L’osteoartrosi femoro-rotulea

Introduzione(edit | edit source)

Patellofemoral OA.png

L’osteoartrosi (OA) del ginocchio è una patologia comunemente diagnosticata: fino al 25% delle persone presenta segni di OA femoro-rotulea o patello-femorale (PF) e fino al 40% di queste persone ha un’OA isolata all’articolazione femoro-rotulea(1). L’OA dell’articolazione tibio-femorale (TF) tende ad essere maggiormente considerata nella ricerca e nella gestione rispetto all’OA dell’articolazione femoro-rotulea o patello-femorale (PF). Tuttavia, l’OA dell’articolazione PF contribuisce a una percentuale significativa dei sintomi e delle menomazioni funzionali dei pazienti e dovrebbe essere affrontata. Si ritiene che la sindrome femoro-rotulea sia un precursore dell’OA dell’articolazione femoro-rotulea, ma gli studi longitudinali non l’hanno ancora dimostrato in modo definitivo.

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Diagnosi (edit | edit source)

Ad oggi, non esistono criteri diagnostici specifici per diagnosticare formalmente l’OA dell’articolazione PF. Per diagnosticare l’OA dell’articolazione PF si ricorre a una combinazione di segni e sintomi clinici e di informazioni radiografiche provenienti da radiografie e risonanze magnetiche.

Caratteristiche cliniche( modifica | modifica fonte )

  • Dolore nella parte anteriore del ginocchio (soprattutto durante attività di carico, ad esempio salire le scale) – questo solitamente è il rilevamento significativo nell’OA dell’articolazione PF
  • Crepitio del ginocchio
  • Gonfiore
  • Dolore alla compressione dell’articolazione femoro-rotulea (PFJ)
  • Rigidità dopo la stazione seduta
  • Deformità in valgismo del ginocchio
  • Riduzione della forza del quadricipite

È importante notare che il dolore potrebbe non provenire necessariamente dall’articolazione PF stessa. Anche le strutture circostanti, come il cuscinetto adiposo, i legamenti, le borse, i muscoli, etc. possono contribuire ai sintomi.(3)(4)

Immagini diagnostiche(edit | edit source)

Sia la radiografia che la risonanza magnetica possono essere utilizzate per diagnosticare l’OA dell’articolazione PF. È importante notare che i risultati delle indagini radiologiche non sono sempre correlati ai sintomi clinici. È stato riscontrato che in alcuni soggetti che presentano risultati positivi alla radiografia o alla risonanza magnetica non hanno alcun dolore al ginocchio o altri sintomi di OA dell’articolazione PF.(3)

Radiografia(edit | edit source)

La radiografia è l’esame più comunemente eseguito per la diagnosi di OA dell’articolazione PF. Nell’OA dell’articolazione TF si utilizza il sistema di classificazione di Kellgren e Lawrence (KL); tuttavia, non esiste un sistema di punteggio standardizzato per l’OA dell’articolazione PF. Nella ricerca, il sistema di classificazione KL è stato utilizzato per assegnare un punteggio all’OA dell’articolazione PF, ma non è stato convalidato per questo scopo.

Una proiezione Skyline è la più appropriata per visualizzare al meglio l’articolazione PF. La presenza di osteofiti e il restringimento dello spazio articolare confermano i risultati clinici dell’OA dell’articolazione PF.

Le radiografie possono essere utilizzate per interpretare la morfologia dell’articolazione PF, come la forma della troclea, in cui una troclea poco profonda è stata associata all’OA dell’articolazione PF.

Risonanza magnetica (edit | edit source)

I risultati della risonanza magnetica, come le lesioni cartilaginee, gli osteofiti e le lesioni del midollo osseo in corrispondenza dell’articolazione PF, possono essere utilizzati per la diagnosi di OA dell’articolazione PF. Attualmente non esistono criteri diagnostici formali per la diagnosi di OA dell’articolazione PF alla RM.(3)

Osteoartrosi femoro-rotulea e osteoartrosi tibio-femorale( modifica | fonte edit )

L’OA dell’articolazione PF e l’OA dell’articolazione TF possono essere presenti isolatamente o in combinazione. Sembra esserci una relazione tra le due patologie e avere l’OA dell’articolazione PF o dell’articolazione TF è un fattore di rischio per lo sviluppo dell’altra. L’articolazione PF è spesso la prima articolazione a presentare i sintomi(3). Non è ancora certo se l’OA dell’articolazione PF progredisce sempre verso un’OA combinata.(1)

Misure di outcome( edit | edit source )

Attualmente non esistono misure di outcome riferite dal paziente basate sull’evidenza e specifiche per l’OA dell’articolazione PF. I punteggi KOOS (Knee injury and Osteoarthritis outcome scores) (5) e WOMAC possono essere utilizzati, ma si tratta di outcome incentrati sull’OA del ginocchio in generale e non specifici per l’OA dell’articolazione PF. Test di performance come il Timed Up and Go possono essere utilizzati in una popolazione di pazienti con OA dell’articolazione PF. Tuttavia, questo test potrebbe non essere appropriato nelle fasi iniziali di OA dell’articolazione PF, in quanto potrebbe non stressare sufficientemente l’articolazione.(1)

Fattori di rischio( edit | edit source )

Allineamento articolare anormale( modifica | modifica fonte )

L’allineamento femoro-rotuleo, così come quello tibio-femorale, è stato coinvolto nell’OA dell’articolazione PF. Un trattamento mirato a correggere gli squilibri potrebbe essere utile per trattare i sintomi e prevenire la progressione della patologia.

Allineamento femoro-rotuleo( modifica | modifica fonte )

È stato dimostrato che i seguenti schemi di allineamento della rotula sono un potenziale fattore di rischio per l’OA dell’articolazione PF. (6)

  1. Traslazione laterale
  2. Inclinazione laterale
  3. Traslazione prossimale (rotula alta)
Patella Glidings.png

In un recente studio condotto nel 2019 da Macri et al. hanno utilizzato la risonanza magnetica per confermare che queste tre posizioni della rotula vengono comunemente riscontrate nei pazienti che presentano un’OA dell’articolazione PF.(6)

Questi problemi di allineamento vengono comunemente riscontrati nei pazienti con dolore all’articolazione PF. Viene ipotizzato che, correggendo questi problemi di allineamento, si possa potenzialmente prevenire la progressione verso l’OA dell’articolazione PF. Al momento questa è ancora una teoria e non è stata dimostrata.

La rotula posizionata più in alto (maggiore traslazione prossimale) è stata associata a un peggioramento dei sintomi di OA dell’articolazione PF. Ciò potrebbe essere dovuto potenzialmente ad una mancanza di stabilità, in quanto la rotula rimane per più tempo non aderente alla troclea.

Allineamento tibio-femorale( modifica | modifica fonte )

Gli angoli di varismo e valgismo del ginocchio possono influenzare l’articolazione PF. L’OA dell’articolazione PF laterale è più frequente nelle ginocchia con deformità in valgismo e l’OA dell’articolazione PF mediale nelle deformità in varismo.(7) Sembra che, in generale, le deformità in valgismo colpiscano maggiormente l’articolazione PF. L’OA isolata all’articolazione PF è più comunemente riscontrata nelle ginocchia con valgismo. L’OA combinata delle articolazioni PF e TF, così come l’OA isolata all’articolazione TF, si riscontrano più comunemente nelle ginocchia con deformità in varismo(6).

Morfologia trocleare anormale( modifica | fonte edit )

Una troclea poco profonda è un fattore di rischio per lo sviluppo dell’OA dell’articolazione PF(7). Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti con un’OA dell’articolazione PF più grave presentano una troclea poco profonda. Spesso presentano un aumento degli osteofiti, un maggiore restringimento dello spazio articolare e una maggiore perdita di cartilagine rispetto alle persone con una troclea più profonda.(7)

Cinetica e cinematica anormali( modifica | modifica fonte )

È stato dimostrato che una riduzione della forza del quadricipite è un fattore di rischio significativo per i sintomi dall’articolazione PF e per lo sviluppo dell’OA dell’articolazione PF.(3) La debolezza o la disfunzione dei muscoli prossimali dell’anca sono state implicate nell’OA dell’articolazione PF, come il medio gluteo, il piccolo gluteo e gli abduttori inferiori dell’anca.(3)

Teng et al. (2015) hanno scoperto che la progressione dell’OA dell’articolazione PF è correlata a un aumento del picco di flessione del ginocchio nella fase di appoggio finale (terminal stance) del passo.(8) I pazienti con flessori dell’anca rigidi o quelli che non possono estendere completamente l’anca a causa della rigidità dell’articolazione potrebbero aver bisogno di aumentare la flessione del ginocchio per traslare il piede in avanti, così come quelli con una flessione dorsale ridotta a causa di muscoli del polpaccio rigidi o di una rigidità della caviglia.(4) I trattamenti mirati a correggere questi difetti biomeccanici potrebbero rallentare la progressione dell’OA dell’articolazione PF.

L’allineamento articolare alterato, come discusso in precedenza, spesso non è un problema strutturale ed è causato da squilibri muscolari. Ad esempio, la debolezza del muscolo quadricipite potrebbe influenzare la traslazione o l’inclinazione laterale della rotula. Un legamento della rotula lungo potrebbe causare una maggiore traslazione prossimale della rotula. La debolezza degli abduttori dell’anca può anche portare a un aumento della rotazione interna e dell’abduzione del femore, con conseguente alterazione dell’allineamento femoro-rotuleo.(7)

Indice di massa corporea (IMC)( modifica | fonte edit )

Gli adulti che presentano un dolore all’articolazione PF tendono ad avere un IMC più elevato (9). Inoltre, i soggetti con un’OA dell’articolazione PF presentano un indice di massa corporea (IMC) molto più elevato rispetto ai controlli(9).

Esiste un dibattito sull’associazione tra IMC e OA dell’articolazione PF. Questo rilevamento è dovuto al fatto che il dolore dell’articolazione PF porta ad una diminuzione dell’attività e quindi ad un aumento dell’IMC? Oppure, il problema è che il tessuto adiposo produce adipochine e crea un ambiente infiammatorio che contribuisce alla degenerazione articolare?

Anche l’aumento del carico dovuto all’aumento dell’IMC è stato proposto come meccanismo di dolore e causa dell’OA dell’articolazione PF. Tuttavia, l’OA viene riscontrata più comunemente anche nelle articolazioni non portanti delle persone obese, e queste articolazioni non hanno un carico maggiore dovuto all’IMC.(9) Nei soggetti obesi con un’OA del ginocchio è stata riscontrata un’elevata interleuchina-6, che potrebbe contribuire al profilo infiammatorio che accelera la degenerazione della cartilagine. Non è ancora stato studiato se una riduzione dell’IMC possa modificare i sintomi e i risultati radiolografici dell’OA dell’articolazione PF.

Trattamento(edit | edit source)

La gestione dell’OA dell’articolazione PF non può essere un approccio “unico”. I pazienti devono essere raggruppati e devono essere creati piani di trattamento su misura per affrontare i loro particolari fattori di rischio e difetti biomeccanici.

Taping e tutori( modifica | modifica fonte )

L’obiettivo del taping rotuleo e dei tutori è quello di influire sull’allineamento articolare. Callaghan et al. (2015) hanno stabilito nel loro RCT che indossare un Q-brace per 6 settimane altera il volume delle lesioni del midollo osseo e il dolore nelle persone con un’OA dell’articolazione PF.(10) Il Q-brace altera la posizione della rotula e migliora il contatto della rotula con la troclea.(3). Anche il taping della rotula si è dimostrato efficace, ma il suo meccanismo d’azione è incerto e finora non è stato studiato(3).

Esercizio(edit | edit source)

L’esercizio fisico continua a essere il trattamento consigliato per l’osteoartrosi in generale. Nell’OA dell’articolazione PF gli esercizi mirati, basati sulla valutazione del singolo paziente, sono la prassi migliore per gestire i sintomi e prevenire un’ulteriore degenerazione. Esistono evidenze limitate sull’esercizio fisico specificamente nell’OA dell’articolazione PF.(3) Tuttavia, è stato suggerito che migliorare la funzione del muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nei pazienti con disturbi dell’articolazione femoro-rotulea riduce la pressione esercitata sulla cartilagine laterale all’interno dell’articolazione femoro-rotulea, contribuendo così a ridurre i sintomi. (11).

Trattamento chirurgico(edit | edit source)

La protesizzazione della rotula è stata proposta come opzione chirurgica nel trattamento dell’OA dell’articolazione PF. Finora è stato condotto un solo studio che non ha mostrato alcuna differenza tra il gruppo di intervento e quello di controllo.(3)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Lankhorst NE, Damen J, Oei EH, Verhaar JA, Kloppenburg M, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Incidence, prevalence, natural course and prognosis of patellofemoral osteoarthritis: the Cohort Hip and Cohort Knee study. Osteoarthritis and cartilage. 2017 May 1;25(5):647-53.
  2. Patellofemoral joint Arthritis Indications for Treatment by Dr. S. Hayasaka. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=zKrzvjfkkpg&ab_channel=OrthofracsAOA
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 van Middelkoop M, Bennell KL, Callaghan MJ, Collins NJ, Conaghan PG, Crossley KM, Eijkenboom JJ, van der Heijden RA, Hinman RS, Hunter DJ, Meuffels DE. International patellofemoral osteoarthritis consortium: consensus statement on the diagnosis, burden, outcome measures, prognosis, risk factors and treatment. In Seminars in arthritis and rheumatism 2018 Apr 1 (Vol. 47, No. 5, pp. 666-675). WB Saunders.
  4. 4.0 4.1 Robertson C. Patellofemoral Osteoarthritis Course Slides. Plus. 2019
  5. Crossley KM, Macri EM, Cowan SM, Collins NJ, Roos EM. The patellofemoral pain and osteoarthritis subscale of the KOOS (KOOS-PF): development and validation using the COSMIN checklist. British journal of sports medicine. 2018 Sep 1;52(17):1130-6.
  6. 6.0 6.1 6.2 Macri EM, d’Entremont AG, Crossley KM, Hart HF, Forster BB, Wilson DR, Ratzlaff CR, Goldsmith CH, Khan KM. Alignment differs between patellofemoral osteoarthritis cases and matched controls: An upright 3D MRI study. Journal of Orthopaedic Research®. 2019 Mar;37(3):640-8.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Macri EM, Stefanik JJ, Khan KK, Crossley KM. Is tibiofemoral or patellofemoral alignment or trochlear morphology associated with patellofemoral osteoarthritis? A systematic review. Arthritis care & research. 2016 Oct;68(10):1453-70.
  8. Teng HL, MacLeod TD, Link TM, Majumdar S, Souza RB. Higher knee flexion moment during the second half of the stance phase of gait is associated with the progression of osteoarthritis of the patellofemoral joint on magnetic resonance imaging. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Sep;45(9):656-64.
  9. 9.0 9.1 9.2 Hart HF, Barton CJ, Khan KM, Riel H, Crossley KM. Is body mass index associated with patellofemoral pain and patellofemoral osteoarthritis? A systematic review and meta-regression and analysis. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(10):781-90.
  10. Callaghan MJ, Parkes MJ, Hutchinson CE, Gait AD, Forsythe LM, Marjanovic EJ, Lunt M, Felson DT. A randomised trial of a brace for patellofemoral osteoarthritis targeting knee pain and bone marrow lesions. Annals of the rheumatic diseases. 2015 Jun 1;74(6):1164-70.
  11. Adel J, Koura G, Hamada HA, El Borady AA, El-Habashy H, Balbaa AE, Saab IM. Squatting versus squatting with hip adduction in management of patellofemoral osteoarthritis: A randomized controlled trial. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2019 Jan 1;32(3):463-70.


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