Ragionamento clinico nella valutazione della spalla

Introduzione(edit | edit source)

La valutazione del range di movimento sia attivo che passivo è una parte fondamentale di qualsiasi esame dell’articolazione gleno-omerale.^{(1) (2)} Il range di movimento attivo (AROM) può identificare una limitazione funzionale, ma non può determinarne la causa. Ad esempio, un paziente che non riesce a raggiungere la flessione completa della spalla potrebbe essere limitato da un controllo motorio inadeguato, da una forza insufficiente o da restrizioni meccaniche nella capsula o nella muscolatura circostante. La valutazione del range di movimento passivo (PROM) aiuta il professionista clinico a distinguere ulteriormente tra queste possibilità. Nel complesso, questi riscontri indicano se il successivo piano di trattamento dovrebbe essere mirato al controllo neuromuscolare, alla mobilità dei tessuti molli, all’artrocinematica articolare o a una combinazione.

La valutazione del PROM dovrebbe seguire ogni screening del movimento attivo, indipendentemente dai riscontri.⁽¹⁾ Un movimento attivo “normale” non esclude necessariamente una restrizione passiva. I pazienti spesso sviluppano strategie di compensazione, come l’elevazione scapolare, l’inclinazione del tronco o lo spostamento controlaterale, per mascherare le limitazioni gleno-omerali.⁽³⁾ Al contrario, le restrizioni nell’AROM potrebbero risolversi completamente quando l’arto viene scaricato e il professionista clinico muove l’articolazione passivamente. Nessuno dei due scenari può essere compreso appieno senza la valutazione del PROM.

La relazione tra movimento attivo e restrizione passiva(modifica | fonte edit)

Un principio fondamentale della valutazione della spalla è che i muscoli che producono un movimento specifico sono spesso le stesse strutture che resistono al movimento passivo nella direzione opposta. La comprensione di questo principio permette al professionista clinico di generare un’ipotesi di lavoro prima di iniziare la valutazione oggettiva.⁽⁴⁾

Ad esempio, se a un paziente manca la flessione passiva della spalla, il professionista clinico dovrebbe controllare i muscoli che eseguono l’estensione della spalla: gran dorsale, grande rotondo, deltoide posteriore e capo lungo del tricipite. Se la rotazione interna passiva è limitata, è necessario valutare i rotatori esterni: infraspinato, piccolo rotondo e, in misura minore, deltoide posteriore.⁽⁵⁾

Questo approccio incoraggia il ragionamento anatomico rapido: pensare a un movimento, identificare le strutture che lo producono e riconoscere le strutture opposte che potrebbero limitare il movimento passivo nella direzione opposta.⁽⁴⁾

Restrizione capsulare(modifica | modifica fonte)

La capsula gleno-omerale è una fonte comune di restrizione passiva. Diverse porzioni della capsula diventano tese in vari piani di movimento;⁽⁶⁾ l’identificazione della porzione coinvolta aiuta a guidare la terapia manuale.

La flessione e l’abduzione sono più comunemente limitate dalla capsula inferiore (e in alcuni casi dalla capsula postero-inferiore).⁽⁷⁾ Un indizio clinico di rigidità della capsula inferiore è l’elevazione della spalla durante la flessione attiva, in cui il paziente compensa per il glide inferiore limitato della testa omerale.⁽⁴⁾

La rotazione interna è più comunemente limitata dalla capsula posteriore, anche se il sito specifico della rigidità varia in base all’angolo di abduzione.⁽⁸⁾ Quando si testa a 90 gradi di abduzione della spalla, la rotazione interna passiva limitata è molto probabilmente causata da una rigidità della capsula posteriore-inferiore. A circa 60 gradi di abduzione della spalla, la capsula posteriore è la fonte più probabile di restrizione.⁽⁴⁾⁽⁹⁾

La capsula anteriore è la principale restrizione capsulare alla rotazione esterna. Tuttavia, la rigidità capsulare posteriore può limitare indirettamente la rotazione esterna impedendo il glide posteriore della testa omerale necessario per la rotazione esterna.⁽⁴⁾ Se un paziente riferisce una sensazione di “pizzicore” o altri segni di conflitto durante la rotazione esterna, i professionisti clinici dovrebbero spesso dare priorità al ripristino della mobilità in rotazione interna. I professionisti clinici dovrebbero confermare questo riscontro con ulteriori test, in quanto potrebbe essere collegato a una scapola gravemente ruotata internamente.

Influenza dei dati demografici(modifica | modifica fonte)

L’età del paziente e la storia chirurgica influenzano la probabile fonte di restrizione.⁽¹⁰⁾ Nei pazienti più giovani senza precedenti interventi chirurgici alla spalla, la causa più probabile della restrizione è la rigidità muscolare. La probabilità di un coinvolgimento capsulare aumenta in modo significativo nei pazienti di età pari o superiore ai 50 anni o in quelli dopo diversi mesi dall’intervento.⁽¹¹⁾

Principi della tecnica di valutazione dell’articolazione gleno-omerale(modifica | fonte edit)

Valutazione del range di movimento attivo(modifica | fonte edit)

Il range di movimento attivo fornisce un valido punto di partenza per la valutazione, rivelando la qualità del movimento, le strategie di compensazione e la volontà e la capacità del paziente di muoversi. Schemi significativi come l’elevazione della spalla, l’inclinazione del tronco o il ritmo scapolare alterato possono informare il ragionamento clinico che segue.⁽⁴⁾

Valutazione del range di movimento passivo(modifica | fonte edit)

Una misurazione passiva accurata dipende dalla capacità del professionista clinico di controllare e stabilizzare la scapola.⁽¹²⁾

Flessione(edit | edit source)

Per valutare la flessione passiva della spalla, il paziente viene posizionato in posizione supina. Il professionista clinico solleva passivamente il braccio sul piano sagittale fino a fine range. Il professionista clinico nota in quale punto dell’arco il movimento inizia a ridursi e la qualità dell’end-feel (sensazione di fine range).

Rotazione interna(modifica | modifica sorgente)

Il paziente è in posizione supina con il braccio appoggiato sulla coscia del professionista clinico. Il professionista clinico palpa il processo coracoideo e l’acromion con la mano di controllo e guida il braccio in rotazione interna. La rotazione interna dovrebbe essere misurata nel punto in cui questi punti di riferimento iniziano a muoversi, indicando che il PROM gleno-omerale è stato messo in tensione e la scapola inizia ad avanzare. È necessario prestare attenzione affinché il complesso della spalla non si sollevi dalla superficie di stabilizzazione, in quanto ciò può dare una falsa impressione di un normale range di movimento.^(4)(13)

Rotazione esterna(modifica | modifica sorgente)

Per valutare la rotazione esterna passiva, il paziente è in posizione supina con il braccio appoggiato sulla coscia del professionista clinico. Il professionista clinico palpa il processo coracoideo e l’acromion con la mano di controllo e guida il braccio in rotazione esterna. La rotazione esterna viene misurata nel punto in cui questi punti di riferimento smettono di muoversi. Questo è il punto in cui termina il vero movimento gleno-omerale e inizia la compensazione scapolare o del tronco.

Nota: il range passivo in rotazione esterna aumenta con l’aumentare dell’angolo di abduzione della spalla.⁽¹⁴⁾

Adduzione orizzontale(modifica | modifica fonte)

Il paziente è in posizione supina e il professionista clinico muove passivamente il braccio del paziente verso la parte opposta del corpo. La scapola anteriore dovrebbe essere bloccata utilizzando un contatto ampio con il palmo della mano, evitando la punta delle dita, poiché quest’area è spesso sensibile.⁽⁴⁾ Senza un’adeguata stabilizzazione scapolare, l’adduzione orizzontale passiva può apparire completa, mascherando la vera restrizione gleno-omerale. Le restrizioni in questo piano sono molto probabilmente legate alla capsula posteriore, all’infraspinato, al piccolo rotondo e al deltoide posteriore.⁽¹⁵⁾

Abduzione(edit | edit source)

Il paziente è in posizione supina. Il professionista clinico solleva passivamente il braccio sul piano coronale fino a fine range. L’abduzione completa richiede una sufficiente estensibilità della capsula inferiore e un’adeguata flessibilità del gran dorsale, del grande rotondo e potenzialmente del pettorale.⁽¹⁶⁾ Richiede inoltre una rotazione esterna dell’omero sufficiente a permettere alla grande tuberosità di liberare lo spazio subacromiale. Poiché le restrizioni in rotazione esterna o interna possono limitare anche l’abduzione,⁽¹⁷⁾ i pazienti spesso hanno difficoltà a recuperare il range in abduzione finché non vengono affrontate le restrizioni su tutti gli altri piani.⁽⁴⁾

Priorità cliniche(modifica | fonte edit)

Le restrizioni in rotazione interna sono tra i deficit passivi più diffusi nelle disfunzioni della spalla.^{(18) (19)} Data l’interdipendenza dei movimenti della spalla, risolvere precocemente le restrizioni in rotazione interna può migliorare gli altri piani di movimento.⁽²⁰⁾ Affrontare prima la rotazione interna non significa ignorare gli altri riscontri, ma piuttosto stabilire una sequenza logica che ottimizzi i tempi di trattamento.

Precauzioni(edit | edit source)

Questo approccio non si applica alle persone con lesioni acute alla spalla o che recententemente hanno sostenuto un intervento chirurgico alla spalla. In questi casi, il dolore, il guarding muscolare protettivo e le risposte infiammatorie sono i fattori principali che limitano il movimento. L’attenzione dovrebbe essere rivolta a calmare la spalla e a ricostruire la fiducia nei movimenti.⁽⁴⁾

Risorse(edit | edit source)

• Panoramica sulla valutazione della spalla
• Valutazione e trattamento della spalla negli atleti overhead
• Valutazione del range di movimento

Citazioni(edit | edit source)