Panoramica sull’instabilità dell’articolazione femoro-rotulea

Redattrice principaleJess Bell sulla base del corso di Claire Robertson
Contributori principaliJess Bell, Kim Jackson e Wanda van Niekerk

Introduzione(edit | edit source)

L’instabilità femoro-rotulea è una condizione ortopedica complessa che colpisce frequentemente bambini e adolescenti.(1)(2) Si stima che l’incidenza dell’instabilità femoro-rotulea nei pazienti pediatrici sia compresa tra 23 e 43 per 100.000 persona-anni. I tassi più elevati si registrano negli adolescenti di età compresa tra i 14 e i 18 anni.(2)

La gestione dell’instabilità femoro-rotulea è complessa.(3) Vellios et al.(2) osservano che la prima lussazione potrebbe essere gestita in modo conservativo (ossia con riabilitazione, tutori, modifica dell’attività), ma ben il 36% dei pazienti avrà un’instabilità ricorrente nella stessa gamba.

Definizioni(edit | edit source)

La stabilità femoro-rotulea viene definita come “la costrizione data dalle componenti passive dei tessuti molli e dalla geometria ossea/condrale che, con le forze muscolari, orientano la rotula nel solco trocleare e la mantengono inserita all’interno del solco trocleare durante la flessione e l’estensione del ginocchio”. (4)

L’instabilità femoro-rotulea viene definita come “un’insufficienza sintomatica del suddetto meccanismo di costrizione passiva (patolassità) tale per cui la rotula può uscire parzialmente o completamente dalla sua posizione asintomatica rispetto alla troclea femorale sotto l’influenza di una forza di spostamento”.(4)

Confronto tra una rotula in situ, sublussata e lussata.

Lussazione – la rotula esce completamente dalla troclea (si veda l’immagine). Una lussazione potrebbe essere causata da:(5)

  • Evento traumatico (ad esempio un placcaggio nel rugby)
    • In questi casi, il ginocchio era strutturalmente integro prima dell’infortunio(6)
    • Questi individui tendono ad avere una prognosi migliore, poiché non vi sono elementi morfologici strutturali sottostanti che li predispongano all’instabilità
  • Traumi minori: un leggero colpo al ginocchio provoca una lussazione
    • Questi individui tendono ad avere un elemento strutturale che li predispone all’instabilità

Sublussazione – un punto “a metà strada” tra una rotula in situ e una lussazione (si veda l’immagine).(5) I pazienti con una rotula sublussata potrebbero lamentare un ginocchio doloroso/un dolore nella parte anteriore del ginocchio.(5)(7)

Instabilità femoro-rotulea ricorrente( modifica | fonte edit )

L’instabilità femoro-rotulea ricorrente è relativamente comune.(8) I soggetti che presentano un’instabilità femoro-rotulea ricorrente spesso hanno caratteristiche patoanatomiche specifiche che li predispongono alla lussazione della rotula. Migliorini et al.(8) hanno evidenziato i seguenti fattori di rischio:

  • Anomalie della conformazione ossea (ad esempio una displasia della troclea)
  • Sindromi da malallineamento dell’arto inferiore
  • Anomalie dei tessuti molli (ad esempio una rotula alta)

Jaquith e Parikh(3) hanno rilevato che i seguenti sono fattori di rischio per le lussazioni multiple nei bambini e negli adolescenti:

  1. Età inferiore a 14 anni alla prima lussazione
  2. Storia di lussazione controlaterale
  3. Qualsiasi tipo di displasia della troclea
  4. Immaturità scheletrica (ossia le epifisi del femore distale o della tibia prossimale sono ancora parzialmente/completamente aperte)
  5. Tendine rotuleo lungo

Il numero di fattori di rischio di un bambino/adolescente influisce sul rischio di lussazioni ricorrenti:(3)

  • I bambini che presentano i fattori di rischio 2-5 hanno l’88% di probabilità di avere lussazioni ricorrenti
  • La presenza di tre fattori di rischio qualsiasi è associata a un rischio del 75% di lussazioni ricorrenti
  • La presenza di due fattori di rischio qualsiasi è associata a un rischio previsto di circa il 55%
  • Il 97% delle recidive si verifica entro tre anni(5)

Jaquith e Parikh(3) hanno riscontrato che l’età media della prima lussazione nei bambini che hanno avuto una recidiva di lussazione era di 12,9 anni, mentre in quelli che non hanno avuto recidive l’età media della prima lussazione era di 13,8 anni. Pertanto, i 13 anni sono un traguardo importante quando si considera la lussazione femoro-rotulea.(5)

Morfologia e instabilità( modifica | modifica fonte )

Questa è un’area in crescita:(5)

  • Le indagini diagnostiche stanno migliorando
  • Sono disponibili interventi chirurgici più sofisticati
  • La nostra comprensione delle sottigliezze associate a questa condizione sta migliorando
  • Esiste la consapevolezza che i soggetti con instabilità femoro-rotulea hanno maggiori probabilità di andare incontro a un’usura accelerata che porta a un’artrosi femoro-rotulea prematura

Valutazione della displasia( modifica | modifica fonte )

Le seguenti sono caratteristiche importanti da considerare nella valutazione di soggetti con instabilità femoro-rotulea potenziale/confermata:(5)

  • Morfologia della troclea
  • Posizione del tubercolo tibiale
  • Lunghezza del tendine rotuleo

Morfologia della troclea( modifica | fonte edit )

La rotula è essenzialmente un osso fluttuante che deve rimanere nella troclea (ossia nel solco del femore distale). È noto che la displasia della troclea è associata all’instabilità femoro-rotulea.(9)

Profondità della troclea( modifica | modifica fonte )

Idealmente, la troclea deve essere profonda, con un’inclinazione netta lateralmente. È importante fare attenzione alla presenza di una “troclea poco profonda” nel referto della risonanza magnetica. I pazienti potrebbero anche presentare una faccetta laterale lunga e/o un’inclinazione poco profonda.(5)

Se la diagnostica per immagini non è disponibile, è possibile valutare quanto segue:(5)

  • Sentire lo scorrimento (glide) passivo, soprattutto lateralmente (si veda il video a sinistra)
  • Cercare il segno J (si veda il video a destra) per la sublussazione (ossia l’aumento della deviazione laterale della rotula quando si passa dalla flessione all’estensione (10)) e la scarsa partecipazione all’ingresso della troclea.

Esiste uno spettro per la displasia della troclea. Idealmente, la troclea ha la forma di una “scodella”. I soggetti che hanno una troclea a forma di “piattino” (cioè poco profonda) hanno maggiori probabilità di andare incontro a sublussazione o lussazione. Potrebbero riferire di avere la sensazione che la rotula “sbandi da una parte all’altra” o “scivoli”. All’estremità più estrema dello spettro, i pazienti possono presentare una troclea a cupola. Queste persone hanno maggiori probabilità di lussarsi e difficilmente si stabilizzano senza un intervento chirurgico (ad esempio, con la trocleoplastica).(5)

“La displasia della troclea di alto grado è caratterizzata dalla combinazione di una troclea piatta e/o prominente che è più alta rispetto alla corteccia femorale anteriore, il che offre un tracking inadeguato durante la flessione e porta alla sublussazione della rotula”.(9)

Trocleoplastica – Prevenzione dell’usura rapida( modifica | fonte edit )

  • Interviene sulla morfologia della troclea, sull’angolo Q e sulla distanza TT-TG (si veda sotto)
  • Interviene sul tendine rotuleo lungo (si veda sotto)
  • Interviene sull’eccessivo stiramento delle strutture mediali (si veda sotto)

Si prega di tenere presente che la trocleoplastica è un intervento chirurgico importante e che gli outcome sono migliori quando la procedura viene eseguita su superfici condrali intatte (ossia su individui in tarda adolescenza).(5)

Riabilitazione non chirurgica( modifica | fonte edit )

I soggetti con instabilità femoro-rotulea potrebbero avere un’instabilità multidirezionale, ma non sempre si dislocano.(5)

  • Attenzione ai pazienti che utilizzano descrizioni come “scivolare”
  • Robertson(5) ha evidenziato che l’instabilità femoro-rotuleo è spesso associata a rotule piccole e a ipermobilità
  • È importante cercare di stabilire se l’individuo ha una sublussazione, una lussazione o un eccesso di mobilità generale
  • Se il problema è l’inserimento della rotula, si consiglia di riabilitare nel range di movimento iniziale, evitando il dolore
  • Gli esercizi isometrici sono molto utili
  • Robertson(5) nota anche che i soggetti con un’instabilità multidirezionale sono spesso molto gonfi nei loro tessuti molli perirotulei
  • Spesso presentano un edema del cuscinetto adiposo mediale e laterale
  • Si può considerare l’utilizzo di un tutore (si veda sotto)
  • Non sempre è isolata all’instabilità nel range finale di estensione

Tutore(edit | edit source)

È essenziale utilizzare il ragionamento clinico quando si prende in considerazione l’utilizzo di un tutore. Porre le seguenti domande:(5)

  • C’è qualche danno condrale o edema osseo? Se sì dove?
    • Faccetta laterale/troclea laterale, quindi considerare il Q brace(13)
    • Se non c’è alcun danno, allora si può prendere in considerazione un tutore per la stabilizzazione della rotula
Q Brace( modifica | modifica sorgente )

Callaghan et al.(13) hanno esaminato l’uso di un Bioskin Patellar Tracking Q Brace su pazienti con osteoartrosi dolorosa dell’articolazione femoro-rotulea (PFJOA):(13)

  • È stata utilizzata la risonanza magnetica per monitorare le lesioni del midollo osseo nell’osteoartrosi dell’articolazione femoro-rotulea laterale
  • I partecipanti o indossavano un tutore o non ne avevano uno (controllo)
  • I partecipanti del gruppo del tutore lo indossavano per una media di 7,4 ore al giorno
  • Al follow-up a distanza di 6 settimane, Callaghan et al.(13) hanno riscontrato che i soggetti che utilizzavano il Q brace presentavano una diminuzione del dolore e una riduzione del volume delle lesioni del midollo osseo femoro-rotuleo

Taping(edit | edit source)

  • Il taping di McConnell può essere utile per la patologia laterale (si veda il video qui sotto)
  • Il K tape può essere utilizzato per stabilizzare il ginocchio(5)

(14)

Posizione del tubercolo tibiale( modifica | fonte edit )

Idealmente, il tubercolo tibiale sarà posizionato direttamente sotto la troclea. Tuttavia, alcune persone presentano una tuberosità tibiale lateralizzata. Quando il quadricipite lavora, la posizione del tubercolo tibiale crea una forza lateralizzante complessiva, che può avere un impatto sulla stabilità.(5)

La distanza TT-TG (tuberosità tibiale-solco trocleare) viene misurata alla RM per determinare con precisione la posizione del tubercolo tibiale rispetto alla troclea.(5)(15) Maggiore è la distanza, maggiore è la lateralizzazione della tuberosità tibiale.(15)

Per misurare la distanza TT-TG:(5)

  • Viene tracciata una linea attraverso la troclea e la tuberosità tibiale
  • Viene misurata la distanza tra queste due linee:(5)
    • Fino a 15 mm è considerata normale
    • 15-20 mm potrebbe iniziare a compromettere la stabilità e potenzialmente a creare dolore
    • ≥20 mm indica individui a rischio di futura instabilità(15)

Quando la RM non è disponibile, è possibile effettuare una valutazione visiva. Si può quindi chiedere al paziente di eseguire una contrazione statica del quadricipite e verificare se la rotula si muove lateralmente. Sebbene questa non sia una misura accurata, può essere utile se considerata insieme al quadro clinico generale.(5)

Gestione non chirurgica di una grande TT-TG( modifica | modifica fonte )

Una tuberosità tibiale lateralizzata provoca un movimento in valgo laterale, che sovraccarica la faccetta laterale e fornisce una forza laterale. Pertanto, è importante che i pazienti evitino le seguenti posizioni del femore:(5)

  • Adduzione
  • Rotazione interna
  • Adduzione con rotazione interna

Controllare anche se il femore del paziente è anteposto (utilizzando il test di Craig – si veda il video sotto). Altri punti da considerare sono:(5)

  • I pazienti sono consapevoli di eventuali problemi di controllo dinamico (ad esempio, le ginocchia si urtano l’una con l’altra durante la corsa)?
  • Presentano debolezza o scarso controllo neuromuscoloscheletrico (NMS)?
  • Possono correggerlo? Quali segnali/indicazioni sono migliori?
  • Considerare a quale angolo di flessione dell’anca si verifica il problema della rotazione
  • Il “collasso mediale” è determinato dal piede?
    • Per questo gruppo è necessario un piano di cura che preveda un’ortesi

(16)

I seguenti esercizi possono essere utili nella riabilitazione di soggetti con una grande TT-TG:(5)

Lunghezza del tendine rotuleo( modifica | fonte edit )

Per rotula alta si intende essenzialmente che la rotula ha una posizione molto più alta rispetto al femore.(5) Può presentarsi in individui che nascono con tendini rotulei lunghi(5) ed è nota per essere associata all’instabilità femoro-rotulea.(17)

Il rapporto Insall-Salvati è il più utilizzato per misurare l’altezza della rotula.(18) Esso confronta la lunghezza del tendine rotuleo con la lunghezza della rotula.(18) Un rapporto ideale è 1:1. Questo può essere valutato anche in modo informale in clinica.(5)

Gestione non chirurgica della rotula alta( modifica | fonte edit )

Nei soggetti con rotula alta, la rotula impiega più tempo per entrare nella troclea. In genere, la rotula si inserisce nella troclea a circa 15 gradi di flessione del ginocchio. Ma questo è ritardato nei soggetti con rotula alta.(17) Pertanto, il loro ginocchio è relativamente più instabile nei primi 30 gradi di flessione del ginocchio.(5)

È quindi importante focalizzarsi sui 0-30 gradi di flessione del ginocchio con stabilità dinamica. La gestione conservativa dovrebbe concentrarsi sul rendere il vasto mediale obliquo (VMO) architettonicamente favorevole, ossia aumentare l’angolo delle fibre e il rapporto di inserzione.(5)(19)

Legamento femoro-rotuleo mediale( modifica | fonte edit )

Il legamento femoro-rotuleo mediale (MPFL) è il principale elemento di contenimento della rotula, quindi può avere un impatto significativo sulla stabilità. Sebbene le persone tendano a non avere un problema congenito in questo legamento, esso viene alterato dopo una lussazione (o si stira eccessivamente o si rompe).(5)

Se un paziente si presenta dopo un evento di lussazione confermata o potenziale, cercare:(5)

  • Ematoma
  • Gonfiore
  • Indolenzimento mediale (appena medialmente alla rotula)

Questi elementi aumenteranno il vostro sospetto di una lesione del legamento femoro-rotuleo mediale.(5)

Misure di outcome( edit | edit source )

Le seguenti misure di outcome possono essere utili in questo gruppo di pazienti:(5)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Bailey MEA, Metcalfe A, Hing CB, Eldridge J; BASK Patellofemoral Working Group. Consensus guidelines for management of patellofemoral instability. Knee. 2021;29:305-12.
  2. 2.0 2.1 2.2 Vellios EE, Trivellas M, Arshi A, Beck JJ. Recurrent Patellofemoral Instability in the Pediatric Patient: Management and Pitfalls. Curr Rev Musculoskelet Med. 2020;13(1):58-68.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Jaquith BP, Parikh SN. Predictors of recurrent patellar instability in children and adolescents after first-time dislocation. J Pediatr Orthop. 2017;37(7):484-90.
  4. 4.0 4.1 Post WR, Fithian DC. Patellofemoral instability: a consensus statement from the AOSSM/PFF Patellofemoral Instability Workshop. Orthop J Sports Med. 2018;6(1):2325967117750352.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28 5.29 5.30 5.31 5.32 Robertson C. Patellofemoral Joint Instability Course. Plus. 2022.
  6. Duthon VB. Acute traumatic patellar dislocation. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(1 Suppl):S59-67.
  7. Monk AP, Doll HA, Gibbons CL, Ostlere S, Beard DJ, Gill HS, Murray DW. The patho-anatomy of patellofemoral subluxation. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(10):1341-7.
  8. 8.0 8.1 Migliorini F, Oliva F, Maffulli GD, Eschweiler J, Knobe M, Tingart M, Maffulli N. Isolated medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellofemoral instability: analysis of outcomes and risk factors. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):239.
  9. 9.0 9.1 Batailler C, Neyret P. Trochlear dysplasia: imaging and treatment options. EFORT Open Rev. 2018;3(5):240-47.
  10. Hayat Z, El Bitar Y, Case JL. Patella Dislocation. (Updated 2022 May 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538288/
  11. www.sportsinjuryclinic.net. Patellar Glide Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=0VXNx4yuWEo (last accessed 14/6/2022)
  12. Claire Patella. J Sign Claire Patella. Available from: https://www.youtube.com/shorts/4dHF6LxhAMw (last accessed 14/6/2022)
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Callaghan MJ, Parkes MJ, Hutchinson CE, Gait AD, Forsythe LM, Marjanovic EJ, et al. A randomised trial of a brace for patellofemoral osteoarthritis targeting knee pain and bone marrow lesions. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1164-70.
  14. McConnell Physiotherapy Group. MCCONNELL KNEE TAPING (OFFICIAL). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=WbHXYnwUwws (last accessed 14/6/2022)
  15. 15.0 15.1 15.2 Heidenreich MJ, Camp CL, Dahm DL, Stuart MJ, Levy BA, Krych AJ. The contribution of the tibial tubercle to patellar instability: analysis of tibial tubercle-trochlear groove (TT-TG) and tibial tubercle-posterior cruciate ligament (TT-PCL) distances. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(8):2347-51.
  16. Clinical Physio. Craig’s Test for Hip | Clinical Physio Premium. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Qi41LYsVy1E (last accessed 14/6/2022)
  17. 17.0 17.1 Patel RM, Gombosh M, Polster J, Andrish J. Patellar Tendon imbrication is a safe and efficacious technique to shorten the patellar tendon in patients with patella alta. Orthop J Sports Med. 2020;8(10):2325967120959318.
  18. 18.0 18.1 Gaillard F, Weerakkody Y. Insall-Salvati ratio. Reference article, Radiopaedia.org. Available from: https://radiopaedia.org/articles/insall-salvati-ratio?lang=us (accessed 14 June 2022).
  19. Khoshkhoo M, Killingback A, Robertson CJ, Adds PJ. The effect of exercise on vastus medialis oblique muscle architecture: An ultrasound investigation. Clin Anat. 2016;29(6):752-8.


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