Il dolore femoro-rotuleo nell’adolescente

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore femoro-rotuleo è comune negli adolescenti e può essere difficile da trattare.⁽¹⁾ Secondo Rathleff et al.,⁽²⁾ circa il 6-7% degli adolescenti presenta un qualche tipo di dolore femoro-rotuleo, ma questo numero potrebbe arrivare al 29% secondo Fick et al.⁽³⁾

Questo dolore non è autolimitante. La ricerca ha dimostrato che, se non viene trattato adeguatamente, può persistere anche in età adulta.⁽¹⁾ È quindi importante riconoscere questa diagnosi negli adolescenti e fornire interventi appropriati per consentire loro di tenere il passo con i coetanei e di divertirsi come ragazzi sportivi. Questo articolo fornisce una panoramica del dolore femoro-rotuleo negli adolescenti, discute le diagnosi differenziali più comuni e offre opzioni di trattamento per questo gruppo demografico così impegnativo.

Il dolore femoro-rotuleo negli adolescenti( modifica | fonte edit )

“Il dolore femoro-rotuleo è una patologia frequente del ginocchio, caratterizzata da dolore retrorotuleo o perirotuleo. Questa condizione è particolarmente presente in individui giovani e fisicamente attivi e sembra insorgere durante la pubertà”.⁽⁴⁾

La ricerca sta iniziando a dimostrare che il dolore femoro-rotuleo può protrarsi per un periodo di tempo prolungato dall’adolescenza all’età adulta. Nella popolazione adulta, il tasso di successo del miglioramento dei sintomi utilizzando la terapia basata sull’esercizio è di circa il 60% al follow-up di 12 mesi.⁽⁴⁾ Secondo un articolo del 2015 di Rathleff et al.,⁽⁵⁾ il 62% degli adolescenti riferisce sintomi continui e persistenti 12 mesi dopo il completamento della terapia basata sull’esercizio.⁽⁴⁾

Il dolore femoro-rotuleo nell’adolescente può avere ripercussioni sull’individuo in termini di perdita di opportunità educative, riduzione del tempo dedicato a sport ricreativi o competitivi e diminuzione della capacità di mantenere uno stile di vita sano. Oltre ai sintomi fisici, gli adolescenti con dolore femoro-rotuleo possono sviluppare problemi di salute mentale e di autostima a causa dei cambiamenti nel loro stile di vita. Questo dolore può rimanere irrisolto per anni dopo l’insorgenza dei sintomi e vi è una crescente evidenza secondo la quale il dolore femoro-rotuleo in età adolescenziale sia un precursore dello sviluppo dell’osteoartrosi dell’adulto.⁽³⁾ Quattro pazienti adolescenti con dolore femoro-rotuleo su dieci continueranno ad avere sintomi all’inizio dell’età adulta ad un livello sufficientemente grave da compromettere la loro qualità della vita.⁽⁶⁾

Recenti ricerche si sono concentrate sul fatto che la causa del dolore femoro-rotuleo adolescenziale è multifattoriale e comprende alterazioni (1) nel controllo neuromuscolare, (2) nell’allineamento dell’arto e (3) nel tracking della rotula.⁽³⁾

Anche la gestione e il trattamento (basati sull’evidenza) del dolore femoro-rotuleo nell’adolescente sono limitati, poiché la maggior parte della ricerca si basa sulla popolazione adulta.⁽³⁾ Una differenza significativa tra il dolore femoro-rotuleo nella popolazione adulta rispetto alla popolazione in età adolescenziale è l’assenza di debolezza come sintomo primario negli adolescenti. Gli adolescenti potrebbero diventare meno attivi e, quindi, sviluppare debolezza muscolare come conseguenza del dolore, ma quella non è la causa principale.⁽¹⁾ Il trattamento negli adolescenti è ulteriormente complicato dalla rapida crescita muscolo-scheletrica e dai cambiamenti nella morfologia del ginocchio. La ricerca mostra un’associazione tra il dolore femoro-rotuleo nell’adolescente e delle alterazioni nella forma dell’osso rotuleo. Analogamente, potrebbe esserci un’associazione tra la lussazione della rotula e l’insorgenza del dolore femoro-rotuleo nell’adolescente.⁽³⁾

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

Quando un paziente presenta un dolore femoro-rotuleo, è importante tenere presente le possibili diagnosi differenziali che potrebbero mascherarsi da sindrome del dolore femoro-rotuleo.⁽¹⁾

Morbo di Osgood Schlatter( modifica | fonte edit )

Per saperne di più sul morbo di Osgood Schlatter (OSD, noto anche come osteocondrosi, apofisite del tubercolo tibiale o apofisite da trazione del tubercolo tibiale)⁽⁷⁾, si prega di leggere questo articolo facoltativo.

Il dolore femoro-rotuleo e l’OSD sono le due cause più comuni di disturbi al ginocchio negli adolescenti e comprendere la differenza tra queste due condizioni è importante per un trattamento e una gestione efficaci del dolore.⁽²⁾

Segni e sintomi chiave per la diagnosi differenziale:⁽⁷⁾

• l’OSD è una lesione da overuse del tendine rotuleo che si verifica in seguito ad attività ripetitive di sollecitazione del meccanismo estensore, come il salto e lo sprint.
• si presenta tipicamente all’età di 10-12 anni nelle ragazze e all’età di 12-14 anni nei ragazzi
• la crescita scheletrica improvvisa è un noto fattore di rischio
• il dolore nella parte anteriore del ginocchio è atraumatico con indolenzimento nel sito di inserzione del tendine rotuleo sulla tuberosità tibiale
• prominenza notevolmente ingrandita in corrispondenza del tubercolo tibiale
• può presentarsi con o senza gonfiore
• il dolore inizia come un dolore sordo localizzato a livello del tubercolo tibiale e aumenta gradualmente con l’attività
• il dolore si aggrava con l’attività, in particolare con la corsa, i salti, i traumi nuovi e diretti al ginocchio, la posizione inginocchiata e la posizione di squat
• il dolore tipicamente migliora con il riposo e cessa entro poche ore dall’interruzione dell’attività
• i fattori predisponenti includono una scarsa flessibilità del quadricipite e degli ischiocrurali
• il dolore potrebbe essere riprodotto eseguendo l’estensione del ginocchio contro resistenza e la flessione attiva o passiva del ginocchio
• conferma alla risonanza magnetica per evidenziare il livello di infiammazione⁽¹⁾

Uno studio del 2020 di Rathleff et al.⁽²⁾ ha esaminato degli adolescenti di età compresa tra i 10 e i 14 anni con una diagnosi di dolore femoro-rotuleo o di morbo di Osgood-Schlatter e ha riscontrato che continuavano a partecipare a “livelli elevati di attività fisica vigorosa anche in presenza di un dolore al ginocchio di lunga durata”. I partecipanti allo studio hanno riferito di avere difficoltà nella partecipazione sportiva e di avere una funzionalità del ginocchio compromessa. Hanno anche riferito di aver dovuto interrompere o ridurre le loro attività sportive a causa del dolore al ginocchio. Tuttavia, i partecipanti hanno continuato ad essere fisicamente molto attivi, partecipando a circa due ore di attività fisica vigorosa (come jogging, bicicletta e calcio) al giorno.⁽²⁾ Questa popolazione di pazienti sottopone le ginocchia a un carico elevato in maniera cumulativa. I professionisti della riabilitazione devono educare e consigliare a questi adolescenti di essere proattivi e di ridurre l’attività prima che il dolore al ginocchio diventi troppo forte.⁽¹⁾

Altre strategie di trattamento da considerare come parte di un piano di riabilitazione per l’OSD includono la modifica del carico, il massaggio locale con ghiaccio, gli antinfiammatori non steroidei all’occorrenza e il monitoraggio degli schemi di crescita del paziente.⁽¹⁾

Sindrome di Sinding Larsen Johansson( modifica | fonte edit )

Per saperne di più sulla sindrome di Sinding Larsen Johansson (SLJS), si prega di leggere questo articolo facoltativo. Questa diagnosi spesso non viene fatta o viene diagnosticata erroneamente come una tendinopatia.⁽¹⁾

Segni e sintomi chiave per la diagnosi differenziale:⁽⁸⁾

• la SLJS è causata dalla trazione del legamento rotuleo, che provoca un’infiammazione a livello dell’inserzione del legamento prossimale nel polo inferiore della rotula
• si manifesta tipicamente in ragazzi attivi di età compresa tra i 10 e i 13 anni
• indolenzimento in corrispondenza del polo inferiore della rotula ed eventualmente lungo il tendine rotuleo
• potrebbe essere presente un gonfiore localizzato dei tessuti molli
• il dolore spesso peggiora con l’esercizio, salendo le scale, in posizione di squat, in posizione inginocchiata, saltando e correndo
• il paziente potrebbe riferire di zoppicare dopo aver fatto esercizio
• il dolore è alleviato dal riposo
• l’estensione del ginocchio contro resistenza potrebbe provocare dolore
• conferma alla risonanza magnetica per evidenziare il livello di infiammazione⁽¹⁾

Le strategie di trattamento da considerare come parte di un piano di riabilitazione per la SLJS includono: modifica del carico, massaggio locale con ghiaccio, antinfiammatori non steroidei all’occorrenza, rimozione dei fattori di rischio e monitoraggio degli schemi di crescita del paziente.⁽¹⁾

Osteocondrite dissecante( modifica | fonte edit )

Per saperne di più sull’osteocondrite dissecante (OCD), si prega di leggere questo articolo facoltativo.

Segni e sintomi chiave per la diagnosi differenziale:⁽⁹⁾

• il versamento di fluido è l’indizio più importante
• potrebbe essere dolorosa
• il ginocchio coinvolto potrebbe risultare più caldo rispetto al ginocchio sano
• atrofia del muscolo quadricipite
• insorgenza normalmente non correlata a un trauma
• l’estensione attiva e passiva del ginocchio è limitata
• segnalazioni di incastro o blocco del ginocchio
• rotazione esterna della tibia durante la deambulazione
• test di Wilson positivo
• è necessario il rinvio urgente ad un ortopedico

L’effusione può essere la causa del dolore femoro-rotuleo perché innesca un’alterazione nell’attivazione del quadricipite. La causa più comune di versamento al ginocchio in un adolescente è l’OCD⁽¹⁾ (può essere nota anche come forma giovanile dell’osteocondrite dissecante, JOCD).⁽⁹⁾ Se la cartilagine è instabile e la condizione è progredita a sufficienza, si staccherà e creerà un versamento, che potrebbe causare un dolore femoro-rotuleo. Questa condizione richiede una valutazione urgente da parte di uno specialista ortopedico per un consulto e un intervento chirurgico.⁽¹⁾

Diagnosi differenziali meno comuni( modifica | modifica fonte )

• Epifisiolisi della testa femorale
• Conflitto femoro-acetabolare (FAI)
• Leucemia*
• Neuroblastoma metastatico*
• Tumore osseo primario*
• Malattia sistemica autoimmune

* Qualsiasi paziente con un sintomo d’allarme come il dolore notturno richiede una valutazione urgente e uno screening per il cancro.⁽¹⁾

Trattamento del dolore femoro-rotuleo negli adolescenti( modifica | fonte edit )

Modifica dell’attività e gestione del carico( modifica | modifica sorgente )

La modifica dell’attività e la gestione del carico sono fondamentali per la gestione del dolore femoro-rotuleo negli adolescenti. Nelle sue ricerche, il dottor Michael Rathleff ha scoperto che il carico dell’esercizio è molto polarizzato tra i pazienti adolescenti con dolore femoro-rotuleo: o sono molto sedentari o fanno esercizio più di cinque volte alla settimana.⁽¹⁾ Nel 2019, Rathleff et al.⁽⁶⁾ hanno esaminato la modifica dell’attività e la gestione del carico in adolescenti di età compresa tra i 10 e i 14 anni con dolore femoro-rotuleo. I partecipanti hanno seguito 12 settimane di educazione fisioterapica e di formazione alla modifica attiva. Le settimane da 0 a 4 erano caratterizzate da un carico ridotto sull’articolazione femoro-rotulea, utilizzando una “scala dell’attività” basata sugli attuali livelli del dolore soggettivo. Nelle settimane da 5 a 8 erano previsti degli esercizi a casa, mentre le settimane da 9 a 12 erano dedicate alle indicazioni per il ritorno allo sport. Al follow-up a distanza di 12 mesi, l’81% dei partecipanti era tornato a praticare sport, il 90% si era dichiarato soddisfatto dell’intervento e il 95% lo avrebbe consigliato a un amico. Questo studio ha dimostrato che un intervento di trattamento incentrato sulla modifica dell’attività e sulla gestione del carico può portare a un’elevata percentuale di successo negli adolescenti con dolore femoro-rotuleo, sia a breve che a lungo termine.⁽⁶⁾

Fornire al paziente e alla sua famiglia un sistema di monitoraggio dell’attività può essere un modo utile per rivelare il carico di esercizio cumulativo. Questo dà anche modo al riabilitatore di discutere le opzioni per la modifica dell’attività, per esempio: giocare in una posizione diversa che comporti meno stress durante una partita occasionale. Le vacanze scolastiche possono anche evidenziare delle differenze nella gestione del carico: molti studenti-atleti partecipano a una quantità minima di sport/attività durante le vacanze, ma poi tornano alla piena attività con la ripresa della scuola. Pertanto, può essere utile valutare il volume del carico.⁽¹⁾

Un esempio di tabella per la valutazione del carico può essere trovato e scaricato per l’uso clinico nella sezione risorse aggiuntive qui sotto.

Controllo neuromuscolare( modifica | fonte edit )

Behera et al.⁽¹⁰⁾ hanno riscontrato che un programma di riabilitazione che includa l’allenamento dell’agilità e l’allenamento con le perturbazioni può migliorare significativamente il dolore, la funzione e l’equilibrio in soggetti adulti di età compresa tra i 20 e i 40 anni con la sindrome del dolore femoro-rotuleo. La valutazione del controllo neuromuscolare è particolarmente utile nei periodi di crescita.⁽¹⁾

Kinesiofobia(edit | edit source)

Negli ultimi anni sono aumentate le evidenze scientifiche sulla kinesiofobia. Per molti atleti adolescenti, in particolare quelli che praticano degli sport di salto, una tecnica di atterraggio incorretta, in cui l’urto non viene assorbito in flessione di anca e ginocchio, potrebbe essere legata più alla paura del movimento che alla mancanza di forza.⁽¹⁾

La kinesiofobia è definita come una paura eccessiva, irrazionale e debilitante del movimento o dell’attività fisica. La paura del movimento è associata a una sensazione di vulnerabilità alle lesioni in risposta al movimento. La progressione dal dolore acuto al dolore persistente e cronico si verifica come conseguenza di un uso ridotto dell’area dolorosa per paura di un aumento del dolore dovuto al movimento.⁽¹¹⁾

Huang et al.⁽¹²⁾ hanno condotto una revisione sistematica per confrontare gli interventi per la kinesiofobia nei soggetti con dolore muscoloscheletrico. Hanno scoperto che i protocolli multimodali, che includevano prospettive fisiologiche e psicologiche in aggiunta agli interventi terapeutici più tradizionali e alla terapia della natura, erano migliori per il trattamento della kinesiofobia causata dal dolore muscolo-scheletrico rispetto agli interventi che includevano solo l’esercizio fisico attivo e l’allenamento supervisionato.⁽¹²⁾

Gestione di un paziente con kinesiofobia:

• utilizzare uno strumento di valutazione come la Scala di Tampa per la kinesiofobia
• identificare i movimenti funzionali che provocano l’evitamento causato dalla paura e l’alterazione negli schemi di movimento
• fornire un’educazione e un’esposizione graduale al paziente

Il breve video seguente fornisce una panoramica generale sulla classificazione degli esercizi per i pazienti con diagnosi di dolore.

⁽¹³⁾

Educazione(edit | edit source)

Il lavoro del fisioterapista Mitchell Selhorst fornisce informazioni utili su come educare gli adolescenti. Il suo lavoro comprende la creazione di questo modello psicologico e di questa struttura per l’educazione:

1. Identità
2. Causa
3. Tempistica
4. Conseguenze
5. Controllabilità

Selhorst et al.⁽¹⁴⁾ hanno creato un video di 8 minuti basato su queste caratteristiche e lo hanno mostrato a degli adolescenti con dolore femoro-rotuleo. Gli autori hanno misurato la kinesiofobia, la catastrofizzazione e il punteggio del dolore nella parte anteriore del ginocchio prima della visione del video, subito dopo la visione del video e a distanza di due settimane. I risultati sono stati notevoli: la visione del video di 8 minuti ha portato a una riduzione immediata e duratura (a distanza di due settimane) della kinesiofobia, della catastrofizzazione e del dolore. Questo studio dimostra l’importanza di includere questi elementi educativi negli interventi terapeutici per questa popolazione di pazienti, dando loro la possibilità di vedere che hanno un certo controllo sulla loro riabilitazione.^(14)(1)

Grafico di crescita( modifica | modifica fonte )

• Importante per questa popolazione, soprattutto nei periodi di crescita aggressiva
• Consente di monitorare e anticipare i cambiamenti corporei, come i cambiamenti nella rigidità muscolare
• Consente ai professionisti della riabilitazione di anticipare gli interventi di esercizio necessari, come i programmi di stretching⁽¹⁾
• Opportunità per educare i pazienti sui cambiamenti del loro corpo e su come questi possono influire sul loro sport

Considerazioni speciali( modifica | modifica sorgente )

Instabilità e lussazione femoro-rotulea( modifica | modifica fonte )

L’instabilità femoro-rotulea è una presentazione comune tra gli adolescenti e circa 1/3 di tutte le lussazioni primarie andrà incontro a un’altra lussazione.⁽¹⁾

Fattori di rischio dell’instabilità femoro-rotulea per la recidiva di lussazione:

1. La prima lussazione avviene prima dei 14 anni di età
2. Storia di lussazione controlaterale
3. Qualsiasi tipo di displasia della troclea
4. Immaturità scheletrica
5. Tendine della rotula anatomicamente lungo

È importante che i professionisti della riabilitazione siano a conoscenza di queste informazioni perché, se un paziente adolescente presenta almeno quattro fattori di rischio, ha l’88% di probabilità di avere lussazioni ricorrenti. Questa coorte di pazienti nel complesso ha un tasso di recidiva del 34,7%, con il 97% delle recidive che si verifica entro 3 anni. L’età media al momento della lussazione iniziale di quei pazienti che hanno avuto una recidiva era di 12,9 anni. Quelli che non hanno avuto una recidiva di lussazione avevano un’età media di 13,8 anni. Questo dimostra l’importanza dei 13 anni come pietra miliare in questo campo.⁽¹⁾

Questa conoscenza dovrebbe abbassare la soglia per un rinvio a uno specialista ortopedico, poiché questa popolazione di pazienti ha meno probabilità di ottenere outcome positivi con la sola fisioterapia.⁽¹⁾

Ipermobilità(edit | edit source)

I pazienti adolescenti con dolore femoro-rotuleo spesso non hanno deficit di forza. Tuttavia, coloro che presentano anche un’ipermobilità dell’articolazione femoro-rotulea potrebbero trarre beneficio da un programma di rinforzo. Un paziente con un’articolazione femoro-rotulea ipermobile potrebbe subire forze di taglio e irritazione dei tessuti molli perirotulei, ossia il retinacolo e il cuscinetto adiposo. Il professionista della riabilitazione può offrire una stabilizzazione tramite l’allenamento per il rinforzo e il controllo neuromuscolare, tecniche di taping per la rotula e tutori per il ginocchio.

Per una revisione sull’esercizio per l’articolazione femoro-rotulea, si prega di leggere questo articolo.

Un promemoria quando si crea un programma di esercizi per la popolazione di pazienti adolescenti: “Cerchiamo di essere realistici, pragmatici e di includere molta educazione nel trattamento del dolore femoro-rotuleo negli adolescenti”.⁽¹⁾

Risorse(edit | edit source)

Risorse cliniche:

• Visual Analogue Scale (VAS)

• Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)
  • KOOS-Child Outcome Measure PDF
  • KOOS-Child Outcome Measure User Guide PDF

• European Quality of Life 5 dimensions youth version (EQ-5D Y)
• Tampa Score of Kinesiophobia
  • Tampa scale of kinesiophobia (TSK).

• Load Assessment Table PDF

Lettura aggiuntiva facoltativa:

• Fick CN, Grant C, Sheehan FT. Patellofemoral pain in adolescents: understanding patellofemoral morphology and its relationship to maltracking. The American journal of sports medicine. 2020 Feb;48(2):341-50.
• Huang J, Xu Y, Xuan R, Baker JS, Gu Y. A Mixed Comparison of Interventions for Kinesiophobia in Individuals With Musculoskeletal Pain: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Frontiers in Psychology. 2022;13.

Citazioni(edit | edit source)