Considerazioni per la guarigione e interventi di cura per il recupero delle ferite da ustione
Fisiologia della guarigione delle ferite da ustione(modifica | fonte edit)
Si prega di consultare questo documento per un elenco crescente della terminologia e delle definizioni relative al Wound Care (cura delle ferite).
Epitelizzazione(edit | edit source)
L’epitelizzazione è “un processo di copertura dei difetti sulla superficie epiteliale durante la fase proliferativa che si verifica nelle ore successive alla lesione”. In questo processo, i cheratinociti si rinnovano continuamente e migrano verso l’alto dagli strati basali a quelli differenziati. Le cellule staminali epidermiche si rigenerano continuamente durante l’omeostasi e in caso di lesioni cutanee … L’epitelizzazione è la parte più essenziale per ricostruire immediatamente la barriera cutanea nella guarigione delle ferite, dove i cheratinociti vanno incontro ad una serie di migrazioni, proliferazioni e differenziazioni.”(1)
Ferite superficiali a spessore parziale:
- l’epitelizzazione si verifica quando termina la fase proliferativa e inizia la fase di rimodellamento
- la quantità di essudato rilasciata dalla ferita diminuisce in maniera significativa
- il rischio di infezione diminuisce
- la superficie epiteliale riformata inizialmente è costituita da un singolo strato sottile di cheratinociti che matura in una struttura stratificata e multicellulare che fornisce le funzioni di barriera della pelle
- gli annessi cutanei (follicoli piliferi, ghiandole sebacee e ghiandole sudoripare) alla fine tornano alla funzione normale
- non viene generato il tessuto di granulazione e, pertanto, queste ferite da ustione generalmente guariscono senza formazione di cicatrici
Ferite da ustione di profondità indeterminata o ferite profonde a spessore parziale:
- ci sono danni più profondi nello strato dermico e queste lesioni potrebbero distruggere molti degli annessi cutanei
- le ustioni a tutto spessore eliminano tutti gli annessi dermici
- la guarigione di queste lesioni da ustione comporta la formazione di cicatrici; queste cicatrici non riacquistano mai la normale struttura e funzione della pelle (questo vale anche per le aree di innesto cutaneo)
Cura delle ferite da ustione durante la riepitelizzazione(modifica | fonte edit)
“La cura della ferita da ustione durante la sua riepitelizzazione è fondamentale per permettere alla nuova epidermide di ricreare la superficie dall’ustione e maturare. Qualsiasi trauma o cambiamento nell’ambiente della ferita potrebbe ritardare o impedire l’epitelizzazione in corso o causare il deterioramento del nuovo epitelio.” — Diane Merwarth, fisioterapista, specialista nella cura delle ferite(2)
Pulizia della ferita(modifica | fonte di modifica)
La pulizia della ferita deve essere estremamente delicata per evitare di traumatizzare il nuovo epitelio; sono sufficienti risciacqui e tamponamenti delicati della ferita.
Selezione e tecniche di medicazione(modifica | modifica fonte)
Si prega di considerare quanto segue:
- utilizzare medicazioni non aderenti che riducano al minimo la perdita di acqua per evaporazione (facendo attenzione a non creare una situazione in cui la ferita potrebbe essere troppo bagnata)
- diminuire la frequenza dei cambi di medicazione riduce al minimo il rischio di provocare traumi al fragile nuovo epitelio
- idealmente, i cambi di medicazione dovrebbero essere effettuati ogni 3-5 giorni, a seconda della medicazione utilizzata, a meno che non ci siano problemi di infezione
- l’interruzione dell’uso di medicazioni in argento inoltre facilita la ricreazione della superficie finale della ferita da ustione
- la protezione dei margini della ferita, compresa la nuova epidermide, aiuterà a non far aderire le medicazioni e ad evitare una potenziale macerazione della cute perilesionale
- l’applicazione della medicazione dovrebbe essere interrotta quando non c’è più drenaggio sulle medicazioni e l’area della ferita è visibilmente riepitelizzata
| Vantaggi | Rischi | |
|---|---|---|
| Medicazione con garza a base di petrolato (es. Xeroform o garza vaselinata) |
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| Medicazione in schiuma non aderente |
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| Idrocolloidi |
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| Pellicole trasparenti |
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| Medicazioni in alginato |
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Complicazione nelle ferite da ustione: macerazione(modifica | fonte di modifica)
La macerazione (cioè l’ammorbidimento dei tessuti causato dall’eccessiva umidità) è una complicazione comune delle ferite da ustione. L’esposizione prolungata all’umidità eccessiva ha un impatto sulla cute perilesionale. Questo la rende debole e la predispone a rompersi facilmente a causa di:(3)(4)
- diminuzione dell’elasticità e aumento della fragilità dell’epidermide
- diminuzione della densità del collagene
- appiattimento della membrana basale
- diminuzione del legame della membrana basale con la matrice extracellulare
- compromissione della riepitelizzazione
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La pelle rossa dimostra la riepitelizzazione. Si prega di notare i piccoli follicoli piliferi in rilievo nell’area di riepitelizzazione.
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Le aree rosse e rosa dimostrano la riepitelizzazione.
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Le aree rosse e rosa dimostrano la riepitelizzazione.
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Le aree bianche nella zona peri-lesionale dimostrano la macerazione.
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Le aree bianche nella zona perilesionale tra le dita dei piedi dimostrano la macerazione.
Tutte le foto sono state fornite da Diane Merwarth, PT e utilizzate con il suo permesso.
La prevenzione è il miglior intervento per evitare le complicazioni associate alla macerazione:(2)
- selezione di una medicazione appropriata per gestire il drenaggio
- frequenza dei cambi della medicazione appropriata
- protezione della cute perilesionale e delle isole epiteliali all’interno della ferita:
- applicare un unguento, una pasta, un emulsionante o un polimero liquido per proteggere la pelle dall’esposizione all’umidità. Esempio: pasta all’ossido di zinco, petrolato o pomata antibiotica
- posizionare una medicazione o una garza asciutta tra le dita o tra le pieghe della pelle
Perla clinica: pasta di ossido di zinco(modifica | modifica fonte)
La pasta di ossido di zinco è una pasta minerale comunemente utilizzata nel trattamento delle irritazioni cutanee. È poco costosa e facilmente reperibile nella maggior parte dei luoghi.(5) Può fornire una protezione perilesionale contro l’umidità e la macerazione. La pasta bianca e spessa è opaca, il che rende difficile la determinazione delle condizioni della cute perilesionale.(2) La pasta può compromettere l’assorbenza e l’adesione delle medicazioni di copertura.(5)
La pasta di ossido di zinco è robusta e aderisce alla pelle. Fortunatamente, non è necessario rimuoverla completamente a ogni cambio di medicazione:(2)
- l’area può essere pulita delicatamente per rimuovere i residui superficiali e l’essudato incrostato
- se la pasta sulla pelle è ancora sufficiente, non è necessario aggiungere altra pasta; se ci sono aree con scarsa copertura, si può aggiungere altra pasta
- quando la protezione della pelle non è più indicata, l’eventuale pasta resistente può essere rimossa applicando uno strato di petrolato e pulendo la pelle dopo pochi minuti
I pazienti potrebbero essere allergici a questo prodotto. Ulteriori informazioni sulle allergie sono disponibili qui.
Cura della pelle dopo la guarigione(modifica | fonte edit)
Dopo che la pelle si è riepitelizzata, è necessario prestare molta attenzione per proteggere il nuovo epitelio.(2)
- Ritenzione dell’umidità e idratazione
- il ripristino di queste funzioni in seguito a lesioni da ustione superficiali a spessore parziale può richiedere fino a un anno dopo la riepitelizzazione
- durante la fase di rimodellamento, le creme o le lozioni idratanti possono sostituire alcune delle funzioni di ritenzione dell’umidità della pelle
- raccomandazioni generali per l’idratazione della pelle: utilizzare una crema o una lozione non irritante e priva di profumo, specifica per l’idratazione della pelle
- Evitare l’esposizione ai raggi ultravioletti
- aumento del rischio di sviluppare il cancro alla pelle
- raccomandazioni per la protezione solare: utilizzare una protezione solare di almeno SPF50 e coprire la pelle appena guarita con vestiti o un cappello
- Ridurre l’attrito sulla nuova pelle
- bagnarsi: evitare di strofinare in modo aggressivo la pelle nuova mentre ci si fa il bagno e ci si asciuga
- l’applicazione di creme idratanti: deve avvenire con un attrito minimo – non è necessario sfregare completamente la crema o la lozione nella pelle, poiché verrà comunque assorbita molto rapidamente dalla pelle secca
- selezione dell’abbigliamento:
- evitare di indossare vestiti stretti sull’area della ferita da ustione
- evitare di indossare vestiti in tessuto ruvido
- raccomandare scarpe che calzano bene
- raccomandazioni tipiche: indossare abiti larghi e morbidi; dovrebbero essere sempre indossati i calzini con le scarpe
- Attività e alimentazione
- una lesione da ustione determina uno stato ipermetabolico persistente, che richiede un apporto calorico sufficiente a sostenere il metabolismo
- si consiglia un consulto con un dietologo o un nutrizionista
- l’affaticamento è un effetto collaterale comune associato al fabbisogno energetico di questo stato ipermetabolico
Cura e riabilitazione delle ferite da ustione(modifica | fonte edit)
Riabilitazione fisica(modifica | fonte edit)
“La riabilitazione per i pazienti con lesioni da ustione inizia dal giorno della lesione, dura diversi anni e richiede uno sforzo multidisciplinare.”(6)
La riabilitazione fisica gioca un ruolo fondamentale nel migliorare l’indipendenza e l’abilità funzionali e nel mantenere lo stato di salute. Ha anche un’influenza positiva sul benessere emotivo e psicologico. La riabilitazione fisica nella cura delle ferite da ustione può comprendere:
- mantenere il range di movimento
- ridurre al minimo lo sviluppo della contrattura e l’impatto della cicatrizzazione
- prevenzione della deformità
- massimizzare il benessere psicologico
- massimizzare l’integrazione sociale
- massimizzare la capacità funzionale e il recupero
- migliorare la qualità della vita
Si prega di leggere questo articolo per saperne di più sulla riabilitazione fisica dopo una ferita da ustione.
Gestione delle cicatrici da ustione(modifica | fonte edit)
“La formazione di cicatrici ipertrofiche è un fattore debilitante importante in seguito a una ferita da ustione. Per i sopravvissuti alle ustioni che sostengono lesioni profonde parziali o a tutto spessore, lo sviluppo di cicatrici ipertrofiche è inevitabile. La matrice extracellulare danneggiata o distrutta non è in grado di rigenerarsi e quindi non può fornire i componenti necessari per rigenerare l’epitelio. La risposta infiammatoria eccessiva e prolungata che è normale nelle lesioni da ustione provoca la produzione di collagene immaturo.” — Diane Merwarth, fisioterapista e specialista nella cura delle ferite(2)
Caratteristiche delle cicatrici ipertrofiche:(7)
- elevate, solide e di aspetto eritematoso
- danno prurito e sono dolenti per il paziente
- limitate al sito della lesione da ustione originaria
- crescono di dimensioni spingendo verso l’esterno i margini delle cicatrice
Inoltre, poiché l’epidermide non si rigenera, le normali funzioni della pelle non vengono ripristinate:(2)
- perdita delle ghiandole sudoripare, che riduce la termoregolazione nell’area interessata
- le ghiandole sebacee non sono disponibili per fornire lubrificazione alla pelle e ai follicoli piliferi
- la duttilità/elasticità della pelle e dei tessuti molli è fortemente diminuita, il che contribuisce direttamente alla contrattura della cicatrice e al limitato range di movimento funzionale
- possono essere considerate esteticamente poco gradevoli dai sopravvissuti alle ustioni
- la copertura con un innesto cutaneo può attenuare alcune delle complicazioni delle cicatrici ipertrofiche
Tutte le foto sono state fornite da Diane Merwarth, PT e utilizzate con il suo permesso
Gestione non invasiva delle cicatrici ipertrofiche(modifica | fonte edit)
Le cicatrici ipertrofiche sono un tipo dominante di formazione di cicatrici patologiche dopo le ustioni. Ad oggi, la cicatrizzazione ipertrofica viene descritta come “la più grande sfida non risolta dopo una lesione da ustione”.(7)
Un rapporto del 2023 ha stabilito che non esiste un consenso per un singolo intervento nella gestione delle cicatrici ipertrofiche.(8) Come in tutte le aree della pratica riabilitativa, l’esperienza del professionista clinico e il ragionamento clinico giocano un ruolo fondamentale nell’impostazione e rivalutazione di un piano di cura per le lesioni da ustione. Il tutoraggio e il coordinamento all’interno del team di cura interdisciplinare dovrebbero essere utilizzati per supportare il professionista della cura delle ferite.
- Gel di silicone:
- il gel di silicone (pezzi di silicone sottile e flessibile di grado medico che possono essere sotto forma di fogli o di gel autoasciuganti) può essere applicato sulle cicatrici ipertrofiche
- può essere utilizzato da solo o sotto gli indumenti a compressione, le stecche o le ingessature(9)
- i miglioramenti della qualità della cicatrice potrebbero essere più significativi quando l’uso del silicone è combinato con la terapia con indumenti a compressione (si veda sotto) quando viene utilizzato per le lesioni alla mano(11)
- il meccanismo del trattamento si basa sulla capacità del silicone di ripristinare la funzione di barriera della pelle riducendo la perdita di acqua transepidermica
- il ripristino di questa barriera può richiedere almeno un anno nelle ferite da ustione profonde a tutto spessore(12)
- nonostante la mancanza di evidenze solide, molti algoritmi e protocolli per la cura delle ustioni includono il silicone come terapia iniziale o primaria nella gestione delle cicatrici(2)
- l’American Burn Association afferma che “non ci sono chiari vantaggi nell’utilizzo di gel rispetto ai fogli di gel o a prodotti non siliconici rispetto a quelli siliconici per quanto riguarda l’effetto del trattamento, ma sembra che ci siano meno reazioni avverse quando si utilizzano gel siliconici rispetto ai fogli di gel”(13)
- alcuni pazienti potrebbero avere un’allergia o una sensibilità al silicone, quindi i controlli cutanei dovrebbero essere eseguiti frequentemente(9)
- Massoterapia:
- una recente ricerca afferma che la terapia del massaggio può fornire un miglioramento significativo a breve termine sulle cicatrici da ustione, ma non è stato riscontrato alcun beneficio a lungo termine(2)
- potrebbe avere alcuni effetti positivi sul prurito, sul dolore e sulla vascolarizzazione riferiti dal paziente,(14) ma nessuna evidenza attuale mostra un effetto duraturo sull’altezza o sullo spessore della cicatrice(2)
- Terapia con indumenti a compressione (PGT):
- la PGT è stata ampiamente studiata per la gestione delle cicatrici da ustione(2) ed è considerata il principale trattamento non invasivo per le cicatrici ipertrofiche(12)
- si ipotizza che le forze meccaniche applicate dagli indumenti a compressione riducano la contrattura della cicatrice e riorganizzino la deposizione di collagene durante la fase di rimodellamento(12)
- è stato dimostrato che la PGT è in grado di migliorare il colore, lo spessore, il dolore e la qualità della cicatrice(15)
- i programmi di utilizzo degli indumenti a compressione non sono stati standardizzati e le ricerche suggeriscono un programma di utilizzo che va da blocchi di 4 ore a un periodo continuo di 23 ore(15) o 24 ore al giorno, con gli indumenti che vengono rimossi solo per farsi il bagno/la doccia(2)
- anche la pressione ideale per la PGT varia nella ricerca: alcuni rapporti indicano che la pressione ideale esercitata dagli indumenti è di 15-25 mmHg, mentre altri studi raccomandano una pressione che eguaglia o supera la pressione di chiusura dei capillari (40 mmHg)(2)
- l’affaticamento dell’indumento (l’indumento deve essere sostituito) riduce significativamente l’efficacia della PGT(2)
- gli outcome sono direttamente influenzati dalla scarsa aderenza dei pazienti; le ragioni riportate per la scarsa aderenza includono:(2)
- gli indumenti sono scomodi o caldi da indossare
- gli indumenti possono essere difficili da mettere e da togliere
- il costo è un deterrente significativo all’acquisto e alla sostituzione degli indumenti affaticati
- Microaghi dissolventi incorporati di corticoidi (CEDMN):
- i CEDMN consentono una penetrazione cutanea minima o indolore e la somministrazione diretta di farmaci a livello cutaneo grazie a una medicazione a base di acido ialuronico su cui vengono impiantati i microaghi.(16) Quando i microaghi si dissolvono, rilasciano il corticosteroide incorporato, che si è rivelato efficace nel ridurre lo spessore delle cicatrici ipertrofiche(2)
- questo intervento è molto promettente in quanto superiore alle iniezioni intralesionali di steroidi, che possono essere estremamente dolorose e hanno un’area di efficacia limitata(2)
- Ingessatura seriale:
- un piccolo studio del 2023(17) ha riscontrato un recupero dell’intero range di movimento con l’utilizzo di un’ingessatura seriale
- una volta raggiunto il ROM completo, viene utilizzata una stecca notturna per mantenere il range di movimento
- il protocollo di ingessatura prevedeva interventi terapeutici sull’articolazione a ogni cambio di gesso:(17)
- calore umido
- range di movimento attivo con stretching a fine range
- glide articolari
- esercizi contro resistenza progressivi
Gestione chirurgica delle cicatrici ipertrofiche(modifica | fonte edit)
Se le limitazioni funzionali o i problemi estetici persistono anche dopo la maturazione, si può prendere in considerazione un intervento chirurgico, ad esempio:
- rilascio della contrattura cicatriziale
- sbrigliamento della cicatrice
- chirurgia estetica
Esistono numerose ricerche e case report che hanno studiato vari interventi volti a migliorare gli outcome relativi alle cicatrici ipertrofiche. Purtroppo gli outcome di questi studi e rapporti sono molto variabili.(2)
Una preoccupazione speciale nelle lesioni da ustione: prurito post-ustione(modifica | fonte edit)
Il prurito è una complicazione comune e significativa delle lesioni da ustione e può influire notevolmente sulla qualità della vita e sul benessere psicosociale di un sopravvissuto ad un’ustione.(18)
- l’insorgenza potrebbe avvenire entro pochi giorni dalla lesione da ustione e può persistere per anni dopo la guarigione
- la prevalenza del prurito subito dopo l’ustione è dell’80-100%; il tasso di prevalenza continua ad essere di circa il 40% 12 anni dopo la lesione da ustione
- il fastidio sensoriale associato al prurito può includere: pizzicore, sensazione di bruciore, intorpidimento e bruciore che si verificano nello stato post-ustione
- il prurito può disturbare il sonno e influire sulla capacità dell’individuo di portare a termine le attività quotidiane(18)
Quando si prende in considerazione il trattamento per il prurito, è importante determinare se i fattori sottostanti potrebbero contribuire al prurito. Se il sopravvissuto all’ustione presenta uno di questi fattori, è necessario affrontarli prima di iniziare altri interventi per il prurito. Questi fattori possono includere: (1) un’allergia o una sensibilità alla terapia farmacologica in corso, (2) un disturbo dermatologico sottostante o (3) lo sviluppo di una neuropatia.
Il meccanismo del prurito non è ben compreso quando è direttamente collegato alla lesione da ustione stessa. Pertanto, non esiste un consenso accettato per il trattamento. I trattamenti che mostrano un certo successo includono:(2)
- trattamento topico con creme, lozioni o emollienti per ripristinare la funzione di barriera
- trattamento sistemico
- antistaminici
- gabapentin
- gabapentin in combinazione con pregabalin (questa combinazione è risultata superiore rispetto a quando vengono utilizzati da soli)
- antidepressivi
- in qualche modo efficace per i pazienti con prurito che soffrono anche di depressione o ansia
- terapia ad onde d’urto extracorporee (ESWT)
- trattamento fisico
- compressione
- massaggio
Risorse(edit | edit source)
Risorse cliniche:(modifica | modifica fonte)
- Burn Physiotherapy and Occupations Therapy Guidelines (New South Wales Government)
- Practice Guidelines for the Application of Nonsilicone or Silicone Gels and Gel Sheets After Burn Injury (American Burn Association, 2015)
Educazione del paziente/operatore(modifica | modifica fonte)
- Burn Care at Home Handout Example (Trauma Burn Center, University of Michigan Health System)
- Eating Well for Wound Healing Handout Example (National Institutes of Health)
- Energy Conservation Handout Example (NHS Foundation Trust, Blackpool Teaching Hospitals)
Citazioni(edit | edit source)
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