Gestione delle distorsioni della caviglia laterale

Redattrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Helene Simpson
Collaboratori principaliEwa Jaraczewska e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Non esistono distorsioni della caviglia semplici.(1) Non si tratta di un infortunio dal quale i pazienti avranno recuperato dopo un paio di giorni.(1) Le distorsioni della caviglia laterale richiedono invece un’attenta valutazione e gestione. Nella gestione delle distorsioni della caviglia laterale, le considerazioni principali sono le seguenti: ritardare la valutazione dettagliata di qualche giorno; comprendere il meccanismo della lesione; condurre una valutazione approfondita quando il paziente è in grado di partecipare; la compliance del paziente al trattamento è essenziale; è necessaria una rivalutazione quando non si registrano progressi.

Linee guida generali( edit | edit source )

Distorsione della caviglia laterale

Prima di scegliere un intervento terapeutico, i clinici dovrebbero comprendere le linee guida di base per la gestione delle distorsioni della caviglia laterale, che includono quanto segue:

COSA FARE:

  • Fornire un trattamento hands-on (approccio manuale)
  • Discutere le aspettative e le tempistiche
  • Richiedere compliance
  • Rispettare il dolore
  • Rivalutare in caso di mancanza di progressi

COSA NON FARE:

  • Ordinare indagini di diagnostica per immagini non necessarie
  • Mantenere il paziente non in carico quando non è giustificato
  • Ordinare l’immobilizzazione quando non è necessaria
  • Ritardare i movimenti funzionali
  • Fornire una riabilitazione insufficiente

Sistema di classificazione( modifica | modifica fonte )

Lacerda e colleghi(2) hanno riscontrato una significativa eterogeneità nella letteratura sui sistemi di classificazione per le distorsioni della caviglia laterale.(2) La maggior parte dei sistemi utilizza tre livelli per descrivere la gravità delle distorsioni della caviglia laterale:(1)

  1. Lieve: il paziente può camminare e il gonfiore e il dolore sono minimi. Nessun coinvolgimento dei legamenti.
  2. Moderato: il paziente lamenta dolore durante la deambulazione, zoppica mentre cammina e presenta una moderata quantità di gonfiore, ematoma e dolore alla palpazione dei legamenti. Coinvolgimento di un solo legamento.
  3. Grave: il paziente non riesce a camminare, il dolore è presente durante le attività quotidiane, c’è una grande quantità di gonfiore e dolore alla palpazione. Sono coinvolti due o più legamenti.

Un altro sistema di classificazione per le distorsioni della caviglia laterale utilizza i gradi da 1 a 3:

  • Grado 1: emorragia minima o assente, assenza di punti dolenti, assenza di perdita di funzionalità, diminuzione del movimento totale della caviglia di ≤ 5 gradi, presenza di gonfiore di ≥ 0,5 cm.
  • Grado 2: presenza di emorragia, presenza di punti dolenti, perdita di un po’ di funzionalità, riduzione del movimento totale della caviglia di oltre 5 gradi, ma inferiore a 10 gradi, e meno di 2 cm di gonfiore.
  • Grado 3: presenza di emorragia, estrema dolorosità, perdita quasi totale della funzione, diminuzione del movimento totale della caviglia di ≥ 10 gradi e ≥ 2 cm di gonfiore.

Gestione/Interventi(edit | edit source)

Nonostante la disponibilità di studi di ricerca basati sull’evidenza, esistono differenze nelle modalità di gestione delle distorsioni della caviglia laterale in tutto il mondo. È quindi necessario sviluppare linee guida cliniche internazionali basate sull’evidenza e accettate da tutti i professionisti del campo medico che trattano le distorsioni della caviglia laterale.(3) Secondo Green et al.,(4) la maggior parte dei protocolli per la distorsione della caviglia laterale sviluppati per varie professioni (preparatori atletici, infermieri, medici e fisioterapisti) sono obsoleti e di scarsa qualità.(4)

Fase acuta( modifica | fonte di modifica )

Linee guida generali:( modifica | modifica fonte )

  • Ritardare la valutazione completa fino a un massimo di 14 giorni (4-14 giorni); una valutazione completa all’inizio è impossibile da eseguire perché la partecipazione del paziente è solitamente limitata dal dolore.(1)
  • Il colloquio soggettivo dovrebbe riguardare il numero di distorsioni che il paziente ha avuto (prima distorsione o distorsioni successive), la localizzazione e la gravità del dolore e il meccanismo della lesione. Il meccanismo della lesione aiuta a identificare le strutture anatomiche lesionate e a dare priorità alla valutazione clinica.(1)
  • L’osservazione dovrebbe comprendere l’aspetto della pelle, la forma della caviglia, la capacità del paziente di stare in piedi e di accettare il peso sulla gamba infortunata e la presenza di gonfiore.(1)

In generale, le distorsioni si verificano a causa dell’inversione e della rotazione interna, indipendentemente dalla posizione sul piano sagittale: flessione plantare o flessione dorsale.(1)

Esempi di meccanismi di lesione e tipi di distorsioni:

  • Adduzione dell’avampiede, inversione del retropiede e rotazione esterna della tibia con la caviglia in flessione plantare: possono essere coinvolti uno o più legamenti laterali. Di solito colpisce prima il legamento peroneo-astragalico anteriore, seguito dal legamento peroneo-calcaneare e dal legamento peroneo-astragalico posteriore.(5)
  • Rotazione esterna del piede e/o estrema flessione dorsale della caviglia: lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale (distorsione della caviglia alta).(5)
  • Pronazione-abduzione, pronazione-rotazione esterna o supinazione-rotazione esterna del piede: distorsione della caviglia mediale.(5)
  • Lesione da estrema eversione: impingement dell’astragalo e del malleolo laterale.(5)
  • Flessione plantare e inversione eccessiva: lesione della regione laterale dell’avampiede, nota come sindrome del cuboide, quando l’osso cuboide si sposta dall’allineamento.(5)
  • Piede piantato a terra con caviglia in flessione dorsale e inversione: la close-packed position (posizione di massima congruenza articolare) può provocare forze di compressione sull’articolazione del mortaio e forze di taglio. Si verifica una lesione dei legamenti collaterali laterali e della base del quinto metatarso. Possono essere coinvolti anche i muscoli peronei.(1)

Gradi di distorsione della caviglia

Il grado/livello di lesione della caviglia può essere stabilito in base alla valutazione iniziale, seguendo le linee guida note (grado da 1 a 3).(6)

Principi di trattamento( modifica | modifica fonte )

  • PRICE (1-10 giorni):
    • Protezione: non caricare il peso del corpo camminando quando zoppicano.
    • Riposo (per prevenire ulteriori lesioni).
    • Ghiaccio: iniziare entro 36 ore con un’applicazione intermittente tre volte al giorno (10 minuti con/10 minuti senza/10 minuti con). Tuttavia, con la crioterapia, Vuurberg et al.(3) non hanno riscontrato alcun miglioramento del dolore a riposo, della funzione o del gonfiore.
    • Compressione: le evidenze attuali sull’efficacia della compressione sono discutibili.(3) Tuttavia, i clinici utilizzano bendaggi, taping, Tubigrip e calze DVT nonostante la mancanza di evidenza sulla loro efficacia nel recupero.
    • Elevazione: non esistono studi controllati sull’efficacia del riposo o dell’elevazione nella gestione delle distorsioni acute della caviglia.(5) Un protocollo suggerisce un’elevazione di 15-25 cm sopra il livello del cuore per migliorare il drenaggio venoso e linfatico e ridurre al minimo il gonfiore.(7)
  • Mobilizzazione precoce: offre buoni outcome quando il dolore è rispettato e il paziente può camminare senza zoppicare e senza dolore. Kerkhoffs e colleghi(8) hanno riscontrato che la mobilizzazione precoce ha i seguenti benefici: tempi più brevi per il ritorno allo sport, maggiore riduzione del gonfiore e minore evidenza radiografica di instabilità.(8)

CAM Walker Moon Boot

  • CAM Boot / Moon Boot o gesso sotto il ginocchio per proteggere fino al completamento di ulteriori valutazioni:(1)
    • Esiste una buona evidenza per i tutori semirigidi e per quelli con lacci.
    • Migliorano la fiducia a livello psicologico.
    • Efficienti dal punto di vista dei costi.
    • Non influiscono sulla performance.
    • Efficaci nel ridurre il gonfiore.
    • Non è dimostrato che l’uso a lungo termine di un supporto esterno causi “debolezza” della muscolatura degli arti inferiori.

Fase di valutazione dettagliata e trattamento completo( modifica | modifica fonte )

La durata della gestione conservativa dipende dalla gravità della lesione e di solito dura:(1)

  • 10 giorni per le distorsioni lievi
  • 2-3 settimane per le distorsioni moderate
  • 6 settimane per le distorsioni gravi

Valutazione(edit | edit source)

La valutazione deve comprendere:

Tutore con lacci

Linee guida generali( edit | edit source )

  • Stabilire le aspettative e le tempistiche per garantire la conformità del paziente.(1)
  • Se possibile, integrate con altri allenamenti.(1)
  • Proteggere la caviglia con un tutore con lacci per preservare il movimento dell’articolazione e limitare le posizioni estreme dell’articolazione come la massima inversione.(3) Il tutore deve essere indossato durante lo sport e le attività quotidiane e può essere tolto di notte o quando non si è attivi. L’uso di una cavigliera ha effetti positivi migliori rispetto al tape sportivo non elastico o al kinesiotape elastico.(11)
  • Monitorare il paziente.(1)
  • Fornire un trattamento manuale (hands-on) per stimolare i recettori plantari(1)(12) al fine di:
    • Ridurre il movimento difettoso.
    • Offrire qualità vs quantità.
  • Utilizzare un approccio non doloroso.(1)

In sintesi: gli esercizi non dovrebbero far sentire peggio il paziente.(1)

Gestione terapeutica( modifica | fonte edit )

  • La riabilitazione funzionale(13) è un tipo di trattamento “durante il quale viene mantenuta la funzione dell’articolazione”.(3) Comprende:
    • Esercizi funzionali a catena chiusa. Esempi: movimento del corpo su una base stabile,(14) squat, posizione tandem, affondi, saltello in stabilizzazione.(15)

Squat

Andatura in tandem

  • Controllo posturale e propriocezione.(16)(17) Le strategie comprendono esercizi di coordinazione da semplici a complessi e limiti ambientali prevedibili e imprevedibili.(1)
  • Lo Star Excursion Balance Test (SEBT) valuta il controllo posturale dinamico nei pazienti con distorsione della caviglia laterale.(10)

SEBT

  • Strategie di apprendimento motorio(12)(18)
  • Fitness cardiovascolare
  • Allenamento della forza del core del piede: la forza del piede influenza il controllo somatosensoriale della posizione eretta, della postura e dell’equilibrio.(1) Gli esercizi del piede corto (SFE) dovrebbero essere inclusi precocemente nella rieducazione propriocettiva dopo un infortunio alla caviglia.(1) In genere, l’allenamento SFE viene eseguito tre volte alla settimana con tre serie da 12 ripetizioni. Ogni movimento viene mantenuto per 5 secondi e viene eseguito:(1)
    • Settimane 1-4 – in posizione seduta
    • Settimane 5-8 – in piedi
    • Settimane 5-9 – su una gamba sola

Esercizi del piede corto

  • Aumentare il range di movimento attraverso lo stretching e la mobilizzazione manuale.(19) Secondo Izaola-Azkona et al.(20) “la mobilizzazione del perone distale con il movimento potrebbe essere la scelta di trattamento più appropriata per una distorsione acuta della caviglia laterale per raggiungere le attività di vita quotidiana e la funzione sportiva a lungo termine”.(20)
  • Prevenire i meccanismi di controllo difettosi, tra cui l’atterraggio in caduta, (21) l’eccessiva strategia dell’anca e la posizione errata dell’avampiede.(22)
  • Valutazione della prontezza per il ritorno allo sport.(23)(24)

Fase di rivalutazione( modifica | modifica fonte )

Se non si riscontrano miglioramenti a sei settimane, è necessario completare la rivalutazione, che include:(1)

  • Revisione della valutazione iniziale.
  • Revisione del meccanismo di lesione.
  • Rivalutazione dei fattori intrinseci ed estrinseci che influenzano il recupero.

Sulla base dei risultati di questa rivalutazione, è necessario prendere in considerazione le seguenti azioni:(1)

  • Ulteriori indagini.
  • Rinvio a uno specialista (ad esempio un medico con specializzazione nello sport o un chirurgo ortopedico).

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 Simpson H. Lateral Ankle Sprains. Plus Course 2022.
  2. 2.0 2.1 Lacerda D, Pacheco D, Rocha AT, Diniz P, Pedro I, Pinto FG. CURRENT CONCEPT REVIEW: STATE OF ACUTE LATERAL ANKLE INJURY CLASSIFICATION SYSTEMS. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2022 Aug 18.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, Van Der Doelen BF, Van Den Bekerom MP, Dekker R, Van Dijk CN, Krips R, Loogman MC, Ridderikhof ML, Smithuis FF. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British journal of sports medicine. 2018 Aug 1;52(15):956-.
  4. 4.0 4.1 Green T, Willson G, Martin D, Fallon K. What is the quality of clinical practice guidelines for the treatment of acute lateral ankle ligament sprains in adults? A systematic review. BMC musculoskeletal disorders. 2019 Dec;20(1):1-3.
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  8. 8.0 8.1 Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60.
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