Cefalee e capogiri

Introduzione(edit | edit source)

Le cefalee e i capogiri hanno numerose cause e ne esistono di diversi tipi. In questa pagina verranno trattati:

• I principali tipi di cefalee e le cause dei capogiri che si potrebbero incontrare nella pratica clinica
• Le bandiere rosse e altri segni/sintomi che giustificano un rinvio

Classificazione delle cefalee(modifica | fonte edit)

Le cefalee sono raggruppate in tre aree principali:⁽¹⁾

• Cefalee primarie
• Cefalee secondarie
• Neuropatie, dolore facciale e altre cefalee

Cefalea primaria(modifica | modifica fonte)

Le cefalee primarie sono il tipo di cefalea più comune.⁽²⁾

• Queste cefalee comprendono le emicranie, le cefalee tensive, le cefalalgie autonomico-trigeminali e altri disturbi da cefalea primaria⁽³⁾⁽¹⁾
• Non sono causate da altre anormalità anatomiche o fisiologiche
• Non sono legate a infiammazioni o infezioni⁽²⁾

Emicrania(edit | edit source)

L’emicrania è un disturbo da cefalea ricorrente che colpisce circa il 15% della popolazione tra i 22 e i 55 anni.⁽⁴⁾

• Generalmente inizia tra l’infanzia e l’inizio dell’età adulta, anche se può iniziare più tardi nella vita per alcune donne in perimenopausa o menopausa⁽³⁾– può essere influenzata dalle “tappe fondamentali riproduttive femminili, comprese le mestruazioni e la perimenopausa”⁽⁵⁾
• Si stima che il 10% dei bambini soffra di emicranie⁽⁶⁾
• Colpisce più le donne che gli uomini⁽⁴⁾
• Tende a trasmettersi nelle famiglie, per cui è considerata un disturbo genetico⁽⁴⁾⁽⁷⁾
• Ha effetti personali ed economici significativi⁽¹⁾
• Nel Global Burden of Disease Study del 2016 – è stata elencata come la sesta più diffusa tra le 328 malattie e lesioni valutate.⁽⁸⁾

Emicranie

• Caratterizzate da episodi ricorrenti di mal di testa con sintomi visivi o sensoriali⁽³⁾
• In alcuni casi di emicrania, il mal di testa si manifesta senza alcun segnale di preavviso e si risolve con il sonno⁽⁴⁾
• A volte, prima dell’emicrania, i pazienti hanno una fase prodromica, con sintomi quali affaticamento, euforia, depressione, irritabilità, desiderio di cibo, costipazione, rigidità del collo, aumento degli sbadigli e/o sensibilità anormale a luce, suoni e odori⁽⁴⁾
• L’emicrania può anche presentarsi con episodi emiplegici transitori. Questi casi richiedono ulteriori indagini mediche⁽³⁾
• Solitamente sono unilaterali, hanno una qualità pulsante e sono aggravate dall’attività
• Durano da poche ore a qualche giorno.⁽⁴⁾
• Nei bambini si tratta generalmente di cefalee frontali temporali bilaterali. Vengono considerate un sintomo da bandiera rossa se si verificano nella regione occipitale,⁽³⁾ ma ciò è stato contestato da alcune ricerche recenti⁽⁹⁾

Le emicranie possono manifestarsi con o senza aura.

• Emicranie senza aura: in genere durano dalle 4 alle 72 ore. In genere, il dolore è unilaterale e di tipo pulsante da moderato a forte ed è aggravato dall’attività fisica. Spesso sono accompagnate da nausea, vomito, fotofobia e fonofobia⁽¹⁾⁽³⁾
• 

  Emicranie con aura: l’aura si riferisce a un sintomo sensoriale o neurologico che si verifica prima dell’inizio dell’emicrania. Solitamente è di tipo visivo – tipicamente si tratta di una formazione a forma di mezzaluna zigzagante che si verifica nel campo visivo,⁽³⁾ ma può anche riferirsi a sintomi sensoriali e/o del linguaggio. Non c’è debolezza motoria e si sviluppa gradualmente. Ogni sintomo dura in genere non più di un’ora⁽¹⁾

Cefalee di tipo tensivo(modifica | fonte edit)

Le cefalee di tipo tensivo (TTH) sono le più diffuse tra le cefalee primarie nella popolazione generale.⁽¹⁰⁾ Esistono quattro tipi di TTH:⁽¹⁾

1. Non frequenti
2. Frequenti
3. Croniche
4. Probabili

• I tassi di prevalenza nell’arco della vita variano dal 30 al 78%^(1)(11)
• Le TTH sono al terzo posto tra le condizioni più diffuse nel Global Burden of Disease Study del 2016⁽⁸⁾
• Più comuni nelle donne⁽³⁾

Cefalee di tipo tensivo

• Classificate come episodi ricorrenti di mal di testa
• Possono durare pochi minuti o continuare per settimane⁽¹²⁾
• Solitamente consistono in un dolore pressante o stringente, di natura non pulsante, di intensità da lieve a moderata che ha origine nella regione temporale^(3)(12)
• Sono bilaterali e non peggiorano con l’attività
• La nausea e il vomito sono solitamente assenti, mentre possono verificarsi fotofobia e fonofobia⁽¹²⁾
• Solitamente sono accompagnate da un tono eccessivo dei muscoli suboccipitali o del collo
• La terapia manuale è solitamente un intervento efficace per questo tipo di cefalea⁽³⁾
• In passato le TTH sono state associate allo stress o a cause psicogene, ma ci sono numerosi studi che suggeriscono una base neurobiologica^(12)(1)

Cefalalgie autonomico-trigeminali(modifica | modifica fonte)

Cefalalgie autonomico-trigeminali (Trigeminal Autonomic Cephalalgias, TAC)

• Cefalee primarie che si manifestano con un dolore unilaterale nella distribuzione trigeminale della testa
• Si manifestano con sintomi autonomici parasimpatici craniali (come lacrimazione degli occhi, palpebre cadenti o ptosi, congestione nasale); queste caratteristiche sono lateralizzate e omolaterali alla cefalea⁽¹⁾⁽³⁾
• In genere di breve durata

Esistono cinque diversi tipi di TAC:⁽¹⁾

• Cefalee a grappolo
• Emicranie parossistiche
• Attacchi di cefalea nevralgiforme unilaterale di breve durata (con iniezione congiuntivale e lacrimazione (SUNCT) o sintomi autonomici cranici (SUNA))
• Emicrania continua
• Probabile TAC

La cefalea a grappolo è più comune, mentre gli altri tre tipi di cefalea autonomico-trigeminale sono piuttosto rari.⁽³⁾

Cefalee a grappolo

• Ricorrenti
• Caratterizzate da un forte dolore unilaterale, che presenta sintomi autonomici omolaterali e spesso causa anche irrequietezza e/o agitazione^(13)(14)
• A causa della gravità del dolore, possono avere un impatto notevole sulla qualità della vita del paziente⁽¹⁴⁾
• Il dolore è localizzato dietro l’occhio e i sintomi autonomici possono includere lacrimazione degli occhi e congestione nasale⁽³⁾
• Possono durare da 15 minuti a 3 ore e si manifestano in “grappoli” (attacchi di dolore intenso)
• I “grappoli” possono durare da settimane a mesi o talvolta più di un anno⁽³⁾
• La causa è sconosciuta, ma si pensa che coinvolga un’attività coordinata e anormale dell’ipotalamo, del sistema trigeminovascolare e del sistema nervoso autonomo
• Sembra che l’ipotalamo abbia un ruolo importante nel generare lo stato che dà inizio a un episodio. Gli attacchi stessi probabilmente richiedono anche il coinvolgimento del sistema nervoso periferico⁽¹⁴⁾

I fattori di rischio per le cefalee a grappolo includono:⁽³⁾

• Una storia di esposizione al fumo di tabacco
• Una storia familiare di questa condizione

Possono essere scatenate da alcol e nitroglicerina.⁽³⁾

Nuova cefalea persistente quotidiana(modifica | modifica fonte)

La nuova cefalea persistente quotidiana si manifesta in pazienti che non hanno una storia precedente di mal di testa.⁽¹⁾

• Per essere classificata come una nuova cefalea persistente quotidiana, deve verificarsi ogni giorno per più di 3 mesi
• Solitamente ha un’insorgenza rapida a partire da un momento specifico – questo momento specifico deve essere ricordato dal paziente affinché possa essere considerata/classificata come una nuova cefalea persistente quotidiana⁽¹⁾
• La patogenesi di questa condizione non è ben compresa. Potrebbe essere dovuta a un’attivazione gliale anormale con infiammazione persistente del sistema nervoso centrale. Potrebbe anche essere associata a pazienti che hanno una storia di ipermobilità cervicale⁽¹⁵⁾

Cefalea secondaria(modifica | fonte di modifica)

Cefalee che possono essere legate a una condizione o a un processo medico sottostante, così come a un trauma alla testa o al collo, a un’infezione o ad altri disturbi.^(16)(1)

• Esistono molti tipi diversi di cefalee secondarie, tra cui la cefalea da sforzo, la cefalea occipitale vs la nevralgia occipitale, la cefalea da apnea notturna, la cefalea da compressione esterna, la cefalea carotidea idiopatica, la cefalea post-traumatica, la cefalea da uso eccessivo di farmaci, la cefalea da trauma alla testa e al collo, le infezioni che causano cefalea, la cefalea da abuso di sostanze o da astinenza da sostanze e la commozione cerebrale.⁽¹⁾

Cefalea da sforzo(modifica | modifica fonte)

La cefalea da sforzo (PEH) è un tipo di cefalea senza alcuna patologia intracranica che si verifica durante o dopo un esercizio fisico o un’attività di sforzo, come una manovra di valsalva o uno sforzo.^(17)(3)

• La prevalenza della PEH varia da uno studio all’altro, è relativamente rara rispetto ad altre cefalee⁽¹⁷⁾
• Può manifestarsi in condizioni di caldo o in altitudine
• L’esercizio fisico è solitamente prolungato, faticoso e incentrato sulla resistenza⁽³⁾
• Generalmente è bilaterale, pulsante o palpitante senza nausea o vomito⁽¹⁷⁾
• Per via della sua natura pulsante, i sintomi della PEH possono apparire simili a quelli dell’emorragia subaracnoidea (si veda sotto)⁽³⁾
• Dura da 5 minuti a 48 ore⁽¹⁷⁾
• Non esiste una causa specifica o un disturbo specifico che la produca,⁽³⁾ ma è stato proposto che potrebbe essere coinvolta una disregolazione della vascolarizzazione cerebrale⁽¹⁷⁾
• Solitamente si risolve quando lo sforzo specifico cessa o viene evitato⁽³⁾

Cefalea occipitale vs nevralgia occipitale(modifica | fonte edit)

La ricerca attuale non è ancora in grado di distinguere la causa delle cefalee occipitali.⁽¹⁸⁾

• Possono essere una caratteristica delle emicranie e delle TTH
• Si pensa inizino per una tensione nella regione delle spalle, del collo e del cuoio capelluto che si inseriscono nella regione occipitale
• Potrebbero essere dovute alla compressione, all’infiammazione o all’irritazione delle radici sensitive del nervo di C2⁽¹⁸⁾
• Potrebbero essere dovute a una disfunzione delle articolazioni craniovertebrali o delle articolazioni zigoapofisarie della colonna cervicale superiore⁽³⁾
• La nevralgia occipitale è solitamente dovuta a un trauma o a un’irritazione del nervo occipitale⁽¹⁹⁾
• Provoca un dolore parossistico lancinante o trafittivo nella distribuzione dei nervi occipitali maggiori o minori o del terzo nervo occipitale⁽³⁾
• Possono verificarsi indolenzimento e alterazioni sensoriali nella distribuzione del nervo
• Se la distrazione cervicale altera un mal di testa occipitale, il mal di testa potrebbe essere dovuto a un problema della struttura cervicale⁽³⁾

Cefalea da apnea notturna(modifica | fonte edit)

Il mal di testa mattutino (cioè che si presenta entro 30 minuti dal risveglio) è stato associato all’apnea notturna.^(3)(20) Tuttavia, è importante ricordare che il mal di testa mattutino può avere altre due cause:⁽³⁾

1. Possibilità di un tumore
2. Ipertensione – se la pressione sanguigna è superiore a 160/100

Le cefalee da apnea notturna sono classificate in base ai seguenti criteri:⁽²⁰⁾

• Mal di testa mattutino
• Solitamente sono bilaterali
• Durata inferiore alle 4 ore
• Causate dall’apnea del sonno, ma non è nota alcuna restrizione temporale per il miglioramento del mal di testa in seguito al trattamento dell’apnea notturna

Non è ancora chiaro se i mal di testa siano dovuti all’ipossia (riduzione dei livelli di ossigeno), all’ipercapnia (aumento dei livelli di anidride carbonica) o alla gravità dell’apnea notturna.^(3)(20)

Compressione esterna(modifica | modifica sorgente)

Questo tipo di cefalea non è stato studiato in modo approfondito.⁽²¹⁾

• Correlata alla stimolazione prolungata dei nervi cutanei dovuta alla pressione sulla fronte o sul cuoio capelluto⁽²¹⁾ – ad esempio, a causa dell’uso di occhiali stretti, maschere facciali, caschi, fasce antisudore, cappelli stretti per un periodo di tempo prolungato⁽³⁾
• Il dolore tende a essere costante e a peggiorare nell’area in cui viene applicata la pressione⁽²¹⁾
• Potrebbe coinvolgere il nervo sopraorbitale e può trasformarsi in emicrania se lo stimolo viene mantenuto
• Solitamente si risolve quando la pressione viene rimossa^(21)(3)

Cefalea di tipo carotideo(modifica | fonte edit)

• Tende a essere considerata una condizione idiopatica, benigna e autolimitante⁽²²⁾
• Si manifesta unilateralmente nelle regioni frontali, temporali, facciali o orbitali
• Può essere sottile e graduale o istantanea e, come la cefalea da sforzo, può presentarsi come un’emorragia subaracnoidea
• Descritta come un dolore costante, pulsante o acuto⁽³⁾
• I pazienti tendono a riferire una sensazione di indolenzimento in corrispondenza della biforcazione carotidea nel collo
• Questa condizione potrebbe essere associata a un netto ispessimento della parete dell’arteria nella regione. Tuttavia, questo ispessimento non ha un impatto sul flusso sanguigno e si ipotizza che possa essere legato all’infiammazione⁽³⁾

Cefalea post-traumatica(modifica | fonte edit)

Cefalee secondarie dovute a traumi – ad esempio ematoma subdurale, ematoma epidurale, ematoma intracranico o intracerebrale, aneurisma, emorragia subaracnoidea o contusione cerebrale.⁽³⁾

• Se un paziente riferisce di avere il peggior mal di testa della sua vita, questo è un segno di un grave evento vascolare. Questo paziente dovrà rivolgersi urgentemente a un medico⁽³⁾

Cefalee correlate a traumi alla testa e al collo(modifica | fonte edit)

• Alcune delle più comuni cefalee secondarie
• Tendono ad assomigliare a emicranie o a cefalee di tipo tensivo⁽¹⁾

La diagnosi si basa sulla relazione tra l’insorgenza della cefalea e il trauma alla testa e al collo. I pazienti devono riferire che il mal di testa si è sviluppato:⁽¹⁾

• Entro 7 giorni dal trauma o dalla lesione
• O entro 7 giorni dalla ripresa di coscienza
• E/o entro 7 giorni dal recupero della capacità di percepire e riferire il dolore

Valutazione e gestione della commozione cerebrale(modifica | fonte edit)

• La commozione cerebrale in genere non causa gravi deficit neurologici. Tuttavia, quando si verifica una perdita di coscienza associata a una commozione cerebrale, significa che c’è stata una temporanea mancanza di attività nel tronco encefalico e i mal di testa possono essere correlati alla commozione cerebrale⁽³⁾
• Il mal di testa potrebbe manifestarsi insieme ad altri sintomi conseguenti a un trauma, come capogiri, affaticamento, ridotta capacità di concentrazione, rallentamento della capacità psicomotoria, problemi di memoria, insonnia, ansia, irritabilità e cambiamenti di personalità. Se molte di queste caratteristiche si verificano dopo la lesione, al paziente potrebbe essere diagnosticata la sindrome da post-trauma cranico⁽³⁾

Cefalea da uso eccessivo di farmaci(modifica | fonte edit)

• L’uso eccessivo di farmaci può causare mal di testa
• Si manifestano per 15 o più giorni al mese
• I pazienti hanno una cefalea primaria preesistente, ma sviluppano una nuova cefalea o un peggioramento della cefalea esistente a seguito di un uso eccessivo e regolare di farmaci (per 10 o più o 15 o più giorni al mese, a seconda del farmaco) per più di 3 mesi
• Questi mal di testa solitamente si risolvono quando il farmaco viene sospeso⁽¹⁾⁽³⁾

Cefalea correlata all’abuso di sostanze(modifica | fonte edit)

I mal di testa possono anche essere correlati all’abuso di sostanze, come ad esempio l’abuso di alcol, di droghe, l’esposizione a sostanze tossiche, l’assunzione di farmaci, oppure possono essere correlati all’astinenza da sostanze nel periodo di disassuefazione da droghe o alcol⁽³⁾

Patologie gravi nella cefalea(modifica | fonte edit)

Incidenti cerebrovascolari(modifica | fonte edit)

La presenza di mal di testa in un incidente vascolare cerebrale dipende dalle dimensioni dell’emorragia o dalla presenza di una malattia cerebrovascolare.⁽³⁾

In caso di insufficienza dell’arteria vertebrale, il paziente potrebbe avere capogiri, disturbi visivi e nistagmo quando combina rotazione, estensione e flessione laterale del collo. Si veda Test dell’arteria vertebrale.

• Il dolore alla testa o al collo potrebbe essere uno dei primi segnali di una patologia vascolare⁽³⁾
• L’ischemia cerebrale può essere causata da un’insufficienza vertebrobasilare dovuta all’aterosclerosi o alla compressione arteriosa
• L’arteria vertebrale può essere compromessa dalla degenerazione delle articolazioni, dallo sconfinamento degli osteofiti, dalla perdita di altezza dei dischi e dall’instabilità della colonna cervicale⁽³⁾

La cefalea può anche essere correlata all’ipertensione.

• Le cefalee ipertensive possono essere diffuse, pulsanti e aggravate dall’attività⁽³⁾
• Alcuni mal di testa mattutini sono dovuti all’ipertensione. I pazienti con pressione sanguigna superiore a 160/100 potrebbero avere confusione, riduzione del livello di coscienza, problemi visivi e convulsioni.
• Il mal di testa si manifesta con l’aumento della pressione sanguigna e si risolve quando l’ipertensione viene controllata.⁽³⁾

Emorragia intracranica (sia arteriosa che venosa)

• Può essere dovuta a un trauma o a un aneurisma
• Gli effetti possono essere immediati o verificarsi nell’arco di alcuni giorni
• L’emorragia può causare dolore alla testa, al viso, agli occhi o al collo, può essere locale o diffusa
• Il paziente può anche presentare rigidità al collo, nausea e vomito⁽³⁾
• Possono essere presenti sintomi del motoneurone superiore come iperreflessia, risposte plantari positive, Babinski positivo, clono, atassia, ma anche fotofobia, disturbi dei sistemi sensitivo o motorio, svenimenti e potrebbero essere presenti le cinque D:⁽³⁾

• • Dizziness (capogiri)
  • Diplopia (diplopia)
  • Dysarthria (disartria)
  • Dysphagia (disfagia)
  • Drop Attacks (attacchi di caduta) – cioè quando un paziente collassa ma rimane vigile – non è in grado di muoversi e può comportare nistagmo. Tendono a rimanere fermi con gli occhi chiusi

Neoplasia(edit | edit source)

Esistono quattro diverse classificazioni di neoplasie cerebrali:⁽³⁾

• Astrocitomi, che sono benigni
• Oligodendrogliomi, che sono benigni
• Meningiomi, che sono a crescita rapida e costituiscono il 20% delle neoplasie del cervello. I meningiomi di grado tre sono meningiomi maligni
• Punti di metastasi – possono essere singoli o multipli e si verificano quando il cancro si diffonde da altre regioni del corpo

La prevalenza del mal di testa nei pazienti con tumori intracranici varia dal 32% al 71%.⁽¹⁾ Secondo l’ICHD-3, questo tipo di cefalea presenta almeno una delle seguenti caratteristiche:⁽¹⁾

• È progressiva
• Peggiora al mattino e/o quando si è sdraiati
• Si aggrava con le manovre di Valsalva
• È accompagnata da nausea e/o vomito

Anche se la neoplasia è benigna, occupa comunque spazio e quindi genera una pressione sul tessuto neurologico e aumenta la pressione intracranica.⁽³⁾ Il 50% dei mal di testa associati a neoplasie sono occipitali, frontali transitori e aumentano in maniera costante.⁽³⁾ Il mal di testa solitamente non è l’unico sintomo associato a un tumore intracranico (il mal di testa isolato si verifica solo nel 2-16% dei pazienti) – solitamente sono presenti altri sintomi come deficit neurologici e convulsioni.⁽¹⁾

Arterite a cellule giganti(modifica | fonte edit)

Arterite a cellule giganti (formalmente nota come arterite temporale)

• Si verifica quasi esclusivamente in individui di età superiore ai 50 anni e aumenta di frequenza con l’età
• È più frequente nelle persone di origine scandinava o nordeuropea⁽³⁾
• Tra tutte le arteriti e le malattie vascolari del collagene, l’arterite a cellule giganti è quella più spesso associata alla cefalea (a causa dell’infiammazione delle arterie craniche, in particolare dei rami dell’arteria carotide esterna, come accade nell’arterite a cellule giganti).⁽¹⁾

Causa

• È causata dall’infiammazione e dal danneggiamento dei vasi sanguigni che alimentano la testa, il collo e la parte superiore delle braccia⁽³⁾
• Si ritiene che sia dovuta in parte a una risposta immunitaria difettosa
• È stata collegata ad alcune infezioni in alcuni geni⁽³⁾
• Correlata alla polimialgia reumatica (PMR) in pazienti di età superiore ai 50 anni⁽²³⁾
• Se i pazienti presentano una cefalea temporale, è importante rinviarli a uno specialista per una biopsia dell’arteria temporale per determinare se c’è un processo infiammatorio in corso⁽³⁾

NB: La polimialgia reumatica è un problema infiammatorio associato a dolore all’anca e alla spalla. I classici segni della PMR sono la rigidità mattutina che dura più di un’ora e che causa difficoltà ad alzarsi dalla sedia.⁽³⁾

Presentazione

• La cefalea è il sintomo più comune nei pazienti affetti da arterite a cellule giganti
• Le caratteristiche effettive della cefalea possono essere diverse – può manifestarsi in qualsiasi punto della testa e l’intensità può variare da lieve a grave. Allo stesso modo, il dolore può essere di tipo sordo o pulsante⁽²⁴⁾
• Altri sintomi possono essere: indolenzimento del cuoio capelluto, soprattutto nella regione temporale, febbre, malessere, dolore mandibolare durante la masticazione, dolore al braccio dopo l’uso, dolori muscolari, dolore e rigidità al collo, alla parte superiore delle braccia e alle anche, debolezza e affaticamento⁽³⁾
• Possono verificarsi visione offuscata o doppia, così come riduzione della vista e cecità. In questo caso, è essenziale che il paziente venga rinviato immediatamente a uno specialista poiché questa è un’emergenza oftalmica
• Questa condizione può comportare anche tosse, dolore alla lingua o alla gola, perdita dell’udito e rigidità articolare. Questi pazienti devono essere rinviati immediatamente da un medico o da un reumatologo⁽³⁾

Arterite di Takayasu (cioè infiammazione dell’aorta)(modifica | fonte edit)

• Tipo raro di vasculite⁽³⁾ che può anche causare mal di testa⁽²⁵⁾
• Può causare un blocco o un restringimento dell’arteria (stenosi) o un’anomalia o una dilatazione dell’arteria, come gli aneurismi
• Può anche provocare dolore al braccio e al petto, pressione alta e, in ultima analisi, insufficienza cardiaca o ictus⁽³⁾

Bandiere rosse associate alle cefalee(modifica | fonte edit)

Ci sono diverse bandiere rosse associate alle cefalee. Queste includono:

• Mal di testa che peggiorano nel tempo⁽²⁶⁾
  • Anche un mal di testa con insorgenza insidiosa nell’arco di sei mesi aumenta l’indice di sospetto⁽³⁾
• Insorgenza improvvisa di forte mal di testa
• Mal di testa che si manifestano in concomitanza con febbre alta, torcicollo o eruzioni cutanee
• Mal di testa che iniziano dopo un trauma cranico⁽²⁶⁾
• Mal di testa che si manifestano con vomito proiettivo in assenza di nausea – questo tipo di mal di testa è spesso legato a un aumento della pressione intracranica⁽³⁾
• Problemi alla vista o capogiri profondi⁽²⁶⁾
• Qualsiasi tipo di dolore improvviso, grave e diffuso che induca un individuo a svegliarsi dal sonno. Questo tipo di dolore è spesso associato a un aumento della pressione sanguigna
• Mal di testa che peggiorano con l’attività o quando ci si sdraia – le cefalee di origine muscolo-scheletrica tendono a migliorare quando ci si sdraia
• Indolenzimento focale in corrispondenza dell’arteria temporale
• Cambiamenti visivi dopo i 60 anni
• Tutto ciò che si manifesta con un dolore acuto di breve durata o con una causa minima
• Un forte dolore intorno ai seni paranasali e ai denti
• Mal di testa con alterazione delle facoltà mentali, alterazioni visive e alterazione della sensbilità
• Le cinque D (si veda sotto)
• Episodi di svenimento/vuoti di memoria
• Disturbi di forza, coordinazione, equilibrio e deambulazione
• Perdita di sensi come l’udito, l’olfatto o il gusto
• Difficoltà a deglutire e/o formicolio intorno alle labbra
• Perdita della voce e tosse cronica⁽³⁾

Considerazioni specifiche per la valutazione della colonna cervicale(modifica | fonte edit)

Quando si valutano i pazienti con problemi alla colonna vertebrale cervicale, è importante porre sempre le seguenti domande:⁽³⁾

• Ci sono capogiri, vertigini, svenimenti/vuoti di memoria, attacchi di caduta o qualsiasi altra delle 5 D?
• C’è una storia di infezioni del tratto respiratorio superiore? Questo è particolarmente importante nei bambini, in quanto possono causare il passaggio di batteri attraverso il sistema arterioso faringeo fino all’arco arterioso carotideo intorno all’atlante e possono causare un’instabilità temporanea
• C’è una storia di artrite reumatoide o di altre artriti infiammatorie? Queste possono causare l’attenuazione del legamento trasverso
• Ci sono state perdite di coscienza periodiche? Questo può essere un segno di infarto cerebrale o del tronco encefalico
• Ci sono state emiparesi o paralisi facciali? Anche questo potrebbe essere dovuto a un infarto del tronco encefalico
• Ci sono sintomi neurologici?
• Ci sono segni bilaterali o quadrilaterali?
• Ci sono segni dei nervi cranici, come disfasia, disartria, deficit visivi, diplopia? Possono essere dovuti all’ischemia o all’infarto del tronco encefalico
• Qual è l’effetto della tosse sul dolore? Qualsiasi cambiamento nel dolore potrebbe essere dovuto a una neoplasia
• E chiedere di parlare specificamente dei mal di testa – cosa li provoca? Quando si verificano? Cambiano quando ci si sdraia? Sono peggiori al mattino?

Le 5 D(modifica | modifica fonte)

Le 5 D sono:⁽³⁾

• Dizziness (capogiri)
• Diplopia (diplopia) – visione doppia
• Dysarthria (disartria) – difficoltà a parlare
• Dysphagia (disfagia) – problemi di deglutizione
• Drop attacks (attacchi a caduta)

Questi segni sono associati all’insufficienza vertebrobasilare (VBI). La VBI è definita come un flusso sanguigno inadeguato attraverso la circolazione posteriore del cervello.⁽²⁷⁾

Capogiri(edit | edit source)

Le cause dei capogiri possono essere molteplici. Possono verificarsi in caso di infezioni, ma anche a causa di problemi psicologici, disfunzioni della colonna cervicale superiore e disturbi del sistema vestibolare (di origine periferica (ad esempio la BPPV) o centrale (ad esempio malattie neurologiche centrali e insufficienze dell’arteria cervicale o vertebrale)).⁽³⁾

Esistono quattro tipi principali di capogiri:⁽³⁾

1. Vertigine – una sensazione di giramento: la persona ha la sensazione di girare o che la stanza gira
2. Stordimento – un senso di svenimento, che è associato a problemi vascolari (cioè ipotensione)
3. Oscillopsia – una sensazione che l’ambiente sia in movimento – solitamente è causata da movimenti oculari anormali o da un’alterazione del riflesso vestibolo-oculare⁽²⁸⁾
4. Il disequilibrio o la sensazione di non essere in equilibrio o di non riuscire a mantenere l’equilibrio può essere di origine vestibolare, sia centrale che periferica

Arteria vertebrale cervicale vs vertigine posizionale parossistica benigna(modifica | fonte edit)

Come è stato detto sopra, i capogiri possono essere causati dalla vertigine parossistica benigna (BPPV) o da disfunzioni dell’arteria vertebrale cervicale. È importante saper distinguere tra queste due condizioni.

Prima di effettuare una valutazione dell’arteria vertebrale, è importante considerare se ci sono fattori di rischio che potrebbero alterare o controindicare il test. Questi includono:⁽³⁾

• malattie cardiovascolari
• diabete
• trauma o storia passata di trauma – ad esempio, c’è stata una storia di incidente automobilistico con colpo di frusta? Se il paziente ha perso l ‘equilibrio dopo essere sceso dall’auto, deve andare immediatamente a farsi vedere da un chirurgo vascolare perché potrebbe essersi verificato un danno o una dissezione dell’arteria vertebrale
• uso di anticoagulanti
• infezione
• donne post-partum – alcune donne possono avere disturbi della coagulazione subito dopo il parto
• uso di steroidi a lungo termine

Sequenza dei test(modifica | modifica sorgente)

Se state valutando un paziente e non siete sicuri se i suoi capogiri siano di natura vascolare o vestibolare, è importante escludere prima l’arteria vertebrale cervicale.⁽³⁾ I due test principali utilizzati sono il test dell’arteria cervicale e il test dell’arteria cervicale modificato.

Il test modificato si esegue in posizione seduta (si veda video sotto). Come descritto da Dent,⁽³⁾ la procedura per questo test è la seguente:

• Il terapista appoggia le mani su entrambi i lati della colonna vertebrale cervicale del paziente e lo tira verso di sé. Questo porta la colonna cervicale in estensione
• Il terapista osserva gli occhi del paziente per almeno 20 secondi
• Se questa posizione è tollerata e non ci sono sintomi o nistagmo, il terapista porta il paziente in rotazione cervicale
• Di nuovo, la posizione viene mantenuta per 20 secondi in una direzione, mentre il terapista osserva gli occhi del paziente, prima di tornare sulla linea mediana sempre in estensione
• Il terapista attende e osserva gli occhi del paziente per altri 20 secondi e poi ruota
• Il terapista osserva gli occhi del paziente per altri 20 secondi, prima di riportarlo sulla linea mediana e poi in posizione neutra⁽³⁾

⁽²⁹⁾

Questo test è, in teoria, progettato per valutare l’apporto vascolare al cervello mentre si compromette la circolazione dell’arteria vertebrale.⁽³⁰⁾ In questo modo, il tester può valutare se i sintomi vengono riprodotti.⁽³⁾ Tuttavia, non ci sono evidenze sufficienti per sostenere questo test come mezzo per escludere l’insufficienza vertebrobasilare,⁽³⁰⁾ ma al momento è considerato il test migliore.⁽³⁾ Se si sospetta un’insufficienza dell’arteria cervicale, il paziente deve essere rinviato da un medico per ulteriori test.⁽³⁾

Vertigine posizionale parossistica benigna(modifica | fonte edit)

La BPPV è un disturbo periferico del sistema vestibolare.

• Il disturbo più comune dell’orecchio interno che può provocare capogiri o vertigini⁽³¹⁾
• Causata dalla canalitiasi o dalla cupulolitiasi⁽³¹⁾
• In teoria, può interessare uno qualsiasi dei tre canali semicircolari del sistema vestibolare, ma è molto raro che venga coinvolto il canale superiore⁽³¹⁾

La BPPV è un caso di capogiri brevi, episodici, da lievi a intensi, che potrebbero comportare nausea e vomito.⁽³⁾

• Nel 90% dei pazienti è coinvolto il canale posteriore e si ritiene che la causa sia la canalitiasi^(3)(31)
• La BPPV si manifesta comunemente tra i 50 e i 70 anni⁽³⁾
• Solitamente (50-70%) si riscontra in modo isolato e viene classificata come BPPV primaria o idiopatica⁽³¹⁾
• La BPPV secondaria è solitamente causata da un trauma cranico e rappresenta circa il 7-17% dei casi.⁽³¹⁾ Tende a essere più comunemente collegata a traumi o infezioni (cioè dell’orecchio interno) nei pazienti di età inferiore ai 50 anni⁽³⁾
• Non esiste un’opzione di imaging per la BPPV. La manovra di Dix Hallpike è il test gold standard utilizzato per fare lo screening per la BPPV del canale posteriore.⁽³¹⁾ Una risposta positiva è il nistagmo e la presenza di vertigini. L’intensità delle vertigini tende a essere correlata al grado di nistagmo.⁽³¹⁾

⁽³²⁾

Dix-Hallpike

• In genere, il terapista è in grado di determinare quale lato è interessato: l’oscillazione verso il basso nel nistagmo andrà verso l’orecchio positivo⁽³⁾
• Se la manovra di Dix-Hallpike non è risolutiva, si può eseguire il test del rotolamento in posizione supina (si veda video sotto). Una risposta positiva indica una BPPV del canale orizzontale laterale, che si verifica in circa il 10-50% dei pazienti con BPPV.⁽³⁾

⁽³³⁾

A differenza del test dell’arteria cervicale, il Dix-Hallpike ha una sensibilità dell’82% e una specificità del 71% se eseguito da professionisti clinici esperti.

• I valori predittivi positivi nell’ambito delle cure primarie sono dell’83%, ma i valori predittivi negativi sono bassi, solo il 52%
• Ciò significa che un risultato negativo non può escludere una BPPV posteriore⁽³⁴⁾

Sintesi(edit | edit source)

1. Esistono molti tipi diversi di cefalee e capogiri che si possono incontrare nella pratica clinica
2. Alcuni segnali richiedono un rinvio e una revisione urgenti e dovrebbero essere sempre presi in considerazione quando si valuta un paziente con dolore alla testa o al collo e capogiri.

Citazioni(edit | edit source)