Gestione dell’instabilità cronica della caviglia

Redattrice principale Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Helene Simpson
Principali collaboratoriEwa Jaraczewska, Jess Bell e Kim Jackson

Definizione di instabilità cronica della caviglia(modifica | fonte edit )

L’instabilità cronica della caviglia è stata definita come “episodi ripetitivi di instabilità della caviglia laterale che causano numerose distorsioni della caviglia”.(1) L’instabilità cronica si riferisce a una sensazione di apprensione della caviglia, “cedimento” e distorsioni ricorrenti della caviglia, che persistono per un minimo di sei mesi dopo la distorsione iniziale.(2) I sintomi includono:(2)

  • Dolore alla caviglia laterale
  • Gonfiore cronico
  • Difficoltà a camminare su terreni irregolari

In base del modello della Classificazione Internazionale della Funzione, della Salute e della Disabilità (ICF), gli effetti dell’instabilità cronica della caviglia sulla funzione e sulla salute includono:

  • In termini di menomazioni:(3)
    • Aumento della lassità legamentosa
    • Deficit propriocettivi
  • In termini di limitazioni dell’attività:(3)
    • Incapacità di camminare
    • Incapacità di saltare
  • In termini di partecipazione:(3)
    • Interruzione dell’attività sportiva
    • Ritiro da o diminuzione del coinvolgimento professionale
    • Diminuzione dei livelli di esercizio fisico
    • Cambiamento nel tipo di sport

Outcome a lungo termine( modifica | modifica fonte )

I pazienti con instabilità cronica della caviglia vivono una riduzione della qualità della vita fisica. I trattamenti possono migliorare la stabilità, ma richiedono molto tempo e potrebbero necessitare di attrezzature specializzate.(2) Konradsen et al.(4) hanno condotto uno studio in cui il follow-up dei pazienti era sette anni dopo il trauma in inversione della caviglia. Hanno riscontrato quanto segue:(4)

  • il 32% dei pazienti ha riportato disturbi cronici di dolore, gonfiore o distorsioni ricorrenti
  • il 72% dei soggetti con disabilità residua ha riferito di essere funzionalmente compromesso dalla caviglia
  • il 4% dei pazienti accusava dolore a riposo ed è rimasto gravemente disabile
  • il 19% ha avuto ripetuti infortuni in inversione
  • il 43% di questi soggetti riteneva di poter compensare utilizzando un supporto esterno per la caviglia
  • l’85% delle persone che hanno sviluppato un’instabilità cronica della caviglia dopo una distorsione unilaterale riportava problemi alla caviglia controlaterale

Secondo Hertel,(5) una distorsione ne garantisce un’altra.(2) E Struijs e Kerkhoffs(6) hanno riscontrato che c’era un 30% di recidiva di distorsioni entro un anno dall’infortunio.(2)

Sono stati riportati altri outcome nel lungo termine, inclusi:

  • Difetti della cartilagine articolare sul lato mediale dell’articolazione dovuti a:(2)
    • Strappo del legamento peroneo-astragalico anteriore e del legamento peroneo-calcaneare
    • Alterazione e aumento del picco di deformazione della cartilagine
    • Con conseguente degenerazione della cartilagine dell’articolazione tibio-tarsica
  • Difetto di posizione dell’astragalo anteriore(7)
  • Schemi di movimento alterati nelle caviglie instabili:(2)
    • Atterraggio in maggior flessione dorsale nel tentativo di ridurre al minimo la dipendenza dai legamenti laterali e di aumentare la stabilità ossea
    • Nel drop jump: maggior eversione massima del calcagno e spostamento frontale del corpo
    • Tempi più brevi per raggiungere il picco di forza di reazione al suolo nell’atterraggio dalla caduta
    • Maggior forza di reazione al suolo mediale
    • L’altezza del metatarso è inferiore durante l’oscillazione terminale del passo

Instabilità meccanica e funzionale( modifica | modifica fonte )

Esistono due sottogruppi comunemente accettati di instabilità cronica della caviglia: instabilità meccanica e instabilità funzionale.(2)(3) Nel modello di Hertel sulla stabilità della caviglia(8), l’instabilità meccanica e funzionale sono parte di un continuum. Si verificano distorsioni ricorrenti quando sono presenti entrambe le condizioni.(8)

Instabilità meccanica( modifica | modifica fonte )

L’instabilità meccanica viene definita lassità legamentosa patologica del complesso articolare della caviglia.(9) L’instabilità meccanica potrebbe essere causata da varie alterazioni anatomiche presenti isolatamente o in combinazione. Possono portare a patologie responsabili dell’instabilità della caviglia.(3)

Instabilità funzionale( modifica | modifica fonte )

Non esiste una definizione universalmente approvata di instabilità funzionale della caviglia.(10) Sulla base della definizione stabilita da Evans et al.,(11) l’instabilità funzionale è un disburbo soggettivo di debolezza. Lentell et al.(12) descrivono l’instabilità funzionale come dolore alla caviglia e la percezione che la caviglia infortunata sia meno funzionale dell’altra o che sia meno funzionale di quanto fosse prima dell’infortunio.(12) Tropp et al.(13) hanno concluso che l’instabilità funzionale può essere definita come un movimento articolare che non supera i normali limiti fisiologici, ma che non viene più controllato volontariamente.(13)

La compromissione del controllo propriocettivo e neuromuscolare può essere responsabile dell’instabilità funzionale.(8)

L’instabilità meccanica tipicamente si presenta come eccessiva inversione, lassità del retropiede ed eccessiva lassità anteriore dell’articolazione tibio-tarsica. Può essere causata dall’instabilità dei legamenti o da un processo infiammatorio degenerativo e cronico. Nell’instabilità funzionale, invece, i pazienti riportano di avere una sensazione di cedimento della caviglia. Il ritardo nella risposta neuromuscolare, i deficit propriocettivi o la compromissione dell’equilibrio possono causare questo sintomo.

La Tabella 1 riassume le cause e i risultati dell’instabilità meccanica e funzionale della caviglia:(2)

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

Le procedure diagnostiche possono aiutare i professionisti clinici a confermare la presenza di vari deficit della caviglia, tra cui la riduzione del range di movimento e la disabilità percepita. Questo può aiutare a definire/diagnosticare una condizione specifica. I clinici dovrebbero considerare se i risultati della ricerca suggeriscono una “utilità positiva coerente” prima di decidere quale strumento diagnostico utilizzare:(14)

  • Test del cassetto anteriore: eseguito in leggera flessione del ginocchio per rilassare il gastrocnemio. Tuttavia, Kovaleski et al.(15) suggeriscono di eseguire il test con il ginocchio flesso a 90° e la caviglia a 10° di flessione plantare per isolare il legamento peroneo-astragalico anteriore.(15) Si raccomanda un confronto bilaterale.(14) Un’eccessiva traslazione anteriore e la mancanza di una sensazione di fine range solido indicano un risultato positivo del test.
  • Radiografia sotto stress: utilizzata per quantificare l’entità della lassità articolare della caviglia. Mostra la separazione delle strutture ossee articolari quando viene applicata una forza. Dal punto di vista clinico, aiuta a identificare un tensione eccessiva delle strutture legamentose. Una traslazione anteriore totale superiore a 9 mm o una traslazione superiore a 5 mm (o entrambe) rispetto al lato controlaterale indica una significativa lassità del legamento peroneo-astragalico anteriore. La lassità patologica del legamento peroneo-calcaneare è dimostrata da un angolo di inclinazione dell’astragalo superiore a 10° o da un angolo superiore di oltre 5° rispetto all’arto controlaterale.(14)
  • RISONANZA MAGNETICA: non considerata conclusiva. Risultati negativi della RM devono essere considerati con cautela in un paziente sintomatico e si dovrebbe prendere in considerazione l’artroscopia.(16)
  • Ecografia diagnostica: l’evidenza suggerisce che l’ecografia diagnostica offre una conferma da moderata a forte della lesione dei legamenti laterali.(17) Mostra un aumento della lunghezza dei legamenti laterali durante il test del cassetto anteriore e il test di inclinazione dell’astragalo in soggetti con una storia di instabilità cronica della caviglia.(18)
  • Pedane di forza stabili: suggerite per la valutazione della stabilità del passo e del salto:(19)

(20)

  • Infiltrazioni di cortisone ecoguidate come strumento diagnostico clinico. Il consenso basato su Delphi degli esperti della European Society of Musculoskeletal Radiology ha rilevato che le infiltrazioni anestetiche intraarticolari di caviglia e piede eseguite sotto la guida della diagnostica per immagini forniscono informazioni precise sulla fonte del dolore.(21)

Gestione fisioterapica( modifica | fonte edit )

La gestione conservativa è il trattamento di scelta per le lesioni acute della caviglia laterale. L’approccio chirurgico per queste lesioni è riservato a casi particolari.(22) Le modalità conservative attualmente disponibili comprendono:(2)

  • Allenamento neuromuscolare
  • Allenamento dell’equilibrio
  • Mobilizzazione
  • Controllo neuromuscolare da parte dei peronei (l’allenamento con il theraband e l’isocinetica non influiscono sulla forza degli eversori della caviglia)(2)
  • Tutori e taping
  • Allenamento della flessibilità e della forza

Allenamento neuromuscolare( modifica | fonte edit )

  • De Vries et al.(23) hanno riscontrato che l’allenamento neuromuscolare da solo ha un outcome positivo a breve termine e che i pazienti hanno una migliore funzionalità.(23) Questo tipo di allenamento è una caratteristica fondamentale della maggior parte dei regimi di trattamento conservativo.(23)(2)
  • Uno studio di Kim et al.(24) ha rilevato che gli atleti con caviglie instabili presentano uno schema del passo alterato, ossia una posizione relativamente in inversione della caviglia durante il contatto iniziale e la fase intermedia di appoggio (mid-stance). La partecipazione a sei settimane di allenamento neuromuscolare ha immediatamente modificato l’orientamento della caviglia dell’atleta in una direzione relativamente maggiormente in inversione durante l’atterraggio dal salto. Tuttavia, non c’è stato alcun effetto sulla camminata e sulla corsa.(24)
  • Secondo Guzmán-Muñoz et al.,(25) quattro settimane di allenamento neuromuscolare hanno migliorato il controllo posturale in giocatrici di pallavolo universitarie con instabilità funzionale della caviglia.(25)

    Passo 1

Passo 2

Passo 3

Guida all’allenamento neuromuscolare( modifica | fonte edit )

L’allenamento neuromuscolare è una “attivazione inconsapevole dei freni dinamici in preparazione e in risposta al movimento e ai carichi articolari per mantenere e ripristinare la stabilità funzionale dell’articolazione”.(2)

Obiettivi dell’allenamento neuromuscolare:

  1. Ottimizzare il controllo posturale degli arti inferiori(2)
  2. Ripristinare la stabilità attiva con l’allenamento(26)
Esercizi(edit | edit source)

Gli esercizi vengono eseguiti in catena chiusa e in posizioni funzionali:

  • In piedi su una gamba sola su Wobble board o Balance mat
  • Lancio della palla con un solo arto
  • Kicks (calci) a una gamba sola con Theraband e Step down a una gamba sola (si vedano le figure dei Passi 1-3)

Allenamento dell’equilibrio( modifica | fonte edit )

  • Studiando l’instabilità funzionale della caviglia e la qualità della vita correlata alla salute, Arnold et al.(27) hanno concluso che l’allenamento dell’equilibrio può interessare più articolazioni e produrre miglioramenti complessivi.(2)
  • McKeon et al.(19) hanno dimostrato che l’allenamento dell’equilibrio migliora significativamente il controllo posturale statico e il controllo posturale dinamico.(2)
  • Uno studio prospettico di coorte di Sefton et al.(28) ha rilevato che la riabilitazione influisce sulla funzione del sistema sensomotorio.(2)
  • Sulla base di una revisione di studi randomizzati controllati, Mollà Casanova et al.(29) hanno concluso che l’allenamento dell’equilibrio migliora significativamente gli outcome di funzionalità, instabilità ed equilibrio dinamico nelle persone con instabilità cronica della caviglia.(29)

Guida all’allenamento dell’equilibrio( modifica | modifica fonte )

La letteratura indica che le seguenti misure di equilibrio dovrebbero guidare la pratica clinica. Tuttavia, De Vries et al.(23) non hanno trovato una correlazione con la funzione:

  • Escursione del centre-of-pressure (COP)(30)
Propriocezione(edit | edit source)

La cinestesia e il senso di posizione articolare sono solitamente compromessi nei pazienti con instabilità cronica della caviglia.(33) La metodologia dei test per la propriocezione comprende:

  • Cinestesia: valutata utilizzando la soglia di rilevamento del movimento passivo(2)
  • Senso di posizione articolare: valutato con la riproduzione del posizionamento attivo e passivo dell’articolazione(2)
Interventi terapeutici( modifica | fonte edit )
  • Regime di esercizi su più stazioni una volta alla settimana(2)
    • Allenamento con disco per la caviglia, Balance pad
  • Esercizi di perturbazione con tubi elastici(34)(2)
    • Quattro esercizi, tra cui trazione anteriore, trazione posteriore, crossover e crossover inverso, eseguiti 3 volte alla settimana. Il protocollo standard prevede 3 serie da 15 ripetizioni con una fascia elastica di resistenza stando in piedi sulla gamba interessata
    • Obiettivo: mantenere l’allineamento e la stabilità
    • Outcome: l’equilibrio è migliorato in 4 settimane

Mobilizzazione(edit | edit source)

  • La limitata flessione dorsale della caviglia durante la corsa e la camminata è considerata un fattore di rischio per le distorsioni ricorrenti a causa di quanto segue:(2)
    • Incapacità di raggiungere la posizione di close-packed dell’articolazione (posizione di massima congruenza articolare) della caviglia durante la fase di appoggio (stance)
    • Tendenza a bloccare il mesopiede in supinazione
    • Il baricentro si sposta lateralmente, quindi l’articolazione della caviglia diventa vulnerabile alla supinazione e alla distorsione
  • Secondo Westad et al.,(35) le tecniche di mobilizzazione con movimento (MWM) utilizzate per trattare le articolazioni periferiche sono risultate superiori a un placebo, ma non ad altri interventi medici o fisioterapici.(35)
  • I risultati di una revisione sistematica e meta-analisi di Weerasekara et al.(36) suggeriscono che un intervento di mobilizzazione con movimento ha portato immediatamente benefici ai pazienti con instabilità cronica della caviglia, aumentando il range di movimento in flessione dorsale.(36)
Interventi terapeutici( modifica | fonte edit )

Una tecnica di mobilizzazione con movimento (MWM) di Mulligan dovrebbe comprendere quanto segue:

  • Glide del perone in corrispondenza dell’articolazione tibio-peroneale distale e prossimale
  • Glide dell’astragalo

Helene Simpson raccomanda anche di utilizzare una tecnica MWM che includa la mobilità del mesopiede in corrispondenza del navicolare.(2)

Tutori e taping( modifica | modifica fonte )

Taping(edit | edit source)

  • Hubbard e Cordova(37) hanno riscontrato che la lassità meccanica è diminuita dopo l’applicazione del tape.(2)
  • Delahunt et al.(38) non hanno rilevato alcun cambiamento nella stabilità “effettiva”, ma la percezione della stabilità da parte dei pazienti è migliorata in modo significativo (56%).(2)
  • Hopper et al.(39) hanno riscontrato che il taping di Mulligan non aveva alcun impatto sul controllo neuromuscolare durante l’equilibrio statico e dinamico.(2)
Intervento terapeutico( modifica | fonte edit )

Sono state valutate clinicamente le seguenti tecniche di taping:(2)

  • Fasciatura sotto-astragalica laterale (finalizzata a contrastare l’inversione dell’articolazione tibio-tarsica)

(40)

  • Riposizionamento del perone,(41) ma non si conosce l’esatto meccanismo per ridurre l’incidenza delle distorsioni

(42)

  • L’applicazione del metodo Kinesio Taping nella prevenzione delle distorsioni della caviglia non ha avuto alcun effetto sull’attivazione muscolare del peroneo lungo(43)

Tutori(edit | edit source)

Non è stato riscontrato alcun effetto significativo sulla funzione e sull’equilibrio quando sono stati applicati dei tutori.(2) I seguenti risultati sono interessanti:

  • Barlow et al.(44) hanno riscontrato che i tutori influenzano l’attività neuromuscolare durante la deambulazione, il che può contribuire a ridurre le distorsioni.
  • Feger et al.(45) hanno studiato l’effetto dei tutori per la caviglia sulle attività muscolari dell’arto inferiore durante gli esercizi funzionali:
    • Affondo in avanti: riduzione dell’attività muscolare durante il contatto pre-iniziale nel gastrocnemio laterale e durante il contatto post-iniziale nel peroneo lungo.
    • Star Excursion Balance Test: minore attività muscolare del peroneo lungo, del gastrocnemio laterale, del retto femorale e del gluteo medio durante il raggiungimento anteriore in equilibrio.
    • Raggiungimento anteriore: riduzione significativa dei muscoli della coscia e dell’attività muscolare totale.
    • Raggiungimento postero-laterale: notevole riduzione dell’attività del gluteo medio.
    • Equilibrio su un solo arto ad occhi chiusi, raggiungimento postero-mediale nello Star Excursion Balance Test o in esercizi di saltello laterale: nessuna differenza tra condizioni con e senza tutore.
  • Janssen et al.(46) hanno presentato un protocollo per valutare l’effetto dei tutori rispetto agli esercizi neuromuscolari.(2)Secondo la loro pubblicazione del 2014(47): “Il tutore è risultato superiore all’allenamento neuromuscolare nel ridurre l’incidenza ma non la gravità delle distorsioni ricorrenti della caviglia auto-riferite dopo le cure tradizionali”.(47)
  • Fuerst et al.(48) hanno sostenuto che i soggetti con instabilità della caviglia potrebbero trarre beneficio da un tutore semirigido per la caviglia per mantenere gli angoli di inversione della caviglia “in un range paragonabile ai valori delle persone sane”.(48)
Intervento terapeutico( modifica | fonte di modifica )
  • Le misurazioni per valutare l’efficacia dell’uso dei tutori nei pazienti con instabilità cronica della caviglia non sono sufficientemente sensibili per valutare la stabilità dinamica.(2)
  • Helene Simpson suggerisce di continuare a usare i tutori:(2)
    • Sulla base dei dati relativi alle distorsioni acute della caviglia e alla prevenzione delle distorsioni ricorrenti per un anno dopo l’infortunio
    • Efficienza in termini di costi e di tempo

Allenamento della flessibilità e della forza( modifica | fonte edit )

Flessibilità:

I concetti tradizionali degli esercizi di flessibilità nell’instabilità cronica della caviglia includono allungamenti del soleo e del gastrocnemio, eseguiti 3 volte per 30 secondi.(2) Un nuovo protocollo suggerisce di includere gli allungamenti della fascia plantare e la camminata all’indietro.(49) Helene Simpson consiglia i roll-down neurali e gli allungamenti in estensione delle dita dei piedi (flessore lungo dell’alluce ed estensione dell’alluce).(2)

Forza:

Una meta-analisi di Arnold et al.(50) sui deficit di forza concentrica degli eversori ha riscontrato che:

  • Non c’è causa ed effetto tra i deficit e la perdita di stabilità funzionale
  • Non è facile individuare la debolezza degli eversori
  • I test isocinetici a basse velocità potrebbero massimizzare le differenze
  • Debolezza degli inversori

Durante gli esercizi di rinforzo, la co-contrazione muscolare è essenziale. I protocolli di trattamento dovrebbero includere:

  • Sollevamenti bilaterali dei polpacci
  • Esercizi del piede corto(49)

La forza è importante e dovrebbe essere inclusa nella riabilitazione.

Esempio di protocollo di trattamento( modifica | modifica fonte )

Helene Simpson fornisce un esempio del suo protocollo di trattamento per la gestione dell’instabilità cronica della caviglia.(2)

Principi generali( modifica | modifica fonte )

  1. La definizione degli obiettivi è fondamentale
    • Lavoro di squadra
    • L’atleta si assume la responsabilità
  2. Lavorare sulla stabilità posturale
  3. Includere la stabilità prossimale, in particolare delle articolazioni dell’anca e del ginocchio
  4. Focus sugli stabilizzatori locali di caviglia e piede
  5. Il recupero del range di movimento in flessione dorsale è una priorità
  6. Includere il fitness cardio-vascolare
  7. Integrare gli esercizi in palestra per migliorare la compliance
  8. Valutare la calzatura e la tecnica specifica per lo sport

Riallenamento dei legamenti della caviglia mediale

Fase 1( modifica | modifica sorgente )

Fitness cardiovascolare che include:

  • Andare in bicicletta
  • Idroterapia o nuoto
  • Camminare
    • Avanti e indietro
    • Scala: lunghezza della falcata, “Pantera Rosa”, tacco-punta, alluce, posizionamento del piede

Esercizi per il controllo posturale/equilibrio che comprendono:

  • Riallenamento del tibiale posteriore

    Pilates

  • Esercizi del piede corto
  • Riallenamento del tibiale posteriore

Esercizi di rinforzo che includono:

  • Leg press
  • Sollevamenti dei polpacci, esercizi con theraband
  • Hamstring curls
  • Ponte (glutei)
  • Addominali
  • Neurodinamica e flessibilità

Affondi

Equilibrio e controllo prossimale

Fase 2( modifica | modifica sorgente )

Fitness cardiovascolare

  • Corsa
  • Ellittica
  • Stepper
  • Vogatore

Forza funzionale

  • Affondi modificati
  • Squat: bilaterali, su una gamba sola
  • Attività su una sola gamba

Allenamento dell’equilibrio

  • Aeroplane, Star Excursion Balance Test
  • Bosu ball, Balance pad, Wobble board

Valutazione delle scarpe

Fase 3( modifica | modifica sorgente )

Cardiovascolare

  • Esercitazioni e abilità specifiche per lo sport
  • Resistenza
  • Terreno

Equilibrio / funzione / agilità

  • Saltare, fare skipping, atterrare
  • Molteplici saltelli
  • Salti verticali

Integrazione di attività specifiche per lo sport, ma senza compromettere la qualità del movimento.

Monitoraggio del dolore

Citazioni(edit | edit source)

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