Valutazione e trattamento della lunghezza muscolare in relazione al dolore femoro-rotuleo

Redattrice principaleStacy Schiurring sulla base del corso di Claire Robertson

Contributori principaliStacy Schiurring, Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore femoro-rotuleo è spesso causato da un carico cumulativo. Si manifesta con un’attività prolungata o ripetitiva o con il mantenimento di una determinata posizione. Piccole variazioni di carico possono sommarsi nel tempo fino a creare un carico elevato.(1) Una valutazione e un colloquio soggettivo accurati forniranno degli indizi sui fattori causali del dolore femoro-rotuleo del paziente.

Per un ripasso sul ciclo del passo, si prega di leggere questo articolo.

Ischiocrurali(edit | edit source)

Ischiocrurali in situ. Si noti la loro relazione con il ginocchio.

Perché è meccanicamente rilevante valutare questo muscolo?

  • Degli ischiocrurali tesi, rigidi e accorciati possono tirare il ginocchio in una flessione eccessiva. Durante il ciclo del passo, ciò può comportare un maggior momento di flessione del ginocchio al momento del contatto iniziale o dell’impatto con il tallone (heel strike).
  • L’aumento della flessione del ginocchio che ne consegue aumenterà le pressioni di contatto sull’articolazione femoro-rotulea. Pertanto, è importante evitare la situazione in cui la tibia viene tirata indietro e la flessione del ginocchio è maggiore.(1)

Come dovremmo valutare e testare la lunghezza muscolare?

  • È importante valutare la lunghezza degli ischiocrurali insieme alla lunghezza della falcata
  • Esami clinici sul lettino: sit-and-reach, straight leg raise
  • È importante valutare e confrontare la lunghezza muscolare di entrambi gli ischiocrurali. Il professionista della riabilitazione dovrebbe anche prendere in considerazione la flessibilità relativa del paziente, vale a dire: il corpo di questo paziente è complessivamente flessibile o rigido? Questo aiuterà a determinare la lunghezza muscolare normale del paziente.
  • Altri gruppi muscolari da valutare: estensori glutei
  • Indizi dal colloquio con il paziente o dall’anamnesi: il paziente potrebbe affermare di fare stretching regolarmente, ma di non aver notato alcun cambiamento nella sua flessibilità; una storia di recidive di infortuni a un gruppo muscolare potrebbe significare una maggiore cicatrizzazione della sostanza intramuscolare; avere infortuni ripetuti regolarmente.(1)

Quali trattamenti possiamo offrire?

  • La letteratura fornisce poche indicazioni sulla durata o sulla frequenza dello stretching.(1)
  • È fondamentale uno stretching costante e regolare che il paziente possa portare a termine. Informatevi sugli impegni e sullo stile di vita del paziente e aiutatelo a creare un programma di esercizi che sia in grado di rispettare e di eseguire accuratamente. Create esercizi facili e pragmatici che il paziente molto probabilmente completerà.(1)
  • Tipi di allungamento degli ischiocrurali: (1) allungamento statico in piedi, (2) allungamento dinamico, (3) hold-relax (noto anche come contract-relax).
  • Esiste una letteratura che sostiene che lo stretching dinamico sia leggermente più efficace.(1) Nei pazienti con ischiocrurali inflessibili, lo stretching dinamico degli ischiocrurali ha migliorato il tempo di attivazione muscolare e gli outcome clinici rispetto allo stretching statico dei ischiocrurali, quando entrambi sono stati combinati con esercizi di rinforzo.(2) Lo stretching hold-relax tende a diminuire il tono muscolare, consentendo di aumentare l’allungamento. Tuttavia, è importante creare il programma di esercizi più adatto per quel paziente.(1)

Stretching statico in piedi

Hold-relax (contract-relax) stretch

Per saperne di più sui tipi di stretching e sugli effetti dello stretching sull’anatomia e sulla fisiologia muscolare, si prega di leggere questo articolo. Per le dimostrazioni dei vari metodi di stretching degli ischiocrurali, si prega di vedere il video opzionale nella sezione risorse aggiuntive in fondo a questa pagina.

Quadricipite(edit | edit source)

Quadricipite in situ. Si prega di notare la sua relazione con la rotula e gli adduttori dell’anca.

Perché è meccanicamente rilevante valutare questo muscolo?

  • Cercare indizi nel colloquio soggettivo e nell’anamnesi del paziente.
  • Se il paziente riferisce di avere dolore al ginocchio dopo essere stato seduto a lungo (ossia con il ginocchio flesso), è importante escludere (1) problemi di forza del quadricipite, (2) problemi di forza dei glutei, (3) problemi di postura del piede, (4) problemi di carico, quando si considerano i problemi di lunghezza del quadricipite.
  • Quindi, quando ci sediamo per un periodo di tempo prolungato con il quadricipite in tensione, abbiamo un grande vettore di compressione attraverso l’articolazione femoro-rotulea. Questo potrebbe essere tollerato per un breve periodo, ma dopo un po’ la pressione sull’osso subcondrale può continuare ad aumentare. Alla fine, l’individuo raggiunge un punto in cui l’unico modo per alleviare il dolore da pressione è raddrizzando la gamba.(1)

Come dovremmo valutare e testare la lunghezza muscolare?

  • Esami clinici sul lettino: test di Thomas modificato.
    • Se il paziente ha un po’ di rigidità del quadricipite, il ginocchio manterrà una flessione di 45-60 gradi. Questo segnala che il ginocchio è “appeso” alla tensione del quadricipite. E quando vengono portati passivamente a 90 gradi di flessione del ginocchio, l’esaminatore può percepire il livello di resistenza del muscolo.
    • Durante questo test, se quando si flette il ginocchio, l’anca si flette di più, parte della rigidità è dovuta al retto femorale; se l’anca non si flette, allora c’è più rigidità nei vasti muscolari.
  • Segno del cinema (noto anche come segno del teatro, segno degli spettatori): il dolore al ginocchio è dovuto alla compressione dell’articolazione femoro-rotulea causata dalla rigidità del quadricipite in una posizione seduta prolungata con il ginocchio flesso.(1)

Quali trattamenti possiamo offrire?

  • Lo stretching del quadricipite è necessario, ma potrebbe dover essere modificato in base al livello di rigidità del paziente.
    • Se il paziente attualmente ha dolore all’articolazione femoro-rotulea, l’esecuzione di uno stretching classico del quadricipite in piedi molto probabilmente esacerberà il dolore. Questo stretching può essere modificato stando in piedi con il piede appoggiato su una sedia dietro di sé. Vengono fornite le seguenti indicazioni verbali: “Stai in piedi dritto e immagina che un palloncino ad elio attaccato allo sterno ti tiri su”.(1)
    • Se il ginocchio del paziente non è irritato da questo allungamento, può eseguire un hold-relax (contract-relax) nella stessa posizione modificata descritta sopra. Chiedete loro di spingere il piede verso il basso contro la sedia e di eseguire una tenuta isometrica per 10 secondi.(1)
  • Il paziente può anche cercare di migliorare la flessibilità con degli esercizi eccentrici. Tuttavia, i pazienti con dolore femoro-rotuleo spesso non tollerano esercizi che li portino eccentricamente alla fine del range.(1)
  • Esiste una piccola quantità di evidenze emergenti che indica che il dry needling sui punti trigger nei muscoli vasti è preferibile allo sham needling nella gestione del dolore femoro-rotuleo. Uno studio del 2020 di Ma et al.(3) ha rilevato che il dry needling del quadricipite, se combinato con lo stretching, può ridurre il dolore, migliorare la funzione e la coordinazione del vasto mediale obliquo (VMO) e del vasto laterale (VL) nei pazienti con sindrome del dolore femoro-rotuleo.
  • Foam rolling(1)

Stretching del quadricipite in piedi modificato

Stretching del quadricipite in piedi classico

Cosa dice la letteratura?

  • Bethel et al.(4) hanno studiato gli effetti di un programma di stretching di 7 settimane su adulti sani. Hanno scoperto che completare 3 serie di un programma di 3 stretching, 3 volte alla settimana, ha creato una diminuzione significativa dell’angolo delle fibre muscolari sia nel VMO che nel VL.(4) Per saperne di più sulla modifica dell’architettura muscolare del quadricipite, si prega di leggere questo articolo.
  • Torrente et al.(5) hanno esaminato gli effetti dell’auto-rilascio miofasciale utilizzando un foam roller sull’ipertrofia del quadricipite. Lo studio ha riscontrato che un programma di 7 settimane di auto-rilascio miofasciale ha portato a una diminuzione statisticamente significativa degli angoli di pennazione sia del VMO che del VL in uomini adulti sani.(5)

Bandelletta ileotibiale( edit | edit source )

Perché è meccanicamente rilevante valutare questa struttura?

La bandelletta ileotibiale (ITB) può essere una struttura anatomica controversa. È molto forte e spessa e non è in grado di cambiare lunghezza.(1)

“Gratz ha studiato le proprietà di trazione del muscolo TFL nell’uomo e ha trovato delle somiglianze con quelle dell'”acciaio morbido”, sulla base della sua struttura istologica simile a quella dei tendini, composta da un numero poco evidente di fibre elastiche”.(6)

Bandelletta ileotibiale in situ. Si prega di notare la relazione tra il tensore della fascia lata e il grande gluteo.

Le origini dell’ITB sono contrattili: il tensore della fascia lata (TFL) e il grande gluteo. Se c’è una tensione o un’ipertrofia muscolare che provoca un accorciamento delle strutture dei tessuti molli, quello andrà a ravvicinare l’ITB. Questo può causare due problemi che possono irritare l’articolazione femoro-rotulea: (1) può causare un’inclinazione laterale della rotula e (2) attraverso la sua inserzione tibiale, oltre i 60 gradi circa di flessione del ginocchio, può ruotare esternamente la tibia. Questo essenzialmente crea un momento di valgismo funzionale del ginocchio, un grande angolo Q, che può sovraccaricare l’articolazione femoro-rotulea laterale.(1)

  • Il paziente potrebbe rivelare che, oltre al dolore femoro-rotuleo, ha un dolore al lato del bacino quando cammina. Questo potrebbe indicare che ha anche un TFL rigido e iperattivo.
  • Potrebbe avere un segno del cinema positivo, ma è più accentuato quando le gambe sono incrociate.(1)

Come dovremmo valutare e testare la lunghezza muscolare?

  • Esami clinici sul lettino: test di Ober (tuttavia questa può essere una posizione difficile da mantenere per i pazienti e per il clinico per valutare completamente tutti gli angoli necessari).(1)

Cosa dice la letteratura? Kwan et al.(7) hanno analizzato la relazione tra l’adduzione d’anca e la posizione della rotula come alternativa al test di Ober. L’eccessiva adduzione d’anca può portare a un ginocchio valgo e a un aumento dell’angolo Q che predispone il paziente alla lussazione della rotula. Questo fenomeno è causato dall’irrigidimento dell’ITB durante l’adduzione d’anca, che stressa il retinacolo laterale e porta a un movimento laterale della rotula. Questo studio ha rilevato che l’adduzione d’anca produceva costantemente una distanza inferiore tra rotula e condilo rispetto alla posizione neutra. Ciò indica una lussazione laterale della rotula che potrebbe aumentare il carico relativo sull’articolazione femoro-rotulea laterale e causare dolore. Questo studio ha dimostrato anche che l’ecografia è uno strumento di valutazione affidabile per la lussazione della rotula.(7)

Per eseguire questo test: con il paziente in posizione supina e le gambe in posizione neutra, valutare l’inclinazione iniziale della rotula. Portare la gamba da testare in adduzione d’anca e rivalutare l’inclinazione della rotula.(1)

  • Se l’inclinazione della rotula è determinata esclusivamente dal retinacolo, non cambierà molto con l’adduzione d’anca.
  • Se l’inclinazione proviene dalle strutture laterali che attraversano anche l’anca, allora cambierà drasticamente con l’adduzione d’anca.(1)

Quali trattamenti possiamo offrire?

  • Terapia manuale per il rilascio miofasciale dei tessuti contrattili dell’ITB.
  • Rilascio dei tessuti molli con l’ausilio di strumenti come una pallina per massaggi appuntita, in particolare sul TFL.
  • Appoggiarsi alla parete per esercitare una pressione sui tessuti contrattili dell’ITB.
  • Provare una serie di allungamenti che agiscono sui tessuti contrattili e valutare quali danno il miglior sollievo. I più efficaci possono essere aggiunti al programma di esercizi a casa del paziente.(1)

Stretching del TFL in piedi

Gastrocnemio e Soleo( modifica | modifica fonte )

Gastrocnemio e soleo in situ. Si prega di notare la loro relazione con il ginocchio.

Perché è meccanicamente rilevante valutare questi muscoli?

  • Durante il ciclo del passo, il contatto iniziale avviene con il tallone (heel strike), poi la tibia deve traslare sul piede in fase di appoggio intermedia (mid-stance). Una rigidità dei muscoli del polpaccio può impedire che ciò avvenga. Per compensare, i pazienti con muscoli del polpaccio rigidi: (1) avranno una pronazione eccessiva o (2) dimostreranno un sollevamento precoce del tallone nel ciclo del passo. Entrambe queste compensazioni hanno effetti negativi sull’articolazione femoro-rotulea, causando rispettivamente rotazione tibiale e dolore femoro-rotuleo e aumento della pressione di contatto sull’articolazione femoro-rotulea.(1)
  • Uno studio condotto nel 2015 ha dimostrato che le persone con articolazioni femoro-rotulee osteoartrosiche presentano un maggior edema osseo nell’articolazione femoro-rotulea se hanno un aumento della flessione del ginocchio alla fine del ciclo del passo.(8) Questo può essere causato da: (1) muscoli del polpaccio rigidi o (2) flessori dell’anca rigidi che limitano la capacità di raggiungere l’estensione d’anca. Questo fa sì che il paziente debba flettere il ginocchio per scaricare l’anca.(1)
  • Il paziente potrebbe rivelare di fare stretching spesso, ma di continuare ad avere i crampi ai muscoli del polpaccio o di sentirli sempre rigidi. In questi casi è importante valutare la resistenza dei flessori dell’anca. Il paziente potrebbe spingere con i muscoli del polpaccio per compensare la ridotta capacità di trazione dei flessori dell’anca.(1)

Come dovremmo valutare e testare la lunghezza muscolare?

  • È importante distinguere tra gastrocnemio e soleo.
  • Valutare il gastrocnemio con il ginocchio esteso, il soleo con il ginocchio flesso. I test possono essere eseguiti in posizione supina per entrambi i muscoli oppure con il test knee-to-wall (ginocchio alla parete) in piedi si può valutare il soleo.(1)

Quali trattamenti possiamo offrire?

  • Terapia manuale per il rilascio miofasciale o il rilascio dei tessuti molli con l’ausilio di strumenti
  • Foam rolling
  • Stretching dinamico(1)

Risorse(edit | edit source)

Visione facoltativa:

Si prega di vedere questo breve video per una dimostrazione di vari tipi di stretching per gli ischiocrurali.

(9)

Pagine suggerite di Physiopedia da leggere facoltativamente:

Lettura addizionale facoltativa:

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 Robertson, C. Patellofemoral Joint Programme. Muscle Length Assessment and Treatment Related to Patellofemoral Pain. Physioplus. 2022.
  2. Lee JH, Jang KM, Kim E, Rhim HC, Kim HD. Effects of static and dynamic stretching with strengthening exercises in patients with patellofemoral pain who have inflexible hamstrings: a randomized controlled trial. Sports health. 2021 Jan;13(1):49-56.
  3. Ma YT, Li LH, Han Q, Wang XL, Jia PY, Huang QM, Zheng YJ. Effects of trigger point dry needling on neuromuscular performance and pain of individuals affected by patellofemoral pain: a randomized controlled trial. Journal of Pain Research. 2020;13:1677.
  4. 4.0 4.1 Bethel J, Killingback A, Robertson C, Adds PJ. The effect of stretching exercises on the fibre angle of the vastus lateralis and vastus medialis oblique: an ultrasound study. Journal of Physical Therapy Science. 2022;34(2):161-6.
  5. 5.0 5.1 Torrente QM, Killingback A, Robertson C, Adds PJ. The effect of self-myofascial release on the pennation angle of the vastus medialis oblique and the vastus lateralis in athletic male individuals: an ultrasound investigation. International Journal of Sports Physical Therapy. 2022;17(4):636.
  6. Seeber GH, Wilhelm MP, Sizer Jr PS, Guthikonda A, Matthijs A, Matthijs OC, Lazovic D, Brismée JM, Gilbert KK. The tensile behaviours OF the iliotibial band–a cadaveric investigation. International journal of sports physical therapy. 2020 May;15(3):451.
  7. 7.0 7.1 Kwan LY, Killingback A, Robertson C, Adds P. Ultrasound investigation into the relationship between hip adduction and the patellofemoral joint. Journal of Physical Therapy Science. 2021;33(7):511-6.
  8. Teng HL, MacLeod TD, Link TM, Majumdar S, Souza RB. Higher knee flexion moment during the second half of the stance phase of gait is associated with the progression of osteoarthritis of the patellofemoral joint on magnetic resonance imaging. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Sep;45(9):656-64.
  9. YouTube. Hamstring Stretches for Tight or Sore Hamstrings – Ask Doctor Jo. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=oRdXgERlSag (last accessed 29/08/2022)


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