Esame soggettivo della spalla

Redattrice principale Carin Hunter sulla base del corso di Ian Horsley
Contributori principaliJess Bell, Carin Hunter, Tarina van der Stockt, Kim Jackson e Robin Tacchetti

Introduzione(edit | edit source)

L’esame soggettivo è spesso sottovalutato nella valutazione e nella gestione dei pazienti. È tuttavia un aspetto cruciale dell’esame, in quanto determina la gravità, l’irritabilità e la natura della condizione del paziente. Un buon interrogatorio porta alla formazione di un’ipotesi primaria, di possibili metodi di trattamento e di una potenziale prognosi della lesione.(1) Questa pagina tratta dell’esame soggettivo della spalla, ma molte delle informazioni presentate possono essere applicate alla valutazione soggettiva di qualsiasi parte del corpo.

Sviluppare la relazione( modifica | modifica fonte )

I seguenti strumenti possono essere utilizzati durante la valutazione soggettiva per aiutare il terapista a sviluppare un rapporto con il paziente:

  • La prima impressione
    • Assicuratevi di essere preparati e pronti a ricevere il vostro paziente
  • Guardate in faccia il paziente
  • Spiegate che prenderete appunti durante il colloquio, ma che li ascolterete tra un appunto e l’altro
  • Assicuratevi di avere un linguaggio aperto del corpo
  • Non interrompete il paziente
    • Interrompere il flusso del dialogo di un paziente può impedirgli di fornire informazioni importanti
    • I pazienti impiegano circa 92 secondi per spiegare il loro problema, se non vengono interrotti
    • È stato riscontrato che i clinici hanno una probabilità 7 volte maggiore di interrompere rispetto ai pazienti(2)
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Tecniche utili( modifica | modifica fonte )

Quando raccogliete delle informazioni, ci sono alcuni strumenti che potete utilizzare per facilitare il compito:

  • Fare domande aperte:
    • Questo dà al paziente la possibilità di fornire risposte dettagliate
    • Attenzione ai vuoti: lasciate ai pazienti i vuoti che ritengono di dover colmare
  • Riassunto:
    • Questo aiuta a garantire che il fisioterapista abbia ottenuto la versione corretta degli eventi, dei fatti e della percezione del paziente. Offre al paziente l’opportunità di chiarire alcuni aspetti dell’anamnesi, di apportare modifiche alla comprensione della sua condizione da parte del clinico e di approfondire un elemento che potrebbe essere stato trascurato. In sostanza, aiuta i terapisti ad assicurarsi di essere sulla stessa lunghezza d’onda dei pazienti e di sapere quali sono le esigenze principali dei pazienti da questa consultazione.

Approccio biopsicosociale( modifica | fonte edit )

I contenuti dell’esame soggettivo si sono tradizionalmente concentrati sui fattori biomedici, biomeccanici e patoanatomici. Questo modo di porre le domande può tuttavia limitare la comprensione da parte del clinico dell’esperienza unica del paziente.

Il modello biopsicosociale è stato concettualizzato per la prima volta da George Engel nel 1977. Questo modello suggerisce che per comprendere le condizioni mediche di una persona è importante non solo considerare i fattori biologici, ma anche quelli psicologici e sociali:(4)(5)

  • Bio (caratteristiche fisiologiche/patologiche)
  • Psico (pensieri, emozioni e comportamenti come la sofferenza psicologica, le convinzioni di paura/evitamento, gli attuali metodi di coping e l’attribuzione)
  • Sociale (fattori socio-economici, socio-ambientali e culturali come problemi di lavoro, circostanze e benefici/aspetti economici familiari)

Questo modello implica un approccio incentrato sul paziente. I clinici devono determinare come il problema influisca sullo stile di vita del paziente e come lo stile di vita del paziente influisca sui suoi problemi. È indispensabile che i clinici comprendano che il colloquio soggettivo non è una semplice serie di domande, ma il processo di costruzione di una relazione con il paziente.

Considerazioni specifiche per la spalla( modifica | modifica fonte )

Quando si conduce il colloquio soggettivo, ci sono alcune informazioni/esempi chiave che i pazienti potrebbero usare/offrire che possono fornire al terapista indizi su quale potrebbe essere la diagnosi. Nel corso dell’esame, i terapisti possono includere ed escludere le condizioni, mentre generano un’ipotesi. Alla fine dell’esame soggettivo, i terapisti dovrebbero avere un’idea delle tre aree principali su cui concentrare l’esame.(6) Nella spalla, alcune caratteristiche dell’anamnesi soggettiva potrebbero far pensare a condizioni specifiche: (7)

  • Articolazione acromion-clavicolare
    • Dolore mentre ci si mette la cintura di sicurezza e ci si veste
    • Dolore con il movimento cross-body
  • Capo lungo del bicipite
    • Dolore con la flessione del gomito
  • Dolore subacromiale
    • Dolore in tutte le direzioni, piuttosto che in una direzione specifica
  • Cuffia dei rotatori
    • Il dolore tende ad essere più specifico e con movimenti ripetuti
  • Labbro
    • I pazienti potrebbero descrivere sensazioni di blocco o di scatto
  • Capsula anteriore
    • Sensazione di instabilità anteriore
  • Problemi alla testa omerale
    • Crepitio
  • Dolore riferito dal rachide cervicale
    • Dolore con i movimenti del rachide cervicale
  • Dolore riferito dai visceri
    • Considerare la pelle o gli occhi, la salute generale o se il dolore sembra essere correlato al cibo, etc.

Storia(edit | edit source)

È importante comprendere le caratteristiche del dolore per ottenere un’anamnesi accurata. Di seguito sono elencati alcuni esempi di domande e punti importanti da trattare in relazione alla spalla:(7)

  • C’è una rigidità o un’instabilità di spalla?(8)
  • Sono presenti compromissioni funzionali?
  • C’è una storia di trauma?
  • Lamentano dolori e fastidi in altre articolazioni, dello stesso arto o in qualsiasi altra parte del corpo?
  • Hanno dolore al collo?
  • Presentano sintomi sistemici o neurologici?
  • Il dolore è legato alle loro attività professionali o sportive?
  • Stanno assumendo dei farmaci e questi potrebbero influenzare il loro dolore?
  • Hanno avuto problemi muscolo-scheletrici precedenti?
  • Hanno una storia di tumore maligno?
  • Qual è il loro stato di salute generale?
  • Ci sono altre comorbidità che potrebbero influenzare il dolore?

Bandiere rosse( modifica | modifica fonte )

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Alcune bandiere rosse da considerare sono:(7)

  • Artrite
  • Dolore e debolezza
  • Improvvisa perdita della capacità di sollevare attivamente il braccio
  • Gonfiore muscolare
  • Pelle rossa
  • Articolazione dolorosa(9)
  • Febbre
  • Malessere sistemico
  • Trauma che comporta una perdita di rotazione
  • Forma anormale
  • Possibile lussazione della spalla, che a volte potrebbe sfuggire
  • Nuovi sintomi di infiammazione in diverse articolazioni (fa sorgere il sospetto di un’artrite infiammatoria)
  • Tumore maligno
  • Dolore riferito dal collo, dal cuore o dai polmoni
  • Polimialgia reumatica
  • Spalla emiplegica(10)

Altri test da considerare( modifica | modifica sorgente )

Una radiografia dovrebbe essere presa in considerazione se:(7)

  • C’è una storia di trauma
  • I miglioramenti con il trattamento conservativo sono scarsi
  • I sintomi durano per più di quattro settimane
  • C’è un dolore intenso o una grave limitazione del movimento

Gli esami del sangue dovrebbero essere eseguiti in caso di sospetto di qualsiasi tra i seguenti:(7)

  • Tumore maligno
  • Polimialgia reumatica
  • Artrite infiammatoria
  • I pazienti che presentano una spalla congelata dovrebbero essere sottoposti a un test per il diabete

Determinanti sociali della salute( modifica | fonte edit )

Un aspetto importante nella valutazione della spalla è quello di considerare i determinanti sociali della salute. I determinanti sociali della salute(11) sono alla base dei principali dilemmi sanitari della società odierna, tra cui l’obesità, le malattie cardiache, il diabete e la depressione. Inoltre, tra i determinanti sociali della salute esistono interazioni complesse e anelli di retroazione.

Esempi di determinanti sociali della salute sono:(7)

  • Livello di reddito
  • Opportunità d’istruzione
  • Occupazione, stato occupazionale e sicurezza sul posto di lavoro
  • Disuguaglianza di genere
  • Segregazione razziale
  • Insicurezza alimentare e inaccessibilità a scelte alimentari nutrienti
  • Accesso all’abitazione e ai servizi di pubblica utilità
  • Esperienze e sviluppo della prima infanzia
  • Supporto sociale e inclusione nella comunità
  • Tasso di criminalità ed esposizione a comportamenti violenti
  • Disponibilità di trasporto
  • Condizioni e ambiente fisico del quartiere
  • Accesso all’acqua potabile, all’aria pulita e ad ambienti privi di tossine
  • Opportunità ricreative e di svago

Grazie allo screening della salute, è possibile per il clinico agire sugli outcome associati ai fattori di cui sopra. Una volta identificato il problema, i pazienti possono essere indirizzati ai servizi appropriati.

Altre considerazioni( modifica | modifica sorgente )

È importante considerare anche il fumo, la circonferenza della vita e il rapporto vita/fianchi. È stato dimostrato che tutti questi fattori hanno un effetto sulla prevalenza del dolore alla spalla. Il fumo è associato a lacerazioni della cuffia dei rotatori, disfunzioni e sintomi alla spalla. Potrebbe anche accelerare la degenerazione della cuffia dei rotatori e aumentare la prevalenza di lacerazioni più grandi. Allo stesso modo, potrebbe aumentare il rischio di lacerazioni sintomatiche della cuffia dei rotatori, che aumentano la necessità di un intervento chirurgico.(7)

Esame obiettivo della spalla( modifica | fonte edit )

L’esame obiettivo della spalla dovrebbe comprendere l’ispezione, la palpazione, i movimenti attivi e passivi, nonché il controllo del collo, delle braccia, dell’ascella e del torace del paziente per individuare eventuali dolori riferiti. Potrebbe essere opportuno anche un esame neurologico. Segue una valutazione più dettagliata della valutazione oggettiva.

Musculoskeletal Clinical Translation Framework( edit | edit source )

Questa struttura è stata concepita per consentire ai clinici di esaminare, interpretare e attuare una gestione mirata quando trattano pazienti con disturbi di dolore muscolo-scheletrico.(12) Gli autori hanno creato un e-book disponibile online e hanno creato video esplicativi che possono essere visualizzati sulla loro pagina web. Ecco il link alla struttura e per un’introduzione alla struttura potete guardare il video qui sotto.

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Citazioni(edit | edit source)

  1. Maxwell C, Robinson K, McCreesh K. Managing shoulder pain: a meta-ethnography exploring healthcare providers’ experiences. Disability and Rehabilitation. 2021 Mar 2:1-3.
  2. Roberts LC, Burrow FA. Interruption and rapport disruption: measuring the prevalence and nature of verbal interruptions during back pain consultations, Journal of Communication in Healthcare. 2018;11:2:95-105.
  3. Epstein O, Perkin GD, Cookson J, Watt IS, Rakhit R, Robins AW, Hornett GA. Clinical Examination E-Book. Elsevier Health Sciences; 2008 Jul 7.
  4. Gatchel, Robert J., Peng, Yuan Bo, Peters, Madelon, L.; Fuchs, Perry, N.; Turk, Dennis C. 2007 The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directionsfckLR Psychological Bulletin, Vol 133(4), 581-624
  5. Xiao X, Song H, Sang T, Wu Z, Xie Y, Yang Q. Analysis of Real-World Implementation of the Biopsychosocial Approach to Healthcare: Evidence From a Combination of Qualitative and Quantitative Methods. Frontiers in Psychiatry. 2021;12.
  6. Matsen III FA, Tang A, Russ SM, Hsu JE. Relationship between patient-reported assessment of shoulder function and objective range-of-motion measurements. JBJS. 2017 Mar 1;99(5):417-26.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Ian Horsley. Plus Course Subjective Assessment of the Shoulder. 2021.
  8. Philp F, Faux-Nightingale A, Woolley S, de Quincey E, Pandyan A. Implications for the design of a Diagnostic Decision Support System (DDSS) to reduce time and cost to diagnosis in paediatric shoulder instability. BMC medical informatics and decision making. 2021 Dec;21(1):1-3.
  9. Barrett E, Larkin L, Caulfield S, De Burca N, Flanagan A, Gilsenan C, Kelleher M, McCarthy E, Murtagh R, McCreesh K. Physical therapy management of nontraumatic shoulder problems lacks high-quality clinical practice guidelines: a systematic review with quality assessment using the AGREE II checklist. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2021 Feb;51(2):63-71.
  10. Nadler M, Pauls M, Cluckie G, Moynihan B, Pereira AC. Shoulder pain after recent stroke (SPARS): hemiplegic shoulder pain incidence within 72 hours post-stroke and 8–10 week follow-up (NCT 02574000). Physiotherapy. 2020 Jun 1;107:142-9.
  11. Briggs AM, Cross MJ, Hoy DG, Sanchez-Riera L, Blyth FM, Woolf AD, March L. Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging: a report for the 2015 World Health Organization world report on ageing and health. The Gerontologist. 2016 Apr 1;56(suppl_2):S243-55.
  12. Mitchell T, Beales D, Slater H, O’Sullivan P. Musculoskeletal clinical translation framework: from knowing to doing. 2017
  13. JTrust me, I’m a “Physiotherapist”. Musculoskeletal Clinical Translation Framework by Dr. Tim Mitchell Available from: http://www.youtube.com/watch?v=D1Ej6AeHAgo (last accessed 10/09/2021)


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