Struttura di interdipendenza percettiva nella riabilitazione della caviglia

Redattrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Helene Simpson

Principali collaboratoriEwa Jaraczewska, Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

L’attuale approccio alla riabilitazione delle distorsioni della caviglia non riflette i progressi della ricerca sull’instabilità cronica della caviglia.(1) Questo corso si basa su un modello biopsicosociale di funzione, disabilità e salute, integrazione della percezione e dinamiche di acquisizione delle abilità.(2) Approcci inadeguati nella riabilitazione della caviglia,(2) mancanza di consenso sulla gestione delle distorsioni,(3) e un’errata comprensione della gravità di questo tipo di infortuni(1) sono alcuni fattori che influenzano il recupero e gli outcome della riabilitazione dopo un infortunio alla caviglia. Secondo Lin et al.,(4) il 46% dei soggetti con una storia di distorsione della caviglia sviluppa un’instabilità cronica della caviglia.

L’instabilità cronica della caviglia causa molteplici complicazioni fisiche al di fuori dell’articolazione della caviglia. Può influire sul range di movimento, sull’equilibrio, sullo schema di movimento, sulla propriocezione e sulla forza muscolare di un individuo.(4) Queste menomazioni possono limitare l’attività e la partecipazione di una persona e sono associate ad alterazioni dell’interdipendenza percettiva.(2) È diventato quindi essenziale basare il modello di riabilitazione della caviglia sulla struttura di interdipendenza percettiva per migliorare con successo la funzione del paziente, ridurre la disabilità e prevenire le complicazioni associate all’instabilità cronica della caviglia.(2)

Modello biopsicosociale della salute

Modello biopsicosociale del funzionamento( modifica | fonte edit )

George Engel è il padre del modello biopsicosociale, che è stato descritto nella letteratura come modello biopsicosociale della malattia,(5) modello biopsicosociale della disabilità,(2) o modello biopsicosociale del funzionamento.(6) È un approccio alla malattia, alla disabilità o al funzionamento in cui mente, corpo e ambiente sociale sono integrati e influenzano l’outcome.(7) Il modello biopsicosociale è stato sviluppato in risposta a un modello biomedico che non riconosceva le dimensioni sociali, psicologiche e comportamentali della malattia.(5)

Il modello biopsicosociale non sostituisce il modello biomedico. Invece, lo completa. Oltre alla malattia (bio), aggiunge il comportamento (psico) e l’ambiente (sociale) per costruire un modello completo di assistenza sanitaria.(5) Questo modello è incentrato su persone con esperienze e aspettative di vita che hanno sviluppato una malattia che non li ha separati dall’ambiente fisico in cui vivono, lavorano e funzionano e che influenza le loro scelte e decisioni. Ad esempio, secondo il modello biopsicosociale, nelle condizioni di dolore cronico, il dolore ha origine dallo stimolo fisiologico nocicettivo o neuropatico ed è regolato dalla situazione psicologica e socioeconomica del paziente.(8) Per gestirlo con successo è necessario incorporare le seguenti strategie:(8)

  • Responsabilizzare il paziente nella gestione del dolore
  • Migliorare le risorse per affrontare il dolore
  • Ridurre la disabilità
  • Incorporare tecniche di autoregolazione, comportamentali e cognitive

L’utilizzo del modello biopsicosociale presenta numerosi vantaggi:

  • Secondo Smith et al.,(9) porta a un’assistenza incentrata sulla persona
  • Weiner et al.(10) affermano che migliora gli outcome del paziente
  • Buchbinder et al.(11) suggeriscono che l’utilizzo del modello biopsicosociale è un modo per affrontare gli atteggiamenti sociali. I cambiamenti negli atteggiamenti sociali potrebbero influenzare positivamente la malattia dei pazienti
  • Kamer et al.(12) dimostrano la sua efficacia nella gestione della lombalgia cronica.

Modello dell’ICF

Classificazione Internazionale del Funzionamento (ICF)( modifica | fonte edit )

Il modello biopsicosociale è diventato la base della Classificazione Internazionale del Funzionamento (ICF) introdotta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Secondo questo sistema di classificazione, la malattia o il disturbo devono essere riconosciuti e gestiti in base alla valutazione dei fattori biologici, psicologici e sociali.(5)

Nel modello biomedico, quando si considera una persona con una distorsione alla caviglia, si pensa al range di movimento, alla forza o ai problemi di deambulazione. Questo quadro potrebbe descrivere qualsiasi persona con una distorsione alla caviglia. Nel modello biopsicosociale, questo individuo vive al secondo piano senza ascensore e la sua necessità di fare le scale sarà diversa da quella di un altro paziente che vive al piano terra e non ha gradini. Il fisioterapista dovrà ulteriormente valutare il supporto della famiglia e l’accesso ad altre risorse sanitarie di questa persona quando, ad esempio, vengono prescritti un tutore o un dispositivo per la deambulazione. Nell’approccio biopsicosociale, ogni persona è unica per quanto riguarda le sue esigenze e i suoi desideri.

Interdipendenza percettiva(edit | edit source)

Nel 1965 è stato introdotto un nuovo modello di riabilitazione della caviglia grazie al lavoro di Freeman e dei suoi colleghi,(1) e di Nagi.(13) Nell’articolo del 1965 di Freeman et al.,(14) il termine “instabilità funzionale del piede” è stato utilizzato per descrivere la percezione del paziente secondo la quale la caviglia “cede”.(2) Ha offerto una struttura per il trattamento della caviglia che includeva esercizi di coordinazione e ha dato il via a un cambio di paradigma nel trattamento delle lesioni alla caviglia.

Nagi ha proposto il termine “patologia attiva”, che definisce i meccanismi difensivi e di coping dell’organismo e porta a menomazioni. La conseguenza di questi meccanismi è la presenza di menomazioni anche quando la lesione è guarita.(2) Secondo Nagi, le menomazioni causano limitazioni funzionali che influiscono sulla capacità di una persona di svolgere i propri ruoli personali e sociali. Ha inoltre affermato che queste limitazioni sono influenzate dalla percezione che il paziente ha della lesione, che è l’effetto finale delle reazioni e delle aspettative delle persone circostanti (famiglia, amici, colleghi, vicini di casa, etc.). In base al concetto di Nagi, la disabilità deve essere riconosciuta nel contesto della percezione dell’individuo e della percezione della società a cui appartiene.(2)

“Nel modello biopsicosociale (…..) la disabilità è il culmine delle menomazioni e delle limitazioni funzionali reali e percepite, dovute alle percezioni del paziente e della società”.(2)

Struttura dell’interdipendenza percettiva per la riabilitazione post-distorsione della caviglia( modifica | modifica fonte )

L’attuale modello per l’instabilità cronica della caviglia riconosce che la patomeccanica, la sensazione e il comportamento del paziente hanno conseguenze neurologiche e influenzano la percezione e l’azione di questa persona. Tuttavia, gli attuali protocolli di trattamento non sempre utilizzano questo modello per generare outcome ottimali dopo una distorsione della caviglia.(2)

In un nuovo paradigma riabilitativo, cellula, tessuto, corpo, sé e società sono interdipendenti.

Cellula-tessuto(edit | edit source)

Un esempio di connessione cellula-tessuto è la meccanotrasduzione, che definisce la capacità di una cellula di convertire gli stimoli meccanici in segnali biochimici. Questa capacità determina cambiamenti intracellulari, tra cui la proliferazione e la differenziazione cellulare. L’interazione costante tra la cellula e la matrice extracellulare si verifica durante lo sviluppo del tessuto e in seguito all’invecchiamento o a lesioni del tessuto. In caso di lesione tissutale, i cambiamenti nella matrice extracellulare possono portare alla rigidità dei tessuti. Un protocollo di trattamento incentrato sulla limitazione dell’immobilizzazione articolare può ridurre la rigidità dei tessuti.(15)

Obiettivi: ridurre il dolore, ripristinare l’integrità delle strutture danneggiate, controllare l’infiammazione.

Tessuto-Corpo(edit | edit source)

La connessione tessuto-corpo può essere definita dalla percezione del tessuto corporeo in relazione al movimento del corpo.(2) Nella riabilitazione della caviglia combina un carico adeguato, che avvia la meccanotrasduzione, con le informazioni sensoriali ricevute dalla pelle, dall’articolazione e dai muscoli circostanti attraverso la mobilizzazione dell’articolazione, il massaggio plantare, lo stretching e gli esercizi resistivi progressivi.(2)

Obiettivi: migliorare il range di movimento, aumentare la forza, facilitare il controllo neuromuscolare e migliorare la biomeccanica del passo.

Corpo-Sé(edit | edit source)

L’autoefficacia, il controllo e la resilienza ottenuti attraverso l’integrazione delle parti del corpo con la percezione cognitiva ed emotiva caratterizzano la connessione corpo-sé.(2) Nel trattamento post-infortunio della caviglia, questa si ottiene con un precoce allenamento della coordinazione. L’allenamento passa da compiti semplici a complessi e viene eseguito in un ambiente prevedibile prima di passare a un ambiente imprevedibile.(2)

Obiettivo: ritornare alle attività specifiche dello sport o della vita quotidiana.

Sé-società(edit | edit source)

La connessione sé-società è definita come una percezione di sé nel contesto degli altri. Si misura in base all’integrazione di un individuo nella società e ai ruoli che vi svolge. Le tempistiche prognostiche, le aspettative e le progressioni nel ritorno alle attività complete sono questioni che devono essere affrontate nel programma di riabilitazione dopo un infortunio alla caviglia.(2)

Obiettivo: ritornare alla partecipazione sportiva, ritornare alla partecipazione alle attività della vita quotidiana.

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Simpson H. Paradigm Shift in Rehabilitation of the Ankle. Physiopedia Course, 2022.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 McKeon PO, Donovan L. A Perceptual Framework for Conservative Treatment and Rehabilitation of Ankle Sprains: An Evidence-Based Paradigm Shift. J Athl Train. 2019 Jun;54(6):628-638.
  3. Wever GS, McCollum GA. The management of acute lateral ankle sprains: a survey of South African surgeons and best evidence available. SA Orthopaedic Journal, 2018;17: 35-39.
  4. 4.0 4.1 Lin CI, Houtenbos S, Lu YH, Mayer F, Wippert P-A. The epidemiology of chronic ankle instability with perceived ankle instability- a systematic review. J Foot Ankle Res 2021; 14(41).
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Wade DT, Halligan PW. The biopsychosocial model of illness: a model whose time has come. Clin Rehabil. 2017 Aug;31(8):995-1004.
  6. Rojas M, Barrios M, Gómez-Benito J, Mikheenkova N, Mosolov S. Functioning Problems in Persons with Schizophrenia in the Russian Context. Int J Environ Res Public Health. 2021 Sep 29;18(19):10276.
  7. Kusnanto H, Agustian D, Hilmanto D. Biopsychosocial model of illnesses in primary care: A hermeneutic literature review. J Family Med Prim Care. 2018 May-Jun;7(3):497-500.
  8. 8.0 8.1 Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007 Jul;133(4):581-624.
  9. Smith RC, Fortin AH, Dwamena F, Frankel RM. An evidence-based patient-centred method makes the biopsychosocial model scientific. Patient Educ Couns. 2013 Jun;91(3):265-70.
  10. Weiner SJ, Schwartz A, Sharma G, Binns-Calvey A, Ashley N, Kelly B, Dayal A, Patel S, Weaver FM, Harris I. Patient-centered decision making and health care outcomes: an observational study. Ann Intern Med. 2013 Apr 16;158(8):573-9.
  11. Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population-based intervention to change back pain beliefs and disability: three-part evaluation. BMJ. 2001 Jun 23;322(7301):1516-20.
  12. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 2;(9):CD000963.
  13. Nagi SZ. Some conceptual issues in disability and rehabilitation. In: Sussman M, editor. Sociology and Rehabilitation. Washington, DC: American Sociological Society; 1965. p. 100.
  14. Freeman MA. Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 1965 Nov;47(4):661-8
  15. Huber AK, Patel N, Pagani CA, Marini S, Padmanabhan KR, Matera DL, Said M, Hwang C, Hsu GC, Poli AA, Strong AL, Visser ND, Greenstein JA, Nelson R, Li S, Longaker MT, Tang Y, Weiss SJ, Baker BM, James AW, Levi B. Immobilization after injury alters extracellular matrix and stem cell fate. J Clin Invest. 2020 Oct 1;130(10):5444-5460.


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