente associato a una compromissione di C1-2, ma può anche indicare una disfunzione dei tessuti molli (in particolare dei suboccipitali)(10)
  • C2-3 (e oltre) può essere valutato con i PPIVM e i PAIVM
  • Anche la prima costola dovrebbe essere valutata

(14)

Trapezio superiore( modifica | fonte edit )

  • Postura – una postura incurvata è spesso associata alla cefalea cervicogenica.(10) La valutazione del trapezio superiore in carico (posizione seduta o in piedi) può indicare se c’è un’iperattività. Se la tensione diminuisce in posizione verticale seduta o supina, è probabile che ci sia un overuse del trapezio superiore(15)
  • Funzione della scapola
    • Sollevare le braccia per verificare l’eventuale presenza di discinesie maggiori
    • Valutare il movimento della scapola durante gli esercizi (come l’estensione/abduzione della spalla in posizione prona)
      • Controllare l’attivazione e il controllo del trapezio superiore

Sternocleidomastoideo(edit | edit source)

  • A differenza del trapezio superiore, potrebbero non esserci aumenti sostanziali del tono dello SCM in posizione seduta(16)
  • La postura è ancora una volta importante, in particolare la postura con anteposizione del capo(4)(16)
  • Il Nod test (test del movimento di fare cenno con la testa) può essere utilizzato per determinare il funzionamento del SCM in relazione ai flessori profondi del collo.(4) Inizialmente si può valutare un singolo cenno per poi eseguire una tenuta prolungata. Il tempo medio di tenuta dei flessori profondi del collo è di 38,9 secondi per gli uomini e 29,4 secondi per le donne.(17) Quando il paziente esegue questo test, il terapista può palpare lo SCM e gli scaleni anteriori per determinare la quantità di attivazione presente(10)
  • Schema respiratorio – i pazienti con dolore cronico al collo e inibizione dei flessori profondi del collo spesso presentano muscoli respiratori accessori iperattivi (compresi SCM e scaleni).(4) Ulteriori informazioni sulla valutazione della respirazione sono disponibili qui, ma è importante controllare la respirazione toracica e quella addominale, la respirazione con la bocca, il rapporto tra inspirazione ed espirazione, etc.

Trattamento(edit | edit source)

Il trattamento della cefalea cervicogenica varia in base al paziente. I risultati della valutazione guideranno l’approccio terapeutico. Le opzioni di trattamento specifiche per la cefalea cervicogenica sono discusse nelle pagine seguenti:

Il resto di questa pagina esplorerà le opzioni di trattamento basate su un case study. Fornirà inoltre idee per la progressione del trattamento e opzioni di mantenimento a lungo termine.

Case Study( edit | edit source )

Una paziente presenta una storia di cefalee di lunga data. Il mal di testa viene percepito principalmente nella regione occipitale, ma si estende anche all’area orbitale. Nega l’aura o la sensibilità alla luce e ai suoni. I suoi mal di testa sembrano essere di natura cervicogenica. Sono state escluse potenziali bandiere rosse. I test di tensione dell’arto superiore sono negativi. Risultati principali della valutazione:(10)

  • Riduzione del range di movimento, in particolare in flessione laterale e rotazione
  • Riduzione della mobilità di C1-2 (il test di flesso-rotazione a destra è di 20 gradi, a sinistra di 15 gradi)
  • Riduzione del OA Nod (movimento di fare cenno con la testa), in particolare sul lato destro
  • Guarding e ipomobilità a livello di C2-3
  • Ipomobilità bilaterale della prima costola
  • Postura – postura incurvata e con anteposizione del capo
  • Discinesia della spalla – attivazione eccessiva del trapezio superiore e attivazione ridotta del trapezio inferiore durante l’abduzione di spalla in posizione prona
  • SCM iperattivo
  • Riduzione della forza e della resistenza dei flessori profondi del collo (<5 secondi di tenuta)
  • Schema respiratorio normale

Tecniche manuali( modifica | modifica sorgente )

Una revisione sistematica e una meta-analisi supportano la terapia manuale come intervento a breve termine nel trattamento di adulti con cefalea cervicogenica. (18) Il primo obiettivo del trattamento per questa paziente è quello di ridurre la tensione del collo. Il trattamento iniziale potrebbe concentrarsi su un dolce rilascio suboccipitale. Ricordate sempre di ricontrollare i test oggettivi pertinenti dopo l’intervento per determinarne l’efficacia. In questo caso, il rilascio suboccipitale ha portato a un miglioramento dei punteggi della flesso-rotazione cervicale (il lato destro e sinistro sono aumentati a 25 gradi).(10)

In seguito, si possono utilizzare le mobilizzazioni articolari (ad esempio, i glide PA) per lavorare sulle aree ipomobili.(10)

Si potrebbe poi lavorare sul tono dello sternocleidomastoideo con un rilascio dei tessuti molli, concentrandosi sul lato più limitato. Data la relazione tra SCM e flessori profondi del collo, è utile rivalutare la resistenza dei flessori profondi del collo dopo aver trattato lo SCM.(10)

Progressioni(edit | edit source)

Le potenziali progressioni delle tecniche manuali potrebbero includere le manipolazioni toraciche. Eventuali progressioni devono essere effettuate in base ai livelli di irritabilità del paziente.(10) Tuttavia, le manipolazioni toraciche possono giovare ai pazienti che soffrono di dolore al collo e di mal di testa associati al dolore al collo.(19) Potrebbero anche essere particolarmente utili per i pazienti con condizioni del trapezio superiore e discinesia della scapola.(20)

Esercizi di riabilitazione( modifica | fonte edit )

Gli esercizi specifici che potrebbero essere utili per questa paziente includono:(10)

  • Open Book Stretch (per migliorare la mobilità toracica)
  • Abduzione orizzontale in decubito laterale (per ridurre l’iperattivazione del trapezio superiore)
  • Chin Nod (movimento di fare cenno con la testa, per migliorare la forza dei flessori profondi del collo)
  • Respirazione diaframmatica (per il rilassamento e per ridurre l’uso eccessivo dei muscoli respiratori accessori (SCM / scaleni))
  • AA self SNAG

(21)

Taping(edit | edit source)

Il taping può essere utile per rinforzare i miglioramenti posturali.(10)

Tempistiche delle progressioni( modifica | modifica sorgente )

La velocità alla quale farete progredire un paziente dipenderà dalla sua particolare presentazione. Alcuni pazienti potrebbero superare rapidamente le prime fasi della riabilitazione, soprattutto se presentano bassi livelli di irritabilità e un’elevata funzione. Per questo tipo di pazienti, potreste dedicare più tempo alla riabilitazione funzionale della fase successiva. I pazienti che soffrono di cefalee complesse e croniche e che sono molto irritabili potrebbero aver bisogno di un periodo più lungo nella fase iniziale della riabilitazione.(10)

Esempi di progressioni degli esercizi( modifica | modifica sorgente )

  • Rinforzo dei flessori profondi del collo – le progressioni includono l’aggiunta di sovrapressione e l’aumento del tempo di tenuta. Questo può essere aumentato di un secondo ogni pochi giorni

(22)

  • Esercizi per la spalla – le progressioni includono l’esecuzione di esercizi in posizioni più impegnative come la posizione prona o quadrupedica:
    • Estensione della spalla in posizione prona (I)
    • Abduzione orizzontale in posizione prona (T)
    • Sollevamento delle braccia a circa 135 gradi in posizione prona (Y)

(23)

    • Posizione quadrupedica – aggiungere la rotazione cervicale controlaterale (per inibire il trapezio superiore)
    • Aggiungere esercizi con il theraband
  • La respirazione diaframmatica può essere praticata in piedi o in posizione inginocchiata alta
  • Doorway stretch – può essere eseguito in posizione di “5 alto” o “5 basso”
  • Allungamento in rotazione toracica
  • Allungamento del gran dorsale
  • Flessioni – le flessioni alla parete potrebbero essere un buon punto di partenza. È fondamentale evitare la postura con anteposizione del capo e mantenere il controllo della lordosi
  • Plank to V – si tratta di un utile esercizio a catena chiusa per il dentato anteriore(10)

(24)

Altre considerazioni( modifica | modifica sorgente )

Molti pazienti con cefalea cervicogenica potrebbero avere anche altre aree di dolore alla schiena (a livello lombare o toracico). Questi problemi potrebbero essere di lunga data o cronici. Sebbene il trattamento della cefalea cervicogenica si concentri sulla colonna vertebrale cervicale e sulla regione toracica, può essere utile includere anche alcuni esercizi che possano migliorare la mobilità dell’anca o della zona lombare del paziente (ad esempio, un allungamento dei flessori dell’anca con sollevamento dell’arto superiore). Questo potrebbe portare a miglioramenti più duraturi.(10)

Esercizio dopo la dimissione( modifica | modifica fonte )

Potrebbe essere utile che i pazienti continuino a fare determinati esercizi dopo la dimissione come parte del piano di autogestione a lungo termine. Gli esercizi che potrebbero essere utili sono:

  • AA self SNAGs – l’esecuzione regolare di questo esercizio comporta una riduzione del 54% dei punteggi nell’Headache Index a 12 mesi(5)
  • Rinforzo continuo dei flessori profondi del collo – i pazienti che presentano un’inibizione dei flessori profondi del collo hanno maggiori probabilità che la cefalea cervicogenica si ripresenti(10)
  • Esercizi per la scapola con Theraband o in posizione prona (ITY, si veda sopra)
  • Esercizi di rotazione toracica (ad esempio in posizione quadrupedica)
  • Doorway stretch
  • Allungamento del grande dorsale

Se questi esercizi vengono eseguiti 2-3 volte a settimana, possono aiutare a ridurre la frequenza della cefalea cervicogenica.(10)

Sintesi(edit | edit source)

  • La cefalea cervicogenica ha molte cause e ogni disfunzione dovrebbe essere affrontata per ridurre la frequenza delle cefalee
  • La gestione dovrebbe essere multimodale, includendo la terapia basata sull’sercizio e le tecniche manuali, così come la rieducazione della respirazione e altri strumenti aggiuntivi come il taping
  • La gestione varia a seconda della presentazione unica del paziente
  • I pazienti dovrebbero avere dei piani di auto-mantenimento a lungo termine per rinforzare i miglioramenti

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Stovner LJ, Nichols E, Steiner T, Abd-Allah F, Abdelalim A, Al-Raddadi R et al. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Neurology. 2018; 17(11): 954-76.
  2. Uthaikhup S, Barbero M, Falla D, Sremakaew M, Tanrprawate S, Nudsasarn A. Profiling the Extent and Location of Pain in Migraine and Cervicogenic Headache: A Cross-sectional Single-Site Observational Study. Pain Med. 2020 Sep 11:pnaa282.
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  22. Spire Injury Clinic. Chin Tuck with Overpressure. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=ld-wKTvDloQ (last accessed 28/12/2020)
  23. AskDoctorJo. Prone ITWYs for Shoulder – Ask Doctor Jo. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Yv6sUKOwOY8 (last accessed 28/12/2020)
  24. React Physical Therapy. Downward Dog to Plank. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=u8eUdDxyAMg (last accessed 28/12/2020)


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