Fisioterapia per la salute dell’uomo – La valutazione pelvica

RedattriceStacy Schiurring sulla base del corso di Pierre Roscher
Collaboratori principali : Stacy Schiurring , Jess Bell e Lucinda hampton

Introduzione(edit | edit source)

Dichiarazione di non responsabilità: questa pagina mira a fornire una discussione introduttiva sulle tecniche di valutazione in fisioterapia per la salute dell’uomo. Si prega di notare che è necessario ricevere un’ulteriore formazione tramite una rispettabile società di formazione sulla salute pelvica prima di provare le tecniche discusse in questa pagina. Vedere la sezione Risorse in fondo a questa pagina per i collegamenti ai gruppi di interesse speciale per la salute pelvica e dell’uomo.

Modello biopsicosociale

Nuove informazioni e ricerche sulla salute pelvica dell’uomo vengono pubblicate frequentemente. La fisioterapia per la salute dell’uomo è un’area di pratica specialistica in rapida crescita ed espansione. È importante esercitare all’interno del campo di applicazione pratica fisioterapica e, se necessario, inviare ad altre specialità mediche e terapeutiche per un trattamento adeguato di questa popolazione clinicamente complessa di pazienti.

Si prega di leggere qui per ulteriori informazioni più approfondite sul modello biopsicosociale per quanto riguarda la salute dell’uomo. Si prega di leggere qui per ulteriori informazioni più generali sul modello biopsicosociale.

L’uso di strumenti di valutazione in fisioterapia per la salute dell’uomo consente al terapista di monitorare i cambiamenti nel corso del tempo, ma può anche fungere da motivatore per consentire al paziente di vedere i propri progressi nel corso di molteplici sessioni di trattamento.(1)

La relazione terapeutica ( edit | edit source )

Può essere scomodo per i pazienti parlare di problemi legati all’incontinenza urinaria e alla disfunzione sessuale. I pazienti possono vergognarsi di discutere di questi dettagli intimi con il proprio professionista sanitario. Lo sviluppo di una forte relazione terapeutica è benefico in quanto può aiutare i pazienti a sentirsi a proprio agio. Riservatezza e privacy sono importanti per i pazienti della salute pelvica. Una sala di trattamento privata consentirà al paziente di sentirsi più a suo agio nel condividere informazioni sensibili. Si consiglia inoltre di chiedere al paziente se desidera che il proprio partner sia presente durante la seduta. I pazienti che hanno il supporto dei propri partner tendono ad avere risultati terapeutici migliori.(1)

Esame soggettivo/intervista ( edit | edit source )

Le valutazioni fisioterapiche iniziano con una valutazione soggettiva ben strutturata per poter ottenere informazioni utili sullo stato medico e mentale passato ed attuale del paziente. Le interviste soggettive dovrebbero iniziare con domande aperte ben formulate come “in cosa posso aiutarti?” o “cosa ti ha portato a vedermi oggi?”. Concedete a pazienti del tempo per rispondere alle domande senza interromperli ed ascoltate attentamente le loro idee, preoccupazioni ed aspettative. Dopo aver ascoltato attentamente la loro storia, il terapista può quindi iniziare a fare domande più specifiche per ottenere ulteriori informazioni sulla loro condizione.

Questionari(edit | edit source)

L’uso dei questionari può fornire una strategia non minacciosa che consente al paziente di esprimere le proprie preoccupazioni sui sintomi e al fisioterapista di evidenziare le aree di interesse su cui concentrarsi durante il resto della valutazione. I questionari possono essere inviati ai pazienti prima di un appuntamento programmato o possono essere completati con voi nella stanza.(1)

Questionari utili per le valutazioni pelviche dell’uomo:

Anamnesi( edit | edit source )

È importante stabilire una sequenza temporale quando si fanno domande sui sintomi della salute pelvica.(1)

Raccogliere informazioni sugli interventi specifici che ha ricevuto il cliente. È importante scoprire tutti i dettagli di ogni procedura. Ad esempio, se il paziente ha una storia di cancro alla prostata, chiedete informazioni specifiche come: il dosaggio della radioterapia che è stato somministrato; se i nervi sono stati risparmiati durante una prostatectomia radicale; qual è stato il lasso di tempo tra la diagnosi e l’intervento per il cancro alla prostata?

Chiedete informazioni sulla sequenza temporale di qualsiasi dolore, disfunzione erettile o incontinenza . C’è una storia di dolore spinale, dolore all’anca o dolore pelvico? Presentano delle condizioni psichiatriche o qualsiasi altra condizione medica per le quali sono in cura? Hanno iniziato delle nuove attività o ci sono stati cambiamenti nelle loro attività?(1)

Richiedete l’elenco completo di tutti i farmaci che il paziente sta assumendo, in particolare i farmaci specifici per la disfunzione erettile (1) e qualsiasi prodotto “a base di erbe” che potrebbero star assumendo. Sebbene la prescrizione di farmaci non rientri nel campo di applicazione pratica di un fisioterapista, è importante sapere cosa sta assumendo il paziente per essere a conoscenza di eventuali interazioni o effetti collaterali.

Sintomi(edit | edit source)

Vescica(edit | edit source)

Per ulteriori informazioni su incontinenza, urgenza, frequenza o qualsiasi altro problema vescicale correlato alla fisioterapia per la salute dell’uomo, leggete questo articolo.

Una volta riconosciuto il tipo di incontinenza, è necessario identificare la causa dell’incontinenza. Creare un quadro clinico completo dei sintomi di incontinenza del paziente aiuterà a identificare la causa principale dell’incontinenza ed aiuterà nella creazione di un adeguato piano di cura fisioterapico.

Esempi di domande di valutazione:

  • Hanno delle perdite durante attività come ad esempio tossendo, starnutendo, correndo, saltando o semplicemente passando dalla posizione seduta alla stazione eretta? (incontinenza da sforzo)
  • Quando hanno le perdite, sono molte o solo un piccolo gocciolamento?
  • Con che frequenza urinano? (frequenza, urgenza)
  • Hanno un’urgenza improvvisa e non sono in grado di ritardare la minzione? (frequenza, urgenza)
  • Quante perdite hanno, quanti assorbenti usano al giorno?
  • Usano gli assorbenti solo per precauzione? (comportamentale)

Il test oggettivo per l’incontinenza può prevedere di pesare gli assorbenti per l’incontinenza e di mantenere rigorose misurazioni dell’assunzione e dell’emissione di liquidi in un arco di tempo specifico. La pesatura degli assorbenti è utile per determinare la quantità di perdite che si sta verificando.

Le abitudini alimentari giocano un ruolo nella salute sia della vescica che dell’intestino. Il volume di assunzione di liquidi influisce sulla salute della vescica. Gli uomini possono limitare i liquidi per aiutare a prevenire le perdite, ma ciò può produrre un’urina più concentrata che può irritare la vescica e successivamente causare frequenza, urgenza o incontinenza da urgenza. Alcuni liquidi, come la caffeina, i succhi di agrumi e l’alcol, possono anche irritare il rivestimento della vescica.

Il diario della vescica è uno strumento utile per monitorare i volumi, nonché i tipi di assunzione di liquidi.

Diario della vescica ( edit | edit source )

Il diario della vescica è un strumento di valutazione utile per identificare lo schema e la frequenza della minzione del paziente nel corso di un periodo di 24 ore.

Caratteristiche di un diario vescicale:

  • Auto-riferito
  • Monitora tre periodi consecutivi di 24 ore
  • Il paziente registra tutti i pasti e le bevande
  • Il paziente registra tutte le emissioni (intestino e vescica):
    • Dovrebbero registrare se stanno utilizzando assorbenti per l’incontinenza maschile
    • Se possibile, è preferibile che ottengano una misurazione accurata della quantità di urina che stanno perdendo (ad esempio utilizzando un misurino)
  • Monitora le attività quotidiane/livelli di attività

Esempio di come un diario vescicale può essere utile clinicamente:

  • Un paziente con incontinenza da sforzo potrebbe registrare basse emissioni di urina e un numero elevato di assorbenti per l’incontinenza utilizzati giornalmente perché ha perdite di urina durante il giorno
  • Un paziente con incontinenza da urgenza registrerà un numero elevato di svuotamenti vescicali con piccoli volumi di emissioni.

La Bristol Stool Chart può essere utile per determinare se un paziente è stitico.

Abitudini intestinali ( edit | edit source )

Quando si interroga un paziente sulle proprie abitudini intestinali, è importante chiedere informazioni sui fattori alimentari e sul posizionamento sul water. La posizione ideale per la defecazione consiste nel sedersi inclinati in avanti e con le gambe sostenute in una posizione di squat (accovacciata). Ciò permette all’imbracatura anatomica del puborettale attorno al retto di rilassarsi e consente il movimento intestinale.(11)

Disfunzione sessuale ( edit | edit source )

Gli uomini possono sentirsi a disagio nel parlare di problemi specifici legati alla disfunzione sessuale. L’uso dei questionari EPIC e IIEF è particolarmente utile per aprire un dialogo sul tipo di disfunzione che sta vivendo il paziente.(12) Un quadro clinico chiaro sulle cause di disfunzione sessuale è fondamentale per una riabilitazione sessuale di successo.

Per ulteriori informazioni sulla disfunzione sessuale, leggete questo articolo.

Sintomi di disfunzione sessuale da ricercare:

  • Disfunzione erettile (DE)
  • Disfunzioni nell’interesse sessuale
  • Disfunzioni nell’eccitazione sessuale
  • Eiaculazione precoce/rapida o ritardata
  • Aneiaculazione
  • Disfunzione nell’orgasmo
  • Disturbo da avversione sessuale
  • Priapismo (erezione prolungata del pene)
  • Malattia di Peyronie (una dolorosa curvatura del pene)
  • Incontinenza associata all’orgasmo
  • Incontinenza urinaria correlata alla stimolazione sessuale
  • Percezione alterata dell’orgasmo
  • Dolore associato all’orgasmo
  • Accorciamento del pene
  • Deformità del pene

Dolore (edit | edit source)

Gli uomini possono provare diversi tipi di dolore pelvico e sessuale. L’uso dei questionari può aiutare ad aprire delle conversazioni sul dolore del paziente. Può essere utile avere il partner del paziente presente durante queste conversazioni per un supporto morale e una tranquillità del paziente.

Il dolore può presentarsi dopo il trattamento per il cancro alla prostata. Il dolore post-operatorio dopo una prostatectomia radicale generalmente si risolve. Tuttavia, il dolore può diventare persistente per alcuni motivi. Lo spasmo continuo dei muscoli del pavimento pelvico può provocare dolore nocicettivo persistente e le lesioni ai nervi circostanti possono provocare dolore neuropatico. Domande mirate sul tipo di dolore, sull’area del dolore, sui fattori aggravanti e attenuanti, nonché su uno schema di 24 ore possono aiutare a determinare l’origine dei sintomi dolorosi.

Il dolore può provenire dal pavimento pelvico a causa di una prostatite cronica, ad esempio la sindrome del dolore pelvico cronico. Per ulteriori informazioni sul dolore del pavimento pelvico correlato alla fisioterapia per la salute dell’uomo, leggete questo articolo.

Un paziente può provare dolore al pene o allo scroto. Il fisioterapista Peter Dornan ha pubblicato una mappa del nervo pudendo che delinea le diverse disfunzioni di ciascuno dei tre rami e come ogni ramo può influenzare il dolore pelvico. Questo può essere molto utile nella diagnosi differenziale del dolore pelvico. La Pelvic Pain Foundation of Australia condivide informazioni sulla nevralgia del pudendo, nonché un utile diagramma adattato dal lavoro di Peter Dornan. Si prega di leggere questo articolo per ulteriori informazioni sulla nevralgia del pudendo.

Valutazione oggettiva o esame fisico ( edit | edit source )

L’esame fisico fisioterapico è importante per valutare la funzionalità del pavimento pelvico. La valutazione del pavimento pelvico maschile determinerà se ha forza muscolare, lunghezza, coordinazione e resistenza adeguate per funzionare in modo ottimale. L’esame obiettivo dovrebbe essere basato sui risultati dell’intervista soggettiva ed utilizzato per determinare l’origine dei sintomi riportati.

Ci sono alcuni modi per valutare obiettivamente il pavimento pelvico dell’uomo.

Osservazione esterna ( edit | edit source )

È possibile fare un’osservazione esterna dello scroto, dei testicoli e del pene durante una contrazione muscolare del pavimento pelvico. Negli uomini, una corretta contrazione del pavimento pelvico produrrà un’azione di sollevamento del pene.

Contrazione del pavimento pelvico dell’uomo, osservazione esterna dei genitali:

  • Tecnica errata: qualsiasi caduta in basso durante la contrazione
  • Tecnica corretta: un’azione di sollevamento durante la contrazione

Valutazioni muscoloscheletriche e neuromuscolari ( edit | edit source )

Le valutazioni muscoloscheletriche e/o neuromuscolari potrebbero non essere necessarie per tutti i pazienti nell’ambito della salute dell’uomo. È importante utilizzare il proprio giudizio clinico per determinare quando queste valutazioni potrebbero essere appropriate. Ad esempio, quando si esamina un paziente con dolore pelvico, è spesso utile valutare la colonna lombare e le anche ed eseguire un esame neurologico della colonna vertebrale. (1)

Anche le valutazioni della respirazione sono utili, specialmente nei pazienti nell’ambito della salute dell’uomo che hanno problemi di pressione, come l’incontinenza urinaria o fecale. Per questi pazienti sarebbe indicata una valutazione della colonna vertebrale toracica e della mobilità costale . (1)

Potrebbero essere indicate anche delle valutazioni addominali. Ricordiamo che la fascia addominale è continua con l’inguine, lo scroto e il tessuto del pene. Qualsiasi tipo di lesione o chirurgia addominale potrebbe influenzare la mobilità della fascia.(1)

Test con ecografia in tempo reale ( edit | edit source )

Il test con ecografia transaddominale in tempo reale è un metodo oggettivo valido ed affidabile per misurare la funzione del pavimento pelvico dell’uomo.(13)

Metodo sovrapubico: una sonda ecografica viene posizionata sull’addome inferiore a livello sovrapubico, in una posizione sagittale mediana. Se la vescica contiene abbastanza urina, può essere visualizzata una chiara immagine trasversale della vescica. Se al paziente viene chiesto di eseguire una contrazione del pavimento pelvico, è possibile visualizzare un sollevamento della base della vescica (pavimento) in direzione cefalica.(14)

Metodo transperineale: la sonda ecografica viene posizionata sul perineo, a livello sagittale medio tra l’ano e il pene. Si ottengono immagini sagittali della vescica. Da questo punto di vista, è possibile valutare e focalizzarsi sulle strutture anteriori del pavimento pelvico dell’uomo. Questo può essere utile per visualizzare le contrazioni del pavimento pelvico, che è utile sia per il medico (ovvero per la valutazione) sia come strumento per l’educazione del paziente.(13)

Limitazioni del test con ecografia in tempo reale:

  • Il metodo sovrapubico non è in grado di identificare componenti specifiche del pavimento pelvico(15)
  • Per il metodo sovrapubico, la vescica deve essere relativamente piena di urina, il che può essere un problema per gli uomini con problemi più gravi di continenza(15)
  • Indipendentemente dal metodo utilizzato, il test con ecografia in tempo reale non è in grado di differenziare se l’assenza di movimento del pavimento pelvico sia dovuta ad una mancanza di mobilità (ad esempio per una rigidità o uno spasmo dei muscoli del pavimento pelvico) o ad una debolezza/assenza di contrazione muscolare attiva(16)

Alla luce di queste limitazioni, è chiaro che i medici devono considerare il quadro clinico completo del paziente e non solo i reperti isolati.

Il seguente breve video mostra il test con ecografia transaddominale sovrapubica in tempo reale. Si prega di andare al tempo 5:30 per vedere il test di resistenza sostenuta che verrà discusso di seguito.

(17)

Valutazione interna ( edit | edit source )

Esame rettale digitale

La valutazione interna del pavimento pelvico è una procedura altamente qualificata che richiede una specializzazione e una formazione avanzate. La valutazione interna non dovrebbe essere eseguita fino a quando il fisioterapista non sia clinicamente competente.

Un esame rettale digitale può essere eseguito per valutare l’efficacia di una contrazione muscolare del pavimento pelvico e per determinare se ci sono strutture interne rigide o dolorose. Questa è un’opzione di valutazione relativamente invasiva e può essere piuttosto dolorosa, specialmente per i pazienti sottoposti a prostatectomia post-radicale.(18) L’esame rettale digitale non è raccomandato per la valutazione dell’incontinenza urinaria in quanto potrebbe non essere affidabile nella valutazione dei muscoli principalmente responsabili della pressione di chiusura dell’uretra.(19) Per i pazienti che stanno sperimentando rigidità e spasmo del pavimento pelvico dopo le radiazioni, un esame rettale digitale può essere utile per valutare le limitazioni dei tessuti molli e i trigger points muscolari.

Il test con ecografia in tempo reale è un’alternativa all’esame rettale digitale. Può essere utilizzato quando l’esame rettale digitale è controindicato(20) o quando i pazienti di sesso maschile sono a disagio o riluttanti ad avere un esame rettale digitale.

Controindicazioni dell’esame rettale digitale:

Se si sospetta un’infezione alla prostata, l’esame deve essere rinviato fino a quando l’infezione non si sia risolta.

Assolute:

  • Assenza di ano
  • Paziente immunodepresso
  • Ano non perforato
  • Emorroidi interne trombizzate prolassate
  • Restringimento
  • Dolore anale intenso
  • Paziente riluttante

Relative:

  • Addome acuto
  • Coagulopatia
  • Trauma rettale maggiore
  • Chirurgia anale post-operatoria
  • Infarto miocardico acuto recente
  • Cardiopatia valvolare o protesi valvolari

(21)

Test standardizzati ( edit | edit source )

I seguenti test standardizzati possono essere utilizzati per valutare la capacità muscolare del pavimento pelvico:

  • Test di risposta rapida: ai pazienti viene chiesto di “eseguire 10 contrazioni massime e rilassamenti muscolari del pavimento pelvico il più velocemente possibile”, con il tempo trascorso registrato come misura del risultato.
  • Test di resistenza sostenuta: i pazienti vengono istruiti a “mantenere una contrazione massima il più a lungo possibile, continuando a respirare”, con il tempo trascorso registrato come misura del risultato.

Le istruzioni verbali per eseguire una corretta contrazione muscolare del pavimento pelvico sono: “ferma il flusso di urina e accorcia il pene, continuando a respirare”.(22)

Educazione del paziente ( edit | edit source )

I disturbi del pavimento pelvico, l’incontinenza e la disfunzione sessuale possono essere molto opprimenti. Fornire un’educazione al paziente su queste condizioni è utile ed incoraggiante per il paziente. Stabilire le conoscenze di base del paziente è importante per garantire che le informazioni appropriate siano condivise nel modo più vantaggioso.

Quando si condividono informazioni:

  • Non usare un gergo medico complesso
  • Fornire informazioni che il paziente sia pronto a capire
  • Utilizzare ausili visivi ed immagini per aiutare con le spiegazioni
  • Fornire risorse da portare a casa
  • Chiedere al paziente se desidera che il proprio partner sia presente durante le sessioni educative

Risorse(edit | edit source)

Link a questionari e moduli di valutazione:

Dispense per l’educazione del paziente:

Risorse cliniche:

Ordini professionali e corsi di formazione continua formale:

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Roscher, P. Men’s Health Physiotherapy Pelvic Assessment. Men’s Health Course. Physioplus. 2022
  2. Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, Sandler HM, Sanda MG. Development and validation of the expanded prostate cancer index composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology. 2000 Dec 1;56(6):899-905.
  3. 3.0 3.1 Salonia A, Adaikan G, Buvat J, Carrier S, El-Meliegy A, Hatzimouratidis K, McCullough A, Morgentaler A, Torres LO, Khera M. Sexual rehabilitation after treatment for prostate cancer—part 1: recommendations from the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015). The journal of sexual medicine. 2017 Mar 1;14(3):285-96.
  4. Neijenhuijs KI, Holtmaat K, Aaronson NK, Holzner B, Terwee CB, Cuijpers P, Verdonck-de Leeuw IM. The International Index of Erectile Function (IIEF)—a systematic review of measurement properties. The Journal of Sexual Medicine. 2019 Jul 1;16(7):1078-91.
  5. Yafi FA, Huynh LM, Ahlering T, Rosen R. What is a “validated questionnaire”? A critical review of erectile function assessment. The Journal of Sexual Medicine. 2020 May 1;17(5):849-60.
  6. Uren AD, Cotterill N, Hashim H, Worthington J, Kapoor D, Abrams P. International Consultation on Incontinence Questionnaire‐Satisfaction: psychometric testing of a new patient‐reported outcome measure for the evaluation of satisfaction after urological surgery. BJU international. 2020 Aug;126(2):286-91.
  7. Litwin MS. A review of the development and validation of the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index. Urology. 2002 Dec 1;60(6):14-8.
  8. Lee D. The convergent, discriminant, and nomological validity of the Depression Anxiety Stress Scales-21 (DASS-21). Journal of affective disorders. 2019 Dec 1;259:136-42.
  9. de Arruda GT, dos Santos Henrique T, Virtuoso JF. Pelvic floor distress inventory (PFDI)—systematic review of measurement properties. International Urogynecology Journal. 2021 Oct;32(10):2657-69.
  10. Mitchell AJ, Bacon CJ, Moran RW. Reliability and determinants of Self-Evaluation of Breathing Questionnaire (SEBQ) score: a symptoms-based measure of dysfunctional breathing. Applied psychophysiology and biofeedback. 2016 Mar;41(1):111-20.
  11. George SE, Borello-France DF. Perspective on physical therapist management of functional constipation. Physical therapy. 2017 Apr 1;97(4):478-93.
  12. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, Mottet N, Schmid HP, van der Kwast T, Wiegel T, Zattoni F. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. European urology. 2011 Jan 1;59(1):61-71.
  13. 13.0 13.1 Stafford RE, Ashton-Miller JA, Constantinou CE, Hodges PW. Novel insight into the dynamics of male pelvic floor contractions through transperineal ultrasound imaging. The Journal of urology. 2012 Oct;188(4):1224-30.
  14. Nahon I, Waddington G, Adams R, Dorey G. Assessing muscle function of the male pelvic floor using real time ultrasound. Neurourology and urodynamics. 2011 Sep;30(7):1329-32.
  15. 15.0 15.1 Milios JE. Therapeutic interventions for patients with prostate cancer undergoing radical prostatectomy: A focus on urinary incontinence, erectile dysfunction and Peyronie’s disease. Thesis Document University of Western Australia. 2019
  16. Stafford RE, Coughlin G, Lutton NJ, Hodges PW. Validity of estimation of pelvic floor muscle activity from transperineal ultrasound imaging in men. PLoS One. 2015;10(12).
  17. YoutTube. Real Time Ultrasound Rehabilitation of the Pelvic Floor. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=122YOTqA5as&t=38s (last accessed 03/04/2022)
  18. Romero FR, Romero KR, Brenny Filho T, Pilati R, Kulysz D, de Oliveira Júnior FC. Reasons why patients reject digital rectal examination when screening for prostate cancer. Archivos espanoles de urologia. 2008;61(6):759-65.
  19. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bø K. Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using different test positions and tools. Neurourology and Urodynamics: Official Journal of the International Continence Society. 2006;25(3):236-42.
  20. Nahon I, Waddington G, Adams R, Dorey G. Assessing muscle function of the male pelvic floor using real time ultrasound. Neurourology and urodynamics. 2011 Sep;30(7):1329-32.
  21. JA VH, Abdussalam A, Kasi A. Rectal Exam. 07 Feb 2019
  22. Milios JE, Atkinson CL, Naylor LH, Millar D, Thijssen DH, Ackland TR, Green DJ. Pelvic floor muscle assessment in men post prostatectomy: comparing digital rectal examination and real-time ultrasound approaches. Australian and New Zealand Continence Journal, The. 2018 Dec;24(4):105-11.


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