Panoramica sulle condizioni ossee più comuni

Introduzione(edit | edit source)

L’osso è un tessuto connettivo metabolicamente attivo che si rimodella e ripara continuamente. Tuttavia, il tessuto osseo può essere colpito da molte condizioni diverse. Questa pagina introduce alcune condizioni ossee clinicamente rilevanti che si possono riscontrare nella pratica clinica. Ulteriori informazioni sulla funzione e sulla struttura delle ossa sono disponibili qui: Ossa.

Osteoporosi(edit | edit source)

“L’osteoporosi è una malattia caratterizzata da bassa densità ossea, deterioramento del tessuto osseo, alterazione della microarchitettura ossea, compromissione della resistenza ossea e fratture.”⁽¹⁾

L’osteoporosi provoca fratture che contribuiscono alla morbidità e alla mortalità ed è considerata un problema di salute globale.⁽²⁾ Tuttavia, nonostante la sua importanza, si tratta di una malattia silenziosa che viene sottodiagnosticata e sottotrattata.⁽¹⁾⁽³⁾

Patogenesi(edit | edit source)

Nei giovani adulti sani, la formazione ossea è bilanciata dal riassorbimento osseo.⁽¹⁾ Tuttavia, l’invecchiamento, alcune condizioni croniche, i cambiamenti ormonali e le esposizioni biochimiche (ad esempio i glucocorticoidi) possono accelerare il rimodellamento osseo. Questo in definitiva riduce la densità minerale ossea e l’osso cancelloso (trabecolare) ne risente più rapidamente dell’osso corticale.⁽¹⁾

Fattori di rischio(modifica | fonte edit)

Come mostrato nella Tabella 1, diversi fattori di rischio modificabili e non modificabili possono influire sulla salute delle ossa.⁽⁴⁾

Tabella 1. Fattori di rischio modificabili e non modificabili dell’osteoporosi⁽⁴⁾⁽⁵⁾

Fattori di rischio modificabili	Fattori di rischio non modificabili
Alimentazione/dieta Peso corporeo Mancanza di esercizio fisico/inattività fisica Farmaci Stato ormonale (potenzialmente modificabile attraverso la gestione medica)	Condizioni genetiche Genere – i maschi hanno una massa ossea maggiore delle femmine Etnia Età

Tipi di osteoporosi(modifica | fonte edit)

Primaria: esistono tre tipi di osteoporosi primaria: giovanile, postmenopausale (associata alla riduzione degli estrogeni) e senile (cioè > 70 anni).⁽²⁾

Secondaria: osteoporosi causata da un’altra condizione, come disturbi endocrini, malattie renali croniche, artrite reumatoide, condizioni infiammatorie croniche, perdita delle mestruazioni, malattie neuromuscolari, malattie gastrointestinali, condizioni nutrizionali, glucocorticoidi, alcuni farmaci, fattori avversi dello stile di vita, neoplasie, condizioni genetiche, etc.⁽²⁾⁽⁵⁾

Caratteristiche cliniche(modifica | fonte edit)

Come già detto, l’osteoporosi può essere una malattia silenziosa fino a quando non si verifica una frattura da fragilità. Alcune caratteristiche cliniche includono dolore alla schiena, cambiamenti posturali e perdita di altezza.⁽⁵⁾

Diagnosi di osteoporosi(modifica | fonte edit)

Lo strumento diagnostico gold standard per l’osteoporosi è l’assorbimetria a raggi X a doppia energia (DEXA).⁽³⁾

Criteri diagnostici: l’osteoporosi è definita come “BMD (densità minerale ossea) a livello dell’anca o della colonna lombare inferiore o uguale a 2,5 deviazioni standard rispetto alla BMD media di una popolazione di riferimento di giovani adulti (T-score)”.⁽¹⁾

Il Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) è uno strumento di screening con algoritmi specifici per ogni paese per stimare il rischio decennale di frattura osteoporotica di un individuo. Questo strumento di calcolo è disponibile qui.

Per saperne di più sulle raccomandazioni di screening e diagnosi si prega di consultare: Diagnostic Assessment Recommendations e Diagnostic Considerations nel The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis⁽¹⁾

Vi invitiamo a guardare il seguente video per un rapido riassunto della patologia, delle cause, dei sintomi, della diagnosi e del trattamento dell’osteoporosi:

⁽⁶⁾

Gestione dell’osteoporosi(modifica | fonte edit)

La gestione dell’osteoporosi comprende trattamenti farmacologici e non farmacologici.

La causa dell’osteoporosi (cioè primaria o secondaria) deve essere determinata per garantire una gestione ottimale. Nell’osteoporosi secondaria, la causa sottostante deve essere identificata e gestita.⁽²⁾

Integratori alimentari(modifica | fonte edit)

Per saperne di più sul legame tra calcio e vitamina D⁽⁷⁾ nella salute delle ossa, si prega di leggere questo articolo facoltativo.

Trattamento farmacologico(modifica | fonte edit)

Alcuni farmaci utilizzati per gestire l’osteoporosi sono:^{(1) (7)}

• bifosfonati: inibiscono il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti (cellule che demoliscono l’osso) (ad esempio, alendronato, ibandronato, risedronato, acido zoledronico);⁽⁸⁾⁽¹⁾ i bifosfonati si basano sul calcio per funzionare⁽⁷⁾
• denosumab: inibisce il RANK-ligand (RANKL), che è necessario per la differenziazione degli osteoclasti
• ranelato di stronzio: aumenta la formazione ossea e diminuisce il riassorbimento osseo
• analoghi dell’ormone paratiroideo (PTHrP): aumentano la formazione ossea (ad esempio, teriparatide)
• terapia legata agli estrogeni
• inibitore della sclerostina (ad esempio, romosozumab)

Trattamento non farmacologico(modifica | fonte edit)

Il trattamento non farmacologico si concentra sulle seguenti aree.

Esercizio fisico: è importante praticare livelli adeguati di esercizio fisico durante tutto l’arco della vita.⁽³⁾⁽⁹⁾ L’esercizio fisico dovrebbe includere (1) esercizi in carico del peso corporeo (ad esempio camminare, fare jogging, tai chi, fare le scale, ballare, giocare a tennis), (2) esercizi di rinforzo/contro resistenza (ad esempio allenamento con i pesi ed esercizi contro resistenza, come yoga, pilates, etc.) e (3) esercizi per l’equilibrio e la prevenzione delle cadute.⁽¹⁾

Prevenzione delle cadute: aiuta a ridurre il rischio di fratture. Gli interventi di prevenzione delle cadute si concentrano sull’identificazione e sulla gestione dei fattori di rischio di caduta modificabili (ad esempio, politerapia, ipotensione, problemi di deambulazione o di vista).⁽¹⁾ Gli esercizi di prevenzione delle cadute includono esercizi di equilibrio e allenamento funzionale.⁽¹⁰⁾

Alimentazione corretta: garantire un’adeguata assunzione di calcio durante tutto l’arco della vita⁽³⁾ (ad esempio, latticini a basso contenuto di grassi, pesce con lische, frutta, verdura e alimenti arricchiti⁽¹⁾) e un’adeguata assunzione di vitamina D (ad esempio latte fortificato, cereali per la prima colazione, pesce d’acqua salata, come salmone, sgombro e tonno, e olio di fegato di merluzzo; alcuni integratori di calcio e molte compresse multivitaminiche contengono vitamina D).⁽¹⁾

Riduzione dei fattori di rischio modificabili: gli individui dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare e ad evitare l’abuso di alcol.⁽³⁾

Anche i gruppi ad alto rischio dovrebbero essere sottoposti a screening.⁽¹⁾⁽⁵⁾

Questi interventi sono discussi in modo più dettagliato qui: Universal Bone Health Recommendations nel The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis.⁽¹⁾

Opzioni di esercizio(modifica | modifica sorgente)

La Royal Osteoporosis Society raccomanda l’approccio all’esercizio fisico “Strong, Steady, Straight“. La Tabella 2 riassume questo approccio, concentrandosi sulle informazioni rilevanti per tutti i soggetti affetti da osteoporosi. Questa tabella non include informazioni per i soggetti con osteoporosi e fratture vertebrali o per i soggetti fragili e affetti da osteoporosi. Queste informazioni sono disponibili qui. Ricordate che ogni programma di esercizio fisico deve essere adattato all’individuo, in base alla sua presentazione, al suo profilo di rischio e alle sue capacità.

Tabella 2. Approccio “Strong, Steady, Straight” all’esercizio.⁽¹¹⁾

Strong: attività fisica/esercizio che promuove la forza delle ossa e previene le fratture	Steady: esercizio e attività fisica per ridurre le cadute	Straight: modificare l’attività fisica e l’esercizio per ridurre il rischio di frattura vertebrale, migliorare la postura e gestire i sintomi dopo una frattura vertebrale
Raccomandazioni rilevanti per tutte le persone affette da osteoporosi: eseguire esercizi di rinforzo progressivi/attività fisica 2-3 giorni alla settimana puntare a 8-12 ripetizioni (circa l’80-85% dell’1-RM), arrivando a 3 serie (iniziare con esercizi a bassa intensità, concentrandosi sulla tecnica prima di aumentare l’intensità) lavorare su tutti i gruppi muscolari, compresi i muscoli della schiena l’attività fisica quotidiana è raccomandata come un minimo – questa dovrebbe essere distribuita nell’arco della giornata per evitare periodi prolungati di seduta	Raccomandazioni per tutte le persone affette da osteoporosi (in particolare per coloro che hanno almeno 65 anni o che presentano deficit di equilibrio): eseguire esercizi di equilibrio (ad esempio, Tai Chi, danza, yoga, etc.) e di rinforzo almeno due volte alla settimana le attività di allenamento dell’equilibrio dovrebbero essere sufficientemente impegnative(10)	Raccomandazioni per tutte le persone che hanno l’osteoporosi: essere positivi e concentrarsi sul “come fare” piuttosto che sul “non fare” includere esercizi per rinfozare i muscoli della schiena: puntare ad eseguire questi esercizi per 3-5 volte, mantenendo la posizione per 3-5 secondi, almeno due volte a settimana fornire educazione sui metodi sicuri per muoversi e sollevare: usare il suggerimento: “think straight” (“pensa dritto”), ma ricordare ai pazienti anche che la schiena ha curve naturali e che la flessibilità e la funzione sono importanti introdurre l’ “hip hinge” per piegarsi in sicurezza incoraggiare i pazienti a muoversi in modo fluido e controllato nel loro range più confortevole – la rotazione dovrebbe essere sicura se eseguita in questo modo modificare o evitare movimenti/esercizi che richiedano una flessione prolungata, ripetuta o a fine range ed evitare esercizi che portino la persona a flettersi eccessivamente, soprattutto quando è sottoposta ad un carico i soggetti che hanno flessibilità della colonna vertebrale ed esperienza nell’esecuzione di questi movimenti e che sono in grado di eseguirli in modo fluido e confortevole, potrebbero essere in grado di continuare se riescono a gestirli con facilità – considerare alternative ad alcuni movimenti del Pilates (ad esempio, Roll Down, Curl Up) concentrarsi sulla forma e sulla tecnica corrette
Raccomandazioni per le persone con osteoporosi ma SENZA fratture vertebrali/fratture multiple a basso trauma: fare esercizio fisico a impatto moderato la maggior parte dei giorni (ad esempio, foot stamp, jogging, salti di basso livello, saltelli): puntare a circa 50 impatti per sessione (ad esempio, 5 serie da 10) separati da periodi di impatto ridotto (ad esempio, camminare) queste brevi sessioni sono più utili per aumentare/mantenere la densità minerale ossea rispetto a una singola sessione meno intensa e a basso impatto(10)	Raccomandazioni per le persone affette da osteoporosi che hanno già avuto delle cadute: rivolgersi al servizio cadute locale selezionare esercizi che corrispondano alle capacità dell’individuo e che non aumentino il rischio di caduta puntare a 3 ore a settimana di esercizi di equilibrio/rinforzo muscolare specifici, di alto livello e impegnativi (ad esempio, 25 minuti al giorno o 3 sessioni di un’ora a settimana) esempi di programmi per l’equilibrio sono: 1) Falls Management Exercise (FaME), 2) Otago exercise programme includere esercizi che rinforzino i muscoli della schiena e migliorino la postura

Ulteriori informazioni per le persone affette da osteoporosi e con fratture vertebrali sono disponibili qui: Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis e Royal Osteoporosis Society: Strong, Steady, Straight: Quick Guide Summary. Questa guida include anche idee di esercizi.

Per una guida generale all’esercizio fisico per i soggetti affetti da osteoporosi, si prega di consultare: Healthy Bones Australia: Exercise and Bone Health.

Anche i seguenti video contengono informazioni utili sull’esercizio fisico per i soggetti affetti da osteoporosi:

Osteomalacia(edit | edit source)

L‘osteomalacia è un “disturbo metabolico delle ossa caratterizzato da un’inadeguata mineralizzazione del tessuto osseo”⁽¹⁴⁾ che causa un ammorbidimento delle ossa (noto come rachitismo nei bambini).

Quattro meccanismi portano all’osteomalacia:⁽¹⁵⁾

• carenza o resistenza alla vitamina D: ha cause sia estrinseche che intrinseche
• rachitismo da carenza di calcio (indipendente dallo stato nutrizionale della vitamina D)
• esaurimento dei fosfati
• inibizione della mineralizzazione ossea causata da vari farmaci

La maggior parte dei casi sono associati a fattori nutrizionali o di stile di vita, ma possono esserci cause genetiche, renali, maligne e iatrogene.⁽¹⁶⁾

Le cause estrinseche della carenza di vitamina D includono l’inadeguata assunzione di vitamina D attraverso la dieta: la vitamina D è la carenza nutrizionale più comune sia negli adulti che nei bambini. Altri fattori esterni sono una ridotta esposizione alla luce solare, l’uso di creme solari con SPF elevato, l’uso di abiti che coprono completamente il corpo e la pigmentazione scura della pelle.⁽¹⁵⁾

Le cause intrinseche della carenza di vitamina D includono la diminuzione della produzione cutanea di vitamina D, che è associata all’invecchiamento, e il malassorbimento della vitamina D. Il malassorbimento può verificarsi a causa di condizioni come l’enteropatia da glutine, la gastrectomia, le malattie dell’intestino tenue, le resezioni, i bypass, etc.⁽¹⁵⁾

I soggetti affetti da osteomalacia potrebbero presentare dolori diffusi, dolore osseo e indolenzimento. Potrebbero presentare fratture da fragilità, fatica, perdita di peso e debolezza e deperimento muscolare prossimale. Potrebbero anche sviluppare deformità posturali e incurvamenti della tibia e del femore. Altre manifestazioni cliniche includono osteopenia, neuropatie, aumento delle cadute e alterazioni del passo (ad esempio, andatura ondeggiante).^(5)(14)(15)

Il seguente video opzionale descrive l’osteomalacia in modo più dettagliato:

⁽¹⁷⁾

Emangioma vertebrale(modifica | fonte edit)

Gli emangiomi vertebrali sono il tumore benigno più comune della colonna vertebrale. Sono di origine vascolare e, sebbene possano interessare chiunque, sono più comuni negli adulti tra i 40 e i 50 anni e nelle donne.⁽¹⁸⁾

Possono comparire a tutti i livelli della colonna vertebrale e in tutte le parti del corpo vertebrale,⁽¹⁹⁾ ma le vertebre più comunemente interessate sono L1, L4 e T12.⁽²⁰⁾

Solo una minoranza dei casi di emangiomi vertebrali causa sintomi. Circa l’89-99% è asintomatico.⁽²⁰⁾ Nel 55% dei casi sintomatici, gli individui avvertono solo dolore. Tuttavia, in circa il 45% dei casi sintomatici, un emangioma vertebrale può causare deficit neurologici.⁽²¹⁾

Necrosi avascolare dell’anca(modifica | fonte edit)

La necrosi avascolare della testa del femore (o osteonecrosi) “è causata dall’interruzione dell’apporto di sangue al femore prossimale”.⁽²²⁾

La necrosi avascolare può essere non traumatica o traumatica ed è più comune nelle persone fisicamente attive di età compresa tra i 20 e i 40 anni.⁽²²⁾ I sintomi includono una riduzione del range di movimento e dolore all’anca, che può irradiarsi all’inguine o al ginocchio mediale.

I fattori di rischio includono traumi, fratture o lussazioni, uso prolungato di steroidi, abuso di alcol, chemioterapia e farmaci immunosoppressori, malattie renali con dialisi e anemia falciforme.^(5)(23)

La necrosi avascolare può verificarsi anche in altre parti del corpo. Solitamente colpisce l’epifisi delle ossa lunghe in corrispondenza delle articolazioni portanti. I siti più comuni, oltre alla testa del femore, sono il ginocchio, l’astragalo e la testa dell’omero.⁽²⁴⁾ La necrosi avascolare può portare a un collasso subcondrale, quindi la diagnosi precoce e la gestione adeguata sono essenziali.⁽²⁴⁾

Per saperne di più, il seguente video fornisce una discussione dettagliata sulla fisiopatologia e sugli stadi della necrosi avascolare dell’anca:

⁽²⁵⁾

Osteomielite(edit | edit source)

“L’osteomielite è una condizione infiammatoria dell’osso secondaria a un processo infettivo”.⁽²⁶⁾

È causata da un’infezione da organismi piogeni (ad esempio batteri, funghi, micobatteri), più comunemente lo Staphylococcus aureus, e può essere una condizione acuta o cronica.⁽²⁷⁾

Le cause includono:⁽⁵⁾

• frattura aperta
• diffusione ematogena (batteriemia, sepsi): “un’infezione ossea che si è diffusa attraverso il flusso sanguigno”⁽²⁸⁾
• ferita aperta o infezione dei tessuti molli⁽⁵⁾

I fattori di rischio includono il diabete, il fumo, le malattie vascolari periferiche, le ferite che guariscono male, una storia di traumi recenti, una storia di hardware ortopedico impiantato, l’emodialisi, l’immunosoppressione, la malattia a cellule falciformi, l’uso di farmaci per via endovenosa e l’età avanzata.^(5)(26)

I soggetti affetti da osteomielite possono presentare sintomi che includono dolore e/o indolenzimento nell’area infetta, gonfiore e calore nell’area infetta, febbre e drenaggio purulento (“pus”) dall’area infetta.^(5)(26)

Guardate il seguente video per una discussione dettagliata sulle cause, i sintomi, la diagnosi e la gestione dell’osteomielite:

⁽²⁹⁾

Citazioni(edit | edit source)