La guida al colloquio medico di Calgary-Cambridge – Ottenere informazioni sul punto di vista del paziente

Introduzione(edit | edit source)

La comunicazione è una parte essenziale di ogni interazione con il paziente⁽¹⁾ e può avere un impatto significativo sugli outcome del paziente.^{(2) (3)}

La seconda fase del colloquio medico secondo il modello di Calgary-Cambridge è la raccolta di informazioni.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Nella fase precedente è stato stabilito il motivo principale della visita del paziente ed è stato fornito un background di base. Le domande erano aperte e il paziente aveva la possibilità di rivelare il suo disturbo principale.

La raccolta di informazioni comporta un’ulteriore esplorazione del problema del paziente dal punto di vista biomedico, ma anche dalla prospettiva del paziente, il tutto all’interno del contesto e del background unico del paziente. Durante questa sezione del colloquio, il professionista clinico acquisisce il maggior numero di informazioni possibili per formulare un’ipotesi clinica ben sostenuta.

Tradizionalmente, l’acquisizione di informazioni biomediche costituisce la base del colloquio medico. Tuttavia, è altrettanto importante indagare il punto di vista del paziente sui propri sintomi e sul ruolo che essi svolgono o svolgeranno nel suo percorso di guarigione. Questa pagina tratta la prospettiva del paziente e l’approccio psicosociale durante la raccolta di informazioni, mentre i dettagli specifici sull’aspetto biomedico del colloquio saranno trattati in una sessione successiva.

Patologia vs. malattia( modifica | fonte edit )

I termini “patologia” e “malattia” si riferiscono entrambi alla cattiva salute. Dal punto di vista dell’antropologia medica, queste parole hanno significati e contesti diversi:

Patologia si riferisce all’anormalità strutturale o funzionale di organi o sistemi del corpo. Comporta le entità patologiche responsabili della malattia e sono identificabili nella forma, nell’andamento e nel contenuto. Aspetti come i segni e i sintomi, la storia naturale, i parametri fisiologici specifici, il trattamento e la prognosi di qualsiasi patologia identificata sono simili a livello universale.⁽⁶⁾ Ne sono un esempio condizioni come l’asma, le fratture ossee, le tendinosi o la sclerosi multipla.

Malattia comprende la risposta specifica di un individuo al malessere e l’effetto che la malattia ha sull’esperienza di vita. Può includere il loro punto di vista sull’origine della condizione, il significato personale o una struttura esistente della stessa, l’effetto della condizione sul loro comportamento o sulle loro relazioni, nonché qualsiasi misura adottata per gestire la condizione. La malattia fornisce quindi un significato all’esperienza della condizione di malessere, piuttosto che concentrarsi sui parametri patologici di una diagnosi. L’impatto emotivo della malattia può essere influenzato in modo significativo dal contesto sociale e culturale e dai tratti della personalità⁽⁶⁾.

La formazione della malattia e il comportamento che ne consegue sono spesso determinati dalla percezione che il paziente ha dell’evento specifico che si è verificato. Consapevolmente o inconsapevolmente, i pazienti solitamente pongono sei domande per dare un senso alla loro malattia.⁽⁶⁾ Queste domande sono illustrate nel Riquadro 1 con un esempio di mal di schiena aspecifico in un impiegato d’ufficio. I suoi processi di pensiero saranno modellati dalle risposte alle sei domande citate (le potenziali risposte sono aggiunte in corsivo).

Che cosa è successo? (La schiena mi fa molto male e sta peggiorando) Perché è successo? (Forse ho sollevato qualcosa di pesante, forse il materasso o la sedia da ufficio sono difettosi, forse ho un problema alla colonna vertebrale?) Perché a me? (Mia madre aveva una schiena in pessime condizioni, deve essere ereditario. Sono anche un impiegato d’ufficio, sto seduto tutto il giorno, il che non va bene per la schiena. Inoltre non ho un core forte.) Perché ora? (Sono di mezza età, forse c’è una degenerazione?) Cosa accadrebbe se non si facesse nulla? (La situazione può peggiorare e se c’è qualcosa di grave che non va? Potrei rimanere incapacitato o addirittura finire su una sedia a rotelle come mia madre.) Quali sono le misure da adottare per gestirlo? (Dovrei curarmi da solo? So che il mio core è debole e sono in sovrappeso, quindi forse dovrei fare più esercizio. Forse devo consultare il medico?)

Box 1: Domande che determinano l’entità della malattia per i pazienti⁽⁶⁾

Cassell⁽⁷⁾ ha riassunto la differenza tra patologia e malattia: “La malattia è ciò che un uomo ha quando va dal medico. La patologia è ciò che ha quando torna dallo studio medico. La patologia, quindi, è qualcosa che ha un organo. La malattia è qualcosa che ha un uomo”.⁽⁷⁾ Pertanto, la patologia si concentra sull’aspetto biomedico della malattia, mentre la malattia include fattori personali, culturali e sociali che descrivono il modo in cui un paziente vive la condizione di malattia. La malattia e la patologia sono per lo più compresenti, ma possono anche presentarsi l’una in assenza dell’altra.⁽⁸⁾ Possono anche avere un effetto circolare l’una sull’altra.⁽⁶⁾ Ad esempio, un paziente potrebbe soffrire di un dolore all’articolazione cervicale superiore non diagnosticato con una cefalea riferita (patologia). Lo stress e l’ansia legati alla possibile origine e alla prognosi della patologia (malattia) possono indurre a contrarre i muscoli e a provocare uno spasmo muscolare, dando origine a una cefalea tensiva che aggrava il mal di testa originario.

Considerare la patologia e la malattia nel colloquio medico( modifica | modifica fonte )

I professionisti della salute sono ben attrezzati per affrontare la patologia e la sua presentazione acuta. Hanno imparato a fare diagnosi sulla base dei segni e dei sintomi clinici e dei parametri fisiologici e tendono a comprendere molto meglio il concetto di meccanismi del dolore periferico rispetto ai meccanismi del dolore centrale.⁽⁹⁾ Sebbene l’indagine sulla patologia sia davvero importante nel colloquio, trascurare il ruolo dei meccanismi centrali di elaborazione del dolore (che attribuiscono alla malattia) porterà a una raccolta incompleta di informazioni e al mancato raggiungimento di un approccio veramente incentrato sul paziente.

Quando un professionista sanitario si concentra soprattutto sull’aspetto biomedico di una patologia, senza considerare la percezione e le paure potenziali intorno ai sintomi, esiste la possibilità che la gestione medica possa effettivamente esacerbare i sintomi piuttosto che curarli. Ad esempio, spiegare che il dolore articolare è il risultato di “un po’ di usura” potrebbe essere una buona intenzione per mettere il paziente a proprio agio e incoraggiarlo a riprendere la normale attività. Tuttavia, l’interpretazione di “usura” potrebbe esacerbare l’idea di vulnerabilità in alcuni pazienti e indurre a evitare il movimento per paura, il che è l’opposto di quanto inizialmente previsto dal professionista sanitario.⁽⁹⁾

Il professionista sanitario dovrebbe selezionare le parole migliori che potrebbero influenzare la percezione della condizione e della causa.⁽¹⁰⁾ In questo modo si stabiliscono strategie di coping efficaci che avranno un impatto sulla reazione al trattamento.⁽¹⁰⁾ Il professionista sanitario è in grado di selezionare le parole più positive per nominare/descrivere la condizione, dare raccomandazioni sul trattamento o per comunicare in generale durante la visita e il trattamento.⁽¹⁰⁾ Questo incoraggia comportamenti e convinzioni adattivi.⁽¹⁰⁾

Competenze necessarie per acquisire informazioni psicosociali( modifica | modifica fonte )

Il passaggio da un “modello di patologia” a un “modello biopsicosociale” nel colloquio con il paziente è fondamentale per ottenere una struttura clinica completa. Il termine “biopsicosociale” si riferisce a una combinazione di indagine biomedica, comprensione del contesto e background sociale e delle connessioni psicologiche potenziali di una persona con la sua malattia. Ponendo la stessa enfasi su tutti e tre questi fattori, il professionista clinico condurrà un colloquio equilibrato, ottenendo informazioni olistiche e specifiche per l’individuo.

Un approccio psicosociale “racconta la storia di malattia del paziente” e spiega e predice l’esperienza e la risposta dell’individuo alla malattia⁽⁸⁾. A differenza delle informazioni biomediche, che si basano sulla fisiopatologia e sui meccanismi del dolore prevalentemente periferico, l’acquisizione di informazioni psicosociali è spesso astratta e non quantitativa. Questo, insieme al fatto che i clinici spesso hanno una scarsa comprensione dei meccanismi centrali del dolore alla base della malattia, rende l’acquisizione di informazioni psicosociali difficile per molti professionisti sanitari.⁽⁹⁾ Per valutare efficacemente l’influenza psicosociale sulla condizione del paziente, è possibile apprendere e mettere in pratica alcune abilità durante il colloquio medico, come illustrato di seguito:

Ascolto attivo( modifica | modifica sorgente )

L’ascolto attivo mette i pazienti a proprio agio, segnala l’interesse da parte del professionista clinico e quindi facilita la divulgazione di informazioni senza sentirsi sotto pressione. Si tratta di un comportamento sia verbale che non verbale. In termini di comportamento non verbale, l’ascoltatore dovrebbe essere seduto, rivolto verso il paziente a una distanza confortevole, leggermente inclinato in avanti e creando un buon contatto visivo. Il professionista clinico dovrebbe anche permettere al paziente di parlare senza interromperlo e lasciargli spazio per pensare prima di rispondere ⁽¹¹⁾.

Il comportamento verbale comprende tecniche di interrogazione appropriate, come l’uso di domande da aperte a chiuse, la facilitazione e la sintesi. Con l’ascolto attivo si usa il termine cono da aperto a chiuso, alludendo a un cono che inizia largo e si restringe verso la fine. Quando si utilizza il cono da aperto a chiuso, l’interrogazione inizia con un approccio non diretto, facendo domande a risposta aperta, seguito da un’esplorazione più diretta, facendo domande a risposta chiusa per verificare le informazioni.⁽¹²⁾ La facilitazione si riferisce a commenti o comportamenti dell’intervistatore che incoraggiano il paziente a continuare a parlare sulla stessa linea. La sintesi avviene quando il professionista clinico offre al paziente una ripetizione concisa delle informazioni raccolte fino a quel momento.⁽¹²⁾ In questo modo si assicura che tutte le informazioni siano state comprese correttamente e si offre al paziente l’opportunità di chiarire i dettagli, fare correzioni o aggiungere ulteriori informazioni.⁽¹¹⁾

Guardate il seguente video se volete saperne di più sull’uso del cono da aperto a chiuso.

⁽¹³⁾

Esplora i sistemi di convinzioni( modifica | modifica fonte )

I sistemi di convinzioni mediche sono influenzati da vari aspetti, tra cui la cultura, la religione, la comunità e l’istruzione. Le convinzioni dei pazienti in materia di salute potrebbero differire notevolmente dalla medicina scientifica. Un esempio è il sistema di convinzioni sulla salute degli aborigeni australiani tradizionali, che attribuiscono le malattie alla natura, alle forze ambientali, a quelle soprannaturali o alle influenze occidentali⁽¹⁴⁾ piuttosto che seguire un modello fisiopatologico. Un altro esempio noto e controverso è la proibizione su base religiosa di alcune procedure mediche, alcune delle quali potrebbero essere salvavita.⁽¹⁵⁾

È essenziale che il professionista esplori e rispetti il sistema di convinzioni sulla salute dei pazienti, indipendentemente dal fatto che differisca dal suo punto di vista personale. Questo dato è significativo per una serie di ragioni. In primo luogo, il riconoscimento dei sistemi di convinzioni sulla salute fornisce al professionista clinico un’idea più completa del paziente come persona, contribuisce alla medicina centrata sul paziente e potrebbe prevedere come alcuni pazienti agiranno in risposta alla malattia o al trattamento suggerito⁽⁸⁾. In secondo luogo, alcune convinzioni sulla salute comportano preferenze in termini di gestione medica. Ciò potrebbe includere aspetti quali il fatto che il professionista clinico sia dello stesso sesso del paziente, il coinvolgimento della famiglia nel processo decisionale⁽¹⁴⁾ o l’esecuzione di determinate procedure mediche⁽¹⁶⁾. In terzo luogo, per quanto riguarda la spiritualità, è stato stabilito un legame positivo tra la religione e il benessere e la guarigione dei pazienti. Pertanto, un supporto spirituale ottimale può contribuire a migliorare i tassi di guarigione⁽¹⁵⁾.

L’esplorazione del sistema di convinzioni mediche del paziente può essere un argomento potenzialmente delicato, ma non dovrebbe essere evitato o omesso per evitare una situazione imbarazzante. Nell’indagare i sistemi di convinzioni del paziente, mantenete un atteggiamento aperto e obiettivo. Chiedete se non capite completamente e adottate un atteggiamento di accettazione e di disponibilità a saperne di più sul background del paziente. Evitate qualsiasi comunicazione non verbale che possa dare l’impressione di disapprovare o giudicare, come ad esempio aggrottare le sopracciglia o scuotere la testa⁽¹⁷⁾.

Esplorare le percezioni e le preoccupazioni del paziente e definire le priorità( modifica | modifica fonte )

L’empatia è definita come la comprensione cognitiva delle esperienze, delle preoccupazioni e delle prospettive di un paziente e la capacità di comunicare questa comprensione per contribuire ad alleviare qualsiasi forma di sofferenza o disagio⁽¹⁸⁾. Un clinico empatico crea uno spazio in cui il paziente si senta a proprio agio nel rivelare informazioni sensibili senza temere un giudizio o una violazione della riservatezza. Il clinico deve anche comprendere a fondo le percezioni, le preoccupazioni e i pregiudizi del paziente in merito alla propria condizione. Chiedere al paziente quale pensa che sia il problema, non solo fornisce una visione completa delle percezioni del paziente, ma potrebbe anche incoraggiare il paziente a condividere le emozioni e le paure più profonde riguardo a una potenziale diagnosi⁽¹¹⁾.

Nel colloquio medico si verifica spesso una discrepanza tra l’ordine del giorno del paziente e quella del medico. Le priorità del professionista clinico tendono a concentrarsi sull’acquisizione di informazioni con l’obiettivo finale di un’ipotesi clinica e sono per lo più determinate da un approccio più biomedico. Le priorità dei pazienti si concentrano maggiormente sulla trasmissione dei loro problemi e delle loro preoccupazioni ai clinici e includono per lo più aspetti psicosociali che possono facilmente sfuggire ai clinici⁽¹⁹⁾. I pazienti forniscono alcuni indizi nella comunicazione riguardanti circostanze di vita o emozioni che potrebbero contribuire in modo significativo all’immagine clinica. Se tali indizi vengono ignorati, il clinico non riesce a integrare il paziente come persona e la successiva gestione medica potrebbe non affrontare le preoccupazioni del paziente nella loro interezza⁽²⁰⁾. Per questo motivo, i professionisti clinici devono essere in grado di ascoltare in modo olistico piuttosto che concentrarsi semplicemente sull’acquisizione di informazioni biomediche.

Le preoccupazioni e i pregiudizi sottostanti sono spesso espressi in modo sottile o sottinteso durante la conversazione. I pazienti potrebbero apparentemente deviare dalla linea di conversazione, menzionando fattori o preoccupazioni che forniscono approfondimenti sulla loro situazione o sui loro sintomi. Il professionista dovrà dare priorità agli argomenti che emergono dalla conversazione e che potrebbero richiedere un ulteriore approfondimento. Tuttavia, quando un professionista clinico non si accorge di una preoccupazione che il paziente ritiene significativa, è probabile che il paziente ripeta la preoccupazione in un secondo momento della conversazione. Tale problema dovrebbe essere riconosciuto e affrontato⁽²⁰⁾.

Determinare le aspettative del paziente( modifica | modifica fonte )

Analogamente alla definizione delle priorità, i professionisti clinici e i pazienti hanno spesso aspettative diverse da un colloquio medico. Le aspettative dei pazienti sono spesso più complesse del sollievo dei sintomi. Le aspettative possono includere aspetti quali l’esplorazione di opzioni terapeutiche alternative, la chiarezza diagnostica, la rassicurazione e la verifica, o anche l’opportunità di esprimere frustrazione e rabbia. Al contrario, il clinico potrebbe avere una serie di aspettative diverse, come eseguire o richiedere determinati test per confermare o negare una diagnosi, fornire un trattamento sintomatico immediato o determinare l’appropriatezza degli interventi richiesti dal paziente. Se c’è una discrepanza tra le aspettative del professionista clinico e quelle del paziente, questo deve essere negoziato tra le due parti⁽⁹⁾.

Esplorare l’impatto dei sintomi sulla vita del paziente( modifica | modifica fonte )

La compromissione funzionale è una minaccia importante per molti pazienti, soprattutto se è in gioco il loro reddito regolare o il loro normale funzionamento. I clinici devono esplorare l’entità della compromissione funzionale dovuta alla condizione con cui si presentano, ma anche il modo in cui questa compromissione influisce sul paziente a livello emotivo e psicologico. Il valore della minaccia può influenzare la malattia in molti modi, spesso inconsciamente. Per esempio, se un paziente teme che la condizione con cui si presentano possa comportare la perdita della funzione lavorativa, potrebbe ignorare o negare i sintomi per paura di perdere il lavoro. Una patologia non risolta può portare a ulteriori complicazioni e aggravare le condizioni del paziente⁽⁸⁾. Ove possibile e applicabile, il fisioterapista dovrebbe cercare di consigliare e fornire un supporto al paziente per ottimizzare le capacità occupazionali e funzionali o, in alternativa, rinviare il paziente ad altri professionisti occupazionali o sociali per una gestione ottimale e il ritorno alla funzione regolare.

Rispondere agli indizi del paziente( modifica | modifica fonte )

⁽²¹⁾

Conclusione(edit | edit source)

Il ruolo della valutazione psicosociale nel colloquio medico non dovrebbe mai essere sottovalutato. Un’accurata valutazione psicosociale fornirà una visione olistica del paziente e delle sue condizioni e aiuterà il clinico a elaborare un piano di gestione completo. Inoltre, un’adeguata attenzione agli aspetti psicosociali del paziente rafforza l’alleanza terapeutica e migliora la compliance del paziente come partecipante attivo nel processo di cura e riabilitazione. Per gli operatori sanitari è spesso difficile cogliere segnali e indizi psicosociali piuttosto che acquisire informazioni patologiche concrete. Tuttavia, la valutazione psicosociale è un’abilità che può (e dovrebbe) essere appresa, migliorata e vista come un investimento per ottenere l’immagine clinica completa necessaria per una gestione olistica e completa del paziente.

Citazioni(edit | edit source)