Guida di Calgary-Cambridge al colloquio clinico – Chiusura della seduta

Introduzione(edit | edit source)

La comunicazione è una parte essenziale di ogni interazione con il paziente⁽¹⁾ e può avere un impatto significativo sugli outcome del paziente.⁽²⁾⁽³⁾ La comunicazione è un’abilità che si può insegnare e che viene incorporata nella formazione dei professionisti medici delle istituzioni universitarie di tutto il mondo. L’insegnamento delle capacità comunicative si basa spesso su modelli di comunicazione, frutti di ricerche approfondite, che forniscono una struttura per acquisire dati clinici, creare un rapporto e decidere la gestione clinica⁽⁴⁾. Kurtz e Silverman⁽⁵⁾ hanno introdotto le Guide all’osservazione referenziata di Calgary-Cambridge, che hanno ulteriormente perfezionato nei primi anni 2000. Queste linee guida, che presentano il colloquio clinico in cinque fasi, sono il risultato della collaborazione tra due insegnanti molto esperti di comunicazione clinica. La guida è stata originariamente pensata per essere utilizzata nella formazione clinica presso gli istituti universitari. Da allora, il modello è stato adattato e utilizzato in diverse discipline sanitarie e funge da struttura per molte istituzioni educative nell’insegnamento della formazione agli aspiranti professionisti della salute⁽⁶⁾.

Le sfide che si incontrano nell’apprendimento della comunicazione includono l’integrazione delle capacità comunicative con altre competenze cliniche e l’efficace trasposizione delle capacità comunicative insegnate teoricamente in scenari di vita reale. Secondo Kurtz et al.⁽⁶⁾, queste difficoltà sono dovute al fatto che gli studenti hanno difficoltà a combinare l’attenzione al contenuto del colloquio (cioè alle informazioni ottenute) con il processo di comunicazione durante il colloquio (ad esempio, il comportamento non verbale). Il modello di Calgary-Cambridge insegna la comunicazione concentrandosi contemporaneamente sul contenuto e sul processo del colloquio, integrando così il metodo clinico tradizionale di raccolta dell’anamnesi con le capacità di comunicazione efficace. La medicina incentrata sul paziente è stata incorporata sia nel contenuto che nel processo⁽⁶⁾.

Il modello di Calgary-Cambridge è presentato in tre diagrammi, che aiutano a migliorare la formazione sulle capacità comunicative dal punto di vista visivo e concettuale. Il primo diagramma (Figura 1) riassume il colloquio clinico come un processo sequenziale a cinque fasi: iniziare la seduta; raccolta di informazioni; esame fisico; spiegazione e pianificazione; chiusura della seduta.
Nella valutazione medica tradizionale, l’esame soggettivo e quello oggettivo erano considerati due entità diverse. Nella guida di Calgary-Cambridge sono integrati, con l’inclusione dell'”esame fisico” nel modello. In questo modo, viene illustrata l’interdipendenza tra la raccolta di informazioni dalla valutazione fisica e la comunicazione verbale nel flusso naturale di una valutazione medica di vita reale. La fornitura di una struttura e la creazione di una relazione sono due fasi che si protraggono per tutta la durata del colloquio e che si sviluppano sempre più man mano che il colloquio procede. La Figura 2 fornisce obiettivi più dettagliati e raggiungibili, basati sulle evidenze, in ciascuna delle fasi del colloquio clinico. L’ultimo diagramma (Figura 3) mostra l’interrelazione tra contenuto e processo, utilizzando l’esempio della raccolta delle informazioni⁽⁶⁾.

Il modello di Calgary-Cambridge fornisce un metodo pratico e integrato per insegnare sia il processo di comunicazione che l’acquisizione efficace di informazioni sul contenuto⁽⁷⁾. Incorpora l’importanza della medicina incentrata sul paziente, compresa la costruzione di una relazione e di un processo decisionale condiviso⁽⁸⁾. Il modello è stato la base di molti colloqui clinici e continua a fornire indicazioni ai clinici in tutti i campi della medicina.
Guardate questo video per saperne di più sulla Guida di Calgary Cambridge al colloquio clinico:

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Chiusura della seduta nel modello di Calgary-Cambridge(modifica | modifica fonte)

La chiusura si riferisce alla fase finale del colloquio clinico, in cui sia il clinico che il paziente spostano la loro prospettiva dal presente al futuro, consolidano e finalizzano i piani per la gestione futura e si separano.⁽¹⁰⁾ La chiusura è spesso ignorata come parte importante del colloquio clinico e la ricerca indica che in molti scenari clinici un dialogo di chiusura adeguato potrebbe essere omesso del tutto.⁽¹¹⁾ La chiusura offre al clinico l’ultima opportunità di assicurarsi che il paziente comprenda e si impegni adeguatamente. Inoltre, svolge un ruolo significativo nella soddisfazione del paziente, nella probabilità di coerenza con le istruzioni del clinico e, di conseguenza, nell’outcome del trattamento. ^(10)(11)

Sebbene quest’ultima fase del colloquio sia spesso percepita come una semplice conclusione e fine della seduta, essa comporta una complessa interazione tra il clinico e il paziente. Durante la chiusura, il clinico dovrebbe riassumere gli outcome della visita, chiarire il piano di cura che è stato formulato durante il processo decisionale condiviso, verificare la comprensione del paziente e le preoccupazioni non affrontate e stabilire dei piani per il periodo intermedio, il tutto dimostrando attenzione e compassione nei confronti del paziente.^(10)(11)

La chiusura si divide in due parti: la pianificazione del futuro e la garanzia di un punto di chiusura appropriato.⁽¹²⁾ La pianificazione del futuro consiste nel contrattare con il paziente le fasi successive del trattamento, oltre che nella creazione del “safety netting” (rete di sicurezza). Quando si assicura il punto di chiusura appropriato, un breve chiarimento e una sintesi sono seguiti da un controllo finale per verificare se il paziente è a suo agio, se è d’accordo e se si impegna a seguire il piano d’azione (Riquadro 1). Sebbene il modello di Calgary-Cambridge fornisca una struttura teorica delle diverse fasi che devono essere raggiunte durante la chiusura, spesso queste non avvengono in modo graduale, né sono esclusive o indipendenti l’una dall’altra. In pratica, la chiusura della seduta potrebbe consistere in un breve dialogo con solo un paio di frasi, in cui sono inclusi tutti i passaggi descritti nel modello.

Pianificazione del futuro: contrattazione e safety netting(modifica | modifica fonte)

1. Contrattazione con i pazienti(modifica | modifica fonte)

La contrattazione prevede il consenso e la collaborazione dei pazienti per continuare a seguire il piano di gestione proposto. La contrattazione offre l’opportunità di riassumere, consolidare, concordare e passare alle fasi finali della chiusura. Verranno discussi due metodi di contrattazione:

1. La sequenza dell’accordo
2. La sequenza finale delle preoccupazioni

In queste due sequenze sono inclusi anche aspetti di chiarimento/riassunto e controllo finale.

Sequenza dell’accordo(modifica | modifica sorgente)

La sequenza dell’accordo consiste essenzialmente in quattro fasi:

1. Proposta del professionista clinico
2. Accettazione/non accettazione del paziente
3. Il clinico chiede la conferma
4. Il paziente fornisce la conferma

In caso di non accettazione, viene introdotta una fase di negoziazione fino al raggiungimento di un accordo reciproco.⁽¹³⁾ Tuttavia, se all’inizio del colloquio è stato eseguito un adeguato processo decisionale condiviso, la non accettazione solitamente non è un rifiuto pertinente, ma piuttosto una dichiarazione per assicurarsi che tutto sia stato compreso reciprocamente.

Un esempio di sequenza dell’accordo con accettazione da parte del paziente è illustrato nel Riquadro 2. Lo stesso scenario è illustrato nel Riquadro 3, ma con un esempio di non accettazione.

Il professionista clinico fornisce la proposta: “Ok, come abbiamo detto, il tuo pollice dovrebbe migliorare nei prossimi due giorni, a patto che tu lo tenga nella stecca per una protezione ottimale e per ridurre al minimo i movimenti. Puoi anche prendere dei farmaci come prescritto dal medico di base”.Il paziente accetta la proposta: “Sembra perfetto”. Il clinico chiede la conferma: “Bene, quindi va bene per te toglierlo solo quando devi bagnarti le mani e ridurre al minimo l’uso del pollice per la prossima settimana?” Il paziente fornisce la conferma: “Sì, certo”.

Riquadro 2: Sequenza dell’accordo con il paziente che accetta la proposta

Il professionista clinico fornisce la proposta: “Ok, come abbiamo detto, il peggio dell’infiammazione acuta all’articolazione del pollice dovrebbe diminuire nei prossimi due giorni, a patto che tu tenga sempre la stecca per una protezione ottimale e per ridurre al minimo i movimenti. Puoi anche prendere dei farmaci come prescritto dal medico di base”.Il paziente non accetta la proposta: “Sono solo un po’ preoccupata per quando devo fare il bagno al mio bimbo… Mio marito dovrebbe essere felice di aiutare di più con i compiti che riguardano il bimbo, ma temo che non voglia aiutare nella parte del bagnetto. Sarò in grado di fare almeno quello?” Il clinico negozia e indaga sul problema: “È assolutamente comprensibile. Non dovrebbe ritardare il processo di guarigione se togli la stecca mentre fai il bagnetto al bimbo, ma potresti dover fare più attenzione a non sforzare troppo”. (Il clinico si prende un po’ di tempo per spiegare e dimostrare alla paziente la tecnica appropriata). Il clinico chiede la conferma: “Bene, allora va bene per te? Ti va bene toglierlo solo quando devi bagnarti le mani e ridurre al minimo l’uso del pollice per la prossima settimana?” Il paziente fornisce la conferma: “Sì, la tecnica che mi hai mostrato funzionerà perfettamente. Sono felice di tenerlo nella stecca per il resto del tempo”.

Riquadro 3: Sequenza dell’accordo con il paziente che non accetta la proposta

Sequenza finale delle preoccupazioni(modifica | modifica sorgente)

Nella sequenza finale delle preoccupazioni, il professionista clinico fornisce una sintesi di ciò che è stato deciso, dopodiché viene chiesto al paziente di confermare se ha compreso il piano di gestione proposto. Eventuali incertezze dovrebbero essere menzionate e affrontate. In genere il clinico porrà una domanda del tipo: “Ha qualche domanda?” o “Qualcos’altro?”. Il paziente può rispondere “sì” o “no”. Se il paziente conferma di aver capito e non ha più domande (cioè risponde di no), il clinico può passare alle fasi finali della chiusura. Nel caso in cui ci siano incertezze o domande (cioè una risposta affermativa, sì), viene sollevata una nuova preoccupazione o un follow-up su una preoccupazione esistente. Il clinico dovrebbe quindi innanzitutto affrontare il problema o rimandarlo a una seduta successiva. In seguito, la sequenza dovrebbe essere riavviata. Questo processo dovrebbe continuare fino a quando non ci saranno più incertezze da parte del paziente e il colloquio potrà passare alla chiusura definitiva.⁽¹³⁾

Un esempio della sequenza delle preoccupazioni finali in cui non vengono fatte altre domande è illustrato nel Riquadro 4. Il Riquadro 5 fornisce un esempio dello stesso scenario del Riquadro 4, ma in cui viene espressa e affrontata l’incertezza del paziente.

Sintesi del professionista clinico: “Ok, quindi, abbiamo deciso che tuo figlio continuerà a fare gli esercizi che abbiamo fatto oggi e che abbiamo scritto per voi. Come già detto, dovrebbe iniziare a utilizzare sempre meno le stampelle e ad appoggiare tutto il peso sul piede. Può ancora usare una stampella quando deve stare in piedi per molto tempo durante il giorno o quando è davvero stanco. Ma per il tempo trascorso a casa, cerca di motivarlo a non usare affatto la stampella e ad appoggiare il piede con fiducia”.Il clinico pone una domanda a risposta “sì/no”: “Hai qualche domanda?” Il paziente (caretaker) risponde: “Nessuna domanda, grazie”. Il colloquio passa poi alla chiusura finale.

Riquadro 4: Sequenza finale delle preoccupazioni con una risposta negativa (no)

Sintesi del professionista clinico: “Ok, quindi, abbiamo deciso che tuo figlio continuerà a fare gli esercizi che abbiamo fatto oggi e che abbiamo scritto per voi. Come già detto, dovrebbe iniziare a utilizzare sempre meno le stampelle e ad appoggiare tutto il peso sul piede. Può ancora usare una stampella quando deve stare in piedi per molto tempo durante il giorno o quando è davvero stanco. Ma per il tempo trascorso a casa, cerca di motivarlo a non usare affatto la stampella e ad appoggiare il piede con fiducia”.Il clinico pone una domanda a risposta “sì/no”: “Hai qualche domanda?” Paziente (caretaker) risponde: “Sì, c’è una cosa che mi preoccupa un po’. Quando si alza al mattino, la caviglia sembra davvero molto rigida e fastidiosa ed è riluttante a stare in piedi in appoggio. Secondo te, dovrebbe quindi camminare con la stampella o senza?” Il clinico risolve la questione e chiede la conferma: “Domanda molto valida!” (Suggerisce esercizi di riscaldamento prima di camminare e poi ricontrolla). “Ha senso?” Il paziente conferma: “Ha perfettamente senso, lo proveremo”. Il clinico pone una domanda a risposta sì/no: “Bene. Ci sono altre domande?” Il paziente risponde: “No, è tutto chiaro, grazie”. Il colloquio passa poi alla chiusura finale.

Riquadro 5: Sequenza finale delle preoccupazioni con una risposta affermativa (sì)

2. Safety netting(edit | edit source)

Il “safety netting” (rete di sicurezza) è la fornitura di informazioni e l’organizzazione di qualsiasi questione relativa alla condizione che potrebbe sorgere dopo la seduta in corso e prima del follow-up. L’obiettivo del safety netting è quello di aiutare a risolvere l’incertezza sulla diagnosi e sulla gestione della condizione che si sta presentando, mettendo così il paziente in condizione di conoscere e di avere un piano di riserva per gestire la sua patologia. In genere il clinico riassume i suoi risultati e/o la sua diagnosi, insegna al paziente a riconoscere eventuali sintomi avversi rilevanti che potrebbero svilupparsi dopo la visita e fornisce al paziente un piano e i dettagli su chi contattare in caso di sviluppi inaspettati. Il safety netting non solo fornisce al paziente la capacità di autogestirsi, ma protegge anche il clinico da potenziali accuse di mancata divulgazione. Per questo motivo, si raccomanda di documentare adeguatamente le informazioni specifiche fornite al paziente durante il safety netting.⁽¹⁴⁾

Il safety netting comprende diversi aspetti, tra cui la comunicazione dell’incertezza, i consigli sui sintomi preoccupanti e sulle bandiere rosse, il decorso previsto della malattia in termini di tempistiche, come e quando ricercare ulteriore assistenza medica, la programmazione di un follow-up pianificato e le implicazioni pratiche delle indagini di assistenza primaria. Una sintesi di questi aspetti è riportata nella Tabella 1.

Aspetto affrontato	Raccomandazioni
1. Comunicazione dell’incertezza	Qualsiasi incertezza sulla diagnosi dovrebbe essere comunicata al paziente in modo che abbia la possibilità di un nuovo consulto. Anche l’incertezza sull’eziologia dovrebbe essere comunicata per ridurre il rischio di false rassicurazioni
2. Consigli sui sintomi preoccupanti/bandiere rosse	Il paziente dovrebbe sapere quali sono le bandiere rosse o i sintomi preoccupanti specifici della patologia a cui prestare attenzione e dovrebbe sapere con quanta urgenza dovrebbe reagire in caso di presenza di tali sintomi
3. Decorso previsto della malattia in termini di tempistiche	I sintomi che si protraggono per un periodo di tempo più lungo di quello previsto per la diagnosi proposta potrebbero giustificare ulteriori indagini; i pazienti dovrebbero quindi essere informati sul normale decorso della malattia/guarigione in termini di tempistiche
4. Ricerca di ulteriore assistenza medica	Quando compaiono bandiere rosse o sintomi preoccupanti, il paziente dovrebbe sapere dove cercare ulteriore aiuto. Informazioni come i dettagli di contatto e i processi specifici potrebbero essere comunicati in anticipo nel caso in cui siano necessari
5. Programmazione di un follow-up pianificato	Quando è indicato un follow-up, è meglio offrire di prendere un appuntamento per loro piuttosto che chiedere loro di farlo di propria iniziativa
6. Gestione delle indagini di assistenza primaria	Nel caso di indagini come radiografie o esami di laboratorio, i pazienti dovrebbero comprendere il ruolo dell’indagine, le modalità di esecuzione e come quando verranno comunicati i risultati

Tabella 1: Aspetti del safety netting⁽¹⁴⁾ (adattata)

Garantire un punto di chiusura appropriato(modifica | modifica fonte)

Chiarimenti, sintesi e verifica finale(modifica | modifica fonte)

La fase finale della chiusura consiste in una breve sintesi, nella definizione dei piani e nei saluti.⁽¹⁰⁾ I metodi di contrattazione descritti in questo articolo prevedono già un certo grado di chiarimento, sintesi e verifica. Pertanto, se questi sono stati eseguiti in modo completo, è necessario solo un breve incontro per concludere e assicurarsi che non vi siano incertezze. La parte finale dell’incontro medico è spesso più spensierata, con un po’ di umorismo e interazione sociale tra clinico e paziente. Questa è una buona opportunità per il professionista clinico di dimostrare un atteggiamento attento e premuroso e di rafforzare ulteriormente il rapporto e la relazione. Anche le conversazioni durante gli ultimi momenti del colloquio dovrebbero favorire l’incoraggiamento e la rassicurazione, con l’obiettivo di far sentire il paziente ascoltato, compreso, considerato una priorità e ben assistito.⁽¹⁵⁾

Doorknob Concerns(edit | edit source)

Le “preoccupazioni da pomello della porta” (Doorknob Concerns) sono richieste o consultazioni da parte dei pazienti che si verificano alla fine della visita medica, che non erano state previste o pianificate. Queste richieste aggiuntive a volte derivano dalle risposte alla domanda a risposta “sì/no” posta dal clinico alla fine della sequenza delle preoccupazioni finali, oppure si verificano spontaneamente poco prima o durante i saluti. Spesso sono precedute da un silenzio riflessivo del paziente e potrebbero iniziare con parole/frasi come “…bé”, “…uhm”, “…Oh!…”, “…un’altra cosa”, “…e…” e “…dato che sono qui…”.⁽¹⁶⁾

Ci sono diversi motivi per cui i pazienti aspettano la fine della seduta prima di citare ulteriori preoccupazioni. Molte volte i pazienti si sentono in imbarazzo per la propria condizione, soprattutto se si tratta di un argomento tipicamente stigmatizzato, e si sentono a proprio agio nel condividerlo solo dopo aver stabilito una qualche forma di rapporto con il clinico. I pazienti con storie mediche lunghe e complesse hanno spesso più di una comorbidità che richiede attenzione e spesso sollevano una seconda preoccupazione solo dopo che il disturbo iniziale è stato affrontato. Per alcuni pazienti semplicemente non c’è stato abbastanza tempo durante la raccolta di informazioni per rivelare anche il loro problema aggiuntivo. Il fattore comune è solitamente una scarsa preparazione e comunicazione da parte del paziente o una scarsa capacità di guida e di colloquio da parte del clinico, oppure una combinazione dei precedenti.^(16)(17)

Le “preoccupazioni da pomello della porta” sono un evento comune, con un’incidenza tra il 15% e il 40% nelle visite mediche. Questo fenomeno è fonte di frustrazione per la maggior parte degli operatori sanitari. Interferisce con la gestione del tempo e la routine lavorativa e aumenta la pressione sul clinico, il che spesso porta a una diminuzione della qualità dell’assistenza e a errori medici.⁽¹⁶⁾ Tuttavia, in questi brevi periodi di tempo vengono spesso divulgate informazioni importanti e i clinici dovrebbero fare attenzione a non trascurare questioni potenzialmente significative dal punto di vista medico a causa della pressione del tempo. Se necessario, è necessario rinviare a un collega o fissare un appuntamento di follow-up per affrontare il nuovo problema.⁽¹⁸⁾

I clinico possono ridurre l’incidenza delle “preoccupazioni da pomello della porta” adattando e perfezionando le capacità di colloquio clinico e l’organizzazione del colloquio. Innanzitutto, i clinici dovrebbero assicurarsi di fornire spazio e opportunità sufficienti per le domande e le preoccupazioni all’inizio dell’appuntamento. All’inizio della seduta si consiglia di stilare un elenco di cose che il paziente desidera affrontare. Anche la negoziazione dell’ordine del giorno e dei tempi è importante all’inizio della seduta. Durante il colloquio, i clinici dovrebbero ascoltare attentamente il contenuto del racconto del paziente ed essere sensibili ai segnali non verbali. Grazie a un ascolto attento, il clinico potrebbe essere in grado di cogliere in anticipo le preoccupazioni sottostanti e affrontarle di conseguenza. Infine, si consiglia di organizzare la prenotazione di un appuntamento di follow-up, se possibile, per poter affrontare il nuovo problema in modo più completo.⁽¹⁷⁾

Conclusione(edit | edit source)

La fine del colloquio è una parte importante dell’incontro che non dovrebbe essere sottovalutata. Una chiusura della seduta appropriata fornisce conforto, conferma e fiducia al paziente, mettendolo in condizione di conoscere l’ulteriore gestione della patologia presentata. Il processo di contrattazione assicura che il paziente si impegni e comprenda, e protegge il professionista dalla mancata divulgazione. La chiusura del colloquio è in sostanza il collante che unisce l’intero colloquio clinico al resto del piano di gestione e, se eseguita bene, serve come base eccellente per la gestione successiva.

Citazioni(edit | edit source)