Applicazione pratica del colloquio motivazionale

Redazione principale Carin Hunter sulla base del corso di Nick Rainey
Collaboratori principaliCarin Hunter e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Quando si conduce un colloquio, è importante creare un buon rapporto con il paziente. Ci sono molti modi per raggiungere questo obiettivo e, con la pratica, queste tecniche possono essere applicate efficacemente. È utile considerare il modo in cui viene detto qualcosa e l’impatto che questo può avere sull’individuo che riceve l’informazione. È stato dimostrato che una persona è molto più disposta a divulgare informazioni se ritiene che siate sinceramente interessati a lei e alle informazioni che sta condividendo. La comunicazione è un processo interattivo che prevede la costruzione e la condivisione di informazioni, idee e significati attraverso l’uso di un sistema comune di simboli, segni e comportamenti.

Colloquio motivazionale( modifica | modifica fonte )

Il colloquio motivazionale è un intervento basato sulle evidenze che aiuta a sostenere un cambiamento del comportamento di salute. Inizialmente veniva utilizzato per aiutare a trattare la dipendenza da sostanze, ma oggi è considerato un modo efficace per promuovere la modifica del comportamento e per gestire le malattie croniche.(1) Il modello considera la motivazione come uno stato di disponibilità al cambiamento piuttosto che come un tratto della personalità.

Clicca qui per ulteriori teorie sul colloquio motivazionale.

Lo spirito del colloquio motivazionale( modifica | modifica fonte )

I principi sono essenzialmente quattro, conosciuti come “Lo spirito del colloquio motivazionale” dagli autori Miller e Rollnick.(2) Questi principi racchiudono l’obiettivo del colloquio motivazionale e sono:(3)(4)

  1. Partnership
    • Mentre il terapista è noto come l’esperto clinico, il paziente è l’esperto dei propri comportamenti, motivazioni e atteggiamenti. I due dovrebbero rispettarsi a vicenda e collaborare per ottenere il miglior outcome possibile.
  2. Accettazione
    • Il terapista dovrebbe sforzarsi di mantenere uno spazio non giudicante e accettante per il paziente, dove questo possa esporre i suoi problemi. Dovrebbe fornire apprezzamenti o affermazioni positive, sostenere l’autonomia, l’empatia e il rispetto.
  3. Compassione
    • Il terapista dovrebbe sempre difendere il benessere fisico e psicologico del paziente.
  4. Evocazione
    • Il terapista dovrebbe incoraggiare il paziente a sviluppare da solo il proprio piano d’azione. Questo favorisce la collaborazione e offre un programma che il paziente è motivato a seguire.
Gli strumenti per il colloquio motivazionale( modifica | modifica fonte )

Ci sono cinque abilità che il terapista può mettere in pratica per ottenere un colloquio motivazionale efficace. Queste sono:(5)

  1. Esprimere empatia
    • Quando il terapista mostra empatia, dimostra di essere interessato, di accettare e di comprendere la situazione del paziente. Questo di per sé migliora il rapporto e spesso permette al paziente di aprirsi maggiormente.(5)
  2. Evitare le discussioni
    • Il terapista deve imparare a gestire i conflitti. Iniziare una discussione crea un ambiente sgradevole ed è improbabile che il paziente partecipi al piano di trattamento.(5)
  3. Sostenere l’autoefficacia
    • Il terapista dovrebbe mostrare supporto in qualsiasi cambiamento opzionale suggerito dal paziente. Questo lo aiuta a rafforzare la fiducia nella propria convinzione di poter cambiare.(5)
  4. Sviluppare gli obiettivi
    • Il paziente dovrebbe essere la forza trainante nella definizione degli obiettivi. Il terapista non dovrebbe imporre alcun obiettivo al paziente, perché non sempre sarà in linea con i pensieri e le convinzioni del paziente.(5)
  5. Abbracciare la resistenza
    • Si tratta di una tecnica utilizzata dal terapista per offrire idee che potrebbero influenzare il paziente a cambiare prospettiva. Queste prospettive non dovrebbero mai essere forzate, discusse o imposte.(5)
Fasi del colloquio motivazionale( modifica | modifica fonte )

Le fasi del colloquio motivazionale che permettono al processo di funzionare e di evocare un cambiamento reale comprendono:(5)

  1. Stabilire un rapporto
    • Il rapporto è la relazione che si instaura con il paziente e si basa sulla fiducia e sulla buona comunicazione.(5)
  2. Impostare l’agenda
    • Nel corso del trattamento si dovrebbero fissare obiettivi realistici, ma non dovrebbero essere imposti al paziente. L’ordine del giorno dovrebbe essere riconsiderato spesso e i cambiamenti sono benvenuti. Cercate di incoraggiare la definizione di obiettivi realistici, perché il raggiungimento di un traguardo è molto motivante.(5)
  3. Valutare la disponibilità al cambiamento
    • La valutazione del loro desiderio di cambiare darà un’idea del loro livello di motivazione.(5)
  4. Regolare la messa a fuoco
    • Assicuratevi che l’attenzione sia rivolta ai desideri del paziente e a ciò che lo ha spinto a cercare la terapia. Deve essere chiaro, per il terapista, che cosa esattamente si vuole cambiare.(5)
  5. Identificare l’incertezza
    • Se il paziente è incerto, questo può essere un ostacolo al cambiamento. Siate consapevoli e cercate di parlare dell’incertezza.(5)
  6. Incoraggiare l’automotivazione
    • Contribuite a creare un atteggiamento positivo nel paziente e incoraggiatelo a sottolineare i successi.(5)
Comunicazione efficace( modifica | modifica fonte )

Il colloquio motivazionale può contribuire a migliorare la relazione paziente-terapista. Le abilità comunicative fondamentali nel colloquio motivazionale sono quattro, note con l’acronimo OARS (si veda tabella seguente).(6) L’acronimo sta per Open-ended questions (domande aperte), Affirmations (affermazioni), Reflective Listening (ascolto riflessivo) e Summaries (riepiloghi).(6) Queste sono componenti fondamentali di una comunicazione efficace, in quanto possono aumentare l’adesione, la collaborazione e la soddisfazione del paziente.(7)

OARS Scopo Obiettivo
Domande aperte Raccogliere informazioni fondamentali che non possono essere raccolte con domande a risposta chiusa Non si può rispondere sì o no; ciò consente al paziente di raccontare la propria storia
Affermazioni Usate per mostrare accettazione e comprensione Dichiarazione di apprezzamento
Ascolto riflessivo Comprendere i pensieri e i sentimenti del paziente e ripeterglieli Affermazioni non domande
Riepiloghi Usati per evidenziare entrambi i lati dell’ambivalenza del paziente; forniscono un riepilogo per garantire la comprensione; transizione da un argomento all’altro Più lunghi delle riflessioni

Tabella 1. Competenze comunicative fondamentali nel colloquio motivazionale (OARS).(6)

Fattori di rischio psicosociale( modifica | fonte edit )

Quando si conduce una valutazione, il mnemonico ABCDEFW può aiutare il terapista a ricordare tutte le linee di interrogazione pertinenti che possono identificare potenziali fattori di rischio psicosociale.(8) Questo sta per Attitudes and Beliefs (atteggiamenti e convinzioni), Behaviours (comportamenti), Compensation Issues (problemi di compensazione), Diagnosis and Treatment (diagnosi e trattamento), Emotions (emozioni), Family (famiglia) e Work (lavoro).(9)(8) Nel 2014, Louis Gifford ha suggerito delle possibili domande di partenza e le potenziali informazioni che potrebbero essere raccolte da ogni sottosezione.(8) Le domande di follow-up sono spesso necessarie per approfondire la comprensione.

Nella tabella seguente sono riportati alcuni esempi di come interrogare i fattori di rischio psicosociale in un paziente utilizzando i criteri ABCDEFW.

Area tematica Domanda Informazioni acquisite
Atteggiamenti e convinzioni Quale pensi sia la causa del tuo dolore? ● Paura/evitamento ● Catastrofizzazione

● Convinzioni disadattive

● Atteggiamento passivo nei confronti della riabilitazione

Aspettative sull’effetto dell’attività o del lavoro sul dolore

Comportamenti Cosa stai facendo per alleviare il tuo dolore? ● Utilizzo di riposo prolungato ● Riduzione dei livelli di attività

● Abbandono delle AVQ e delle attività sociali

● Sonno scarso

● Comportamento “boom-bust”

● Automedicazione – alcool o altre sostanze

Problemi di compensazione Il dolore ti sta mettendo in difficoltà economiche? ● Mancanza di incentivi al ritorno al lavoro ● Controversie sull’idoneità a ricevere i benefit, ritardi nell’assistenza al reddito

● Storia di precedenti richieste di risarcimento

● Storia di precedente dolore e assenze dal lavoro

Diagnosi e trattamento Sei stato visitato ed esaminato per il tuo dolore? Sei preoccupato che qualcosa possa essere sfuggito? ● Sanzione della disabilità da parte di un professionista della salute ● Diagnosi contraddittorie

● Linguaggio diagnostico che porta alla catastrofizzazione e alla paura

● Aspettativa di “essere aggiustati”

● Consigli per l’abbandono dell’attività e/o del lavoro

● Drammatizzazione del mal di schiena da parte dei professionisti sanitari

● Dipendenza da trattamenti passivi

Emozioni C’è qualcosa che ti turba o ti preoccupa riguardo al dolore in questo momento? ● Paura ● Depressione

● Irritabilità

● Ansia

● Stress

● Ansia sociale

● Sentirsi inutili o non necessari

Famiglia Come reagisce la tua famiglia al tuo dolore? ● Comportamento iperprotettivo del partner/coniuge ● Comportamento sollecito del coniuge

● Risposte socialmente punitive da parte del coniuge

● Supporto da parte della famiglia per il ritorno al lavoro

● Mancanza di una persona di supporto con cui parlare

Lavoro In che modo la tua capacità di lavorare è influenzata dal dolore? ● Storia di lavoro manuale ● Insoddisfazione lavorativa

● Convinzione che il lavoro sia dannoso

● Ambiente di lavoro attuale non favorevole o infelice

● Basso livello di istruzione

● Stato socioeconomico basso

● Pesanti requisiti fisici del lavoro

● Scarsa gestione dei problemi di dolore sul posto di lavoro

● Mancanza di interesse da parte del datore di lavoro

Tabella replicata con il permesso di Ina Diener, autrice di Listening is therapy: Patient interviewing from a pain science perspective.

Mentre i colloqui tradizionali si concentrano molto sull’intensità, la durata, il comportamento e la natura del dolore,(8) è necessario porre anche domande legate alle convinzioni del paziente. Le domande più approfondite dovrebbero includere: le attuali convinzioni del paziente riguardo al dolore; la sua prospettiva sull’esperienza del dolore, compresi gli effetti del trattamento; la prospettiva sulle sue prospettive di guarigione.

Quando si valutano le domande da porre a un paziente, occorre chiedersi innanzitutto:(8)

  • Quali informazioni sono necessarie?
  • Perché sono importanti?
  • Come posso formulare questa domanda?
  • Quali sono i possibili outcome?
  • Questa conoscenza influisce sull’esame o sul trattamento?

Le domande a risposta immediata e le domande di approfondimento spesso trasformano le affermazioni di fatto in confronti. Spesso esplorano le cognizioni, le convinzioni e le esperienze del paziente riguardo al dolore. Di seguito sono riportati alcuni esempi di frasi e domande utili.(8)

  • Come questo può essere paragonato a….?
  • C’è qualche differenza tra…?
  • In che modo….?
  • Cosa pensi che stia succedendo con…?
  • Cosa pensi si dovrebbe fare per…?
  • Perché pensi che…?
  • Che cosa ti servirebbe per migliorare?
  • Dove ti vedi tra 3 anni per quanto riguarda…?
  • Cosa hai trovato più utile per il tuo…?
  • Ovviamente hai visto molte persone in cerca di aiuto. Cosa ne pensi?
  • Cosa ti dà speranza?
  • Quali sono le tue aspettative?
  • Se potessi premere un interruttore e rimuovere tutto il tuo dolore, quali cose a cui hai rinunciato rifaresti?
  • Che impatto ha avuto il tuo dolore sulla tua famiglia e sui tuoi amici?
  • Sei arrabbiato con qualcuno per…? Parlami di questo.
  • Qualcuno ti ha fatto sentire come se ti stessi “inventando tutto” o come se “fosse nella tua testa”? Parlami di questo.

Alleanza terapeutica( modifica | fonte edit )

Una forte alleanza terapeutica può avere effetti positivi sugli outcome del trattamento per i pazienti.(10)(11) Il terapista deve essere consapevole del modo in cui il paziente sta affrontando il problema, della sua percezione del problema che sta presentando e dell’impatto di questo problema sulla sua vita e sulle attività quotidiane.(8)(12) Se questo non viene comunicato in modo efficace all’inizio di un’interazione, la discrepanza nelle conoscenze e nelle convinzioni potrebbe compromettere l’alleanza terapeutica.(8)

Il terapista deve comprendere il problema dal punto di vista del paziente, deve essere consapevole delle convinzioni e dei fattori di rischio specifici del paziente. Questo aiuterà il terapista a spiegare al paziente la biologia e la fisiologia della condizione, utilizzando un approccio di educazione terapeutica nelle neuroscienze (Therapeutic Neuroscience Education, TNE).(8)

Tutte le strategie di comunicazione utilizzate durante un colloquio devono favorire la partecipazione del paziente e consentirgli di impegnarsi sia nel “problem-posing” che nel “problem-solving”.(8) Le strategie di comunicazione dovrebbero rafforzare la fiducia del paziente e la sua competenza nel prendere decisioni autonome.(8) È stato riscontrato che se i clinici sono in grado di coinvolgere i pazienti con buone capacità comunicative, “i pazienti sono più soddisfatti dell’assistenza ricevuta, c’è un migliore ricordo e una migliore comprensione delle informazioni, e i professionisti sanitari sperimentano una maggiore soddisfazione lavorativa e un minore stress lavorativo”.(13)

Abilità pratiche di colloquio( modifica | modifica fonte )

Quando si esegue una valutazione, alcune abilità e tecniche possono aiutare a migliorare il rapporto e a mettere il paziente a proprio agio. Queste sono vantaggiose a lungo termine, in quanto il paziente sarà più propenso a divulgare le informazioni richieste invece di tenere il terapista a distanza.

1. Comunicazione non verbale( modifica | modifica fonte )

La comunicazione non verbale viene spesso definita linguaggio del corpo.(14) Si ritiene che sia più forte, più veloce e più diretta della comunicazione verbale. La comunicazione non verbale è di tipo “riflesso”.(15) Pertanto, viene spesso interpretata come più affidabile e attendibile della parola parlata. Valutate se le comunicazioni verbali e non verbali del paziente sono in sintonia o meno, ma ricordate che è importante rispondere in modo appropriato a entrambi gli scenari.(15)

Le persone rispondono meglio alle persone con cui possono relazionarsi. Una tecnica che può contribuire ad aumentare il livello di comfort del paziente consiste nell’imitare o nell’assecondare le sue azioni.(15) Questo dovrebbe essere fatto in modo naturale e rilassato,(15) in modo che il paziente non lo interpreti come una presa in giro o una sminuizione.

Ricordate sempre di riconoscere una risposta non verbale come una risposta valida.

Professionista: “Come è andata?”

Il paziente corruga il naso.

Professionista: “Non sembra bene. È stato peggio?”

Il paziente fa una smorfia.

Professionista: “Mi dispiace che tu ti senta così. Parliamo ancora per cercare di arrivare alla radice del problema”

2. Comunicazione verbale( modifica | modifica fonte )

Il punto di partenza nella relazione e nel trattamento di un paziente è una comunicazione efficace. Che questo vi venga naturale o meno, ci sono alcune abilità che possono essere apprese per rendere più efficace la valutazione soggettiva.(15)

Il colloquio( modifica | modifica fonte )

Il terapista dovrebbe sempre cercare di mantenere il controllo del colloquio. Questo può essere ottenuto attraverso la segnaletica. La segnaletica è un indicatore verbale che indica la direzione in cui si sta portando la valutazione soggettiva o il punto in cui ci si trova attualmente, al fine di aiutare il paziente a muoversi tra i diversi concetti, a collegare i punti e a rimanere coinvolto. A questo scopo si possono usare frasi e parole per guidare il paziente durante la consultazione. Ci sono due tipi principali di indicazioni che vengono utilizzate di frequente: le introduzioni/conclusioni e la delineazione degli argomenti principali/la direzione dell’argomentazione in paragrafi/frasi di apertura. Possiamo usare questa abilità quando un paziente va fuori tema per riportarlo al compito originale e all’ordine del giorno concordato.(15) Maitland(15) incoraggia gli operatori a:

  • “Parlare lentamente
  • Parlare deliberatamente
  • Mantenere le domande brevi
  • Fate una domanda alla volta”
Parole che guariscono( modifica | fonte edit )

Dobbiamo riflettere attentamente quando parliamo in termini medici con i nostri pazienti. È bene sapere qual è il loro livello di base di comprensione della loro condizione e scoprire quante informazioni desiderano avere sulla loro condizione. L’attenzione del professionista è rivolta alla salute dei pazienti, incluso il loro benessere mentale. Anche se il professionista ritiene che il paziente debba conoscere alcune informazioni, il paziente potrebbe non essere pronto ad ascoltarle.

  • Pregiudizi(15)
    • Alcune persone sono aperte ai suggerimenti, altre no. Quando costruite le vostre domande, cercate di non mostrare i vostri pregiudizi. Se questo non è possibile, quando vi aspettate un sì, fate una domanda con una tendenza al no. Per esempio, quando si parla di un programma di esercizi a casa, la domanda “ti sono piaciuti gli esercizi?” potrebbe essere orientata verso una risposta affermativa, mentre la domanda “so che la vita è piena di impegni, sei riuscito a fare gli esercizi questa settimana?” è più neutrale.
  • Brevità(15)
    • Per evitare confusione e fraintendimenti, le domande devono essere brevi e dirette. Possono essere a risposta aperta, ma l’obiettivo principale è quello di far parlare il paziente il più possibile.
  • Informazioni spontanee(15)
    • Questo spesso fornisce al terapista un indizio sulla personalità del paziente e può aiutare a contestualizzare i sintomi.
  • Parole chiave(15)
    • A volte c’è una parola chiave nella risposta del paziente che richiede ulteriori domande. È consigliabile seguire questa parola chiave mentre è ancora fresca nella mente del paziente. Una volta chiarito il punto, utilizzate la segnaletica per riportare il colloquio all’ordine del giorno concordato.
  • Errori nella comunicazione verbale(15)
    • Quando parla con un paziente, il terapista deve essere sicuro di interpretare accuratamente le parole del paziente. A tal fine, il terapista deve verificare regolarmente che il paziente continui a interpretare correttamente ciò che gli viene detto. In caso contrario, il terapista deve chiarire e spiegare le aree di confusione. Ci sono tre aree chiave su cui un terapista potrebbe avere bisogno di lavorare quando conduce un colloquio:
      • Dichiarazioni poco chiare(15)
        • Quando parlate con il paziente, ricordate sempre di verificare che sia d’accordo con voi e di chiedere se ha delle domande.
      • Fraintendimenti(15)
        • I pazienti possono usare un linguaggio catastrofico o parole che minimizzano la propria condizione, a seconda della loro personalità, dei loro livelli di dolore e delle loro convinzioni sulla causa del dolore. Se il colloquio non viene condotto nella lingua principale del paziente, potrebbero sorgere ulteriori problemi di comunicazione. Il terapista dovrebbe rimanere non giudicante e sensibile alle opinioni del paziente.
      • Supposizioni(15)
        • Non date mai per scontato, controllate sempre e confermate il significato. Per esempio, se un paziente vi dice: “Il dolore non passa mai”, potrebbe essere il momento giusto per approfondire l’andamento del dolore nelle 24 ore, la fluttuazione dei sintomi, i fattori di aggravamento e di attenuazione. Questo aiuta a fornire un quadro chiaro al terapista se il paziente sta descrivendo una vera bandiera rossa o se le emozioni o altri fattori stanno influenzando la rappresentazione della sua esperienza.

Si vedano i due esempi seguenti di colloqui. Il video a sinistra mostra un esempio di colloquio scadente, mentre il video a destra mostra un esempio di buon colloquio.

Citazioni(edit | edit source)

  1. Bischof G, Bischof A, Rumpf HJ. Motivational interviewing: An evidence-based approach for use in medical practice. Deutsches Ärzteblatt International. 2021 Feb;118(7):109.
  2. Rollnick S, Miller WR. What is Motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 1995 Oct;23(04):325.
  3. Johnston L, Hilton C, Dempsey F. Practical guidance on the use of motivational interviewing to support behaviour change. ERS Monograph: Supporting Tobacco Cessation. European Respiratory Society. 2021:56-75.
  4. Svensson M, Wagnsson S, Gustafsson H. Can motivational interviewing be a helpful professional tool? Investigating teachers’ experiences. Educational Research. 2021 Oct 2;63(4):440-55.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 Bundy C. Changing behaviour: using motivational interviewing techniques. J R Soc Med 2004;97 Suppl 44:43-47.
  6. 6.0 6.1 6.2 Breckenridge LA, Burns D, Nye C. The use of motivational interviewing to overcome COVID‐19 vaccine hesitancy in primary care settings. Public Health Nursing. 2022 May;39(3):618-23.
  7. Borrelli B, Riekert KA, Weinstein A, Rathier L. Brief motivational interviewing as a clinical strategy to promote asthma medication adherence. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5):1023-30.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 Diener I, Kargela M, Louw A. Listening is therapy: Patient interviewing from a pain science perspective. Physiotherapy theory and practice. 2016 Jul 3;32(5):356-67.
  9. Anzelmo A. Healthcare/Patient Interactions and the Possible Pitfalls – A Narrative Review. Journal of Rheumatology, Orthopedics and Sports Sciences.2022
  10. Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge KM, Latimer J, Adams RD. The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Physical therapy. 2013 Apr 1;93(4):470-8.
  11. Hall AM, Ferreira PH, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML. The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review. Physical therapy. 2010 Aug 1;90(8):1099-110.
  12. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiotherapy theory and practice. 2016 Jul 3;32(5):385-95.
  13. Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Physical therapy. 2010 Sep 1;90(9):1345-55.
  14. Burgoon JK, Manusov V, Guerrero LK. Nonverbal communication. Routledge; 2021 Sep 6.
  15. 15.00 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07 15.08 15.09 15.10 15.11 15.12 15.13 15.14 Maitland GD. Vertebral manipulation. Elsevier Health Sciences; 1986 Mar 20.


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