Panoramica sui metodi di compressione e offloading delle ferite

Introduzione(edit | edit source)

La compressione e l’offloading sono due interventi di Wound Care comunemente utilizzati. Sono complementi importanti ai piani di pulizia e medicazione delle ferite, in quanto aiutano a gestire gli effetti che l’edema e la pressione potrebbero avere su una ferita in via di guarigione. Inoltre, aiutano a prevenire la riapertura delle ferite cicatrizzate e la formazione di nuove ferite.

Una valutazione accurata della ferita e del paziente, la scelta del livello di compressione e del dispositivo appropriati e l’utilizzo di tecniche di applicazione esperte sono aspetti fondamentali per il successo della terapia compressiva della ferita.

Per una pratica sicura della terapia compressiva e delle tecniche di offloading sono necessarie una formazione pratica e in presenza e una verifica delle competenze, che dovrebbero essere completate prima di applicare questi metodi nella cura del paziente.

Valutazione e screening del paziente(modifica | fonte edit)

Prima di iniziare la compressione o l’offloading come parte di un piano terapeutico di Wound Care, è necessario eseguire una valutazione approfondita. Questa valutazione dovrebbe riguardare: (1) la posizione della ferita, (2) le dimensioni e la profondità della ferita, (3) la quantità di drenaggio, (4) le condizioni della pelle perilesionale, (5) la presenza di un’infezione nell’area di trattamento, (6) la presenza di dolore, (7) lo stato della circolazione e (8) le condizioni mediche sottostanti che potrebbero influenzare la guarigione della ferita.

Le valutazioni della circolazione possono includere la palpazione dei polsi (dorsalis pedis, tibiale posteriore), il calcolo dell’Ankle-Brachial Index (ABI) e i test del refill capillare e Rubor of dependency. I seguenti video facoltativi forniscono dimostrazioni cliniche di queste valutazioni della circolazione:

Compressione(edit | edit source)

La compressione è l’uso di pressioni esterne controllate fornite da medicazioni compressive o dispositivi per la terapia compressiva per migliorare la circolazione sanguigna, ridurre l’edema periferico e promuovere la guarigione delle ferite facilitando la rimozione del fluido in eccesso dal sito della ferita. La terapia compressiva per una ferita può essere effettuata in diversi modi, tra cui con (1) fasciature o bendaggi compressivi, (2) calze compressive e (3) dispositivi a compressione pneumatica. Un fattore chiave nella terapia compressiva è l’applicazione controllata della compressione.

La terapia compressiva favorisce la guarigione delle ferite in diversi modi.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Può migliorare la circolazione sanguigna. La terapia compressiva aiuta a riportare il sangue nel sistema venoso, riducendo il ristagno di sangue negli arti. Una migliore circolazione migliora anche l’apporto di nutrienti e ossigeno al sito della ferita e la rimozione dei prodotti di scarto dal sito stesso, migliorando ulteriormente le condizioni necessarie per la guarigione.⁽⁶⁾ La pressione sostenuta sull’arto inferiore fornita dalla terapia compressiva aiuta i muscoli del polpaccio a funzionare efficacemente come una “pompa muscolare”. Questo permette di aumentare il ritorno venoso verso il cuore. La terapia compressiva aiuta anche a ripristinare la competenza della valvola venosa e a ridurre il reflusso venoso.⁽⁷⁾

Inoltre, la terapia compressiva aiuta a ridurre l’edema rimuovendo il liquido in eccesso dai tessuti interessati nell’area di trattamento. La riduzione dell’edema nell’area di trattamento favorisce la guarigione dei tessuti e allevia il dolore.

La terapia compressiva favorisce anche l’ossigenazione dei tessuti. L’ossigeno è fondamentale per la guarigione delle ferite. Sono necessari livelli adeguati di ossigeno nei tessuti per sostenere la formazione del tessuto di granulazione e alimentare la riparazione dei tessuti. La terapia compressiva aiuta ad aumentare l’ossigenazione dei tessuti facilitando il flusso sanguigno e riducendo l’ipossia tissutale. Infine, la terapia compressiva ha l’ulteriore vantaggio di ridurre il dolore.

Indicazioni per la terapia compressiva(modifica | fonte edit)

La terapia compressiva è indicata per le seguenti condizioni:

• insufficienza venosa
• prevenzione delle ulcere da pressione
• linfedema
• ferite edematose⁽⁴⁾⁽⁸⁾

Esistono numerose condizioni e diagnosi legate alle ferite che possono trarre beneficio dalla terapia compressiva, tra cui ulcere arteriose, ulcere del piede diabetico, linfedema, edema, cura della linea di incisione post-chirurgica, ulcere da pressione e ulcere venose.⁽⁴⁾⁽⁸⁾

Controindicazioni e precauzioni per la terapia compressiva(modifica | fonte edit)

Le principali controindicazioni e precauzioni per la terapia compressiva includono:

• malattia arteriosa periferica (PAD) avanzata
• pressione arteriosa sistemica <80 mm Hg alla caviglia
• insufficienza cardiaca congestizia (CHF) non controllata
• ischemia nell’area di trattamento
• trombosi venosa profonda (TVP)
• flebite settica (tromboflebite) nell’area di trattamento
• Phlegmasia Cerulea Dolens
• infezione nell’area di trattamento (ad esempio, cellulite)
• ascessi nell’area di trattamento
• neuropatia periferica avanzata o altre cause di compromissione della sensibilità nell’area di trattamento
• immobilità dovuta a obesità o paralisi⁽⁴⁾⁽⁹⁾

Tipi di compressione utilizzati nel Wound Care(modifica | fonte edit)

La terapia compressiva può assumere la forma di bendaggi compressivi (fasciature), calze compressive o dispositivi a compressione pneumatica.⁽¹⁰⁾ I bendaggi compressivi possono essere classificati come anelastici (bendaggi short-stretch) o elastici (bendaggi long-stretch).⁽⁹⁾

I bendaggi anelastici (short-stretch) sono medicazioni di cotone riutilizzabili. Hanno un alto livello di rigidità. Forniscono un supporto solido e costante ai muscoli del polpaccio durante la deambulazione e una bassa pressione quando il paziente è a riposo.⁽⁹⁾

I bendaggi elastici (long-stretch) possono allungarsi fino a diverse volte la loro lunghezza originale (dal 140% al 300%). Possono conformarsi a qualsiasi forma con una pressione prolungata. Questi bendaggi hanno un’alta pressione a riposo e una bassa pressione al lavoro e forniscono una compressione continua sia a riposo che durante la mobilità.⁽⁹⁾

I bendaggi compressivi multistrato sono costituiti da due o più strati di materiale elastico e/o anelastico e da strutture di imbottitura. Questi bendaggi possono fornire una compressione uniforme sia a riposo che durante la deambulazione.⁽⁹⁾

Consultate la Tabella 1 per una descrizione delle diverse categorie di bendaggi compressivi.

“Le ferite trattate con la compressione guariscono più velocemente di quelle non trattate con la compressione, la compressione multistrato è più efficace di quella monostrato e la compressione elastica è più efficace di quella anelastica”. – Dott.ssa Dana Palmer, PT

Quando si applicano le medicazioni compressive, è bene consultare i foglietti illustrativi dei prodotti per conoscere le istruzioni e le precauzioni di applicazione specifiche di ciascun prodotto.⁽¹⁰⁾ Le informazioni sui prodotti possono essere consultate qui, nella categoria compressione.

Tabella 1. Categorie di bendaggi compressivi comuni^(4)(9)(10)

	Vantaggi	Svantaggi	Esempi clinici
Bende elastiche	Poco costose Bende monostrato Possono essere riutilizzate	Formazione necessaria per una corretta applicazione Non viene fornita una compressione prolungata	Elastrocrepe
Bendaggi compressivi coesivi	Autoaderenti ma non aderenti alla pelle I bendaggi tendono a rimanere in posizione durante l’uso (scivolamento limitato) Forniscono un supporto leggero e la compressione è ben sostenuta Utile su altri bendaggi come Elastocrepe e pasta	Costosi Non possono essere riutilizzati	Tensoplus forte Coban
Bendaggi anelastici (short-stretch)	Contengono un numero minimo o nullo di elastomeri, hanno una bassa estensibilità e un’elevata rigidità Bassa pressione a riposo e alta pressione a lavoro Tendono ad essere più confortevoli per il paziente Riutilizzabili	Devono essere applicati ad allungamento completo Richiedono frequenti riapplicazioni con perdita di edema nell’arto Minimamente assorbenti, non adatti a ferite con drenaggio da medio a intenso	Comprilan
Bendaggi anelastici imbevuti con pasta	Bendaggio imbevuto con pasta all’ossido di zinco Economicamente vantaggiosi Confortevoli per il paziente Proteggono dai traumi La deambulazione completa è possibile e l’interferenza con l’attività è minima quando si indossano bende anelastiche imbevute con pasta	La pressione cambia nel tempo È necessaria una formazione adeguata per una corretta applicazione Non contengono ferite altamente drenanti Non gestiscono un’edema fluttuante Non possono essere riutilizzati	Stivale Unna (Duke boot) Stivale con pasta all’ossido di zinco
Sistemi di bendaggio multistrato	Più confortevoli per i pazienti Possono essere indossati fino a 7 giorni Mantengono una pressione costante fino a 7 giorni con una distribuzione uniforme della pressione Garantiscono un equilibrio adeguato tra le pressioni a riposo e a lavoro Proteggono dai traumi Possono essere utilizzati per ferite molto drenanti Possono essere utilizzati per gambe più grandi e per pazienti attivi	È necessaria una formazione adeguata per una corretta applicazione Non possono essere riutilizzati Costosi	Disponibili in sistemi a due, tre e quattro strati Esempio di sistema a due strati: Coban 2 Esempi di sistemi a tre strati: ThreeFlex, Cardinal Health Three-layer Esempi di sistemi a quattro strati: Velfour, Profore Multi-layer System
Bendaggi elastici (long-stretch)	Forniscono una compressione prolungata sia a riposo che durante l’attività Possono essere indossati fino a 7 giorni Possono essere lavati e riutilizzati Offrono un ottimo supporto durante la gestione dell’edema e possono alleviare la pressione su muscoli, legamenti e tendini	È necessaria una formazione adeguata per una corretta applicazione	Tensopress Setopress Surepress

Le calze compressive sono tipicamente prodotte in due forme: (1) a forma di gamba o (2) a maglia piatta. Il tipo a forma di gamba può essere realizzato per arrivare all’altezza del ginocchio o della coscia, a seconda delle esigenze del paziente. Le calze compressive non vengono introdotte in un piano di trattamento di Wound Care fino a quando tutte le ferite non sono chiuse. L’obiettivo delle calze compressive è quello di prevenire la formazione di nuove ferite o la riapertura delle ferite cicatrizzate.⁽⁹⁾

La terapia compressiva intermittente è fornita da dispositivi a compressione pneumatica. Questi dispositivi applicano una pressione esterna utilizzando una pompa a cilindro che circonda la gamba. La pompa si gonfia e si sgonfia e l’azione risultante imita l’effetto dell’applicazione ripetuta di fasciature compressive o l’azione della pompa muscolare del polpaccio. Questa forma di compressione pneumatica è adatta ai pazienti che non tollerano una pressione prolungata o che hanno una mobilità limitata.⁽⁴⁾

Offloading(edit | edit source)

L’offloading è la riduzione o la ridistribuzione della pressione, della forza o del peso da un’area specifica del corpo, come il sito di una ferita, per promuovere la guarigione. Nel Wound Care, l’obiettivo dell’offloading è quello di ridurre il rischio di rottura dei tessuti causata dalla pressione, promuovere la circolazione e creare un ambiente generale che favorisca la guarigione della ferita.⁽¹¹⁾ Affinché l’offloading sia efficace, deve essere mantenuto per tutto il giorno, ossia 24 ore su 24.⁽¹⁰⁾

Un importante obiettivo terapeutico dell’offloading è quello di mantenere la funzione dell’arto e di normalizzare il più possibile gli schemi di movimento (e quindi le pressioni e le forze esercitate attraverso l’area).⁽¹²⁾ Una combinazione di più forme di offloading potrebbe essere necessaria come parte di un piano di Wound Care per favorire il comfort e la compliance del paziente.⁽¹⁰⁾

L’offloading ha diversi benefici ed è considerato una componente importante di un piano di trattamento di Wound Care.⁽¹²⁾ Aiuta a prevenire le lesioni da pressione. Questo è particolarmente importante per i pazienti con mobilità limitata o con limitazioni dell’attività (ad esempio, a riposo a letto). Un corretto offloading aiuta a ridurre il rischio di sviluppo di lesioni da pressione.

L’offloading può anche facilitare la guarigione ottimale delle ferite riducendo il trauma indotto dalla pressione, migliorando il flusso sanguigno e creando un ambiente ideale per la rigenerazione dei tessuti.

Può aiutare a prevenire o a ridurre al minimo le recidive delle ferite affrontando i fattori sottostanti che contribuiscono alla rottura dei tessuti (ad esempio, la pressione prolungata o l’attrito). Infine, può migliorare il comfort del paziente riducendo il dolore e il fastidio associati alle lesioni da pressione e da attrito.⁽¹²⁾

Valutazione dell’offloading(modifica | modifica sorgente)

Quando si valuta un paziente per le strategie di offloading, è importante considerare (1) la posizione della ferita, (2) lo stato della ferita (stato vascolare dell’area, presenza di infezione e preparazione adeguata del letto della ferita e della zona perilesionale), (3) la salute generale del paziente (gestione del glucosio,⁽¹³⁾ salute cardiovascolare, prognosi generale, etc.), (4) l’attuale stato e capacità di mobilità del paziente, (5) le superfici lavorative (ad esempio, il paziente sta in piedi sul cemento durante un turno di lavoro di 8 ore, cammina su un sentiero roccioso e irregolare per accedere ai mezzi pubblici, non è in grado di scendere dal letto, non è deambulante o usa la sedia a rotelle?), (6) i fattori ambientali (ad esempio, pioggia, fango, caldo, materasso o cuscino che alleviano la pressione); e per i pazienti con ferite ai piedi, (7) la qualità delle loro normali calzature (interne ed esterne) e (8) il tipo e la qualità delle calze indossate (ad esempio, senza calze, calze troppo strette, calze per diabetici).⁽¹²⁾

Perle cliniche: scarico del peso corporeo vs offloading(modifica | modifica fonte)

Per scarico del peso corporeo si intende l’eliminazione completa di qualsiasi peso o forza su un tessuto o una parte del corpo. La parte del corpo viene posizionata in modo da evitare il contatto con superfici che potrebbero applicare forze o sollecitazioni. L’offloading riduce al minimo o elimina qualsiasi peso o forza che potrebbe essere diretta verso o attraverso la parte del corpo o il tessuto. Lo scarico del peso corporeo è tecnicamente una forma di offloading MA non tutte le forme di offloading sono considerate in scarico del peso corporeo.⁽¹⁴⁾

Esempio clinico: un paziente ha una ferita sull’aspetto plantare del piede.

Le strategie di scarico del peso corporeo per questo paziente potrebbero includere l’uso di ausili, come stampelle, deambulatori o monopattini in cui il paziente carica il peso corporeo attraverso la gamba controlaterale non interessata e gli arti superiori bilaterali per la mobilità o la deambulazione, mentre non carica il peso attraverso il piede interessato.

Le strategie di offloading per questo paziente potrebbero includere l’uso di un gesso a contatto totale, scarpe ortesiche e/o ritagli di scarpe e calzature per l’offloading. Queste opzioni sono progettate per ridurre il peso o la forza applicata direttamente alla ferita, pur consentendo al paziente di caricare il peso corporeo (anche in forma parziale) attraverso l’arto.

Indicazioni per l’offloading(modifica | modifica sorgente)

L’offloading è indicato nelle seguenti condizioni e situazioni:

• presenza di una lesione da pressione (le sedi più comuni sono i talloni, i glutei e l’osso sacro)
• ulcere neuropatiche
• neuropatia periferica o altre cause di alterazione della sensibilità nell’area di trattamento
• circolazione insufficiente o compromessa nell’area di trattamento (ad esempio, malattia vascolare periferica)
• ferite di dimensioni o profondità significative
• ferite dolorose
• pazienti con mobilità limitata (spesso un intervento di prevenzione delle ferite)⁽¹¹⁾

Le condizioni e le diagnosi più comuni legate alle ferite che possono trarre beneficio dall’offloading sono le ulcere neuropatiche, le lesioni da pressione e QUALSIASI ferita si trovi su una superficie portante del piede.⁽¹²⁾

Controindicazioni e precauzioni per l’offloading(modifica | modifica fonte)

Le principali controindicazioni e precauzioni per i metodi di offloading non rimovibili includono:

• ischemia da moderata a grave
• infezione nell’area di trattamento (ad esempio, cellulite, osteomielite, cancrena)
• ascesso nell’area di trattamento
• grave insufficienza arteriosa
• ferite altamente drenanti
• articolazioni instabili
• scarsa compliance o tolleranza del paziente al loro utilizzo^(15)(16)

Tipi di metodi di offloading utilizzati nel Wound Care(modifica | fonte edit)

Esiste una serie di metodi di offloading utilizzati nel Wound Care, che includono dispositivi per alleviare la pressione (antidecubito), ausili per la mobilità, stivali e calzature per l’offloading, gessi a contatto totale e medicazioni per il sovraccarico.

I dispositivi per alleviare la pressione (antidecubito) sono un gruppo eterogeneo di dispositivi progettati per distribuire la pressione in modo uniforme sulla superficie del corpo, riducendo il rischio di lesioni da pressione. Questi dispositivi prevedono cuscini di varie dimensioni riempiti di aria, schiuma o gel (o una combinazione di schiuma e gel) e possono prevedere sistemi ad alternanza di pressione.^(10)(11) Alcuni esempi sono: materassi specializzati, coprimaterassi e cuscini per sedie a rotelle.

Gli ausili per la mobilità possono essere utilizzati nell’ambito di un piano di cura con offloading, per ottenere un carico del peso corporeo parziale o uno scarico totale del peso corporeo durante i trasferimenti e la deambulazione.⁽¹⁰⁾ Alcuni esempi sono: stampelle, deambulatori e sedie a rotelle.

Gli stivali e le calzature per l’offloading scaricano la pressione da diverse aree del piede e ridistribuiscono il peso su aree più sane.⁽¹⁰⁾ Alcuni esempi sono: scarpe con sollievo per il tallone e scarpe con sollievo per l’avampiede, inserti per scarpe e scarpe speciali personalizzate con aperture.

Nell’ingessatura a contatto totale (TCC), viene applicato un gesso o uno stivale rimovibile che si adatta perfettamente alla forma dell’arto inferiore e del piede. Distribuisce uniformemente la pressione dal carico del peso corporeo sul piede. Il gold standard per l’offloading delle ulcere neuropatiche è la TCC.^(10)(16) La TCC può essere trasformata in un metodo di offloading rimovibile tagliandola a metà e creando un gesso “bivalve” che può essere rimosso per la cura della ferita e l’ispezione della pelle. Altri esempi sono: CAM Walker Boots e il deambulatore ortopedico di contenimento Charcot.

Le medicazioni possono essere utilizzate come parte di un piano di cura con offloading. Possono essere un’alternativa efficace e poco costosa ai metodi sopra elencati. Gli ausili per la mobilità vengono utilizzati per migliorare l’efficacia dell’offloading attraverso le medicazioni.^(10)(17) Alcuni esempi sono: cuscinetti per l’offloading in schiuma, cuscinetti per l’offloading in feltro e medicazioni di calcio.

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  Gesso a contatto totale

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  Gesso a contatto totale, con taglio bivalve

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  Scarpa per l’offloading del tallone

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  Scarpa per l’offloading della punta del piede

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  Stivale per la deambulazione stile Air Cast

Risorse(edit | edit source)

• European Wound Management Association, Evidence and Guidelines Compression Therapy Campaign
• International Working Group on the Diabetic Foot, Guidelines for Offloading Foot Ulcers in Persons with Diabetes, 2023 update
• Weller CD, Buchbinder R, Johnston RV. Interventions for helping people adhere to compression treatments for venous leg ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(3).

Citazioni(edit | edit source)