Redazione originale: Carla Benton e Ari Kapłan
Contributori principali – Jess Bell, Kim Jackson, Ewa Jaraczewska, Maram Salem, Admin, Dana Tew, Lucinda hampton, WikiSysop e Carla Benton
Disclaimer: tutte le tecniche di manipolazione devono essere eseguite esclusivamente da professionisti clinici con una formazione adeguata. Se non avete questa formazione, ricorrete a tecniche di mobilizzazione alternative. Prima di applicare qualsiasi tecnica, è fondamentale ottenere il consenso informato. Il consenso scritto potrebbe essere un requisito normativo nella vostra giurisdizione prima di eseguire una manipolazione di grado V.
La spalla non funziona da sola: la sua funzione dipende dalla colonna toracica, che costituisce la base su cui operano la scapola e l’articolazione gleno-omerale. La posizione della colonna vertebrale toracica influenza significativamente la cinematica della scapola durante l’elevazione del braccio.(1) Un’ipercifosi a livello toracico intermedio può limitare il range di movimento overhead e costringere a un overuse compensatorio dell’articolazione gleno-omerale, mentre la postura con anteposizone del capo influisce sulla mobilità della scapola, alterando la meccanica gleno-omerale e contribuendo potenzialmente all’impingement.(2)
Ci sono evidenze che gli interventi mirati alla colonna vertebrale toracica, compresa la manipolazione della colonna toracica, possano aiutare a ridurre il dolore alla spalla e a migliorarne la funzione.(3)(4) Un approccio di ragionamento clinico utile quando si scelgono e si valutano gli interventi è quello di “fallire in fretta, fallire spesso e fallire in sicurezza”:(5)
Questo approccio, però, non è adatto ai pazienti con elevata irritabilità. Un dolore che viene provocato facilmente e dura a lungo limita la capacità di rivalutare e cambiare approccio velocemente.(5)
Le tecniche di mobilizzazione e manipolazione articolare sono classificate di grado da I a V secondo il sistema di classificazione di Maitland. I gradi da I a IV sono tecniche di mobilizzazione che prevedono movimenti oscillatori di ampiezza e velocità variabili in diversi punti del range di movimento articolare:
Le manipolazioni di grado V sono thrust ad alta velocità e bassa ampiezza (HVLA) utilizzati per trattare la rigidità articolare e ripristinare la mobilità. Il movimento di piccola ampiezza viene eseguito ad una velocità elevata alla fine del range di movimento articolare disponibile, in modo da coinvolgere lo spazio parafisiologico dell’articolazione. Queste tecniche richiedono una formazione specifica e dovrebbero essere eseguite solo dopo un’accurata valutazione del paziente.(6)
Le tecniche di manipolazione vengono proposte per ottenere un sollievo dal dolore a breve termine attraverso la modulazione del sistema nervoso centrale.(3) Potrebbero aumentare l’impulso neuromuscolare e l’attività muscolare della spalla, in particolare del dentato anteriore.(7)
La mobilizzazione con movimento (MWM) è un altro tipo di tecnica di mobilizzazione. Combina un glide passivo delle articolazioni accessorie, eseguito dal professionista clinico, con movimenti fisiologici ripetitivi, sia attivi che passivi.(8)
Questa pagina si concentra sulle manipolazioni di grado V e sui MWM come tecniche per trattare le disfunzioni toraciche nei pazienti con dolore alla spalla.
Manipolazione della regione toracica intermedia in posizione supina: il paziente è in posizione supina con le braccia incrociate. Il professionista clinico trova il processo spinoso su cui vuole lavorare (ad esempio, T6). La posizione delle braccia del paziente viene regolata per controllare il grado di flessione o estensione, permettendo al professionista clinico di bloccare al livello desiderato. A questo punto si esegue un thrust rapido e controllato.(5)
SNAG per la regione toracica intermedia (glide apofisario naturale sostenuto): il paziente mette le mani dietro al collo con i gomiti rivolti in avanti. Il professionista clinico entra in contatto con il segmento interessato e usa le braccia del paziente come fulcro per creare un’estensione controllata attraverso il segmento rigido. Questa tecnica può essere particolarmente utile per migliorare l’estensione della regione toracica intermedia per il movimento overhead.(5)
In caso di rigidità acuta e subacuta, la manipolazione può essere una prima opzione utile. In caso di postura con anteposizione del capo cronica, uno SNAG potrebbe essere più efficace di una tecnica thrust.(5)(10)
Thrust della regione toracica superiore in flessione laterale (mirato alla zona tra C7 e T1): il professionista clinico blocca il processo spinoso su cui vuole lavorare con un pollice e applica una forza in glide appena lateralmente al livello superiore. Il professionista clinico fa piegare il paziente lateralmente per bloccare il segmento prima di applicare il thrust.(5)
Thrust di T2–T4 in posizione seduta: il paziente mette le mani dietro la testa con i gomiti rilassati. Il professionista clinico infila le proprie braccia tra quelle del paziente, posizionando le mani a livello di C7-T1 e usando il torace contro T2-T4 come fulcro. Una trazione anteriore genera il thrust.(5)
Attenzione: le tecniche che richiedono di posizionare le braccia del paziente sopra la testa o in rotazione esterna potrebbero aggravare i sintomi alla spalla. Se la posizione provoca dolore, provate una tecnica diversa oppure affrontate prima dei sintomi alla spalla.
SNAG per la giunzione cervico-toracica: il paziente intreccia le dita sulla fronte. Il professionista clinico infila le proprie braccia tra quelle del paziente e posiziona le mani su T1–T2 da entrambi i lati. Le braccia del paziente fungono da fulcro mentre il professionista clinico si inclina all’indietro.(5)
Schemi respiratori scorretti, come un’eccessiva elevazione delle spalle o un’estensione della giunzione toraco-lombare con “rib flare” anteriore, riducono la mobilità delle costole e mantengono la rigidità toracica. La rieducazione respiratoria è una strategia che aiuta a ridurre l’ipertonicità dei muscoli erettori spinali e a migliorare la mobilità toracica. In alcuni pazienti, potrebbe essere necessario ripristinare la mobilità articolare attraverso il trattamento dei tessuti molli, la mobilizzazione o la manipolazione prima che la rieducazione respiratoria possa essere efficace.(5)
La rieducazione respiratoria inizia solitamente in posizione supina. Per prima cosa, chiedete al paziente di appoggiare le mani sulle costole inferiori per avere un feedback tattile. L’obiettivo è favorire l’espansione laterale e posteriore delle costole.(5) Se il paziente non riesce a eseguire questo schema, il professionista clinico può fornire indicazioni tattili manuali.
Se il paziente continua ad avere difficoltà, si può introdurre la respirazione diaframmatica. Le indicazioni tattili, come le mani del paziente o una cavigliera leggera o un sacchetto di sabbia leggero, possono fornire un feedback. Una volta acquisita la consapevolezza del diaframma, l’attenzione torna all’espansione laterale delle costole.(5)
Una volta che il paziente ha eseguito questo schema di espansione laterale delle costole in posizione supina, dovrebbe iniziare la rieducazione respiratoria in altre posizioni, passando gradualmente alla posizione seduta, in piedi e prona, poiché gli schemi respiratori scorretti potrebbero riemergere in posizioni diverse.(12) La respirazione può essere integrata in tutti gli aspetti del programma di riabilitazione, compresi gli esercizi di stretching e di rinforzo, e in altre attività quotidiane, invece di essere praticata solo come esercizio a sé stante.
Si consiglia di seguire un protocollo test-ripetizione del test per valutare l’efficacia delle tecniche di auto-mobilizzazione, anche se i cambiamenti sono minimi.(5)
Foam roller: il foam roller viene posizionato parallelamente alla colonna vertebrale, lungo gli erettori spinali. Il paziente si sdraia su di esso e rotola avanti e indietro per sciogliere i tessuti molli.
Pallina da lacrosse o da tennis: permette di eseguire un rilascio più mirato dei tessuti molli in specifici segmenti degli erettori spinali a livello toracico. Il paziente posiziona la pallina tra il proprio corpo e il pavimento o una parete e rotola sull’area interessata.
Barrel Pour Stretch: il paziente allarga le braccia come per tenere tra le braccia un grande barile, poi “versa” il contenuto da un lato. Questo stretching lavora sugli erettori spinali, sui tessuti molli intorno alle costole e sui muscoli periscapolari (romboidi, trapezio medio). I pazienti dovrebbero provare diverse angolazioni per individuare la direzione che produce il massimo effetto. Allo stesso modo, la respirazione può essere integrata in altri esercizi di auto-mobilizzazione per migliorare i guadagni in termini di mobilità.
Thread The Needle: partendo dalla posizione quadrupedica, il paziente avvia la rotazione toracica (cercando di non far partire il movimento dal braccio). Dovrebbe lasciare che il peso del corpo ricada sul braccio per ottenere l’allungamento. Aggiungere 2–3 respiri con l’espansione laterale delle costole può amplificare l’allungamento.
Open Book Stretch modificato: il paziente è sdraiato su un fianco. Invece di allungare il braccio direttamente indietro, il paziente “si passa la mano sul petto”, cioè la mano rimane sul petto mentre ruota attraverso la colonna toracica. Può abbassare il braccio nella posizione dell’Open Book classico se in questa posizione non ha sintomi. Di nuovo, si può aggiungere un esercizio di respirazione mirata a questo allungamento.
Estensione con foam roller: il foam roller viene posizionato perpendicolarmente alla colonna vertebrale all’altezza della zona toracica intermedia. Il paziente dovrebbe mettere le mani dietro la testa o incrociare le braccia al petto. In questa posizione, esegue delle ripetizioni di estensione di un singolo segmento oppure rotola su ogni segmento. Per le persone meno mobili o più anziane è preferibile utilizzare un mezzo foam roller. Se i pazienti non riescono ad assumere questa posizione, l’esercizio può essere eseguito anche su una sedia.
Estensione con Exercise Ball in posizione supina: questo esercizio è indicato per la fase intermedia-avanzata della riabilitazione. Il paziente si estende sulla palla per eseguire un’estensione toracica combinata ad una flessione della spalla. Questo esercizio non è indicato per pazienti molto irritabili o con un’estensione toracica limitata.
Pallina da lacrosse o Theracane: questo esercizio permette di eseguire un rilascio mirato dei tessuti molli nell’area periscapolare e lungo la colonna toracica. Un Theracane potrebbe essere più efficace per i segmenti più alti, dove una pallina da lacrosse tende a spostarsi.
Retrazione cervicale: il paziente porta in retrazione il mento, il che provoca la flessione della colonna cervicale superiore e l’estensione della colonna cervicale inferiore e di quella toracica superiore. I pazienti con una postura con anteposizione del capo significativa potrebbero dover guardare prima leggermente verso il basso per adattarsi alla curva.
Auto-mobilizzazione della giunzione cervico-toracica con Exercise Ball: il paziente appoggia entrambi i gomiti sulla palla, con le mani dietro al collo e le dita a contatto con la colonna toracica approssimativamente all’altezza di T1–T2. Rotola il corpo in avanti per estendersi in corrispondenza della giunzione cervico-toracica. Il movimento dovrebbe avvenire a livello della colonna toracica superiore piuttosto che di quella lombare. Questa tecnica richiede un range di movimento preesistente sufficiente e solitamente è necessario che il professionista clinico esegua prima una mobilizzazione o una manipolazione per ottenere un movimento sufficiente affinché l’esercizio sia efficace. Non è indicato per i pazienti molto irritabili o se la posizione del braccio provoca sintomi alla spalla.