Panoramica sulla valutazione e il trattamento fisioterapico del pavimento pelvico

Redattrice principaleJess Bell sulla base del corso di Ibukun Afolabi
Contributori principaliJess Bell, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Carin Hunter e Nupur Smit Shah

Introduzione(edit | edit source)

Questa pagina si propone di fornire una discussione introduttiva sulla valutazione e sul trattamento fisioterapico del pavimento pelvico. Si prega di notare che è necessario ricevere un’ulteriore formazione tramite una rispettabile società di formazione sulla salute pelvica prima di provare le tecniche discusse in questa pagina. Per i link ai gruppi di interesse sulla salute pelvica e femminile, si prega di consultare la sezione Risorse in fondo a questa pagina.

Ambiente clinico( modifica | modifica fonte )

Prima di parlare della valutazione e del trattamento veri e propri delle pazienti con problematiche di salute pelvica femminile, è utile considerare l’ambiente in cui si svolgeranno le sedute. Ove possibile, è importante essere consapevoli dell’ambiente clinico, poiché è stato dimostrato che il contesto terapeutico ha un impatto sugli outcome di salute dei pazienti.(1)(2)(3) L’ambiente fisico può aiutare un paziente a sentirsi rilassato, al sicuro e responsabilizzato o, al contrario, a sentirsi stressato, minacciato e teso.(4)(5) Ad esempio:

  • È dimostrato che la luce del giorno e le finestre riducono la stanchezza e la depressione. Quando ciò non è possibile, piante da interno, acquari o opere d’arte a tema naturalistico possono contribuire a ridurre lo stress(3)(5)
  • Anche la combinazione di colori può avere un impatto:(5)
    • Il blu e il verde possono favorire il rilassamento e l’equilibrio
    • Il giallo e l’arancione possono dare energia o attivare uno spazio

Per ulteriori informazioni sulla progettazione basata sulle evidenze in ambiti sanitari, si prega di consultare i seguenti articoli:

Creare un ambiente che favorisca la guarigione può essere particolarmente importante per le clienti con problematiche di salute della donna, che potrebbero presentare traumi, vergogna, imbarazzo o altre emozioni associate alla propria condizione.(4)

La valutazione iniziale( modifica | modifica fonte )

Prima della valutazione iniziale, può essere utile raccogliere alcune informazioni iniziali sulla cliente inviandole:(4)

  • Moduli e questionari
  • Misure di outcome convalidate
  • Inventari psicosociali

Esistono diverse misure di outcome riferite dai pazienti (Patient Report Outcome, PRO) per la disfunzione del pavimento pelvico. Possono essere utilizzate per:(6)

  • Fare uno screening delle condizioni
  • Determinare l’impatto di queste condizioni sulla qualità della vita di una persona
  • Valutare l’efficacia di un trattamento
  • Determinare se una persona è soddisfatta di un trattamento

Il Consorzio per i disturbi del pavimento pelvico(7) ha riscontrato l’utilità delle seguenti misure di outcome:

Per ulteriori informazioni su questi outcome, si prega di consultare l’articolo completo qui.

Valutazione soggettiva( modifica | modifica fonte )

Come per ogni seduta di fisioterapia, è necessario prima completare una valutazione soggettiva. Durante questa valutazione, è necessario ascoltare attivamente la vostra cliente e capire perché si è rivolta a voi.(4)

È stato suggerito che le tecniche di colloquio motivazionale potrebbero essere utili per le pazienti della fisioterapia pelvica.(8) Il colloquio motivazionale è definito come:

“Uno stile di conversazione collaborativo per rafforzare la motivazione e l’impegno della persona al cambiamento”.(9)

Si tratta di un intervento basato sulle evidenze che aiuta a incoraggiare il cambiamento del comportamento di salute. È stata utilizzata in ambiti quali la perdita di peso, la cessazione del fumo, il consumo di alcol e il controllo degli zuccheri nel sangue.(10) Sta diventando sempre più popolare anche nella pratica della fisioterapia.(11) Per saperne di più sul colloquio motivazionale, si prega di cliccare qui.

Altre tecniche che possono essere utili durante il colloquio soggettivo sono:(4)

  • Fare domande aperte
  • Essere curiosi / fare domande
  • Riflettere e riassumere ciò che è stato detto
  • Ascoltare senza giudicare
  • Cercare di capire gli obiettivi e cosa significherebbe il successo per la paziente
  • Scoprire l’impatto della condizione della paziente sulla sua vita, sul suo lavoro, sulle sue relazioni, sulle sue emozioni, etc.
  • Chiedere informazioni sulle teorie della paziente per comprendere le sue convinzioni sulla sua condizione

Stabilire un rapporto, coltivare la fiducia e la sicurezza e permettere alla paziente di sentirsi ascoltata sono obiettivi fondamentali della valutazione iniziale.(4)

Valutazione oggettiva del corpo esterno( modifica | modifica fonte )

La valutazione esterna aiuta a capire come i sistemi o le strutture più ampie potrebbero essere correlate alla disfunzione del pavimento pelvico. Può anche contribuire ad aumentare la fiducia della paziente nella vostra manipolazione fisica del suo corpo.

Anche se potrebbe non essere possibile fare tutto in una sola sessione, potreste scegliere di valutare:(4)

Valutazione oggettiva del pavimento pelvico( modifica | modifica fonte )

Si prega di notare che ogni paese/stato ha regole e normative diverse su chi può eseguire un esame interno. Molti settori richiedono una formazione post-laurea specifica. Prima di eseguire un esame interno, bisogna accertarsi di conoscere le norme e i requisiti del proprio settore e di aver completato la formazione necessaria.

Secondo Abe-Takahashi et al.,(14) il metodo più comune per valutare i muscoli del pavimento pelvico è la penetrazione vaginale digitale, di cui si parlerà in seguito.

Altri metodi includono:(4)

  • Ecografia in tempo reale: una tecnica sicura, semplice, economica e facilmente accessibile(15) che può essere utilizzata per valutare le contrazioni del pavimento pelvico(16)
  • Perineometro: strumento semplice, minimamente invasivo e a basso costo, utilizzato per misurare le variazioni di pressione nella vagina dopo una contrazione volontaria dei muscoli del pavimento pelvico(17)

Prima di valutare il pavimento pelvico, è necessario discutere con la paziente lo scopo dell’esame e spiegare cosa comporta, compresi i rischi, i benefici e le alternative, al fine di ottenere un consenso informato. La paziente potrebbe decidere di rifiutare una valutazione interna.(4)

Se la paziente decide di procedere con una valutazione interna, dovreste invitarla a fornire un feedback su ciò che prova.

Chiedere informazioni su:(4)

  • Riproduzione dei sintomi
  • Dolore
  • Pressione
  • Sensibilità
  • Schemi di riferimento

Prima della valutazione, occorre allestire il lettino di trattamento con teli per il drappeggio, guanti e lubrificante. È importante dare alla paziente la possibilità di togliersi gli indumenti intimi in privato.(4)

Ricordarsi di lavarsi le mani prima di iniziare la valutazione.

Figura 1. Muscoli del perineo femminile.

Durante la valutazione:(4)

  • Osservare il perineo, i muscoli del pavimento pelvico superficiale, la vulva e poi osservare come la cliente reagisce alla palpazione di questi elementi del pavimento pelvico superficiale
  • Test attivi
    • Fornire indicazioni per incoraggiare l’attivazione del pavimento pelvico (ad esempio, “cercare di fermare un flusso immaginario di pipì”)
  • Valutare il prolasso degli organi pelvici, se appropriato (vedere sotto)
    • Una discussione dettagliata sull’esame e la valutazione del prolasso degli organi pelvici è disponibile qui
    • Se si sospetta un prolasso, è necessario un esame pelvico per determinare la posizione/estensione del prolasso. La valutazione medica è descritta come segue da Inglesia et al.:(20)
      • L’apertura vaginale e il corpo perineale vengono osservati mentre la cliente esegue la manovra di Valsalva
      • Viene utilizzato uno speculum per valutare l’apice vaginale (cervice o cuffia vaginale) e viene registrata la lunghezza della vagina
      • Viene chiesto alla paziente di eseguire un’altra manovra di Valsalva e viene rimosso lentamente lo speculum per valutare la discesa apicale
      • Vengono quindi esaminate le pareti vaginali anteriori e posteriori
      • È possibile effettuare misurazioni e classificare il prolasso (ad esempio, utilizzando il POP-Q)(20)
  • Quindi introdurre delicatamente una o due dita nell’introito e valutare i tessuti internamente, da quelli superficiali a quelli profondi, valutando:
    • Tono muscolare
    • Spasmo
    • Struttura
    • Posizione
    • Cedevolezza
    • Qualità dei tessuti
    • Struttura del tessuto
    • Cicatrici
    • Aree dolenti
    • Avulsione parziale/totale del muscolo elevatore dell’ano
  • Valutare la funzione muscolare
    • Valutare reattività, sollevamento, range di movimento, forza, resistenza e coordinazione
    • Confrontare i lati
    • Osservare il reclutamento dei muscoli accessori
    • Valutare la presenza di sforzi o Valsalva con l’invito a sollevare il pavimento pelvico
  • Potrebbe essere utile verificare, per via vaginale o rettale, l’impatto di diverse azioni, come la respirazione, l’attivazione del trasverso dell’addome o la tosse, sul pavimento pelvico
  • La forza dei muscoli del pavimento pelvico viene valutata utilizzando una scala di classificazione di Oxford modificata:(17)(21)
    • 0 = nessuna contrazione
    • 1 = uno sfarfallio
    • 2 = debole
    • 3 = contrazione moderata con un sollevamento
    • 4 = contrazione buona con un sollevamento
    • 5 = contrazione forte con un sollevamento

Il video seguente mostra un esame del pavimento pelvico. Se volete saperne di più, vi preghiamo di cliccare su questo video di YouTube.

(22)

Durante l’esame interno, la paziente generalmente è in posizione hook-lying o su un fianco.(4) È tuttavia possibile valutare elementi specifici della funzione muscolare del pavimento pelvico anche in piedi.(4)(23) Poiché la posizione eretta è più funzionale, può fornire una comprensione più accurata del funzionamento del pavimento pelvico in relazione alla gravità o sotto carico.

Trattamento(edit | edit source)

La strategia terapeutica deve essere correlata agli obiettivi della paziente e concentrarsi su ciò che è importante per lei. Questo può contribuire a incoraggiare il coinvolgimento generale. È anche importante incoraggiare la paziente a sentirsi in contatto con il proprio corpo e a pensare di avere il potere di cambiare il proprio sistema.(4)

Il trattamento iniziale inizia con la consapevolezza e l’aumento della consapevolezza somatica. Questa strategia di riconnessione mente-corpo è significativa perché le donne affette da patologie del pavimento pelvico potrebbero avere una certa “disconnessione” con il proprio pavimento pelvico. Risvegliare/riconnettere il pavimento pelvico è quindi un punto di partenza necessario.(4)

Dopo la riconnessione, è possibile iniziare a creare un pavimento pelvico elastico, dinamico, flessibile, sano, privo di dolore, forte e resiliente.(4)

Il trattamento potrebbe essere incentrato sui seguenti aspetti:(4)

  • Educazione
  • Aumento della consapevolezza somatica
  • Facilitazione neuromuscolare
  • Miglioramento della biomeccanica e delle sinergie pelviche
  • Miglioramento della flessibilità e della mobilità dei muscoli del pavimento pelvico
  • Aumento della resistenza e della forza funzionale
  • Rieducazione integrata del core interno
  • Insegnamento delle strategie di gestione della pressione
  • Rieducazione della vescica e dell’intestino
  • Tecniche di terapia manuale
  • Lavoro miofasciale
  • Lavoro di respirazione
  • Rieducazione del controllo motorio
  • Sottoregolazione del sistema nervoso
  • Ri-mappatura del cervello
  • Strategie di gestione del dolore
  • Agopuntura o dry needling

È importante adottare una lente bio-psico-sociale-spirituale quando si lavora con le donne. In queste pazienti è fondamentale esplorare come la salute emotiva, la salute mentale, la salute relazionale e la salute spirituale influenzino la salute fisica. Oltre a questo, è importante considerare come interagiscono fattori quali il sonno, l’alimentazione, l’idratazione e il movimento, quando si lavora per ripristinare la salute pelvica.(4)

Tecniche di rieducazione specifiche della vescica e dell’intestino( modifica | modifica fonte )

Incontinenza urinaria ( edit | edit source )

Gli approcci conservativi per la gestione dell’incontinenza urinaria comprendono modifiche del comportamento e dello stile di vita, la rieducazione del pavimento pelvico e l’uso di dispositivi meccanici specifici.(24)

Le tecniche specifiche includono:(24)

  • Esercizi di Kegel
  • La stimolazione elettrica funzionale (FES) potrebbe essere un utile complemento alla rieducazione del pavimento pelvico
  • Coni vaginali (specifici per l’incontinenza da sforzo)

(25)

Vescica iperattiva( modifica | fonte edit )

Il trattamento iniziale della vescica iperattiva comprende la terapia farmacologica, la rieducazione della vescica, gli esercizi per il pavimento pelvico e la modifica dello stile di vita.(26) In particolare, l’attenzione potrebbe essere concentrata sulla modifica dei fluidi, sull’evitare potenziali fattori scatenanti e sulla rieducazione della vescica.(27)

(28)

Stitichezza(edit | edit source)

È stato dimostrato che l’uso di un poggiapiedi è un metodo efficace per incoraggiare la defecazione nei pazienti stitici. I pazienti dovrebbero anche essere incoraggiati ad assumere una posizione in cui la parte superiore del corpo è piegata in avanti.(29)

(30)

Risorse – Gruppi di interesse speciale sulla fisioterapia pelvica( modifica | modifica fonte )

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Hesselink G, Smits M, Doedens M, Nijenhuis SMT, van Bavel D, van Goor H et al. Environmental needs, barriers, and facilitators for optimal healing in the postoperative process: a qualitative study of patients’ lived experiences and perceptions. HERD. 2020 Jul;13(3):125-39.
  2. 2.0 2.1 Huisman ERCM, Morales E, van Hoof J, Kort HSM. Healing environment: A review of the impact of physical environmental factors on users. Building and Environment. 2012;58:70-80.
  3. 3.0 3.1 3.2 Zborowsky T, Kreitzer MJ. Creating optimal healing environments in a health care setting (Internet). Minnesota Medicine (cited 9 January 2022). Available from: https://www.minnesotamedicine.com/clinical-health-affairs/creating-optimal-healing-environments-in-a-health-care-setting/
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 Afolabi I. Physiotherapy Assessment and Treatment of the Pelvic Floor Course. Plus , 2022.
  5. 5.0 5.1 5.2 La Torre MA. Creating a healing environment. Perspectives in psychiatric care. 2006;42(4):262-4.
  6. Habashy E, Mahdy AE. Patient-reported outcome measures (PROMs) in pelvic floor disorders. Curr Urol Rep. 2019;20(5):22.
  7. 7.0 7.1 Bordeianou LG, Anger JT, Boutros M, Birnbaum E, Carmichael JC, Connell KA et al. Measuring pelvic floor disorder symptoms using patient-reported instruments: proceedings of the Consensus Meeting of the Pelvic Floor Consortium of the American Society of Colon and Rectal Surgeons, the International Continence Society, the American Urogynecologic Society, and the Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction. Dis Colon Rectum. 2020;63(1):6-23.
  8. Navarro-Brazález B, Vergara-Pérez F, Prieto-Gómez V, Sánchez-Sánchez B, Yuste-Sánchez MJ, Torres-Lacomba M. What influences women to adhere to pelvic floor exercises after physiotherapy treatment? A qualitative study for individualized pelvic health care. J Pers Med. 2021;11(12):1368.
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  10. Kopp SL, Ramseier CA, Ratka-Krüger P, Woelber JP. Motivational Interviewing As an Adjunct to Periodontal Therapy-A Systematic Review. Front Psychol. 2017;8:279.
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  12. Clinical Advisor. How to Use Motivational Interviewing to Encourage Behavior Change. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=6t3tU8-OA1M(last accessed 9/1/2022)
  13. Bill Matulich. Introduction to Motivational Interviewing. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=s3MCJZ7OGRk (last accessed 9/1/2022))
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  22. OBGYN Academy. Assessment of the Pelvic Floor Musculature. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=b19x9AVCUgc (last accessed 9/1/2022)
  23. Bø K, Finckenhagen HB. Is there any difference in measurement of pelvic floor muscle strength in supine and standing position? Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82(12):1120-4.
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  25. AskDoctorJo. Stop Stress Urinary Incontinence With 5 Easy Exercises. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=l_PM-wN116Q (last accessed 25/1/2022)
  26. Abdel-Fattah M, Chapple C, Guerrero K, Dixon S, Cotterill N, Ward K et al. Female Urgency, Trial of Urodynamics as Routine Evaluation (FUTURE study): a superiority randomised clinical trial to evaluate the effectiveness and cost-effectiveness of invasive urodynamic investigations in management of women with refractory overactive bladder symptoms. Trials. 2021;22(1):745.
  27. Basu M. Management of overactive bladder. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. 2020;30(1:1-5.
  28. St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust. Bladder Retraining. https://www.youtube.com/watch?v=14OSCEA0Fgk (last accessed 25/1/2022)
  29. Takano S. Nakashima M. Tsuchino M. Nakao Y. Watanabe A. Influence of foot stool on defecation : a prospective study. Pelviperineology. 2018;37:101-3.
  30. Michelle Kenway. Natural Constipation Relief in 3 Easy Steps (“MOO to POO”). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QDk93cvZAuk (last accessed 25/1/2022)


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