Colloquio motivazionale

Descrizione(edit | edit source)

Il colloquio motivazionale (Motivational Interviewing, MI) è un intervento basato sulle evidenze che aiuta a sostenere un cambiamento del comportamento di salute.⁽¹⁾ Il MI utilizza tecniche distinte per mobilizzare gli obiettivi e i valori intrinseci dell’individuo e per comprendere e risolvere l’ambivalenza nei confronti del cambiamento. ⁽²⁾ Inizialmente veniva utilizzato per aiutare a trattare la dipendenza da sostanze, ma oggi è considerato un modo efficace per promuovere la modifica del comportamento e per gestire le malattie croniche.^{(3) (4)} Le aree in cui il colloquio motivazionale viene utilizzato includono: la perdita di peso, la cessazione del fumo, il consumo di alcol e il controllo della glicemia.⁽⁵⁾ La sua popolarità sta crescendo anche nella pratica fisioterapica.⁽⁶⁾

William R. Miller, illustre professore di psicologia e psichiatria del New Mexico, ha scritto il primo articolo sul colloquio motivazionale nel 1983. Nel 1991 è stato pubblicato il primo libro di testo relativo, intitolato “Motivational Interviewing” di W. Miller e S. Rollnick, che ha introdotto i concetti fondamentali del colloquio motivazionale e alcuni dei linguaggi che vengono tuttora utilizzati per descrivere il colloquio motivazionale. Stephen Rollnick è un professore di comunicazione nell’assistenza sanitaria,⁽⁷⁾ presso l’Università di Cardiff, Galles, Regno Unito.

Miller e Rollnick hanno sviluppato un nuovo modello di colloquio motivazionale a quattro processi e la loro terza edizione del libro “Motivational Interviewing. Helping People Change” è stato completamente rivisitato in base a questo.⁽⁸⁾ Questo modello a quattro processi (coinvolgere, focalizzare, evocare e pianificare) viene discusso più avanti in questa pagina.

Definizioni di colloquio motivazionale( modifica | modifica fonte )

Definizione profana

“Il colloquio motivazionale è uno stile di conversazione collaborativo per rafforzare la motivazione e l’impegno di una persona verso il cambiamento”. ⁽⁸⁾

Definizione per terapisti

“Il colloquio motivazionale è uno stile di consulenza incentrato sulla persona per affrontare il problema comune dell’ambivalenza nei confronti del cambiamento”. ⁽⁸⁾

Maestria terapeutica

“Il colloquio motivazionale è uno stile di comunicazione collaborativo e orientato agli obiettivi, con particolare attenzione al linguaggio del cambiamento. È concepito per rafforzare la motivazione personale e l’impegno verso un obiettivo specifico, stimolando ed esplorando le ragioni della persona per il cambiamento in un’atmosfera di accettazione e compassione”. ⁽⁸⁾

Rollnick e Miller⁽⁹⁾ descrivono il MI come “uno stile di consulenza direttiva e incentrata sul cliente per suscitare un cambiamento di comportamento aiutando i clienti a esplorare e risolvere l’ambivalenza”. Il MI viene utilizzato in diverse condizioni come il diabete, l’asma, la riabilitazione cardiaca.⁽¹⁰⁾ Circa l’80% degli studi ha riscontrato che il MI ha outcome superiori rispetto agli approcci educativi tradizionali.^(11)(12)

L’approccio( modifica | modifica fonte )

Ambivalenza(edit | edit source)

L’ambivalenza è un conflitto tra due linee di azione, ciascuna delle quali ha costi e benefici percepiti. Un esempio potrebbe essere andare a fare jogging: i benefici sarebbero tutti i vantaggi per la salute, ma un costo potrebbe essere il rischio percepito di imbarazzo sociale. L’ambivalenza irrisolta è spesso il motivo per cui i clienti non sono in grado di impegnarsi in un cambiamento comportamentale. Il modo in cui il terapista gestisce l’ambivalenza del cliente potrebbe influenzare gli outcome.⁽⁸⁾

Riflesso di raddrizzamento( modifica | modifica fonte )

I terapisti hanno il desiderio di voler aiutare le persone che hanno in cura e questo viene spesso espresso come il “riflesso di raddrizzamento”. Le convinzioni e le aspirazioni dei professionisti clinici nei confronti del paziente determinano l’uso del linguaggio e gli interventi utilizzati.⁽¹³⁾ Quando un terapista vede una discrepanza tra come sono le cose e come dovrebbero essere, vuole risolverla.

Quando l’ambivalenza del paziente si scontra con il riflesso di raddrizzamento del terapista, i risultati tendono a essere scarsi. I pazienti possono sentirsi non riconosciuti, vogliono opporre resistenza al clinico o ritirarsi dal consulto. In ultima analisi, le persone vogliono essere comprese e accettate senza giudizi.⁽¹⁴⁾

Assecondare la resistenza( modifica | fonte di modifica )

La resistenza può essere incontrata in qualsiasi discorso di cambiamento del comportamento di un cliente e può presentarsi in molte forme: interagendo, discutendo, giustificando un comportamento, incolpando altre persone. Se incontra una resistenza, il terapista può utilizzare varie tecniche per assecondare la resistenza, come evitare il giudizio, affermare le paure e le preoccupazioni, riflettere sulle altre preoccupazioni e offrire assistenza.

Empatia(edit | edit source)

L’empatia è la capacità di comprendere accuratamente il significato del cliente e di rispondervi in modo appropriato.

“L’empatia è lo sforzo dell’ascoltatore di ascoltare l’altra persona in modo profondo, accurato e non giudicante. L’empatia implica un abile ascolto riflessivo che chiarisce e amplifica l’esperienza e il significato della persona, senza imporre il materiale proprio dell’ascoltatore”. Rogers (1951)⁽¹⁵⁾

Lo spirito del colloquio motivazionale( modifica | modifica fonte )

Ci sono quattro principi che incarnano l’essenza del MI o come dicono Miller e Rollnick^{(8) (16)} hanno definito “lo spirito del MI”:

1. Partnership – il terapista e il cliente dovrebbero lavorare insieme come due esperti. Il terapista è un esperto clinico. Il cliente è un esperto dei propri comportamenti, motivazioni e atteggiamenti
2. Accettazione – il terapista si rende conto che ognuno ha un valore intrinseco, fornisce apprezzamento positivo incondizionato (affermazioni), supporto dell’autonomia, empatia e rispetto
3. Compassione – promozione del benessere fisico e psicologico dell’individuo
4. Evocazione – il cliente viene incoraggiato a sviluppare il proprio piano d’azione dall’interno

Miller e Rollnick (2015) sottolineano ripetutamente che il colloquio motivazionale non è un metodo da utilizzare per influenzare o persuadere i clienti. I pazienti dovrebbero disegnare le proprie soluzioni.⁽¹⁷⁾ Un aspetto importante è che il terapista non dovrebbe parlare per più del 50% del tempo di comunicazione. La comunicazione dovrebbe funzionare come una partita di ping pong utilizzando le varie capacità e tecniche di comunicazione. I terapisti vogliono evocare le capacità di automotivazione del cliente. I clienti dovrebbero formulare le proprie argomentazioni per il cambiamento di comportamento. “Si convincono da soli a cambiare…”⁽¹⁸⁾

Capacità fondamentali per il colloquio( modifica | modifica fonte )

Domande a risposta aperta( modifica | modifica fonte )

Una domanda aperta è una domanda a cui non si può rispondere con un sì o un no, ma che richiede una risposta articolata che permetta alla persona di parlare liberamente della sua condizione o del suo problema.⁽¹⁹⁾

Esempi:

• Puoi parlarmi del tuo mal di schiena?
• Qual è la tua storia?
• Puoi parlarmi del tuo problema?
• Con cosa stai avendo difficoltà in questo momento?

Affermazioni(edit | edit source)

Un’affermazione è una dichiarazione diretta di supporto da parte del terapista. L’affermazione si concentra su un aspetto positivo dello sforzo e dell’impegno o della forza del paziente. Dimostra al cliente che il terapista sta cercando di capire e riconosce ciò che il paziente sta affrontando. Le affermazioni aiutano a costruire una relazione terapeutica, riducono la difensività e mantengono una relazione aperta e accettante.⁽²⁰⁾

Esempi:

• Finora hai affrontato molto bene le cose.
• Dimostra l’impegno che hai messo per arrivare fino a questo punto.
• Questo è un ottimo modo di esprimerlo.

Riflessioni(edit | edit source)

L’uso delle riflessioni nel colloquio richiede che il terapista sia interessato a ciò che la persona ha da dire e che rispetti il punto di vista e i processi di pensiero del cliente. Ciò si ottiene sospendendo temporaneamente le supposizioni ed evitando di imporle. L’ascolto riflessivo permette al terapista di verificare un’ipotesi e di controllare la propria comprensione di ciò che il paziente ha detto. Le riflessioni permettono al terapista di verificare la propria comprensione del punto di vista del cliente, riducono la difensività e possono rafforzare il discorso sul cambiamento.

Una dichiarazione riflessiva mira a cogliere l’aspetto principale e a riflettere la comprensione del terapista. Possono essere eseguite attraverso la ripetizione, la riformulazione, la parafrasi, la riflessione di un sentimento o la sintesi.

Esempi:

• La fisioterapia non ha funzionato per te in passato e ritieni che non lo farà ora.
• Dopo una dura giornata di lavoro, tutto ciò che si desidera è una sigaretta, che aiuta a rilassarsi.
• Non ti piace essere fuori forma.

Sintesi(edit | edit source)

La sintesi è spesso utilizzata alla fine di una consultazione o per mettere insieme diversi aspetti. Il significato viene dedotto da ciò che è stato detto e viene ripetuto con nuove parole. Sintetizzare aggiunge e amplia ciò che è stato effettivamente detto.

Il processo del colloquio motivazionale( modifica | modifica fonte )

Miller e Rollnick⁽⁸⁾ descrivono quattro fasi nel processo di sviluppo che si verifica con un intervento di MI di successo.

Coinvolgimento

Entrambi i partner, cliente e terapista, costruiscono un’alleanza terapeutica fin dall’inizio. Appartiene all’accordo sui compiti e sugli obiettivi. La valutazione dell’alleanza terapeutica attraverso il cliente predice l’outcome della terapia, viceversa non sempre.⁽²¹⁾

Focalizzazione

Il cliente e il terapista allineano la loro comunicazione a uno o più obiettivi di cambiamento.

Evocazione

Entrambi gli esperti (paziente e terapista) danno origine alle capacità di automotivazione del cambiamento comportamentale del paziente. Il terapista utilizza le varie capacità e tecniche di comunicazione nel colloquio per contribuire a evocare il discorso sul cambiamento e a rafforzare la motivazione al cambiamento nel cliente. Il paziente formula da solo le proprie argomentazioni a favore del cambiamento.

Pianificazione

Questa fase del colloquio motivazionale prevede un impegno volontario e la formulazione di un piano d’azione da parte del paziente.

Discorso sul cambiamento( modifica | modifica fonte )

Il discorso sul cambiamento è un discorso auto-motivante. I terapisti possono identificare i marcatori all’interno del linguaggio usato dal cliente che identificano la disponibilità al cambiamento comportamentale. L’individuo può esprimere un desiderio (Desire), una capacità (Ability), dei motivi (Reasons why) o un bisogno (Need) di cambiare (DARN). Il terapista deve suscitare, riconoscere e rafforzare il discorso sul cambiamento attraverso domande e ascolto appropriati.

Il colloquio motivazionale può incorporare l’uso di un “righello della fiducia” e/o di un “righello dell’importanza”, che possono aiutare a evocare ed esplorare la fiducia del cliente nella propria capacità di realizzare il cambiamento e l’importanza che percepisce nel realizzare il cambiamento. Entrambi i righelli sono su una scala che va da 0 a 10, dove 0 rappresenta il meno importante/sicuro e 10 rappresenta il più importante/sicuro. Dopo che il cliente ha fornito un numero, si può approfondire il ragionamento su di esso. Miller e Rollnick consigliano di non usare più di due di questi righelli in una conversazione, perché può diventare noioso per il cliente. ⁽⁸⁾

Pianificazione(edit | edit source)

La pianificazione può procedere quando:

• L’impegno è sufficiente.
• Esiste un chiaro obiettivo di cambiamento condiviso.
• È stata raggiunta una sufficiente motivazione del paziente al cambiamento.

Miller e Rollnick descrivono il ruolo del MI come concomitante alla stesura del piano d’azione del paziente.⁽⁷⁾ Hanno creato tre forme di discorso sul cambiamento per questa fase speciale nel processo di MI. Le tre forme possono essere riassunte con l’acronimo CATS: Commitment (impegno), Activation (attivazione) e Taking Steps (fare dei passi)

Il lavoro del terapista consiste nell’evocare le dichiarazioni CATS del cliente. Può farlo attraverso domande come le seguenti:

• Quanto è alta la tua volontà di farlo?
• Quando credi che sarai chiaro su questo?

Fornire informazioni nel colloquio motivazionale( modifica | modifica fonte )

Lo spirito del colloquio motivazionale è incentrato sull’evocazione del cambiamento da parte del cliente attraverso la risoluzione dell’ambivalenza. Tuttavia, è possibile fornire informazioni, anche se è necessario ottenere sempre l’autorizzazione a dare consigli prima di fornirli, e qualsiasi consiglio dovrebbe essere dato a piccole dosi. Questo può essere difficile per i clinici che non sono esperti di tecniche di colloquio motivazionale, poiché sono abituati ad assumere il ruolo di “esperti” e l’erogazione di consigli fa normalmente parte dell’interazione quotidiana con gli utenti dei servizi. In molti ruoli di assistenza sanitaria si danno spesso consigli e spesso si parte dal presupposto che il paziente li recepisca e apporti i cambiamenti o intraprenda i comportamenti consigliati. Miller e Rollnick⁽⁸⁾ sostengono l’uso della tecnica Elicit-Provide-Elicit per assicurarsi che il cliente sia contento di ricevere un consiglio e che comprenda il consiglio che gli è stato dato.

1. Elicit (sollecita) – esplorate le lacune o le incongruenze nelle conoscenze del cliente, chiedete il permesso di fornire informazioni, interrogate l’interesse.
2. Provide (fornisci) – fornite informazioni senza ricorrere al gergo medico e in piccoli pezzetti gestibili.
3. Elicit (sollecita) – verificate la comprensione.

Un esempio potrebbe essere il seguente

1. Elicit – “Vuoi che ti dia qualche idea sugli esercizi che potrebbero esserti utili?”
2. Provide – “Camminare o pedalare su una cyclette potrebbe essere un buon punto di partenza per te.”
3. Elicit: “Come ti sembra?”

Indicazione(edit | edit source)

• Avviare qualsiasi cambiamento comportamentale
• Prescrizione di esercizi
• Cessazione del fumo
• Inattività fisica
• Educare
• Dare cattive notizie

Esempi(edit | edit source)

Evidenze(edit | edit source)

Una revisione sistematica⁽²²⁾ ha riscontrato che gli interventi motivazionali in aggiunta ai programmi fisioterapici tradizionali potrebbero avere un effetto positivo sull’aderenza all’esercizio. Il livello di evidenza negli studi selezionati era di qualità media e bassa.

Un RCT⁽²³⁾ ha esaminato un approccio incentrato sul paziente (coach2move) per la fragilità degli adulti di oltre 70 anni, che includeva il MI. L’outcome primario era l’attività fisica di moderata intensità e l’attività fisica totale al giorno, misurata secondo il questionario LAPA. Il gruppo sperimentale ha mostrato un miglioramento significativamente più lungo nell’attività fisica di intensità moderata (p= 0,012) con IC ampi al 95% (da 4,0 a 34,9 min.) e nell’attività fisica totale (p=0,182) con IC ampi al 95% (da -6,6 a 34,9 min.) al giorno. Per quanto riguarda gli outcome secondari (fragilità, risparmio economico, QALY), la diminuzione della fragilità è stata significativa, il risparmio economico e il miglioramento nei QALY (anni di vita aggiustati secondo la qualità) sono stati anch’essi significativi, con intervalli ristretti del 95% per la fragilità e i QUALY.

Un RCT⁽²⁴⁾ ha esaminato gli effetti del MI nel migliorare l’attività fisica in persone con lesioni subacute del midollo spinale. Il gruppo del colloquio motivazionale ha mostrato tempi di attvità fisica significativamente più lunghi, con IC al 95% comunque ampi. L’attività fisica è stata misurata mediante accelerometria.

Un SR con meta-analisi ha riscontrato modesti miglioramenti nell’attività fisica per le persone con condizioni di salute croniche; la differenza media standardizzata tra i gruppi di intervento e di controllo era significativa (0,19, p= 0,004), mentre gli IC al 95% (da 0,06 a 0,32) erano ampi.

Una revisione sistematica⁽²⁵⁾ sull’uso del colloquio motivazionale per le persone affette da dolore cronico ha riscontrato che il MI potrebbe aumentare l’adesione agli interventi nel breve periodo. Sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questo risultato.

Il colloquio motivazionale potrebbe essere uno strumento terapeutico utile nella pratica fisioterapica per migliorare il comportamento di esercizio. ⁽²⁶⁾

Casi studio( modifica | modifica fonte )

• Obesity
• Physical inactivity (i) (ii)
• Shoulder and neck pain
• Homelessness
• Schizophrenia
• Palliative care
• Intravenous drug abuse

Citazioni(edit | edit source)