La radicolopatia lombare è comunemente causata dalla compressione di una radice nervosa lombare, con conseguenti sintomi che si irradiano lungo le gambe. I sintomi includono alterazione della sensibilità, diminuzione dei riflessi, debolezza e dolore, che potrebbe essere descritto come acuto, scosse, bruciore, formicolio, etc. La radicolopatia lombare colpisce circa il 3-5% della popolazione. Gli uomini hanno maggiori probabilità di soffrire di radicolopatia lombare intorno ai 40 anni, mentre le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di radicolopatia lombare tra i 50 e i 60 anni.(1)
Esistono diversi trattamenti utilizzati nella gestione della radicolopatia lombare. Non è ancora chiaro quali siano i trattamenti ottimali e la scelta del trattamento dipenderà da fattori individuali, tra cui la causa dei sintomi (ad esempio, congestione venosa, disco che impatta sul forame neurale, crescita ossea o degenerazione del disco).(2)
I trattamenti attuali comprendono procedure invasive (ad esempio chirurgia e iniezioni), procedure non invasive (ad esempio educazione, terapia manuale, esercizio fisico) e gestione farmacologica (ad esempio farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e steroidi orali). Spesso potrebbe essere necessaria una combinazione di interventi.
Ricordate che possiamo utilizzare il Sistema di classificazione basato sul trattamento per guidare il nostro approccio alla gestione dei soggetti con dolore lombare con o senza radicolopatia lombare. Per maggiori informazioni su questo sistema, si prega di consultare:
La valutazione della radicolopatia lombare dovrebbe comprendere una valutazione soggettiva, che comprenda l’anamnesi, i fattori aggravanti e allevianti e la localizzazione dei sintomi, oltre a una valutazione oggettiva.
Le misure oggettive possono includere:
Questi test non dovrebbero essere eseguiti isolatamente, ma in combinazione per migliorare la diagnosi. Si potrebbero utilizzare questi test anche per mostrare miglioramenti o regressioni nel tempo.
Per maggiori informazioni sulla valutazione oggettiva, si prega di consultare: Valutazione della radicolopatia lombare.
Lo screening delle bandiere rosse dovrebbe far parte della vostra valutazione. Con la radicolopatia lombare c’è il rischio di patologie gravi, come la sindrome della cauda equina, il cancro o le fratture. Quando si considera la prevalenza, ci sono alcune cose da tenere a mente:(4)
Tenete presente che un singolo sintomo da bandiera rossa potrebbe non essere dovuto a una grave patologia della colonna vertebrale. Inoltre, alcuni sintomi necessitano di ulteriori indagini, tra cui:(5)
È stata sviluppata una struttura per aiutare i professionisti clinici nello screening delle bandiere rosse.(6) Questa struttura incoraggia i clinici a non basarsi esclusivamente su una singola bandiera rossa, ma a valutare il contesto del paziente insieme alla/e bandiera/e rossa/e, prendendo in considerazione fattori come la progressione dei sintomi e le condizioni coesistenti. In base ai risultati, i clinici valutano il livello di preoccupazione e prendono le misure appropriate:(6)
Questa struttura è descritta in dettaglio qui: Un’introduzione alle bandiere rosse nelle patologia gravi.
La gestione della radicolopatia lombare spesso prevede più interventi. Le sezioni seguenti illustrano le evidenze relative a interventi specifici per la radicolopatia lombare. La maggior parte delle evidenze presentate prende in considerazione interventi utilizzati in combinazione con altri interventi. Tutti i seguenti trattamenti possono essere utilizzati insieme ad altri interventi.
Le tecniche di terapia manuale comprendono una serie di approcci manuali. Le tecniche di terapia manuale più comuni per i pazienti con radicolopatia lombare includono la mobilizzazione della colonna vertebrale lombare, la mobilizzazione dei nervi o la manipolazione. Controllate sempre che non ci siano controindicazioni e considerate il vostro livello di competenza e il livello di comfort del paziente prima di scegliere gli interventi di terapia manuale. Alcuni pazienti sono molto irritabili e le tecniche di terapia manuale potrebbero intensificare i loro sintomi di dolore.
Le mobilizzazioni spinali sono movimenti passivi di un segmento spinale che seguono una scala di classificazione (I-IV). L’obiettivo delle mobilizzazioni può essere quello di ridurre i sintomi del dolore e migliorare la mobilità della colonna vertebrale. Ci sono evidenze che indicano che la mobilizzazione spinale può essere utile per la radicolopatia lombare. Diversi studi hanno rilevato che le mobilizzazioni spinali combinate con il movimento delle gambe possono aiutare a ridurre il dolore.(7) (8)(9)(10) In questi studi, le mobilizzazioni sono state utilizzate insieme ad altri trattamenti, tra cui l’esercizio fisico e i macchinari.
Pertanto, le mobilizzazioni possono far parte del trattamento della radicolopatia lombare.
La mobilizzazione del nervo sciatico o del nervo femorale comporta la tensione o lo scorrimento del nervo. La tecnica è simile alle procedure dello Straight Leg Raise test, dello slump test o del test del nervo femorale. È dimostrato che la mobilizzazione del nervo può aiutare a ridurre il dolore e a migliorare la funzione.(11)
Queste tecniche possono essere utili per i pazienti che presentano sintomi acuti, in quanto possono aiutare a diminuire la sensibilità. Possono essere utilizzate anche con soggetti che potrebbero avere un intrappolamento.
I video seguenti mostrano le tecniche di mobilizzazione del nervo sciatico e del nervo femorale.
Le manipolazioni o tecniche di manipolazione Thrust ad alta velocità e bassa ampiezza (HVLA) sono movimenti rapidi e passivi applicati a un livello specifico della colonna vertebrale o come tecnica generale. Esistono evidenze che dimostrano che le manipolazioni possono essere utili per i soggetti con radicolopatia lombare.(15) Inoltre, ci sono evidenze che suggeriscono che incorporare le tecniche di manipolazione nel piano di cura per la radicolopatia lombare può diminuire l’uso di benzodiazepine(16) e la possibilità di ricorrere alla discectomia.(17)
La letteratura conclude che la manipolazione dovrebbe essere utilizzata come aggiunta ad altri trattamenti, tra cui l’esercizio fisico.
Esistono evidenze a sostegno dell’uso dell’esercizio fisico nel trattamento della radicolopatia lombare.(18) Tuttavia, la letteratura non sempre specifica cosa significhi “esercizio fisico”. Le due aree di esercizio più comunemente studiate per la radicolopatia lombare sono gli esercizi di stabilizzazione e gli esercizi in estensione.
Gli esercizi di stabilizzazione mirano a migliorare il controllo motorio degli stabilizzatori della colonna vertebrale. È stato suggerito che se c’è un’interruzione del controllo motorio della colonna vertebrale, le attività di stabilizzazione possono aiutare a ripristinare il controllo motorio e a ridurre il dolore. Di nuovo, la maggior parte delle ricerche considera gli esercizi di stabilizzazione insieme ad altri interventi, come la manipolazione della colonna vertebrale e i movimenti in estensione, come il Cat-Camel o l’estensione lombare da seduti.(19)(20)(21)
I movimenti ripetuti sono una caratteristica del Metodo McKenzie o MDT (Diagnosi e Terapia Meccanica). Quando si utilizzano i movimenti ripetuti, l’obiettivo è quello di determinare una preferenza direzionale, indicata dalla centralizzazione dei sintomi. È stato riscontrato che i pazienti che riescono a centralizzare i sintomi potrebbero avere outcome migliori.(22)
I video seguenti mostrano come si possono eseguire estensioni ripetute in posizione prona e in piedi.
Si prega di tenere presente che, sebbene spesso ci si concentri sui movimenti in estensione, i movimenti ripetuti potrebbero comportare movimenti sul piano sagittale (flessione/estensione), sul piano frontale (laterale) o una combinazione di movimenti, a seconda delle preferenze direzionali del paziente.
È opportuno prendere in considerazione anche l’attività fisica generale e l’esercizio cardiovascolare. Thoomes et al.(25) osservano che l’attività fisica personalizzata è utile nella fase acuta della gestione conservativa della radicolopatia lombare. Nella fase cronica, sono stati raccomandati altri tipi di esercizio, tra cui l’esercizio aerobico generale, l’allenamento della forza generale, l’allenamento della forza mirato, l’attività fisica personalizzata, l’esercizio supervisionato, etc. Tra le opzioni da considerare ci sono la camminata, la bicicletta, il nuoto, lo sci ergometro, etc.(2)
L’educazione è un punto fermo nel trattamento di molte patologie, tra cui la radicolopatia lombare.(18) L’educazione del paziente è raccomandata nelle linee guida cliniche per il trattamento del mal di schiena e della radicolopatia lombare.(26) È importante notare che “educazione” è un termine ampio; potrebbe riferirsi a molti aspetti diversi, tra cui il mantenimento di uno stile di vita sano (ad esempio una dieta sana e dormire a sufficienza), la meccanica di sollevamento, la postura e l’attività in generale.
Quando pianifichiamo l’educazione dei pazienti, dobbiamo considerare quali informazioni vogliono i nostri pazienti. Una revisione sistematica di Lim et al.(27) ha riportato che i pazienti con dolore lombare, compresa la radicolopatia lombare, vogliono capire quanto segue:(27)
Inoltre, vogliono che queste informazioni siano presentate in modo da essere facilmente comprensibili e adeguate alla loro età, al loro stile di vita e alla loro condizione professionale.(27)
Nei contesti di riabilitazione vengono comunemente utilizzati diversi macchinari/modalità. Due delle modalità più comuni per la radicolopatia lombare sono la trazione meccanica e la stimolazione elettrica (ad esempio la stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS)).
Le evidenze attuali suggeriscono che le modalità non sono così efficaci come la terapia manuale o l’esercizio fisico, ma è dimostrato che potrebbero avere qualche beneficio se utilizzate insieme ad altri interventi.(28)(29) Ci sono anche alcune evidenze secondo le quali la trazione può aiutare a ridurre il dolore nei soggetti con radicolopatia lombare nel breve termine.(30)
Ci sono evidenze contrastanti sull’uso dei farmaci nel trattamento della radicolopatia lombare.(18) I farmaci più spesso prescritti sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS).(1) Ci sono evidenze che i FANS possano essere d’aiuto nel breve termine,(31) ma hanno un beneficio limitato nel lungo periodo. Le recenti linee guida sconsigliano l’uso di FANS e altri oppioidi nel trattamento della radicolopatia lombare.(32) Anche gli anticonvulsivanti (come il gabapentin o il pregabalin) vengono talvolta prescritti per i sintomi radicolari, ma è dimostrato che sono ampiamente inefficaci per il trattamento della radicolopatia lombare.(33)
Un’iniezione epidurale potrebbe essere suggerita ai soggetti con radicolopatia lombare che non migliorano con la gestione conservativa.(1) Tuttavia, le evidenze a favore del loro utilizzo sono contrastanti,(18) (26)(34) e altri fattori, come lo status socioeconomico, potrebbero influenzare i risultati. Ad esempio, Jayabalan et al. hanno scoperto che “uno status socioeconomico inferiore era associato in modo indipendente a una maggiore attenuazione del dolore dopo aver controllato altri fattori demografici potenzialmente influenti”.(35)
I soggetti che presentano delle bandiere rosse o una perdita neurologica progressiva dovranno essere esaminati dallo specialista di riferimento (ad esempio, neurochirurgo / neurologo). Anche la chirurgia potrebbe essere considerata un’opzione per i pazienti che non migliorano con il trattamento conservativo.(18) Gli outcome associati agli interventi chirurgici e non chirurgici sono simili nell’arco di due anni; gli outcome chirurgici sono leggermente, ma non significativamente, migliori.(1)
La riabilitazione e l’educazione del paziente sono consigliate ai soggetti che hanno subito un intervento chirurgico lombare.(36) È anche utile fornire un’educazione prima dell’intervento. È stato dimostrato che l’educazione pre-operatoria aiuta a ridurre la paura del movimento e a migliorare la funzione dopo l’intervento.(37)