Gestione delle ustioni e dei traumi agli arti

Redazione originale Wanda van Niekerk sulla base del corso di Alicia White

Principali collaboratoriWanda van Niekerk, Jess Bell e Tarina van der Stockt

Introduzione(edit | edit source)

La perdita di un arto e le ustioni sono lesioni complesse che richiedono la competenza di molti membri del team multidisciplinare. Questa pagina evidenzia alcuni fattori da considerare nelle persone con amputazioni e/o lesioni da ustione.

Considerazioni sulle amputazioni( modifica | modifica fonte )

  • Zona di lesione
    • La zona di lesione è l’area circostante una ferita che è traumatizzata ma che potrebbe non apparire tale.(1)(2) Per decidere il livello di amputazione è necessaria una valutazione accurata e un’attenta considerazione della zona di lesione.
    • Le lesioni da ustione producono una zona di lesione definibile. Il modello di Jackson per le lesioni da ustione suddivide la ferita in tre zone(3):
      • zona di coagulazione
      • zona di stasi
      • zona di iperaemia
      • Ulteriori informazioni sulla risposta locale alle ferite da ustione sono disponibili qui
  • È necessario un approccio in team multidisciplinare per fornire un’assistenza incentrata sulla persona che favorisca outcome positivi e ottimizzi la qualità della vita. Nei casi in cui è necessaria un’amputazione urgente (ad esempio, in situazioni di sepsi grave o di traumi potenzialmente letali), non è sempre possibile ottenere il contributo dell’intero team multidisciplinare. Tuttavia, non appena la persona è stabile dal punto di vista medico, il team deve essere coinvolto nella formulazione del piano di trattamento.(4) Per saperne di più: Multidisciplinary and Interdisciplinary Management of the Amputee.
  • Tecniche del lembo
    • Per chiudere la ferita e creare un moncone funzionale possono essere utilizzate diverse tecniche del lembo. Le tecniche comprendono:
      • lembo posteriore lungo – è la tecnica più comunemente utilizzata
        • vantaggi dei lembi posteriori(5):
          • forniscono una copertura distale
          • migliorano la vascolarizzazione
          • potrebbero migliorare gli outcome di guarigione della ferita
          • la linea di sutura è lontana dalla superficie finale in carico
      • altre tecniche del lembo(6):
        • lembo obliquo
        • lembo sagittale
        • lembo mediale
  • Livello di amputazione e dispendio energetico
    • Il dispendio energetico e l’efficienza meccanica sono influenzati dalla lunghezza dell’arto residuo. Con le amputazioni più prossimali, il costo metabolico della deambulazione aumenta significativamente: più alto è il livello di amputazione, più energia è necessaria per la deambulazione. Ad esempio, camminare con una protesi transfemorale richiede uno sforzo molto maggiore rispetto a una protesi transtibiale.(7)
    • Il fabbisogno energetico più elevato si riscontra nelle persone con amputazioni bilaterali.
    • Anche l’eziologia potrebbe influenzare il dispendio energetico nelle persone con un’amputazione.
      • Le amputazioni traumatiche si verificano spesso in individui più giovani e sani, con livelli di attività di base più elevati. Spesso questi soggetti possono compensare meglio e l’energia necessaria per la deambulazione protesica potrebbe essere minore.
      • I livelli di attività di base dei soggetti che hanno una patologia vascolare e che richiedono un’amputazione sono solitamente più bassi. Pertanto, il dispendio energetico di questi soggetti è più elevato, poiché non compensano con la stessa facilità dal punto di vista delle loro capacità di resistenza e cardiovascolari.(8)
  • Fabbisogno energetico (indicato come percentuale di aumento del dispendio energetico rispetto al normale) per diversi livelli di amputazione(8):
    • Amputazione transtibiale: 20-25%
    • Amputazione transtibiale bilaterale: 25%
    • Amputazione transfemorale: 60-70%
    • Transtibiale/transfemorale: 118%
    • Trasfemorale bilaterale: >200%
  • Livelli di amputazione
    • Per saperne di più sui livelli di amputazione dell’arto inferiore e su come il livello influisca sul carico, sulla deambulazione e sull’equilibrio: Levels of lower limb amputations.
  • Tecniche chirurgiche
    • Gli obiettivi delle amputazioni chirurgiche includono(7):
      • considerare l’analgesia – fasi iniziali e continuate
      • ottimizzare la lunghezza dell’arto residuo
      • favorire la guarigione della ferita per permettere l’adattamento della protesi (essenziale)
      • evitare la formazione di neuromi dolorosi
      • mantenere elastiche le altre articolazioni
      • prevenire la formazione di contratture
      • coinvolgere precocemente il team multidisciplinare
    • Le estremità ossee smussate o sagomate possono ridurre il fastidio causato dai bordi e dalle prominenze ossee.
    • Per la gestione della ferita e della cicatrice, i lembi di tessuto molle dovrebbero essere pianificati in modo che l’incisione e la cicatrice non siano su aree in carico o su prominenze ossee.
    • Un neuroma è un nervo sezionato infilato nel muscolo. I neuromi possono causare dolore. Tuttavia, sono stati fatti progressi nella stabilizzazione fisiologica del nervo, che rappresenta un buon modo per prevenire o ridurre il dolore post-amputazione.(9) Le tecniche più comuni per la stabilizzazione fisiologica del nervo sono(9):
      • reinnervazione muscolare mirata = “un trasferimento di un nervo prossimale, misto o sensitivo, in un nervo motore distale”(9)
      • interfaccia rigenerativa del nervo periferico = “un innesto muscolare autologo libero che viene avvolto intorno all’estremità di un nervo periferico sezionato”(9)
    • Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Evolution of amputee care(9).
  • Ossificazione eterotopica (HO)
    • L’ossificazione eterotopica è definita come “la formazione di osso in siti extrascheletrici”.(10) È più comune nelle persone sottoposte ad amputazione per trauma. L’incidenza dell’ossificazione eterotopica nei militari con amputazioni è stata riportata essere fino al 65%.(10)
    • Gli antinfiammatori non steroidei e la radioterapia locale potrebbero prevenire la formazione di ossificazione eterotopica.(11) Tuttavia, questi trattamenti sono spesso controindicati nei pazienti con traumi complessi.(10)
    • Per l’ossificazione eterotopica sintomatica, la gestione iniziale comprende(10):
      • gestione del dolore
      • fisioterapia
      • modifiche dell’invasatura
    • Se è necessaria l’escissione chirurgica, si dovrebbe considerare quanto segue:
      • l’intervento chirurgico viene solitamente ritardato fino alla riduzione dell’infiammazione locale
      • i risultati migliori si ottengono con l’escissione completa delle lesioni eseguita ad almeno sei mesi dalla lesione
      • le complicazioni della ferita sono un rischio dopo l’escissione, ma in genere si ottengono il sollievo dai sintomi e la soddisfazione del paziente

Guarigione della ferita( modifica | fonte di modifica )

Considerazioni chiave per la guarigione della ferita nelle persone con lesioni da ustione:

  • L’apporto nutrizionale è essenziale per il recupero e la salute delle persone con lesioni da ustione e la terapia medico-nutrizionale è necessaria per migliorare gli outcome clinici. L’alterazione dei liquidi dopo la lesione, l’aumento del rischio di perdita di massa magra e la produzione di radicali liberi potenzialmente dannosi sono tutti aspetti chiave che devono essere affrontati con una terapia nutrizionale mirata dopo le ustioni gravi.(12)
    • Aumento dell’apporto calorico:
      • Proteine
        • 100 calorie in più per ogni 1% di superficie corporea bruciata
        • durante la guarigione: 1,5 grammi di proteine per ogni libbra (circa 0,5 kg) di peso corporeo
        • dopo la guarigione: 0,5 grammi di proteine per ogni libbra (circa 0,5 kg) di peso corporeo per mantenere la pelle guarita
        • dosaggio delle proteine: 20-30 grammi nell’arco della giornata

Contratture(edit | edit source)

  • La contrattura è comune nei soggetti con lesioni da ustione.(13)
  • Nelle persone con un’amputazione, le contratture potrebbero richiedere delle compensazioni dell’allineamento protesico.
  • Le contratture aumentano il fabbisogno energetico durante la deambulazione.
  • Le contratture potrebbero aumentare il rischio di infortunio a causa di schemi di deambulazione asimmetrici.(14)
  • Schemi di contrattura tipici dell’arto inferiore:
    • flessione dell’anca
    • abduzione dell’anca
    • rotazione esterna dell’anca
    • flessione del ginocchio
  • La prevenzione e il trattamento precoce delle contratture sono importanti. Le tecniche utili per preservare il range di movimento o per correggere le contratture includono(13):
    • gestione della cicatrice
    • stretching
    • posizionamento prolungato
      • il posizionamento può essere utilizzato per ridurre al minimo il rischio di contratture post-amputazione. Occorre considerare la salute generale della persona, il livello e il tipo di amputazione e le raccomandazioni degli altri membri del team multidisciplinare. Alcuni esempi da considerare:
        • amputazione transtibiale/sotto il ginocchio – evitare l’accorciamento dei flessori dell’anca e del ginocchio
        • amputazione transfemorale/sopra il ginocchio – evitare l’accorciamento degli abduttori e dei rotatori esterni dell’anca
    • attrezzature adattive
      sedia a rotelle con estensore per le ginocchia

      Estensore del ginocchio/supporto per l’arto

      • per esempio, utilizzare un supporto per l’arto quando si è seduti per evitare l’accorciamento dei flessori del ginocchio
    • steccatura
    • gesso seriale
    • intervento chirurgico

La prevenzione è più gestibile della correzione! Lavorate in modo più intelligente, non più duro!

Modellamento dell’arto per le amputazioni( modifica | modifica fonte )

I fattori che potrebbero influenzare il successo della riabilitazione con una protesi sono(15):

  • ferita
  • edema
  • cicatrice da incisione
  • condizione della pelle
  • lunghezza e forma dell’arto residuo
  • dolore del moncone
  • contratture delle articolazioni adiacenti
  • l’osso distale – ad esempio bordi smussati, copertura del lembo
  • tessuto aggiuntivo/ridondante
  • “orecchie di cane”

Per un corretto adattamento dell’invasatura, l’arto deve:

  • essere di forma conica
  • avere una dimuzione della circonferenza da prossimale a distale
  • non avere un’estremità bulbosa

Inizialmente, l’arto residuo viene avvolto durante la guarigione post-operatoria con un bendaggio elastico che segue uno schema a figura di 8. Per saperne di più: Pre-fitting management of the patient with a lower limb amputation.

Esempio di bendaggio per amputazione sotto il ginocchio

Una volta che il paziente è ben guarito e le suture sono state rimosse, si utilizza uno shrinker (calza coprimoncone). L’uso di uno shrinker può esercitare forze di taglio indesiderate su un’incisione non ancora guarita. Pertanto, è tipicamente indicato una volta che la ferita chirurgica è guarita.(16) Lo shrinker aiuta a mantenere la forma conica e dovrebbe essere indossato sempre durante la guarigione dell’arto. Quando il paziente utilizza una protesi, la sera deve comunque indossare uno shrinker per mantenere la forma conica.

Le cuffie protesiche (prosthetic liner) sono definite anche come una seconda pelle o una pelle artificiale che aderisce alla pelle biologica. Sono utilizzate in circa l’85% delle protesi cliniche.(17) Gli obiettivi di una cuffia protesica sono(17):

  • diffondere e distribuire le sollecitazioni di taglio tra l’arto residuo e l’invasatura della protesi
  • proteggere le aree sensibili, come le prominenze ossee
  • sospendere la protesi sull’arto residuo
  • limitare lo spostamento verticale (pistoning) dell’arto nell’invasatura
  • facilitare la trasmissione del calore
  • accogliere le variazioni di forma, rigidità e volume dei tessuti molli

Si dovrebbero stabilire dei programmi di utilizzo per il paziente, alternando la quantità di tempo con e senza la cuffia/lo shrinker/l’invasatura:

  • aumentare il tempo con la cuffia, lo shrinker o l’invasatura, mentre si riduce il tempo senza la cuffia/lo shrinker/l’invasatura
  • monitorare attentamente la pelle durante la progressione del programma di utilizzo

Gestione della cicatrice( modifica | modifica fonte )

Gestione della cicatrice nelle persone con amputazioni:

Gli effetti delle cicatrici sulla funzione in una persona con un’amputazione includono i seguenti:

  • le cicatrici limitano il movimento nell’invasatura della protesi
  • le cicatrici favoriscono la rottura della pelle
  • le cicatrici diminuiscono la sensibilità

L’educazione del paziente è fondamentale per prevenire la formazione di cicatrici.

Per saperne di più:

Gestione della cicatrice nelle lesioni da ustione:

Per saperne di più sulle misure di outcome e sulle opzioni di gestione delle cicatrici nelle lesioni da ustione:

Citazioni(edit | edit source)

  1. Loos MS, Freeman BG, Lorenzetti A. Zone of injury: a critical review of the literature. Annals of plastic surgery. 2010 Dec 1;65(6):573-7.
  2. White A. Considerations in the Management of Amputations and Burns Course. Plus, 2023.
  3. Whitaker I, Shokrollahi K, Dickson W. Burns. OUP Oxford, 2019.
  4. Keszler MS, Wright KS, Miranda A, Hopkins MS. Multidisciplinary amputation team management of individuals with limb loss. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports. 2020 Sep;8:118-26.
  5. Dewi M, Gwilym BL, Coxon AH, Carradice D, Bosanquet DC. Surgical techniques for performing a through knee amputation: a systematic review and development of an operative descriptive system. Annals of Vascular Surgery. 2023 Jan 26.
  6. Guest F, Marshall C, Stansby G. Amputation and rehabilitation. Surgery (Oxford). 2019 Feb 1;37(2):102-5.
  7. 7.0 7.1 Penn-Barwell JG, Bennett PM. Amputations and rehabilitation. Surgery (Oxford). 2023 Mar 22.
  8. 8.0 8.1 Meier RH, Melton D. Ideal functional outcomes for amputation levels. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2014 Feb 1;25(1):199-212.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Chang BL, Kleiber GM. Evolution of amputee care. Orthoplastic Surgery. 2023 Jun 1;12:1-4.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Edwards DS, Kuhn KM, Potter BK, Forsberg JA. Heterotopic ossification: a review of current understanding, treatment, and future. Journal of orthopaedic trauma. 2016 Oct 1;30:S27-30.
  11. Pakos EE, Ioannidis JP. Radiotherapy vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of heterotopic ossification after major hip procedures: a meta-analysis of randomized trials. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. 2004 Nov 1;60(3):888-95.
  12. Rollins C, Huettner F, Neumeister MW. Clinician’s guide to nutritional therapy following major burn injury. Clinics in Plastic Surgery. 2017 Jul 1;44(3):555-66.
  13. 13.0 13.1 Bryarly J, Kowalske K. Long-Term Outcomes in Burn Patients. Surgical Clinics. 2023 Jun 1;103(3):505-13.
  14. Poonsiri J, Dijkstra PU, Geertzen JH. Fitting transtibial and transfemoral prostheses in persons with a severe flexion contracture: problems and solutions–a systematic review. Disability and Rehabilitation. 2022 Jul 17;44(15):3749-59.
  15. O’Keeffe B, Rout S. Prosthetic rehabilitation in the lower limb. Indian Journal of Plastic Surgery. 2019 Jan;52(01):134-43.
  16. Kwasniewski M, Mitchel D. Post amputation skin and wound care. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2022 Sep 28.
  17. 17.0 17.1 Yang X, Zhao R, Solav D, Yang X, Lee DR, Sparrman B, Fan Y, Herr H. Material, design, and fabrication of custom prosthetic liners for lower-extremity amputees: A review. Medicine in Novel Technology and Devices. 2022 Dec 8:100197.


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