Condizioni torsionali dell’arto inferiore in età pediatrica

Redazione originale Stacy Schiurring sulla base del corso di Krista Eskay
Contributori principaliStacy Schiurring, Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

I problemi di deambulazione e dell’arto inferiore in età pediatrica sono motivi comuni di visita ai pediatri e ai servizi terapeutici.(1)(2)(3)(4)(5) Possono rappresentare fino al 16% di tutti i nuovi rinvii ai chirurghi ortopedici pediatrici.(6) I genitori si preoccupano spesso dell’in-toeing (dita in dentro) o dell’out-toeing (dita in fuori) o del fatto che il proprio bambino potrebbe essere in ritardo nelle tappe fondamentali dello sviluppo a causa delle condizioni dell’arto inferiore o della deambulazione.(1) (2)(4) L’in-toeing si risolve tipicamente con la maturità scheletrica. Tuttavia, l’out-toeing può essere una condizione più persistente.(6) È quindi importante che i professionisti della riabilitazione comprendano lo sviluppo tipico e atipico dell’arto inferiore e sappiano quando è necessario un rinvio a un pediatra o a un chirurgo ortopedico.

La torsione dell’arto inferiore può essere la “somma dell’inclinazione o della torsione anatomica sul piano assiale (trasversale) tra le estremità delle ossa, della lassità o rigidità capsulare e del controllo muscolare durante la crescita”.(2)

Questo articolo riassume la fisiopatologia, la presentazione clinica e la valutazione delle condizioni torsionali dell’arto inferiore e gli interventi di base.

Condizioni torsionali( modifica | modifica sorgente )

Torsione femorale( modifica | fonte di modifica )

Nei neonati, una torsione interna del femore fino a 40° può essere considerata tipica. Anche la torsione femorale esterna può essere prominente e considerata tipica alla nascita.(7)

Argomento speciale: qual è la differenza tra torsione femorale e versione femorale?( modifica | modifica fonte )

Versione e torsione non sono condizioni identiche, ma potrebbero verificarsi entrambe contemporaneamente.(3)(8)

La torsione è uno “stato strutturale, osseo, di torsione di un osso lungo il suo asse longitudinale”.(8)

  • Antetorsione femorale (torsione femorale mediale): quando il femore presenta una torsione mediale delle estremità distali su quelle prossimali.
  • Retrotorsione femorale (torsione femorale laterale): una deformità che va dalla mancanza della tipica torsione mediale femorale a una vera e propria torsione laterale delle estremità distali su quelle prossimali del femore.

La versione descrive “una posizione nello spazio rispetto a un piano”(8) di movimento e si riferisce alla rotazione del collo del femore rispetto ai condili femorali a livello del ginocchio.(3)

  • Antiversione femorale: diminuzione dell’angolo tra il collo del femore e i condili femorali. L’antiversione normale del collo del femore è di circa 15°. L’antiversione femorale è più comune della retroversione femorale.(3)
  • Retroversione femorale: aumento dell’angolo tra il collo del femore e i condili femorali.(3)

Torsione tibiale( modifica | fonte di modifica )

  • La torsione tibiale interna è comune nei bambini di età inferiore ai 4 anni.
  • Si presenta tipicamente con una rotazione interna della tibia e un’andatura in-toeing (dita in dentro).
  • Spesso si risolve spontaneamente entro i 4 anni di età; meno dell’1% delle deformità torsionali non si risolve nell’infanzia.
  • Le torsioni tibiali (in particolare la torsione tibiale esterna) sono spesso associate (1) a una maggiore incidenza di artrosi del ginocchio in età avanzata e (2) a una maggiore incidenza di osteocondrite dissecante. Possono anche essere un fattore predisponente per (3) la sindrome di Osgood-Schlatter negli atleti maschi.(3)

Qual è l’origine della rotazione?( modifica | modifica sorgente )

Nei bambini a sviluppo normale possono verificarsi alcune presentazioni lievi di in-toeing e out-toeing. Pertanto, è importante distinguere tra tipico e atipico nell’ambito della valutazione dell’arto inferiore. Se l’in- o l’out-toeing sono atipici, il passo successivo consiste nel determinare quali componenti dell’arto inferiore sono all’origine della condizione torsionale e intervenire a quel livello.(3)

Componenti che possono contribuire all’in-toeing:

  • antiversione femorale
  • rotazione tibiale interna
  • metatarso addotto

Componenti che possono contribuire all’out-toeing:

  • contratture in rotazione esterna dell’anca
  • retroversione femorale (rara)
  • rotazione tibiale esterna
  • calcagno valgo

Valutazione riabilitativa per le condizioni torsionali( modifica | fonte edit )

Storia medica pregressa( modifica | modifica fonte )

La valutazione/colloquio soggettivo per le condizioni torsionali è simile a quello per la maggior parte dei problemi ortopedici dell’arto inferiore.(3) Dovrebbe comprendere le seguenti aree:

  • storia della nascita del bambino (prematuro o a termine)
  • problemi ortopedici o neurologici
  • storia o problemi delle tappe evolutive fondamentali
  • età del bambino quando è stato osservato per la prima volta l’in-toeing o l’out-toeing
  • anamnesi familiare significativa, in particolare condizioni torsionali o ortopediche
  • interventi chirurgici precedenti
  • le posizioni nel sonno e da seduto più comuni del bambino
  • quando il bambino ha iniziato a camminare in modo indipendente e da quanto tempo cammina

Perla clinica: le posizioni da seduto e nel sonno di un bambino possono esacerbare le condizioni torsionali?( modifica | modifica fonte )

Le revisioni della letteratura hanno identificato alcuni “miti in ortopedia pediatrica” che riguardano argomenti come l’in- e out-toeing, il W-sitting (seduta a W) e il toe-walking (camminare sulle punte). Queste sono posizioni/condizioni comuni e possono essere esempi di normali variazioni nella crescita e nello sviluppo dei bambini piccoli.(9) Honig et al.(9) osservano quanto segue:

  • “La torsione femorale e tibiale migliora tipicamente nei primi 10-14 anni di vita”.(9)
  • La seduta a W è una posizione confortevole per i bambini con antiversione femorale(3) (9) e con un aumento della rotazione interna dell’anca. La seduta a W non causa displasia dell’anca, né esistono evidenze a sostegno della preoccupazione che potrebbe causare futuri deficit funzionali”.(9)

Tuttavia, posizioni come la seduta a W possono esacerbare l’antiversione femorale in una piccola percentuale di pazienti. Ciò è dovuto alle forze di reazione al suolo create da questa posizione. Questo è un fattore importante da considerare perché, nelle prime fasi di sviluppo della modellazione, l’anca viene “modellata sulla base di queste forze di reazione al suolo”.(3)

Un rinvio è giustificato se il paziente presenta una deformità da moderata a grave, una mancata risoluzione o un peggioramento nel tempo, del dolore o delle limitazioni funzionali.(9)(5)

Valutazione fisica( modifica | modifica fonte )

La valutazione generale dovrebbe comprendere(3)

  • test del range di movimento (ROM)
  • test della forza
  • valutazione del tono
  • test dell’equilibrio
  • analisi del passo e valutazione funzionale del movimento
  • aspetto generale dell’arto per escludere problemi non solo ortopedici, come atrofia muscolare, edema, eritema o differenza di temperatura tra gli arti inferiori

Quando si valutano le cause delle condizioni torsionali, è importante considerare i fattori che potrebbero influenzare l’allineamento del quadrante inferiore.(3)

Angolo di progressione del piede

Angolo di progressione del piede (FPA): la differenza angolare tra l’asse del piede e la linea di progressione durante la deambulazione (vedi immagine).(3)

  • L’in-toeing è espresso come valore negativo
  • L’out-toeing è espresso come valore positivo
  • L’FPA è variabile durante l’infanzia
  • Valore medio nei bambini: +10° (range da -3 a +20)
  • Gravità dell’in-toeing nei bambini:
    • lieve: da -5° a -10°
    • moderato: da -10° a -15°
    • grave: più di -15°

Versione femorale: rotazione del collo del femore rispetto ai condili femorali a livello del ginocchio. A volte, la versione femorale è combinata con la torsione femorale (una torsione fisica o una torsione della diafisi del femore). La torsione femorale provoca anche una variazione dell’angolo tra il collo del femore e i condili femorali.(3)

  • Test di Craig: noto anche come test dell’angolo di prominenza trocanterica. Il test di Craig è un test passivo che viene utilizzato per misurare l’antiversione o la torsione anteriore del collo del femore.(10) Il test di Craig è descritto in dettaglio qui.

Range di movimento in rotazione dell’anca (3)

  • Rotazione laterale dell’anca (LHR): nota anche come rotazione esterna dell’anca. Nella retroversione femorale la rotazione esterna è maggiore rispetto alla rotazione interna.
  • Rotazione mediale dell’anca (MHR): nota anche come rotazione interna dell’anca. Nell’antiversione femorale la rotazione interna è maggiore rispetto alla rotazione esterna.

Angolo coscia-piede (TFA): un mezzo per misurare la torsione tibiale.(3)

  • Per misurare la torsione tibiale interna o esterna, il paziente viene posizionato in posizione prona con le ginocchia flesse a 90° e il piede rilassato nella sua posizione naturale. Il TFA viene misurato tra la linea che biseca la parte posteriore della coscia e un’altra linea che biseca il piede:(11)
    • il TFA normale è compreso tra 0° e 30°
    • la torsione tibiale esterna è un TFA superiore a 30°
    • la torsione tibiale interna è un TFA inferiore a 0°

Asse transmalleolare (TMA): un altro modo per misurare la torsione tibiale.(3)

  • Per misurare la torsione tibiale interna o esterna, il paziente viene posizionato in posizione prona con le ginocchia flesse a 90°. La caviglia è in posizione neutra e la pianta del piede è parallela al pavimento. Il TMA è misurato tra la linea che biseca l’asse longitudinale della coscia e la linea perpendicolare all’asse tra le porzioni più prominenti del malleolo mediale e laterale.(12)

Allineamento dell’avampiede(3): c’è un rapporto significativo tra l’angolo dell’avampiede e il posizionamento del retropiede. Il rapporto tra l’avampiede e il retropiede viene misurato per quantificare il varismo o il valgismo dell’avampiede.(13)

  • Per misurare il rapporto, il paziente viene posizionato in posizione prona con la figura ‘4’ per l’estremità inferiore non esaminata. Il piede del paziente viene posizionato in posizione subtalare neutra. L’allineamento dell’avampiede viene misurato posizionando il braccio fisso di un goniometro perpendicolare a una linea immaginaria che biseca il calcagno con il fulcro sul punto che biseca il calcagno. Il braccio mobile del goniometro è posizionato parallelamente a una linea immaginaria che passa attraverso le teste metatarsali.
    • Un angolo dell’avampiede di 0° è considerato neutro
    • Un grado positivo è un avampiede varo
    • Un grado negativo è un avampiede valgo(13)

Altri esami diagnostici( modifica | fonte di modifica )

  • Radiografia
  • Risonanza magnetica (RM)
  • Tomografia computerizzata (TAC)
  • Scansioni ossee
  • Esami di laboratorio come le analisi del sangue(3)

Opzioni di trattamento per le condizioni torsionali( modifica | modifica fonte )

Opzioni di trattamento dell’antiversione femorale( modifica | modifica fonte )

Tutore con fasce a strappo e compressione:

  • Ad esempio il TheraTogs
  • Può migliorare la qualità del passo quando si indossa il dispositivo, ma non è supportato dalle evidenze. Per ottenere outcome positivi a lungo termine, è fondamentale che il dispositivo venga indossato con costanza anche al di fuori dell’ambulatorio.
Anello contro sartoria.jpeg

Incoraggiare il ring-sitting (seduta ad anello) ed evitare/scoraggiare il W-sitting (seduta a W). La seduta ad anello è simile alla seduta a gambe incrociate. In entrambe le posizioni, il bambino è seduto con la schiena appoggiata, le anche ABDOTTE e ruotate esternamente, le ginocchia flesse per portare i piedi l’uno verso l’altro. Questo crea una base d’appoggio ampia e stabile nella seduta. La seduta ad anello prevede che i piedi siano l’uno di fronte all’altro o si tocchino sulle rispettive superfici plantari, mentre la seduta a gambe incrociate prevede che i piedi siano incrociati l’uno sull’altro.

Correzione chirurgica: l’osteotomia derotativa femorale viene presa in considerazione se è ancora presente un’antiversione femorale significativa nei bambini di età compresa tra 10 e 14 anni. Si tratta di un intervento altamente invasivo e dovrebbe essere preso in considerazione solo se il bambino inciampa o cade spesso, se ci sono problemi di sicurezza, se non riesce a stare al passo con i suoi coetanei, se ha forti dolori all’anca e/o al ginocchio o se mostra segni di conflitto femoro-acetabolare.

Trattamento della torsione tibiale( modifica | fonte edit )

La torsione tibiale può verificarsi come parte dello sviluppo tipico, ma una piccola percentuale di bambini non migliora, con conseguenti deficit funzionali significativi.(3)

Oberservazione: la maggior parte dei casi di torsione tibiale si risolve spontaneamente entro i 4 anni di età.

Steccatura e/o tutore: se la torsione tibiale interna persiste dopo i 18 mesi di età, si può considerare di provare ortesi o scarpe per circa 6 mesi.(3)

  • Tutore standard di Friedman: un tutore dinamico costituito da una cintura attorno ai talloni posteriori che consente il movimento in tutti i piani, tranne in rotazione interna.(14)
  • Barra di Denis Browne: una barra viene fissata alla suola delle scarpe del bambino. Viene utilizzata per trattare il metatarso addotto, il piede valgo convesso e le anomalie di posizione della gamba.(14)
  • Tutore di Wheaton: simile nell’aspetto a un’ortesi piede caviglia (AFO), ma con una svasatura mediale per abdurre l’avampiede. Può essere utilizzato come un’alternativa alla steccatura seriale per il trattamento del metatarso addotto.(14)

Correzione chirurgica: osteotomia di rotazione esterna di tibia e perone. La gestione chirurgica può essere indicata per i bambini di età superiore ai 6-8 anni che presentano problemi funzionali e un angolo coscia-piede superiore ai 15°.(3)

Risorse aggiuntive facoltative( modifica | modifica fonte )

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Kahf H, Kesbeh Y, van Baarsel E, Patel V, Alonzo N. Approach to pediatric rotational limb deformities. Orthopedic Reviews. 2019 Sep 9;11(3).
  2. 2.0 2.1 2.2 BMJ Best Practice. Torsion of the Lower Limb in Children. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/748 (accessed 14/October/2023).
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 Eskay K. Paediatric Physiotherapy Programme. Paediatric Lower Extremity Torsional Conditions Course. Plus, 2023.
  4. 4.0 4.1 Cao LA, Wimberly L. When to Be Concerned About Abnormal Gait: Toe Walking, In-Toeing, Out-Toeing, Bowlegs, and Knock-Knees. Pediatric Annals. 2022 Sep 1;51(9):e340-5.
  5. 5.0 5.1 Kainz H, Mindler GT, Kranzl A. Influence of femoral anteversion angle and neck-shaft angle on muscle forces and joint loading during walking. Plos one. 2023 Oct 12;18(10):e0291458.
  6. 6.0 6.1 Chandrananth J, Hannan R, Bouton D, Raney E, Sienko S, Do P, Bauer JP. The Effects of Lower Extremity Rotational Malalignment on Pediatric Patient-reported Outcomes Measurement and Information System (PROMIS) Scores. Journal of Pediatric Orthopedics. 2022 Sep;42(8):e889.
  7. Merck Manual. Femoral Torsion (Twisting). Available from: https://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/congenital-craniofacial-and-musculoskeletal-abnormalities/femoral-torsion-twisting (accessed 24 October 2023).
  8. 8.0 8.1 8.2 Cusick BD, Stuberg WA. Assessment of lower-extremity alignment in the transverse plane: implications for management of children with neuromotor dysfunction. Physical therapy. 1992 Jan 1;72(1):3-15.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 Honig EL, Haeberle HS, Kehoe CM, Dodwell ER. Pediatric orthopedic mythbusters: the truth about flexible flatfeet, tibial and femoral torsion, W-sitting, and idiopathic toe-walking. Current Opinion in Pediatrics. 2021 Feb 1;33(1):105-13.
  10. Scorcelletti M, Reeves ND, Rittweger J, Ireland A. Femoral anteversion: significance and measurement.Journal of Anatomy. 2020 Nov;237(5):811-26.
  11. Stuberg W, Temme J, Kaplan P, Clarke A, Fuchs R. Measurement of tibial torsion and thigh-foot angle using goniometry and computed tomography. Clinical orthopaedics and related research. 1991 Nov 1;272:208-12.
  12. Lee SH, Chung CY, Park MS, Choi IH, Cho TJ. Tibial torsion in cerebral palsy: validity and reliability of measurement. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2009 Aug;467:2098-104.
  13. 13.0 13.1 Buchanan KR, Davis I. The relationship between forefoot, midfoot, and rearfoot static alignment in pain-free individuals. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2005 Sep;35(9):559-66.
  14. 14.0 14.1 14.2 Musculoskeletal Key. Pediatrics. Available from: https://musculoskeletalkey.com/pediatrics-8/ (accessed 25 October 2023).


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