Considerazioni sulla gestione delle lesioni da ustione per i professionisti della riabilitazione

Introduzione(edit | edit source)

Le lesioni da ustione sono una delle principali cause di dolore e disabilità.⁽¹⁾ Un’assistenza riabilitativa ottimale per i soggetti con lesioni da ustione richiede un approccio multidisciplinare e multisfaccettato. Questa pagina esplora alcuni degli elementi chiave che devono essere considerati in un piano di riabilitazione quando si lavora con soggetti che presentano delle ustioni, tra cui la gestione del dolore, la gestione dell’edema, la gestione della cicatrice e le considerazioni chirurgiche.

È fondamentale ricordare che ogni intervento discusso in questa pagina deve essere coordinato con il team medico/chirurgico per garantire protocolli di gestione su misura per ogni paziente.

Gestione del dolore nei soggetti con lesioni da ustione( modifica | fonte edit )

Ci sono molti fattori da considerare nel trattamento del dolore associato alle lesioni da ustione.⁽²⁾ La valutazione del dolore dovrebbe essere effettuata durante ogni fase della cura,⁽³⁾ e per gestire il dolore nei pazienti con lesioni da ustione si possono utilizzare strategie di gestione sia farmacologiche che alternative.

Punti generali sulla farmacologia per i soggetti con lesioni da ustione( modifica | fonte edit )

“Il distress del dolore è comune durante la fase acuta (di una lesione da ustione) nonostante l’uso di oppioidi e/o ketamina.”⁽⁴⁾

Il consenso generale è che “la terapia con oppioidi è uno strumento essenziale per la gestione del dolore nelle lesioni termiche”⁽⁴⁾ e ai pazienti con lesioni da ustione vengono spesso somministrati oppioidi in dosi più elevate e per durate più lunghe rispetto alle tipiche linee guida per il dosaggio. Tuttavia, molti pazienti con ustioni continuano a provare dolore e sono a rischio di tolleranza agli oppioidi.^(3)(4)(5)

Romanowski et al.⁽³⁾ includono le seguenti raccomandazioni nelle loro linee guida sulla gestione del dolore nei pazienti adulti con lesioni da ustione:

• la terapia con oppioidi deve essere personalizzata per ogni paziente e continuamente adattata durante la cura (tenendo conto delle risposte individuali, degli effetti avversi e delle finestre terapeutiche ristrette)⁽³⁾
• sebbene si sostenga l’uso ragionevole degli oppioidi per gestire il dolore grave, si dovrebbe cercare di utilizzare “il minor numero di equivalenti oppiacei possibile”⁽³⁾
• gli antidolorifici oppioidi dovrebbero essere utilizzati insieme ad altri trattamenti, compresi i farmaci non oppioidi e i trattamenti non farmacologici⁽³⁾

Ulteriori informazioni sono disponibili qui: American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps⁽³⁾

Gestione del dolore nei soggetti con lesioni da ustione ricoverati in ospedale( modifica | fonte edit )

“Le lesioni da ustione sono considerate una delle lesioni più dolorose che una persona possa sostenere. Oltre al dolore intrinseco causato dall’ustione stessa, il trattamento adeguato di una lesione da ustione richiede procedure dolorose, tra cui lo sbrigliamento della ferita, la cura quotidiana della ferita e l’intervento chirurgico, seguiti da una terapia fisica e occupazionale aggressiva.”⁽³⁾

Nelle fasi iniziali, il dolore associato alle lesioni da ustione tende a essere descritto come dolore di sottofondo, dolore episodico intenso e dolore procedurale. I pazienti potrebbero andare incontro a dolore persistente o cronico, nonché a tipi specifici di dolore come il prurito post-ustione.⁽⁴⁾⁽¹⁾

La gestione di ciascun tipo di dolore può essere diversa.⁽⁵⁾ La gestione del dolore, soprattutto in un contesto ospedaliero, sarà influenzata dalla profondità della lesione da ustione e dalle strutture ancora intatte e funzionanti. Ulteriori informazioni sulla classificazione delle ferite da ustione in base alla profondità e alle dimensioni sono disponibili qui: Classificazione delle ferite da ustione.

Dolore di sottofondo( modifica | modifica fonte )

Questo tipo di dolore è definito come “dolore a riposo quasi sempre presente e non causato da procedure mediche specifiche”.⁽⁵⁾ Si tratta quindi di un dolore persistente ma solitamente di basso grado.⁽¹⁾ Può essere presente nel sito della lesione e in altre aree (ovvero dolore primario e secondario). Il dolore di sottofondo tende a essere gestito con oppioidi di moderata potenza (preferibilmente somministrati per via orale).⁽⁵⁾

Dolore episodico intenso( modifica | fonte edit )

Il dolore episodico intenso è un aumento transitorio del dolore in soggetti che stanno provando un dolore di sottofondo.⁽⁵⁾ Può indicare un peggioramento del dolore di sottofondo o può derivare da un’altra fonte.⁽⁶⁾

Dolore associato alle procedure( modifica | fonte edit )

I soggetti con lesioni da ustione spesso necessitano di una serie di procedure (ad esempio, mobilizzazione, innesti cutanei, sbrigliamento, cambi di medicazione, etc.) Queste procedure possono aumentare l’esperienza dolorosa del paziente, spesso causando un dolore ad alta intensità di breve o media durata.⁽¹⁾

Considerazioni importanti:⁽¹⁾

• ogni procedura provoca un nuovo stimolo doloroso, che aumenta la risposta allo stress
• l’analgesia dovrebbe essere somministrata al momento opportuno per garantire il massimo beneficio⁽⁶⁾
• l’analgesia dovrebbe essere usata in modo preventivo, soprattutto perché alcune procedure possono essere previste
• l’anestesia generale potrebbe essere utilizzata per procedure prolungate

Dolore associato all’intervento chirurgico( modifica | fonte edit )

Il dolore post-operatorio precoce tende a essere gestito con oppioidi e altri farmaci non oppioidi:⁽¹⁾

• può essere utilizzata l’analgesia controllata dal paziente (PCA) (in particolare per il dolore episodico intenso dopo un intervento).⁽⁵⁾), ma il paziente deve essere cosciente e vigile⁽⁶⁾ e deve essere in grado di capire come utilizzare il dispositivo
• vengono utilizzati i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per aiutare a gestire il dolore dopo un intervento chirurgico:
  • tuttavia, non sono utilizzati di frequente nei soggetti in condizioni critiche⁽⁶⁾
  • “dovrebbero essere utilizzati con estrema cautela, soprattutto nei pazienti con ustioni più estese e in quelli in terapia intensiva”⁽⁷⁾
• potrebbero essere applicati i gel anestetici dopo l’intervento chirurgico su aree ampie e crude, come i siti donatori, prima dell’applicazione della medicazione

Dolore associato al cambio della medicazione e alla pulizia della ferita( modifica | fonte edit )

La gestione del dolore durante il cambio della medicazione e la cura della ferita è un aspetto importante:⁽¹⁾

• potrebbe essere necessaria un’anestesia generale o una sedazione endovenosa profonda durante la medicazione di ustioni ampie e profonde
• le medicazioni più piccole possono essere gestite somministrando un’analgesia (ad esempio oppioidi, anestetici locali) prima di iniziare la procedura
• il protossido di azoto (ad esempio Entonox) e gli oppioidi possono essere utilizzati per interventi brevi per aiutare a ridurre il dolore di sottofondo e per evitare lunghi periodi di sedazione
• l’uso di medicazioni appropriate può contribuire a ridurre la necessità di interventi – ulteriori informazioni sono disponibili qui Selezione delle medicazioni per le ferite da ustione e qui Selezione di medicazioni avanzate per le ferite da ustione

Dolore associato alla riabilitazione( modifica | fonte edit )

I fisioterapisti e i terapisti occupazionali lavorano comunemente con pazienti che presentano delle lesioni da ustione in contesti di assistenza sanitaria primaria. Tuttavia, muovere la zona o le zone interessate può esacerbare il dolore e scatenare la risposta allo stress. Gli interventi di riabilitazione sono quindi spesso programmati dopo la somministrazione di antidolorifici:⁽¹⁾

• durante la fase acuta, i fisioterapisti e i terapisti occupazionali potrebbero eseguire esercizi di range di movimento passivo o creare stecche mentre il paziente è in sala operatoria o gli vengono cambiate le medicazioni
• durante le fasi subacuta e cronica, gli analgesici orali sono comunemente utilizzati per garantire che i pazienti possano partecipare attivamente al trattamento

Prurito post-ustione( modifica | modifica fonte )

Il prurito post-ustione (sensazione di prurito su o intorno all’ustione, all’innesto o al sito donatore) è un problema comune dopo un’ustione, che colpisce fino al 93% degli individui entro il giorno della dimissione.⁽⁸⁾ Può avere un impatto significativo sulla guarigione, causando distress e incidendo sulla qualità della vita. I pazienti possono anche causare traumi alle ferite grattandosi, il che può ritardare la guarigione.⁽⁹⁾

Si prega di notare che l’uso di strumenti di contenzione per evitare che un paziente si pruda è considerato un’ultima risorsa. A seconda del luogo in cui ci si trova, l’uso degli strumenti di contenzione potrebbe richiedere ordini medici specifici che devono essere rivisti regolarmente. Altre opzioni da provare sono:

• strati extra di bende morbide per proteggere le medicazioni principali (ma è essenziale per garantire un adeguato ricambio d’aria)
• guanti (con dita) o moffole

Gli attuali trattamenti per il prurito post-ustione non hanno dimostrato benefici clinicamente significativi, pertanto sono necessarie ulteriori ricerche sulla gestione del prurito post-ustione.⁽⁸⁾ I trattamenti includono:⁽¹⁰⁾

• trattamenti topici
• trattamenti sistemici, come antistaminici, agonisti o antagonisti dei recettori oppioidi, gabapentin o pregabalin, antidepressivi, etc.
• terapia ad onde d’urto extracorporee (ESWT)
• pressoterapia
• terapia del massaggio
• educazione
• compressioni a freddo nella fase subacuta⁽¹⁾
• creme idratanti⁽⁷⁾

Ulteriori informazioni sul prurito post-ustione sono disponibili qui: Considerazioni speciali sulla guarigione delle ferite: prurito post-ustione

Dolore persistente/cronico( modifica | fonte edit )

Alcuni soggetti dopo una lesione da ustione sviluppano un dolore cronico o persistente che influisce sulla qualità della vita, sul sonno, aumenta la morbidità e riduce il recupero funzionale. Il dolore neuropatico cronico dopo una lesione da ustione ha una prevalenza compresa tra il 7,3% e il 18%.⁽¹¹⁾ Si sviluppa in seguito a lesioni parziali o complete dei nervi periferici.⁽¹¹⁾ I soggetti con lesioni da ustione potrebbero sviluppare iperalgesia o allodinia. Esiste una forte correlazione tra la gravità dei sintomi del dolore cronico e l’area di superficie totale dell’ustione e il numero di innesti cutanei effettuati.⁽¹²⁾

I trattamenti per il dolore persistente in seguito a una lesione da ustione potrebbero includere:⁽¹⁾

• analgesici
• antidepressivi
• anticonvulsivanti
• blocco nervoso regionale
• terapia cognitivo-comportamentale

Tecniche alternative di gestione del dolore per le lesioni da ustione( modifica | fonte edit )

Romanowski et al. raccomandano “che a ogni paziente venga offerta una tecnica di controllo del dolore non farmacologica, almeno come misura aggiuntiva al regime di controllo del dolore”.⁽³⁾

Esistono quattro grandi categorie di tecniche non farmacologiche:⁽³⁾

1. terapia cognitivo-comportamentale (CBT)
   • “più efficace quando si è puntato sulla decatastrofizzazione e sulla reinterpretazione dei segnali del dolore”⁽³⁾
2. ipnosi
   • può essere utilizzata per aiutare a gestire il dolore e l’ansia da procedura
   • “più efficace quando si è puntato sulla componente affettiva del dolore nelle suggestioni post-ipnotiche e per i pazienti che avevano un dolore intenso”
3. distrazione
   • cioè reindirizzare l’attenzione del paziente dalla sensazione di dolore
   • la realtà virtuale ha le evidenze più solide
     • il paziente è immerso in un mondo virtuale
     • i pazienti che “si sentono più “presenti” nel mondo virtuale hanno punteggi di dolore più bassi durante la cura delle ferite e la fisioterapia”⁽³⁾
     • i pazienti che utilizzano la realtà virtuale possono avere punteggi di dolore più bassi durante il cambio della medicazione^(13)(14)
4. rilassamento (respirazione, musica,⁽¹⁵⁾ inoculazione dello stress, aromaterapia, massaggio)

Le strategie di riabilitazione per aiutare il dolore, il prurito post-ustione e l’alterazione della sensazione includono:⁽⁷⁾

• educazione, rassicurazione, distrazione
• steccatura
• esercizio
• massaggio
• rieducazione sensoriale / desensibilizzazione

Anche la normalizzazione del sonno svolge un ruolo importante nella gestione del dolore:

• una notte di sonno insufficiente predice un aumento del dolore e un maggior uso di analgesici il giorno successivo
• l’aumento del dolore durante il giorno predice una scarsa qualità del sonno durante la notte⁽¹⁶⁾

Gestione dell’edema nei soggetti con lesioni da ustione( modifica | fonte edit )

Le lesioni da ustione inducono l’edema.⁽¹⁷⁾ Due interventi per la gestione dell’edema nelle lesioni da ustione sono l’elevazione e la compressione.

Quando si implementano degli interventi per le lesioni da ustione, bisogna ricordare di seguire tutti i consigli post-operatori, dei consulenti e del team multidisciplinare.⁽¹⁷⁾ Occorre prestare attenzione a ridurre il rischio di rottura della pelle e di sviluppo di contratture e bisogna considerare tutte le indicazioni e le controindicazioni.

Elevazione(edit | edit source)

Per ridurre l’edema, l’arto idealmente dovrebbe essere sollevato sopra il livello del cuore.⁽¹⁸⁾ A volte questo potrebbe non essere possibile a causa del dolore e del fastidio o della mancanza di range di movimento. In questi casi, è importante sollevare l’arto il più possibile attraverso il posizionamento e altri ausili, come cuscini, asciugamani, stecche e imbragature.^(17)(2)(19)

I pazienti con ustioni gravi che interessano un’ampia area di superficie corporea (TBSA) sono a rischio di infiammazione sistematica. In questi casi, è necessario prendere in considerazione le seguenti precauzioni:⁽²⁰⁾

• sollevare la testa: in caso di ustioni al collo anteriore, non mettere un cuscino sotto la testa, perché questo può causare la formazione di una contrattura
• elevare tutti gli arti colpiti
• mantenere i piedi a 90 gradi
• mantenere le anche in posizione neutra
• monitorare le piaghe da decubito

Compressione(edit | edit source)

La compressione è comunemente utilizzata per aiutare a gestire l’edema nelle lesioni da ustione:⁽²¹⁾

• la Pressure Garment Therapy (di cui si parlerà più avanti) ha dimostrato di essere utile nelle lesioni da ustioni⁽²⁰⁾ – può essere utilizzata sia per la gestione dell’edema che della cicatrice, a seconda dell’età dell’ustione e della profondità iniziale della lesione
• la benda di Coban viene utilizzata spesso per le lesioni da ustione della mano ed è utile nella fase acuta di una lesione da ustione perché non si attacca al tessuto sottostante⁽²²⁾

Ulteriori informazioni sulla benda di Coban sono disponibili qui: Burns and Plastic Surgery Occupational Therapy.

Gestione delle cicatrici nei soggetti con lesioni da ustione( modifica | fonte edit )

La cicatrizzazione ipertrofica è una complicazione comune nelle lesioni da ustione, che colpisce fino al 70% dei pazienti.⁽²³⁾ Le cicatrici ipertrofiche sono cicatrici visibili ed elevate. A differenza delle cicatrici cheloidi, non si diffondono nei tessuti circostanti e spesso regrediscono spontaneamente.⁽²⁴⁾ Le cicatrici ipertrofiche possono avere un impatto significativo su un soggetto con lesioni da ustione, causando potenzialmente:^(25)(26)(27)

• dolore
• prurito
• riduzione del range di movimento (in particolare quando si verificano su un’articolazione o in prossimità di essa)
• effetti psicosociali / psicologici
• effetti cosmetici
• alterazione dell’immagine di sé

Misure di outcome della cicatrice( modifica | fonte edit )

Vancouver Burn Scar Scale (VBSS/VSS):

• valuta la vascolarizzazione, l’altezza, la duttilità e la pigmentazione della cicatrice
• non misura la valutazione soggettiva della cicatrice da parte del paziente, come il dolore, il prurito, l’impatto funzionale o psicologico⁽²⁸⁾
• ulteriori informazioni sono disponibili qui: Burns Scar Index (Vancouver Scar Scale)

Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS):

• misura la pigmentazione, la vascolarizzazione, lo spessore, il rilievo, la duttilità e la superficie, nonché il dolore, il prurito, il colore, la rigidità, lo spessore e il rilievo
• ulteriori informazioni sono disponibili qui: About POSAS

Opzioni di gestione delle cicatrici ipertrofiche( modifica | modifica fonte )

Le sezioni seguenti illustrano gli approcci utilizzati per aiutare a gestire le cicatrici ipertrofiche, come il silicone, la Compression/Pressure Garment Therapy (PGT) e il massaggio. Altri trattamenti includono:

• iniezione intralesionale^(25)(29)
• terapie con laser e luce^(25)(30)
• steroidi topici⁽³¹⁾
• creme idratanti⁽⁷⁾

Silicone(edit | edit source)

Il silicone può essere applicato sotto forma di gel o di fogli. Mentre alcuni studi randomizzati e controllati hanno riscontrato che il gel di silicone topico può essere efficace nel prevenire le cicatrici post-operatorie,⁽³²⁾ una revisione Cochrane del 2020 afferma che “attualmente sono disponibili evidenze rigorose e limitate di RCT (studi controllati randomizzati) sull’efficacia clinica dei SGS (fogli di gel di silicone) nel trattamento delle cicatrici ipertrofiche”⁽³³⁾ e sono necessarie ulteriori ricerche.⁽³³⁾ Nischwitz et al.⁽²⁵⁾ riportano che il gel di silicone sembra essere utile soprattutto per il prurito e il dolore post-ustione.⁽²⁵⁾ Alcuni punti clinici importanti:

• i gel di silicone tendono ad essere più facili da applicare rispetto ai fogli e possono essere utilizzati su più aree del corpo⁽²⁾
• i fogli di gel di silicone possono essere lavati e riutilizzati, riducendo così il peso economico per il paziente⁽³⁴⁾

Per ulteriori informazioni sui prodotti in silicone, comprese le procedure per fogli di silicone, le precauzioni e le considerazioni, si prega di consultare la pagina 18 delle Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.

Pressure Garment Therapy (PGT)( edit | edit source )

La terapia compressiva ha lo scopo di “mantenere le cicatrici in via di formazione piatte e di prevenire quelle in rilievo (…). Il tipo di compressione utilizzato dipende dalla guarigione della ferita, dall’area del corpo interessata, dal tempo trascorso dalla guarigione e dalle esigenze individuali del paziente”.⁽¹⁷⁾

La compressione può essere ottenuta in diversi modi, come ad esempio con indumenti a pressione (standard o personalizzati), bende flessibili coesive, calze elastiche tubolari e fasciature.⁽¹⁷⁾

La Pressure Garment Therapy (PGT) è ampiamente utilizzata nella gestione delle cicatrici ipertrofiche.⁽²⁰⁾ Sono stati condotti diversi studi sulla Pressure Garment Therapy, ma spesso gli outcome sono diversi e potrebbero essere in contraddizione tra loro.⁽³⁵⁾ Alcune ricerche recenti suggeriscono che:

• esistono “evidenze sufficienti a sostegno dell’uso profilattico e curativo della pressoterapia per la gestione delle cicatrici”⁽³⁶⁾
• la PGT può aiutare a migliorare il colore, lo spessore e la qualità di una cicatrice e a ridurre il dolore⁽³⁶⁾
• De Decker et al.⁽³⁶⁾ raccomandano di iniziare la PGT prima di due mesi dopo l’ustione, ma idealmente il prima possibile
• la ferita deve essersi chiusa ed essere abbastanza stabile da tollerare la pressione prima di iniziare la PGT (verificare sempre con il chirurgo)⁽²⁾
• la PGT dovrebbe essere indossata finché la cicatrice rimane attiva⁽¹⁷⁾
• secondo De Decker et al.⁽³⁶⁾ la PGT dovrebbe continuare per almeno 12 mesi, preferibilmente fino a 18-24 mesi⁽³⁶⁾
• le pressioni consigliate per la PGT variano
  • De Decker et al.⁽³⁶⁾ raccomandano pressioni minime di circa 20-25 mmHg
  • Shirakami et al.⁽³⁷⁾ raccomandano che la pressione sia compresa tra 20-30 mmHg (al di sopra della pressione capillare)
  • si prega di notare che pressioni superiori a 30-40 mmHg possono avere effetti negativi (anche in questo caso i dati riportati in letteratura variano)^(37)(2)
• in genere si raccomanda di indossare gli indumenti a pressione per tutto il tempo, a parte nella doccia o nella vasca, durante il massaggio e l’idratazione (cioè per circa 23 ore al giorno)⁽¹⁷⁾
• l’aderenza può essere un problema per la Pressure Garment Therapy: può essere scomodo indossare gli indumenti, soprattutto nella stagione calda, e può causare surriscaldamento, rottura della ferita e prurito⁽³⁸⁾

Come funziona la Pressure Garment Therapy?⁽²⁰⁾

Si ritiene che l’applicazione di pressione su una lesione da ustione riduca la cicatrizzazione “accelerando la maturazione della cicatrice e incoraggiando il riorientamento delle fibre di collagene in schemi uniformi e paralleli, in contrasto con lo schema a spirale che si osserva nelle cicatrici non trattate”.⁽²⁰⁾ Potenzialmente crea un’ipossia localizzata nella cicatrice, riducendo così il flusso sanguigno nelle cicatrici ipervascolari. Questo riduce l’afflusso di collagene e diminuisce la formazione di cicatrici.

Si ritiene che la Pressure Garment Therapy sia utile a:⁽²⁰⁾

• ridurre lo spessore della cicatrice
• ridurre il rossore
• diminuire il gonfiore
• ridurre il prurito post-ustione
• migliorare la protezione degli innesti cutanei guariti
• mantenere i contorni e prevenire le contratture

⁽³⁹⁾

Cura degli indumenti a pressione

È importante educare i pazienti a prendersi cura dei propri indumenti a pressione.

Si consiglia di indossare due set di indumenti a pressione per motivi di igiene (uno da lavare e uno da indossare).⁽¹⁷⁾

• Istruzioni per il lavaggio:^(40)(41)
  • lavaggio a mano:
    • immergere l’indumento a pressione in acqua fresca e sapone neutro
    • risciacquare bene con acqua fresca e pulita
    • avvolgere l’indumento in un asciugamano per assorbire l’acqua in eccesso
  • lavaggio in lavatrice:
    • usare un sapone o un detergente delicato
    • lavare con acqua fresca in un ciclo per delicati
• Istruzioni per l’asciugatura:^(40)(41)
  • asciugare solo all’aria: gli indumenti a pressione non possono essere messi in un’asciugatrice riscaldata perché ciò ne distruggerebbe l’elasticità e la capacità di compressione
  • non esporre l’indumento alla luce del sole o di fronte a un calorifero

Gli indumenti a pressione devono essere ritensionati o rimisurati e sostituiti ogni 3-6 mesi, a seconda del livello di usura.⁽¹⁷⁾

Per maggiori informazioni sulla terapia con indumenti a compressione e a pressione, incluse le procedure, le precauzioni e le controindicazioni, si prega di consultare le pagine 14-17 delle Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.

Massaggio della cicatrice( modifica | fonte edit )

Il massaggio della cicatrice viene utilizzato di routine in molte unità di riabilitazione delle ustioni in tutto il mondo. I benefici clinici riportati includono:⁽⁴²⁾

• miglioramento della duttilità e del range di movimento della cicatrice
• riduzione del dolore e della sensibilità della pelle
• riduzione del prurito post-ustione
• diminuzione dell’ansia
• cambiamenti nelle caratteristiche della cicatrice e riduzione dello spessore della cicatrice

Una recente ricerca suggerisce che:

• ci sono evidenze di qualità da bassa a moderata secondo le quali il massaggio può ridurre il dolore e l’intensità del prurito da cicatrice post-ustione⁽⁴³⁾
• ci sono evidenze di qualità da bassa a moderata secondo le quali il massaggio ha “effetti trascurabili o poco chiari per migliorare l’elasticità e la vascolarizzazione delle cicatrici”⁽⁴³⁾
• un’altra revisione di Barnes et al.⁽⁴⁴⁾ ha riscontrato che il massaggio della cicatrice può aiutare nei sintomi associati alle cicatrici da ustione ipertrofiche, anche quando si utilizzano tecniche di massaggio diverse
  • se usati insieme, l’attrito e l’oscillazione possono migliorare la funzione delle cicatrici
  • sessioni più lunghe di effleurage e petrissage possono aiutare a ridurre la visibilità delle cicatrici e il dolore
  • ogni tecnica di massaggio è stata utile per il prurito della cicatrice
  • “le tecniche di massaggio dovrebbero essere adattate ai sintomi del paziente”
• sono necessarie ulteriori ricerche^(45)(44)

Considerazioni sul trattamento con il massaggio:

• non ci sono evidenze sufficienti per determinare i protocolli sulla frequenza o la durata del trattamento
• è essenziale che le mani siano pulite
• usare un lubrificante o una lozione priva di sostanze irritanti
• i professionisti clinici devono adattare il trattamento in base allo stadio di guarigione, alla sensibilità e ai livelli di dolore del paziente

Controindicazioni al massaggio:^(2)(46)

• ferita aperta
• infezione acuta
• sanguinamento
• fallimento dell’innesto
• fastidio intollerabile
• ipersensibilità all’emolliente

⁽⁴⁷⁾

Per maggiori informazioni sul massaggio, comprese le procedure, le precauzioni e le considerazioni, si prega di consultare la pagina 20 delle Burn Physiotherapy and Occupational Therapy Guidelines.

Gestione chirurgica nei soggetti con lesioni da ustione( modifica | fonte edit )

“Nelle ustioni profonde a spessore parziale e a tutto spessore, l’intera epidermide e gran parte del derma vengono persi, limitando drasticamente la capacità di guarire spontaneamente.”⁽⁴⁸⁾ Queste ustioni richiedono un intervento chirurgico per rimuovere il tessuto devitalizzato e promuovere la rigenerazione fornendo alla pelle lesa una nuova fonte di epidermide.⁽⁴⁸⁾

Dagli anni ’70, la gestione acuta delle lesioni da ustione comprende l’escissione precoce e l’innesto, che rappresenta l’attuale standard di cura per le lesioni da ustione. Questo approccio ha portato a un miglioramento dei tassi di sopravvivenza e a una riduzione della durata della degenza ospedaliera.⁽⁴⁹⁾

Escissione precoce( modifica | fonte edit )

L’escissione precoce è considerata il trattamento gold-standard:⁽⁴⁹⁾

• c’è un dibattito aperto sul momento ottimale per l’escissione precoce
• l’intervento mira a garantire l’assenza di tessuto necrotico a tutto spessore con sbrigliamento fino al tessuto vitale

Innesti cutanei( modifica | fonte edit )

Un innesto cutaneo è un’area di pelle che viene spostata da una zona del corpo a un’altra.

L’autoinnesto precoce (cioè il trapianto di pelle da un sito donatore sano all’area ustionata) chiude rapidamente le ferite recise, riducendo il rischio di infezione e il dolore e facilitando una più precoce mobilizzazione. L’alloinnesto (cioè l’utilizzo di pelle di un’altra persona) viene utilizzato per coprire temporaneamente il tessuto sbrigliato quando:⁽⁴⁹⁾

• ci sono problemi con la vitalità o la carica batterica del letto della ferita
• il paziente non è sufficientemente stabile dal punto di vista medico

Gli innesti cutanei autologhi a spessore parziale sono il gold standard per la gestione delle ustioni acute profonde a spessore parziale e a tutto spessore.^(48)(49) Gli innesti cutanei autologhi possono essere innesti cutanei a spessore parziale (STSG) o innesti cutanei a tutto spessore (FTSG).⁽⁵⁰⁾

Innesti cutanei a spessore parziale (STSG):⁽⁵⁰⁾

• più comunemente utilizzati per la copertura delle ferite
• comprendono l’epidermide e lo strato superiore del derma
• sono vantaggiosi quando i pazienti hanno ustioni con TBSA estese, in quanto gli stessi siti donatori possono essere raccolti nuovamente dopo una o due settimane (questo può, tuttavia, portare a ipopigmentazione)
• gli innesti a rete possono aumentare l’area di superficie totale della rete, ma possono provocare cicatrici significative⁽⁴⁹⁾
  • gli innesti a rete vengono lavorati per “bucare” i fori o le aperture nell’innesto; questo ne aumenta le dimensioni, permette agli agenti topici di passare attraverso l’innesto e al fluido sieroso o al sangue di uscire
  • gli STSG sono spesso retinati ed espansi per ustioni superiori al 30-40% TBSA
  • gli innesti a rete sono più comunemente utilizzati per la schiena, il tronco, le gambe e le braccia
• gli innesti con fogli (cioè “siti donatori che vengono asportati e utilizzati così come sono”) sono utilizzati per aree più estetiche, come il viso, le mani e il collo⁽⁴⁹⁾

Ulteriori informazioni sugli STSG sono disponibili qui: Lesioni da ustione.⁽⁴⁹⁾

Innesti cutanei a tutto spessore (FTSG):⁽⁵⁰⁾

• l’epidermide e il derma fino allo strato di grasso sottostante vengono prelevati con un bisturi
• sono associati a una minore formazione di cicatrici e contratture, quindi sono utili nelle aree di importanza estetica e nelle articolazioni
• tuttavia, provocano ferite a tutto spessore nel sito donatore, che devono essere chiuse primariamente o con un lembo di chiusura ricostruttivo
• hanno un tasso di fallimento più elevato

Il seguente breve video, facoltativo, mostra la procedura di innesto cutaneo.

⁽⁵¹⁾

Fallimento dell’innesto( modifica | fonte di modifica )

Un innesto dovrebbe essere stabile entro 5 giorni. Dovrebbe essere posizionato su un tessuto sano e sanguinante per garantire un’adeguata vascolarizzazione.⁽²⁾

Dopo l’intervento, il sito dell’innesto verrà medicato con una pressione sufficiente a limitare la formazione di ematomi, ma senza danneggiare il delicato tessuto. È fondamentale considerare la pressione della medicazione necessaria per garantire la stabilità e la guarigione dell’innesto. Una pressione eccessiva può danneggiare il fragile tessuto e causare il fallimento di un innesto cutaneo appena posizionato.

L’area dovrebbe essere immobilizzata in una posizione “anti-deformità” per evitare che le forze di taglio potrebbero danneggiare l’innesto. Le aree molto mobili, come la mano, potrebbero richiedere una steccatura per garantire l’immobilità.⁽²⁾

È più probabile che gli innesti cutanei falliscano se:⁽⁴⁹⁾

• l’escissione del sito ricevente è insufficiente
• c’è uno sforzo di taglio
• c’è un’infezione della ferita

Altre cause di fallimento dell’innesto sono:⁽²⁾

• apporto di sangue inadeguato al letto della ferita
• raccolta di liquido sotto l’innesto (ad esempio ematoma)
• le proprietà del sito donatore (ad esempio il livello di vascolarizzazione)

Sostituti cutanei( modifica | modifica fonte )

Se l’area escissa richiede più pelle di quella disponibile, è necessaria una copertura cutanea temporanea. Esistono molti tipi di sostituti cutanei (innesti di tessuto biomateriale e ingegnerizzato).^(48)(49)

Ulteriori informazioni sui sostituti cutanei sono disponibili qui:

• Burn injury⁽⁴⁹⁾
• The role of skin substitutes in acute burn and reconstructive burn surgery: an updated comprehensive review⁽⁴⁸⁾

Ci sono differenze nella gestione di un innesto appena inserito rispetto a un innesto guarito. Bisogna consultare il chirurgo e il team medico per conoscere i protocolli di gestione specifici.

Lembi cutanei( modifica | modifica fonte )

I lembi cutanei vengono utilizzati anche nei pazienti con lesioni da ustione. A differenza degli innesti cutanei che vengono vascolarizzati dal sito ricevente, un lembo cutaneo ha una propria vascolarizzazione (cioè porta con sé il proprio apporto di sangue dal sito donatore).⁽²⁾

I lembi cutanei potrebbero essere utilizzati su aree quali:⁽²⁾

• osso senza periostio
• tendine senza paratenone
• cartilagine senza pericondrio

Il seguente video opzionale spiega meglio i lembi cutanei e mostra i diversi tipi di intervento chirurgico con lembi. È possibile vedere questo video solo su YouTube.

⁽⁵²⁾

Chirurgia di ricostruzione( modifica | fonte edit )

“La sopravvivenza complessiva dell’innesto cutaneo è importante, ma gli outcome estetici e l’immagine del corpo non possono essere ignorati quando si trattano dei pazienti ustionati.”⁽⁵⁰⁾

Cicatrici da ustione che si sviluppano dopo un innesto di pelle e possono portare a:⁽⁵⁰⁾

• ansia
• depressione
• dolore
• prurito
• alterazione della pigmentazione
• intolleranza alla temperatura
• diminuzione del range di movimento (a causa di contratture)

La revisione della cicatrice chirurgica è “lo standard di cura” per i soggetti con lesioni da ustione che sviluppano contratture o che hanno outcome estetici scadenti. Circa il 5-20% delle persone con lesioni da ustione si sottopone a chirurgia di ricostruzione.⁽⁵³⁾ La revisione della cicatrice chirurgica può coinvolgere sostituti cutanei, terapia laser, lembi, biomateriali, etc.⁽⁵⁰⁾

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