Quando si conduce un colloquio, è importante creare un buon rapporto con il paziente. Ci sono molti modi per raggiungere questo obiettivo e, con la pratica, queste tecniche possono essere applicate efficacemente. È utile considerare il modo in cui viene detto qualcosa e l’impatto che questo può avere sull’individuo che riceve l’informazione. È stato dimostrato che una persona è molto più disposta a divulgare informazioni se ritiene che siate sinceramente interessati a lei e alle informazioni che sta condividendo. La comunicazione è un processo interattivo che prevede la costruzione e la condivisione di informazioni, idee e significati attraverso l’uso di un sistema comune di simboli, segni e comportamenti.
Il colloquio motivazionale (Motivational Interviewing, MI) è un intervento basato sulle evidenze che aiuta a sostenere un cambiamento del comportamento di salute. Inizialmente veniva utilizzato per aiutare a trattare la dipendenza da sostanze, ma oggi è considerato un modo efficace per promuovere la modifica del comportamento e per gestire le malattie croniche.(1) Il modello considera la motivazione come uno stato di disponibilità al cambiamento piuttosto che come un tratto della personalità.
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I principi sono essenzialmente quattro, conosciuti come “Lo spirito del colloquio motivazionale” dagli autori Miller e Rollnick.(2) Questi principi racchiudono l’obiettivo del colloquio motivazionale e sono:(3)(4)
Ci sono cinque abilità che il terapista può mettere in pratica per ottenere un colloquio motivazionale efficace. Queste sono:(5)
Le fasi del colloquio motivazionale che permettono al processo di funzionare e di evocare un cambiamento reale comprendono:(5)
Il colloquio motivazionale può contribuire a migliorare la relazione paziente-terapista. Le abilità comunicative fondamentali nel colloquio motivazionale sono quattro, note con l’acronimo OARS (si veda tabella seguente).(6) L’acronimo sta per Open-ended questions (domande aperte), Affirmations (affermazioni), Reflective Listening (ascolto riflessivo) e Summaries (riepiloghi).(6) Queste sono componenti fondamentali di una comunicazione efficace, in quanto possono aumentare l’adesione, la collaborazione e la soddisfazione del paziente.(7)
| OARS | Scopo | Obiettivo |
| Domande aperte | Raccogliere informazioni fondamentali che non possono essere raccolte con domande a risposta chiusa | Non si può rispondere sì o no; ciò consente al paziente di raccontare la propria storia |
| Affermazioni | Usate per mostrare accettazione e comprensione | Dichiarazione di apprezzamento |
| Ascolto riflessivo | Comprendere i pensieri e i sentimenti del paziente e ripeterglieli | Affermazioni non domande |
| Riepiloghi | Usati per evidenziare entrambi i lati dell’ambivalenza del paziente; forniscono un riepilogo per garantire la comprensione; transizione da un argomento all’altro | Più lunghi delle riflessioni |
Tabella 1. Competenze comunicative fondamentali nel colloquio motivazionale (OARS).(6)
Quando si effettua una valutazione, il mnemonico ABCDEFW può aiutare il terapista a ricordare tutta la serie di domande pertinenti che possono identificare potenziali fattori di rischio psicosociali.(8) L’acronimo sta per Attitudes and Beliefs (atteggiamenti e convinzioni); Behaviours (comportamenti); Compensation Issues (problemi di compensazione); Diagnosis and Treatment (diagnosi e trattamento); Emotions (emozioni); Family (famiglia) e Work (lavoro).(9)(8) Nel 2014, Louis Gifford ha suggerito delle possibili domande di partenza e le potenziali informazioni che potrebbero essere raccolte da ogni sottosezione.(8) Le domande di follow-up sono spesso necessarie per approfondire la comprensione.
Nella tabella seguente sono riportati alcuni esempi di come interrogare i fattori di rischio psicosociale in un paziente utilizzando i criteri ABCDEFW.
| Area tematica | Domanda | Informazioni acquisite |
| Atteggiamenti e convinzioni | Quale pensi sia la causa del tuo dolore? | ● Paura/evitamento ● Catastrofizzazione
● Convinzioni disadattive ● Atteggiamento passivo nei confronti della riabilitazione Aspettative sull’effetto dell’attività o del lavoro sul dolore |
| Comportamenti | Cosa stai facendo per alleviare il tuo dolore? | ● Utilizzo di riposo prolungato ● Riduzione dei livelli di attività
● Abbandono delle AVQ e delle attività sociali ● Sonno scarso ● Comportamento “boom-bust” ● Automedicazione – alcool o altre sostanze |
| Problemi di compensazione | Il dolore ti sta mettendo in difficoltà economiche? | ● Mancanza di incentivi al ritorno al lavoro ● Controversie sull’idoneità a ricevere i benefit, ritardi nell’assistenza al reddito
● Storia di precedenti richieste di risarcimento ● Storia di precedente dolore e assenze dal lavoro |
| Diagnosi e trattamento | Sei stato visitato ed esaminato per il tuo dolore? Sei preoccupato che qualcosa possa essere sfuggito? | ● Sanzione della disabilità da parte di un professionista della salute ● Diagnosi contraddittorie
● Linguaggio diagnostico che porta alla catastrofizzazione e alla paura ● Aspettativa di “essere aggiustati” ● Consigli per l’abbandono dell’attività e/o del lavoro ● Drammatizzazione del mal di schiena da parte dei professionisti sanitari ● Dipendenza da trattamenti passivi |
| Emozioni | C’è qualcosa che ti turba o ti preoccupa riguardo al dolore in questo momento? | ● Paura ● Depressione
● Irritabilità ● Ansia ● Stress ● Ansia sociale ● Sentirsi inutili o non necessari |
| Famiglia | Come reagisce la tua famiglia al tuo dolore? | ● Comportamento iperprotettivo del partner/coniuge ● Comportamento sollecito del coniuge
● Risposte socialmente punitive da parte del coniuge ● Supporto da parte della famiglia per il ritorno al lavoro ● Mancanza di una persona di supporto con cui parlare |
| Lavoro | In che modo la tua capacità di lavorare è influenzata dal dolore? | ● Storia di lavoro manuale ● Insoddisfazione lavorativa
● Convinzione che il lavoro sia dannoso ● Ambiente di lavoro attuale non favorevole o infelice ● Basso livello di istruzione ● Stato socioeconomico basso ● Pesanti requisiti fisici del lavoro ● Scarsa gestione dei problemi di dolore sul posto di lavoro ● Mancanza di interesse da parte del datore di lavoro |
Tabella replicata con il permesso di Ina Diener, autrice di Listening is therapy: Patient interviewing from a pain science perspective.
Mentre i colloqui tradizionali si concentrano molto sull’intensità, la durata, il comportamento e la natura del dolore,(8) è necessario porre anche domande legate alle convinzioni del paziente. Le domande più approfondite dovrebbero includere: le attuali convinzioni del paziente riguardo al dolore; la sua prospettiva sull’esperienza del dolore, compresi gli effetti del trattamento; la prospettiva sulle sue prospettive di guarigione.
Quando si valutano le domande da porre a un paziente, occorre chiedersi innanzitutto:(8)
Le domande a risposta immediata e le domande di approfondimento spesso trasformano le affermazioni di fatto in confronti. Spesso esplorano le cognizioni, le convinzioni e le esperienze del paziente riguardo al dolore. Di seguito sono riportati alcuni esempi di frasi e domande utili.(8)
Una forte alleanza terapeutica può avere effetti positivi sugli outcome del trattamento per i pazienti.(10)(11) Il terapista deve essere consapevole di come il paziente sta affrontando il problema, della sua percezione del problema che sta presentando e dell’impatto di questo problema sulla sua vita e sulle attività quotidiane.(8)(12) Se questo non viene comunicato in modo efficace all’inizio di un’interazione, la discrepanza nelle conoscenze e nelle convinzioni potrebbe compromettere l’alleanza terapeutica.(8)
Il terapista deve comprendere il problema dal punto di vista del paziente, deve essere consapevole delle convinzioni e dei fattori di rischio specifici del paziente. Questo aiuterà il terapista a spiegare al paziente la biologia e la fisiologia della condizione, utilizzando un approccio di educazione terapeutica nelle neuroscienze (Therapeutic Neuroscience Education, TNE).(8)
Tutte le strategie di comunicazione utilizzate durante un colloquio devono favorire la partecipazione del paziente e consentirgli di impegnarsi sia nel “problem-posing” che nel “problem-solving”.(8) Le strategie di comunicazione dovrebbero aumentare la fiducia del paziente e la sua capacità di prendere decisioni autonome.(8) È emerso che se i professionisti clinici sono in grado di coinvolgere i pazienti con buone capacità comunicative, “i pazienti sono più soddisfatti delle cure ricevute, il ricordo e la comprensione delle informazioni sono migliori e i professionisti sanitari sono più soddisfatti del lavoro e meno stressati dal lavoro”.(13)
Quando si esegue una valutazione, alcune abilità e tecniche possono aiutare a migliorare il rapporto e a mettere il paziente a proprio agio. Queste sono vantaggiose a lungo termine, in quanto il paziente sarà più propenso a divulgare le informazioni richieste invece di tenere il terapista a distanza.
La comunicazione non verbale viene spesso definita linguaggio del corpo.(14) Si ritiene che sia più forte, più veloce e più diretta della comunicazione verbale. La comunicazione non verbale è di tipo “riflesso”.(15) Pertanto, viene spesso interpretata come più affidabile e attendibile della parola parlata. Valutate se le comunicazioni verbali e non verbali del paziente sono in sintonia o meno, ma ricordate che è importante rispondere in modo appropriato a entrambi gli scenari.(15)
Le persone rispondono meglio alle persone con cui possono relazionarsi. Una tecnica che può contribuire ad aumentare il livello di comfort del paziente consiste nell’imitare o nell’assecondare le sue azioni.(15) Questo dovrebbe essere fatto in modo naturale e rilassato,(15) in modo che il paziente non lo interpreti come una presa in giro o una sminuizione.
Ricordate sempre di riconoscere una risposta non verbale come una risposta valida.
Professionista: “Come è andata?”
Il paziente corruga il naso.
Professionista: “Non sembra bene. È stato peggio?”
Il paziente fa una smorfia.
Professionista: “Mi dispiace che tu ti senta così. Parliamo ancora per cercare di arrivare alla radice del problema”
Il punto di partenza nella relazione e nel trattamento di un paziente è una comunicazione efficace. Che questo vi venga naturale o meno, ci sono alcune abilità che possono essere apprese per rendere più efficace la valutazione soggettiva.(15)
Il terapista dovrebbe sempre cercare di mantenere il controllo del colloquio. Questo può essere ottenuto attraverso la segnaletica. La segnaletica è un indicatore verbale che indica la direzione in cui si sta portando la valutazione soggettiva o il punto in cui ci si trova attualmente, al fine di aiutare il paziente a muoversi tra i diversi concetti, a collegare i punti e a rimanere coinvolto. A questo scopo si possono usare frasi e parole per guidare il paziente durante la consultazione. Ci sono due tipi principali di indicazioni che vengono utilizzate di frequente: le introduzioni/conclusioni e la delineazione degli argomenti principali/la direzione dell’argomentazione in paragrafi/frasi di apertura. Possiamo usare questa abilità quando un paziente va fuori tema per riportarlo al compito originale e all’ordine del giorno concordato.(15) Maitland(15) incoraggia gli operatori a:
Dobbiamo riflettere attentamente quando parliamo in termini medici con i nostri pazienti. È bene sapere qual è il loro livello di base di comprensione della loro condizione e scoprire quante informazioni desiderano avere sulla loro condizione. L’attenzione del professionista è rivolta alla salute dei pazienti, incluso il loro benessere mentale. Anche se il professionista ritiene che il paziente debba conoscere alcune informazioni, il paziente potrebbe non essere pronto ad ascoltarle.
Si vedano i due esempi seguenti di colloqui. Il video a sinistra mostra un esempio di colloquio scadente, mentre il video a destra mostra un esempio di buon colloquio.