Con il termine Wound Care ci si riferisce alla gestione e al trattamento delle lesioni della pelle o dei tessuti sottostanti per prevenire o gestire le infezioni e promuovere la guarigione e la chiusura delle ferite. Questo processo tipicamente prevede (1) una pulizia efficace delle ferite, (2) la scelta di una medicazione e di un farmaco topico appropriati e (3) un monitoraggio accurato delle ferite per individuare eventuali segni di infezione o altri problemi che potrebbero ostacolare la guarigione. Il Wound Care comprende anche l’uso di terapie avanzate, tra cui lo sbrigliamento delle ferite e il trattamento delle ferite con terapia a pressione negativa. Una cura delle ferite efficace è fondamentale per una guarigione ottimale e può coinvolgere sia i professionisti medici che i pazienti nel processo di gestione.
Esiste un’ampia gamma di professionisti medici che sono idonei per essere fornitori del Wound Care. Questo elenco comprende: medici (MD), chirurghi, assistenti medici (PA), infermieri avanzati (APN), infermieri registrati (RN), infermieri pratici autorizzati (LPN) / infermieri professionali autorizzati (LVN), terapisti occupazionali (OT) e assistenti terapisti occupazionali (OTA), fisioterapisti (PT) e assistenti fisioterapisti (PTA).(1)
Il Wound Care è un’area di specializzazione che richiede un’istruzione e una formazione hands-on aggiuntive rispetto a quelle fornite dalla maggior parte dei programmi di laurea.
Molti professionisti del settore medico richiedono o raccomandano una formazione e una certificazione avanzate per praticare il Wound Care. Questa formazione prevede un’educazione continua sull’anatomia e la fisiologia della pelle, sui segni e i sintomi di infezione, sull’identificazione dei tessuti, sulle tecniche di base del Wound Care (come la detersione della ferita e la scelta delle medicazioni di base) e sulle tecniche avanzate del Wound Care (come lo sbrigliamento escissionale e la terapia a pressione negativa).
I professionisti della riabilitazione si trovano nella posizione ideale per diventare fornitori del Wound Care. I programmi di laurea spesso includono una formazione avanzata in anatomia e fisiologia e trattano argomenti come gli effetti dell’esercizio fisico sul corpo, l’impatto della compressione, dell’elevazione, del carico/scarico del peso corporeo e degli ausili sulla guarigione e sul recupero e come la modifica dell’attività può influire sulla circolazione e sulla guarigione delle ferite. Queste prospettive uniche migliorano l’assistenza olistica che i professionisti della riabilitazione apportano alla pratica del Wound Care.(2)
Quando praticano il Wound Care, i professionisti della riabilitazione devono essere consapevoli del loro campo di applicazione pratica e dei loro diritti di pratica in un determinato luogo. Ad esempio, alcuni professionisti medici, come gli RN negli Stati Uniti, non possono eseguire lo sbrigliamento con taglienti senza una certificazione e/o una formazione avanzate,(3) mentre i fisioterapisti in alcuni stati degli Stati Uniti possono farlo solo con una formazione hands-on.(4)
“La guarigione delle ferite è un processo biomeccanico dinamico complesso in cui il corpo cerca di ripristinare l’integrità dei tessuti traumatizzati o non vitali”. – Labib e Winters, 2023(5)
La comprensione dell’anatomia della pelle e delle fasi di guarigione delle ferite è fondamentale per una pratica sicura ed efficace del Wound Care. Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Anatomia, fisiologia e processo di guarigione della pelle.
Questo articolo è stato creato per integrare l’apprendimento hands-on della pratica del Wound Care e per fungere da ripasso per coloro che stanno valutando o completando una formazione formale sul Wound Care attraverso un programma di tutoraggio o di certificazione.
Per un elenco della terminologia e delle definizioni relative al Wound Care, si prega di consultare questo articolo.
“La detersione delle ferite è uno dei componenti più importanti di un protocollo efficace di gestione delle ferite… Nel suo senso più ampio, la detersione della ferita può comprendere lo sbrigliamento aggressivo di tutti i tessuti devitalizzati, l’uso estensivo di fluidi per la pulizia e l’uso selettivo di agenti antimicrobici topici per controllare la contaminazione e la colonizzazione batterica. Ognuno di questi passaggi è essenziale per ottenere una ferita pulita e vitale che abbia il massimo potenziale di guarigione ad un ritmo ottimale”. – Rodeheaver e Ratliff, 1997(6)
Nella sua definizione più semplice, la detersione della ferita consiste nell’uso di fluidi per rimuovere i contaminanti poco aderenti e il materiale non vitalizzato (noto anche come devitalizzato, non vitale) dalla superficie di una ferita. Tecniche come lo sbrigliamento sono indicate quando i materiali estranei o non vitali non possono essere facilmente rimossi con i soli fluidi. Quando si crea e si esegue un piano di trattamento della ferita, i vantaggi di ottenere un letto pulito devono essere soppesati rispetto al potenziale trauma inflitto alla ferita da qualsiasi processo meccanico utilizzato durante la detersione(6) e i potenziali effetti citotossici causati dalle soluzioni detergenti selezionate. I piani di trattamento del Wound Care richiedono una valutazione continua ad ogni cambio di medicazione. Non è raro cambiare il piano di cura della ferita a ogni trattamento, a seconda dei progressi o del ristagno della ferita.
La detersione di base è un primo passo importante nel Wound Care. La detersione comprende sia l’area perilesionale che il letto della ferita stessa. La detersione dell’area perilesionale è il processo di pulizia della pelle intatta intorno al letto della ferita. Il detergente più semplice ed economico per l’area perilesionale è acqua e sapone. Per pulire l’area perilesionale si possono usare panni puliti o sterili o tamponi di garza.(2) La detersione del letto della ferita consiste nell’uso di fluidi per rimuovere qualsiasi contaminazione non aderente (come sporco, ghiaia o fibre) e tessuto non vitale dalla superficie della ferita.
Secondo una revisione Cochrane del 2022,(7) sebbene siano disponibili diverse soluzioni per la detersione delle ferite, la soluzione salina normale è da preferire in quanto non interferisce con il normale processo di guarigione della ferita. Tuttavia, l’acqua del rubinetto viene comunemente utilizzata nelle comunità e nelle aree con scarse risorse per la detersione delle ferite perché è “facilmente accessibile, efficiente ed economica”.(7) È importante notare che se la qualità dell’acqua del rubinetto non è affidabile, è necessario farla bollire per almeno 20 minuti e lasciarla raffreddare prima di utilizzarla per pulire la ferita o il letto della ferita.(2)(7)
Di seguito è riportato un elenco di soluzioni detergenti per l’area perilesionale e il letto della ferita. I detergenti elencati sono considerati soluzioni detergenti non antimicrobiche e non citotossiche:(8)
L’uso di un detergente antisettico potrebbe essere indicato per gestire il bioburden di una ferita o la formazione di biofilm. Gli agenti antisettici sono citotossici per i tessuti sani se utilizzati a determinate concentrazioni. È buona norma utilizzare un solo agente antisettico alla volta per evitare reazioni chimiche indesiderate nella ferita. Quando si utilizza un detergente antisettico per rimuovere il biofilm della ferita, è importante risciacquare il letto della ferita con una soluzione detergente non citotossica, come la soluzione fisiologica o l’acqua.(2) In questo modo si rimuoverà qualsiasi residuo di detergente antisettico o detriti ancora presenti nella ferita.
Ulteriori informazioni sul biofilm nelle ferite sono disponibili qui.
| Indicazioni | Controindicazioni | |
|---|---|---|
| Iodopovidone (Betadine)(9) |
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| Clorexidina(9) |
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| Ipoclorito di sodio (Soluzione di Dakin)(9)(10) |
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Le ricerche dimostrano che la soluzione di Dakin (concentrazione al 100%), la soluzione a 1/2 della concentrazione di Dakin e la soluzione a 1/4 della concentrazione di Dakin sono tutte citotossiche per i tessuti, sebbene siano estremamente antimicrobiche |
| Ottenidina cloridrato (OCT)(11)(12) |
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| Poliesametilene biguanide (PHMB) | È ad ampio spettro contro i microbi gram-negativi e gram-positivi, nonché contro funghi, virus, MRSA e biofilm | Utilizzato come additivo per medicazioni, garze e bendaggi in schiuma piuttosto che come agente detergente |
| Cloruro di benzalconio (BKC)(13) |
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Può irritare la pelle, gli occhi, le mucose e le vie respiratorie superiori |
| Acido ipocloroso(14) |
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“La preparazione del letto della ferita è un processo essenziale per ottimizzare la guarigione della ferita e ridurre i tempi di guarigione. Questo include la modifica dello stile di vita, la gestione dell’umidità, la gestione dell’edema, l’ottimizzazione della perfusione, il supporto nutrizionale e la rimozione del tessuto necrotico. Tutti questi fattori influiscono sulla prognosi della ferita, ma la rimozione del tessuto necrotico è essenziale per la guarigione”. – Dana Palmer, PT
Lo sbrigliamento è il processo di rimozione del tessuto non vitale dal letto della ferita per favorirne la guarigione.(15) Il tessuto non vitale ritarda la guarigione della ferita nei seguenti modi:(2)
Lo sbrigliamento raramente è un evento unico. Il più delle volte è necessario uno sbrigliamento seriale per mantenere la ferita in uno stato di prontezza per la guarigione. Decidere la frequenza dello sbrigliamento e la forma di sbrigliamento da utilizzare richiede un ragionamento clinico e una valutazione olistica del paziente.
Prima di scegliere lo sbrigliamento primario come trattamento, occorre considerare le condizioni generali del paziente, comprese eventuali comorbidità o complicazioni mediche e la sua prognosi complessiva. Bisogna considerare se ci sono problemi di perfusione dei tessuti o di compromissione vascolare. Una cattiva perfusione comporta un flusso sanguigno ridotto o assente nell’area di trattamento, con conseguente impatto sulla guarigione della ferita. I pazienti con questi problemi dovrebbero essere valutati da uno specialista vascolare per le opzioni di rivascolarizzazione. Il loro piano di cura può includere forme di sbrigliamento meno aggressive come lo sbrigliamento autolitico, enzimatico o meccanico conservativo. Bisogna anche considerare l’estensione del tessuto necrotico nel letto della ferita. Le ferite che contengono tessuto esteso non vitale dovrebbero essere valutate da un medico o da un chirurgo per lo sbrigliamento chirurgico.(2)
In generale, esistono due categorie di sbrigliamento: selettivo e non selettivo:(15)
I cinque principali tipi di sbrigliamento possono essere ricordati utilizzando il mnemonico: BEAMS (Biologico, Enzimatico, Autolitico, Meccanico, Sharp-Con taglienti).(16)
| Categoria | Descrizione | Indicazioni | Controindicazioni | Applicazioni cliniche | |
|---|---|---|---|---|---|
| Biologico (terapia larvale, Maggot Debridement Therapy (MDT)) | Selettivo |
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Costoso | ||
| Enzimatico | Selettivo |
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Può essere usato in combinazione con lo sbrigliamento chirurgico e con taglienti, si veda sotto | Le medicazioni contenenti iodio o argento e alcuni detergenti per ferite non dovrebbero essere utilizzati insieme agli sbriglianti enzimatici perché possono ridurre l’efficacia o inattivare gli enzimi | Agenti enzimatici comunemente utilizzati:
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| Autolitico | Selettivo |
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Esempi di medicazioni che facilitano lo sbrigliamento autolitico:
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| Meccanico | Non selettivo |
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Scelta di sbrigliamento economicamente conveniente | Tessuto epitelizzante e di granulazione in eccesso | Lo sbrigliamento meccanico può essere eseguito con diversi metodi, tra cui:
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| Con taglienti |
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Pazienti con disturbi emorragici o che stanno seguendo una terapia anticoagulante o che stanno assumendo farmaci | Ogni volta che si esegue uno sbrigliamento con taglienti, è necessario avere a portata di mano un agente emostatico per arrestare le emorragie involontarie. Esempi di agenti emostatici sono:
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È buona norma pulire la ferita e l’area perilesionale prima dello sbrigliamento e sciacquare l’area con soluzione fisiologica sterile o acqua sterile dopo lo sbrigliamento per rimuovere i detriti non aderenti. Dopo aver pulito o risciacquato la ferita, tamponare con una garza per proteggere i margini e i bordi della ferita dall’umidità eccessiva e per migliorare la capacità della ferita di assorbire gli agenti topici applicati.(2)
Gli antimicrobici sono un gruppo di agenti che riducono la possibilità di infezioni e sepsi.(18) Nel Wound Care, lo scopo degli agenti antimicrobici topici è quello di ridurre il bioburden sulla superficie del letto della ferita. Gli antimicrobici possono essere classificati in base al loro organismo bersaglio.(18)
Gli antibiotici sono derivati naturalmente da altri microrganismi oppure sono agenti creati sinteticamente che vengono assorbiti dall’organismo con l’obiettivo di uccidere i batteri o impedirne la moltiplicazione. Queste sostanze possono essere somministrate per via parenterale (intramuscolare, endovenosa), orale o applicate topicamente sulla pelle.(18)
Gli antisettici sono agenti chimici che rallentano o bloccano la crescita dei microrganismi sulle superfici esterne del corpo, comprese le ferite, e aiutano a prevenire le infezioni.(19) Queste sostanze non danneggiano i tessuti viventi e la pelle.(20) Quando vengono applicati sulla pelle, gli antisettici non vengono assorbiti in quantità significativa dall’organismo.(18)
I disinfettanti distruggono i microrganismi presenti su oggetti o superfici non viventi.(18)
Gli agenti antimicotici rallentano o bloccano la crescita dei funghi, compresi i lieviti. Queste sostanze possono essere somministrate per via endovenosa, oralmente o topicamente.(18)
A causa della potenziale natura citotossica degli antimicrobici topici, il loro utilizzo deve giustificare il rischio per i tessuti sani nel letto della ferita. La ricerca non supporta l’uso di routine di antimicrobici topici su tutte le ferite. Tuttavia, la letteratura ne supporta l’uso nelle ferite croniche con biofilm persistente:(2)
Perla clinica: biofilm e infezione della ferita(modifica | fonte edit)
Un biofilm è una comunità strutturata di microrganismi, in genere batteri, che aderiscono alle superfici e sono racchiusi in una matrice extracellulare protettiva. Questa matrice protegge il biofilm dal sistema immunitario, rendendolo significativamente più resistente agli antibiotici rispetto ai microrganismi planctonici (che galleggiano liberamente). I biofilm possono formarsi su diverse superfici dell’organismo, tra cui i dispositivi medici impiantati, i tessuti e le ferite. I biofilm possono persistere per lunghi periodi e sono spesso associati a infezioni croniche.(21)
L’infezione di una ferita si riferisce alla presenza di microrganismi nocivi in una ferita, che portano all’infiammazione, al danneggiamento dei tessuti e a ritardi nella guarigione e al ristagno della ferita. Le infezioni delle ferite possono essere acute o croniche. Nelle ferite croniche c’è una maggiore probabilità di formazione di biofilm.
Mentre l’infezione della ferita si riferisce specificamente alla presenza di un’infezione nel tessuto, il biofilm è un fenomeno fisico e biologico che può complicare le infezioni della ferita. La formazione di biofilm nelle ferite è particolarmente problematica nei casi di infezione cronica, dove il biofilm protettivo rende più difficile la completa eradicazione dell’infezione, con conseguenti sintomi più frequenti o persistenti. I biofilm sono quindi un fattore importante da considerare quando si affrontano le infezioni croniche delle ferite, poiché ostacolano in modo significativo un trattamento e una guarigione efficaci.(22)
Lo sbrigliamento seriale e l’uso di antimicrobici topici sono indicati per gestire il biofilm e promuovere la guarigione della ferita. Le ricerche dimostrano che dopo lo sbrigliamento della ferita c’è una finestra di 24-72 ore in cui i batteri rimanenti sono particolarmente sensibili agli antimicrobici. L’uso di antisettici topici o di un detergente antisettico aiuta a interrompere l’interazione cellula-cellula necessaria alla ricrescita del biofilm in una ferita.(2)
Il video seguente fornisce una sintesi della procedura di detersione delle ferite e della creazione di un piano olistico di Wound Care. Descrive inoltre la differenza e la relazione tra infezione della ferita e biofilm. Questo video contiene immagini di ferite e video di sbrigliamento delle ferite.