Terapia manuale

Descrizione(edit | edit source)

Manovra di Matos.jpg

La terapia manuale ha una lunga storia nella professione della fisioterapia e i fisioterapisti hanno contribuito notevolmente all’attuale diversità degli approcci e delle tecniche di terapia manuale. Le spiegazioni meccaniche sono state storicamente utilizzate per spiegare i meccanismi attraverso i quali gli interventi di terapia manuale funzionavano. La ricerca contemporanea rivela che sono in gioco anche intricati meccanismi neurofisiologici e che sono stati dimostrati gli effetti psicologici benefici di un esame e di un intervento hands-on.(1)

La Federazione internazionale dei fisioterapisti manipolativi ortopedici (IFOMPT) definisce la fisioterapia manuale ortopedica come: “un’area specializzata della fisioterapia/terapia fisica per la gestione delle condizioni neuro-muscoloscheletriche, basata sul ragionamento clinico, che utilizza approcci di trattamento altamente specifici, tra cui tecniche manuali ed esercizi terapeutici“. La terapia manuale ortopedica comprende anche, ed è guidata da, le evidenze scientifiche e cliniche disponibili e dal quadro biopsicosociale di ogni singolo paziente”.(2)

Secondo l’Accademia americana dei fisioterapisti manuali ortopedici (AAOMPT), che ha fornito la descrizione della pratica specializzata avanzata (DASP) (2018), la fisioterapia manuale ortopedica (OMPT) è definita come: “un’area di specializzazione avanzata della pratica fisioterapica che si basa su tecniche di esame e di trattamento manuali integrate con l’esercizio fisico, l’educazione del paziente e altre modalità fisioterapiche per affrontare il dolore, la perdita di funzione e il benessere.

La fisioterapia manuale precoce, costante ed esperta, combinata con l’esercizio fisico e l’educazione del paziente, è al centro della pratica del terapista OMPT. Capacità avanzate di esaminazione, comunicazione e presa di decisione, che sono costruite sulle basi della formazione professionale e scientifica, facilitano l’erogazione di cure efficaci ed efficienti. I terapisti OMPT si occupano della gestione dei pazienti, si consultano con altri operatori sanitari in merito a condizioni neuromuscoloscheletriche (NMS) semplici e complesse e forniscono raccomandazioni e interventi nell’ambito della salute e del benessere”.(3)(4)

Tre paradigmi per gli effetti terapeutici della terapia manuale( modifica | modifica fonte )

  1. Fisiologico: È possibile produrre una risposta placebo positiva.
  2. Biomeccanico e fisico: La terapia manuale facilita la riparazione e il modellamento dei tessuti.
  3. Psicologico: La terapia manuale può ridurre il dolore, migliorando lo stato psicologico dell’individuo. La riduzione del dolore si ottiene attraverso la stimolazione del meccanismo del cancello del dolore, l’inibizione muscolare, la riduzione dell’attività nocicettiva e la riduzione della pressione intraarticolare o periarticolare.(5)(6)

Strutture della terapia manuale( modifica | modifica fonte )

1. Cyriax( edit | edit source )

Approccio: Un sistema di esaminazione e intervento che mira a trattare le lesioni non chirurgiche dei tessuti molli attraverso il concetto di test di tensione selettiva dei tessuti (STT) e la diagnosi differenziale.(7)

Area: Colonna vertebrale e articolazioni periferiche.

Metodi di trattamento: Frizione trasversa profonda e tecniche di trazione o manipolazione.

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2. Terapia manuale di Lewit( modifica | modifica fonte )

Approccio: Le disfunzioni sono viste come parte di una catena di patologie interconnesse.

Area: Colonna vertebrale e articolazioni periferiche.

Metodi di trattamento: Mobilizzazione, manipolazione ed esercizio attivo.

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3. Terapia manuale di Kaltenborn-Evjenth( modifica | modifica fonte )

Approccio: Il concetto utilizza movimenti di gioco articolare traslatorio (lineare) in associazione al piano di trattamento sia nella valutazione che nel trattamento. I movimenti di gioco articolare in trazione traslatoria, compressione e scivolamento vengono applicati sulla base della teoria convesso-concavo per valutare la funzione dell’articolazione e le mobilizzazioni di scivolamento e trazione vengono utilizzate per ripristinare il gioco dell’articolazione al suo stato abituale.(8)

Area: Colonna vertebrale e articolazioni.

Metodi di trattamento: Massaggio trasverso, massaggio funzionale, rilassamento post-isometrico, mobilizzazione articolare, manipolazione articolare e neuromobilizzazione.

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4. Terapia manuale di Maitland( modifica | modifica fonte )

Approccio: Privilegia “l’evidenza clinica piuttosto che una determinata diagnosi”.(9) Il clinico deve sviluppare alti livelli di abilità nella risoluzione dei problemi e nel ragionamento clinico per sviluppare costantemente l’ipotesi clinica durante l’esaminazione e la riesaminazione. I metodi per le tecniche non sono prescrittivi e possono essere modificati, invertiti, migliorati e persino inventati. Le comuni mobilizzazioni passive utilizzano movimenti oscillatori ed enfatizzano la percezione del movimento.(7)(10)

Area: La cosa più importante non è scoprire la causa immediata della disfunzione, ma osservare i sintomi e applicare la tecnica terapeutica migliore. Cerca inoltre di risolvere un determinato problema funzionale eliminando la sensazione di dolore, ripristinando la corretta mobilità dell’articolazione e normalizzando la tensione muscolare.

Metodi di trattamento: Movimenti ritmici, passivi e indolori introdotti nel tessuto (mobilizzazioni) e movimenti rapidi (manipolazioni).

Decisioni che devono essere prese:

  1. La direzione della mobilizzazione deve essere clinicamente motivata dal terapista e deve essere appropriata per la diagnosi formulata. Non tutte le direzioni saranno efficaci per ogni disfunzione.
  2. L’effetto desiderato: qual è l’effetto della mobilizzazione che il terapista vuole ottenere? Alleviare il dolore o allungare la rigidità?
  3. La posizione di partenza del paziente e del terapista per rendere il trattamento efficace e confortevole. Questo implica anche pensare a come le forze del pollice o del pisiforme del terapista saranno posizionate per avere un effetto localizzato.
  4. Il metodo di applicazione – La posizione, il range, l’ampiezza, il ritmo e la durata della tecnica.
  5. La risposta attesa – Il paziente dovrebbe essere privo di dolore, avere un range maggiore o un indolenzimento ridotto?
  6. Come si può far progredire la tecnica: durata, frequenza o ritmo?

Ogni articolazione ha un arco di movimento diverso in una direzione diversa da quella delle altre articolazioni e, pertanto, è necessario prestare attenzione quando si sceglie quale direzione manipolare; è qui che entra in gioco la regola del concavo-convesso, ma per ora consideriamo il numero di possibili glide che un clinico potrebbe utilizzare:

  1. Antero-posteriore (A-P)
  2. Postero-anteriore (P-A)
  3. Caudale longitudinale
  4. Cefalico longitudinale
  5. Distrazione articolare
  6. Glide mediale
  7. Glide laterale

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5. Diagnosi e terapia meccanica (Metodo McKenzie)( modifica | modifica fonte )

Approccio: Uso di movimenti ripetuti o sostenuti per diminuire ed eliminare i sintomi e tornare a funzionare.

Area principale: Colonna vertebrale e articolazioni periferiche.

Metodi di trattamento: Utilizzando movimenti specifici si effettua una classificazione che indirizza il trattamento.

4 fasi principali:

  1. Valutazione: Il clinico raccoglie l’anamnesi dei sintomi e le attività che li aggravano o li alleviano. Successivamente, viene eseguita una valutazione del movimento per determinare se il paziente ha una riduzione del movimento e come i sintomi rispondono al movimento. Quindi, il clinico fa eseguire al paziente specifici movimenti ripetuti o sostenuti per determinare l’effetto sui sintomi.
  2. Classificazione: In base alla valutazione della risposta sintomatica durante i test di movimento ripetuto o sostenuto, viene fornita una classificazione. La maggior parte dei sintomi dei pazienti sono classificati in: sindrome da derangement, sindrome da disfunzione, sindrome posturale o altro. La scelta degli esercizi nella Diagnosi e terapia meccanica (MDT) si basa sulla direzione che provoca la diminuzione, la centralizzazione o l’eliminazione dei sintomi.
  3. Trattamento: Il trattamento consiste nell’esecuzione di movimenti specifici che continuano a ridurre, abolire o centralizzare i sintomi. L’obiettivo è mantenere questi miglioramenti per un certo periodo di tempo, mentre il paziente torna alle sue normali attività. Durante il trattamento vengono fornite informazioni sui sintomi.
  4. Prevenzione: La fase di prevenzione consiste nell’educare e incoraggiare il paziente a fare esercizio fisico regolare e a prendersi cura di sé.

L’esercizio che viene somministrato sarà in genere in una direzione basata sulla risposta sintomatica. L’esercizio potrebbe essere un movimento ripetuto o una posizione sostenuta, potrebbe anche richiedere il raggiungimento del range finale o talvolta del range intermedio, a seconda di ciò che accade con i sintomi. Una singola direzione di movimenti ripetuti o di posture sostenute porta all’eliminazione sequenziale e duratura di tutti i sintomi irradiati distalmente e alla successiva eliminazione di qualsiasi dolore lombare residuo.

Le quattro categorie della Diagnosi e terapia meccanica (MDT) sono:

  1. Sindrome da derangement
  2. Sindrome da disfunzione
  3. Sindrome posturale
  4. Sindrome di altro tipo o non meccanica

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6. Terapia manuale di Mulligan( modifica | fonte edit )

Approccio: La terapia di Mulligan si basa su movimenti attivi del paziente combinati con la correzione passiva della posizione articolare applicata dal fisioterapista.

Area: Colonna vertebrale e arti, principalmente per trattare le patologie che interessano la periferia.

Metodi di trattamento:

  • Carico funzionale e indolore delle superfici articolari con la forza di gravità
  • Combinazione di movimento passivo nel piano delle superfici articolari e movimento attivo
  • Applicazione di una sovrapressione alla fine del range di movimento indolore
  • Applicazione di un numero adeguato di ripetizioni

Tipi di movimenti:

  • Glide apofisari naturali – NAGS
  • Glide apofisari naturali sostenuti – SNAGS
  • Mobilizzazione con movimento – MWMS
  • Il concetto di Mobilizzazioni con movimento (MWM) degli arti e di SNAGS (glide apofisari naturali sostenuti) della colonna vertebrale è stato coniato da Brian R. Mulligan.

La mobilizzazione con movimento è l’applicazione contemporanea di una mobilizzazione accessoria sostenuta eseguita dal terapista e di un movimento fisiologico attivo fino al range finale eseguito dal paziente. La sovrapressione passiva a fine range, o stretching, viene quindi erogata senza che il dolore costituisca una barriera.

Immagine massaggio.jpg

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Le tecniche includono( modifica | modifica sorgente )

  • Manipolazione articolare: Un thrust passivo, ad alta velocità e bassa ampiezza, applicato a un complesso articolare entro il suo limite anatomico* con l’intento di ripristinare il movimento e la funzione ottimali e/o di ridurre il dolore.(12)(13)
  • Mobilitazione articolare: Tecnica di terapia manuale che comprende un continuum di movimenti passivi esperti sul complesso articolare, applicati a velocità e ampiezza variabili, che possono includere un movimento terapeutico di piccola ampiezza/alta velocità (manipolazione) con l’intento di ripristinare il movimento e la funzione ottimali e/o di ridurre il dolore.(12)

Nella letteratura sono stati utilizzati i termini “Manipolazione con thrust” e “Manipolazione senza thrust“:

  • Il termine “Manipolazione con thrust” è utilizzato per descrivere gli interventi descritti come “manipolazione” dall’IFOMPT.
  • “Manipolazione senza thrust” sarebbe sinonimo del termine “mobilizzazione” come proposto dall’IFOMPT.

    Quando, e solo quando il movimento è indolore, si applica una sovrappressione alla fine del movimento indolore.

Struttura di applicazione della terapia manuale( modifica | modifica fonte )

  1. Velocità
  2. Posizione nel range di movimento (ROM)
  3. Direzione della forza – anatomica e/o biomeccanica
  4. Movimento relativo (anatomico o posizionale)
  5. Posizione del soggetto (sia a livello degli arti che a livello generale)

I primi due elementi (velocità e posizione nel ROM) sono molto presenti nelle guide di classificazione della terapia manuale, comprese le due guide discusse di seguito (Maitland e Kaltenborn).

Guida alla classificazione delle mobilizzazioni/manipolazioni( modifica | modifica fonte )

Tecnica di mobilizzazione posteriore centrale (PA).jpg

Scala di classificazione delle mobilizzazioni articolari secondo Maitland:

  • Grado I – Mobilizzazione ritmica oscillante di piccola ampiezza nel range iniziale di movimento
  • Grado II – Mobilizzazione ritmica oscillante di grande ampiezza nel range intermedio del movimento
  • Grado III – Mobilizzazione ritmica oscillante di grande ampiezza fino al limite del range di movimento
  • Grado IV – Mobilizzazione ritmica oscillante di piccola ampiezza alla fine del range di movimento disponibile
  • Grado V (Manipolazione con thrust) – Thrust rapido e di piccola ampiezza alla fine del range di movimento disponibile

La scala di classificazione è stata separata in due a seconda delle indicazioni cliniche:

  • I gradi più bassi (I + II) sono utilizzati per ridurre il dolore e l’irritabilità (utilizzare i punteggi della scala analogica visiva (VAS) + quelli di severità, irritabilità, natura (SIN)).
  • I gradi più alti (III + IV) sono utilizzati per allungare la capsula articolare e i tessuti passivi che sostengono e stabilizzano l’articolazione per aumentare il range di movimento.

Il tasso di mobilizzazione dovrebbe essere considerato come un’oscillazione ritmica:

  • 2Hz – 120 movimenti al minuto
  • Per 30 secondi – 1 minuto

Scala di classificazione della trazione secondo Kaltenborn:

  • Grado I – neutralizza la pressione articolare senza separare le superfici articolari
  • Grado II – separa le superfici articolari, riprendendo l’allentamento o eliminando il gioco all’interno della capsula articolare
  • Grado III – allungamento dei tessuti molli che circondano l’articolazione

Cyriax:

  • Grado A – mobilizzazione entro il range indolore
  • Grado B – allungamento prolungato alla fine del range
  • Grado C – manipolazione ad alta velocità/bassa ampiezza alla fine del range

Visualizzazione aggiuntiva( modifica | modifica sorgente )

Questo video, della durata di 28 minuti, offre una buona panoramica del dibattito hands-on/off e dei suggerimenti su quando utilizzare la terapia manuale.

(14)

Conclusioni(edit | edit source)

Il fisioterapista lavora per l'assistenza primaria.png

La fisioterapia manuale è un approccio strutturato all’erogazione della fisioterapia hands-on all’interno di un quadro biopsicosociale.

Risorse (Tecniche di mobilizzazione e manipolazione)( modifica | modifica fonte )

Citazioni(edit | edit source)

  1. Huijbregts PA. Manual therapy. InPain Procedures in Clinical Practice 2011 Jan 1 (pp. 573-596). Hanley & Belfus. Available from: https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/manual-therapy (last accessed 21.9.2019)
  2. IFOMPT. OMPT Definition. Available from: https://www.ifompt.org/About+IFOMPT/OMPT+Definition.html (accessed 13 January 2023).
  3. Locher H, Beyer L. Manual medicine, manual therapy. Manuelle Medizin. 2021 Nov;59(4):254-66.
  4. Schulze NB, de Melo Salemi M, de Alencar GG, Moreira MC, de Siqueira GR. Efficacy of manual therapy on pain, impact of disease, and quality of life in the treatment of fibromyalgia: a systematic review. Pain Physician. 2020;23(5):461.
  5. MAJ Guy R Majkowski PT, DSc, OCS, FAAOMPT, Norman W GillIII PT, DSC, Cert MPT, OCS, FAAOMPT, Physical Therapy Modalities The Sports Medicine Resource Manual, 2008 Available from: https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/physiotherapy (last accessed 21.9.2019)
  6. Javadov A, Ketenci A, Aksoy C. The efficiency of manual therapy and sacroiliac and lumbar exercises in patients with sacroiliac joint dysfunction syndrome. Pain Physician. 2021;24(3):223.
  7. 7.0 7.1 Wise CH. Orthopaedic manual physical therapy: from art to evidence. 1st. ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 2015.
  8. Physiopedia. Kaltenborn of Hand (last accessed 29 April. 2023).
  9. IMTA. Programme details. Available from: https://www.imta.ch/course-system/ (last accessed 29 April 2023).
  10. Physiopedia Maitland Mobilisations (last accessed 29 April 2023).
  11. George, J.W., Tunstall, A.C., Tepe, R.E. and Skaggs, C.D., 2006. The effects of active release technique on hamstring flexibility: a pilot study. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 29(3), pp.224-227. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0161475406000376
  12. 12.0 12.1 Mintken PE, et al. A Model for Standardizing Manipulation Terminology in Physical Therapy Practice. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38(3):A1-A6.
  13. Carpino G, Tran S, Currie S, Enebo B, Davidson BS, Howarth SJ. Does manual therapy affect functional and biomechanical outcomes of a sit-to-stand task in a population with low back pain? A preliminary analysis. Chiropractic & manual therapies. 2020 Dec;28(1):1-9.
  14. The Canadian Physio Student MANUAL THERAPY IN PHYSIOTHERAPY PRACTICE WITH JESSE AWENUS Available from: https://www.youtube.com/watch?v=g36vqjx5N-Q&app=desktop (last accessed 21.9.2019)


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