Redazione originale – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Micaela Weinberg
Collaboratori principali – Ewa Jaraczewska e Jess Bell
Circa due terzi delle persone con disturbi temporo-mandibolari (TMD) soffrono di mal di testa, soprattutto di emicrania.(1)(2) Inoltre, l’85% delle persone con TMD ha una disfunzione della colonna cervicale.(3) Un approccio multidisciplinare che integri la valutazione e la gestione dei TMD, delle cefalee e della colonna cervicale può migliorare gli outcome dei pazienti con queste condizioni correlate.
La capacità di distinguere con precisione i diversi tipi di cefalea primaria permette di formulare una diagnosi corretta, effettuare un rinvio appropriato quando necessario e pianificare interventi terapeutici mirati.
Le emicranie sono prevalentemente unilaterali. Potrebbero cambiare lato durante un attacco oppure tra un episodio e l’altro. Il dolore è lancinante o pulsante, con un’intensità variabile da moderata a severa. Gli episodi durano da 4 a 72 ore. Alcune emicranie si presentano con aura (sintomi neurologici temporanei che si manifestano prima dell’insorgenza del mal di testa).(4)(5) Possono presentarsi con o senza fotofobia, fonofobia, nausea o vomito.(1) La prevalenza è di circa il 18% nelle donne e del 6% negli uomini.(6)
Le cefalee di tipo tensivo sono bilaterali e non pulsanti. I pazienti riferiscono una sensazione di pressione o di tensione, descrivendo spesso il dolore come una fascia stretta intorno alla testa. L’intensità varia tipicamente da lieve a moderata, mentre la durata va da 30 minuti a una settimana.(7) Lo stress è spesso la causa scatenante delle cefalee di tipo tensivo e i pazienti sono generalmente in grado di continuare le loro attività abituali durante gli attacchi.(1) Queste cefalee colpiscono tra il 30% e il 78% della popolazione, a seconda dello studio.(8) (9)
Le cefalee a grappolo (cefalee autonomico-trigeminali) si manifestano con un dolore intenso, unilaterale, acuto o lancinante.(6)(10) I sintomi associati includono iniezione congiuntivale (arrossamento degli occhi), lacrimazione (occhi che lacrimano), congestione nasale, rinorrea (naso che cola), sudorazione della fronte e del viso, miosi (restringimento delle pupille), ptosi (abbassamento delle palpebre superiori) ed edema palpebrale.(11) Le persone con cefalea a grappolo spesso manifestano irrequietezza o agitazione.(12) Queste cefalee rappresentano il tipo più grave di cefalea primaria e spesso rendono i pazienti incapaci di svolgere le normali attività durante gli episodi.(1) Gli episodi durano da 15 minuti a 3 ore. La prevalenza delle cefalee a grappolo è bassa, circa lo 0,9%.(1)
Le emicranie, le cefalee di tipo tensivo e le cefalee a grappolo sono tutte cefalee primarie. Questo video facoltativo spiega la differenza tra cefalee primarie e secondarie.
Le seguenti presentazioni richiedono un rinvio immediato per escludere patologie gravi:(14)(1)
La ricerca dimostra una relazione bidirezionale tra i TMD e le cefalee primarie.(1)(15) Una revisione sistematica ha riscontrato che il 61% delle persone con TMD soffre di cefalee, con l’emicrania come forma più comune (40%), seguita dalle cefalee di tipo tensivo (18%). Le persone con cefalee primarie sono anche più a rischio di sviluppare una disfunzione temporo-mandibolare (TMD): il 59% di coloro che soffrono di emicranie e il 55% di coloro che soffrono di cefalee di tipo tensivo presenta un TMD.(2)
Gli studi sui trattamenti sostengono gli approcci di gestione integrata. Uno studio randomizzato controllato condotto da Choi et al.(16) ha riscontrato che l’integrazione dei trattamenti dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) nella terapia di pazienti con cefalee di tipo tensivo croniche e dolorabilità pericranica ha prodotto una maggiore riduzione del dolore, della disabilità cervicale e dell’impatto delle cefalee rispetto al solo trattamento della colonna cervicale.
Il nervo trigemino fornisce una via neuroanatomica e neurochimica che collega la disfunzione temporo-mandibolare alla fisiopatologia dell’emicrania.
Il nervo trigemino ha tre rami: oftalmico, mascellare e mandibolare. I corpi cellulari sensoriali di questi rami si trovano nel ganglio trigeminale.
Un’irritazione lungo il ramo mandibolare, ad esempio dovuta a un’ipertrofia del massetere o a una lesione, provoca un aumento del rilascio del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) e dei recettori del CGRP a livello del ganglio trigeminale.(17) Questo provoca un aumento del CGRP lungo l’intero percorso del trigemino. Come per gli altri rami, anche il ramo oftalmico, che innerva i vasi meningei, presenterà livelli elevati di CGRP, che favoriscono l’infiammazione e la vasodilatazione. L’aumento del CGRP a livello delle meningi è riconosciuto come un meccanismo chiave nella generazione dell’emicrania.(1)
Il trattamento mira a influenzare il ramo mandibolare del nervo trigemino e, di conseguenza, a ridurre i livelli di CGRP a livello meningeo. Sebbene la genetica, lo stress, la disidratazione e i cambiamenti ormonali contribuiscano alla soglia di insorgenza dell’emicrania, eliminare la patologia a livello della mandibola come ulteriore fattore scatenante può ridurre il carico cumulativo.(1)
La mandibola e il collo sono collegati tramite meccanismi biomeccanici, anatomici e neurofisiologici.(18)(19)
L’apertura della bocca è associata all’estensione della colonna cervicale superiore, mentre la chiusura della bocca è associata alla flessione della colonna cervicale superiore. Questo crea una relazione compensatoria in cui una restrizione in una regione determina un adattamento nell’altra.(20) Ad esempio, i pazienti con una significativa restrizione capsulare, ipertrofia muscolare e ispessimento dei tessuti possono presentare un range di movimento normale della mandibola perché la loro colonna cervicale superiore può compensare aumentando la mobilità a livello locale per compensare per la perdita di movimento a livello dell’ATM. (1) (20) Un trattamento incentrato esclusivamente sulla colonna cervicale superiore potrebbe non risolvere le cefalee o le emicranie croniche se la restrizione mandibolare sottostante non viene affrontata.(1)
La vicinanza tra l’articolazione temporo-mandibolare e la colonna cervicale superiore fa sì che queste regioni si influenzino naturalmente a vicenda.(21) Diversi muscoli creano connessioni anatomiche tra queste regioni. Ad esempio, il muscolo sternocleidomastoideo (SCM) decorre in prossimità della mandibola e si inserisce sul processo mastoideo. Il sovraccarico o l’overuse dello sternocleidomastoideo (SCM) può influenzare il sistema miofasciale dei muscoli dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM). Allo stesso modo, il muscolo digastrico collega il processo mastoideo all’osso ioide, creando un altro collegamento anatomico tra l’articolazione temporo-mandibolare e la colonna cervicale.(1)
Le radici nervose di C1, C2 e C3 si sovrappongono alle fibre afferenti del trigemino a livello del nucleo trigemino-cervicale. Questa sovrapposizione fa sì che le informazioni nocicettive provenienti da una regione possano essere percepite come se provenissero dall’altra.(21) Ad esempio, un dolore localizzato alla mandibola potrebbe avere origine dalle strutture cervicali, mentre un dolore al collo potrebbe derivare da una patologia dell’articolazione temporo-mandibolare.
L’articolazione temporo-mandibolare e la colonna cervicale dovrebbero essere valutate nei pazienti che presentano sintomi in una delle due regioni, anche se non tutti i pazienti necessitano di un trattamento per entrambe. Quando i pazienti presentano un dolore acuto al collo, il trattamento iniziale dovrebbe concentrarsi sulla colonna cervicale. Tuttavia, i sintomi persistenti o ricorrenti richiedono una valutazione della mandibola, poiché la restrizione mandibolare potrebbe determinare la presentazione cervicale. La comprensione delle connessioni anatomiche, biomeccaniche e neurofisiologiche permette ai professionisti clinici di identificare le cause dei sintomi.(22)
I pazienti sono generalmente più consapevoli del collo che della mandibola e tendono a riferire disturbi al collo anche quando la causa sottostante è in realtà una disfunzione mandibolare. Il termine stesso “cefalea cervicogena” potrebbe essere incompleto, dato che molti di questi casi sono associati a patologie dell’articolazione temporo-mandibolare. Una classificazione più accurata potrebbe essere quella “trigemino-cervicogenica”, che tiene conto del contributo di entrambi i sistemi. — Dott.ssa Micaela Weinberg(1)