Lesioni della sindesmosi della caviglia

Redattrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Helene Simpson
Principali collaboratoriEwa Jaraczewska, Jess Bell e Kim Jackson

Definizione(edit | edit source)

Una sindesmosi è “un’articolazione in cui due ossa sono tenute insieme da legamenti”.(1) La sindesmosi tibio-peroneale distale è formata da due ossa, la tibia concava e il perone convesso, e da quattro legamenti.(2) I legamenti che collegano le ossa sono il legamento tibio-peroneale distale anteriore inferiore, il legamento tibio-peroneale distale posteriore inferiore, il legamento trasverso e il legamento interosseo.(2) Non è disponibile una chiara definizione dei confini della sindesmosi della caviglia. Tuttavia, secondo Kelikan e Kelikan,(3) i confini dell’articolazione tibio-peroneale distale sono l’origine dei legamenti tibio-peroneali sulla tibia e la loro inserzione nel malleolo peroneale.(2)

Legamenti della caviglia laterale

Legamenti della caviglia (visione posteriore)

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Il tubercolo anteriore della tibia costituisce il margine anteriore dell’articolazione della sindesmosi, mentre il tubercolo posteriore ne crea il margine posteriore. Poiché il tubercolo tibiale anteriore è più prominente di quello posteriore, impedisce al perone distale di scivolare in avanti. La tibia e il perone hanno un contatto completo alla base della sindesmosi. Quest’area, chiamata zona di contatto tibio-peroneale, è ricoperta da cartilagine ialina spessa 0,5-1 mm. Tra la tibia distale e il perone è presente un recesso sinoviale che è a rischio di lacerazione in una lesione acuta. Questo interesserebbe il legamento tibio-peroneale anteriore.(2)

Situato superficialmente, il legamento tibio-peroneale anteriore inferiore è l’anello più debole dei quattro legamenti che compongono la sindesmosi tibio-peroneale distale. Non può superare le forze di rotazione esterna del perone.(2)

Il forte legamento tibio-peroneale inferiore posteriore corre dal malleolo tibiale posteriore al tubercolo posteriore del perone.(2) Un’eccessiva supinazione-eversione, pronazione-eversione o pronazione-abduzione può causare la rottura di questo legamento o (più frequentemente) una frattura da avulsione del malleolo posteriore.

Il legamento trasverso si estende tra il margine prossimale della fossa malleolare peroneale e il bordo dorso-distale della tibia. Può arrivare fino all’aspetto dorsale del malleolo mediale.(2) Il suo ruolo è simile a quello del labbro della spalla, in quanto approfondisce il bordo postero-inferiore della tibia.

La membrana interossea si estende tra la tibia e il perone e si trasforma gradualmente in un legamento. Non tutti gli individui hanno questo legamento. In alcuni casi è assente, mentre in altri è fortemente presente. Il legamento interosseo è chiamato legamento a molla per la sua azione di separazione del malleolo mediale e laterale durante la flessione dorsale dell’articolazione tibio-tarsica. Consente un movimento verso il basso del perone sotto carico.(4)

In sintesi, i legamenti che stabilizzano la sindesmosi tibio-peroneale inferiore:

  • Prevengono l’eccesso di movimento del perone in più direzioni, compresa la traslazione antero-posteriore e laterale, la traslazione cranio-caudale e la rotazione interna ed esterna(5)
  • Forniscono una forte opposizione della tibia all’incavo peroneale della tibia(4)
  • Limitano l’allargamento del mortaio della caviglia sotto il carico completo del peso corporeo a un massimo di 1 mm. Secondo Harris e Fallat,(6) “l’allargamento della caviglia di 1 mm riduce l’area di contatto dell’articolazione tibio-tarsica del 42%”, con conseguente instabilità dell’articolazione(6)
  • Consentono al perone di ruotare di 3-5 gradi in flessione dorsale e plantare della caviglia(4)

Legamenti della sindesmosi

Lesione della sindesmosi / Processo patologico( modifica | modifica fonte )

La conseguenza a lungo termine di una distorsione di caviglia è l’instabilità della caviglia; l’instabilità rimane un problema per il 40% dei pazienti. L’8% di tutte le distorsioni della caviglia laterale comporta una lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale.(4) Le fratture articolari possono essere associate a lesioni della sindesmosi. Le lesioni della sindesmosi si verificano spesso durante i seguenti movimenti:(4)

  • Il piede è in una posizione fissa e la caviglia è in flessione dorsale – movimento: rotazione esterna del piede mentre la tibia ruota internamente.
  • Il piede è in una posizione fissa e la caviglia è in flessione dorsale – movimento: rotazione interna del piede mentre la tibia ruota esternamente.
  • Sport che prevedono corsa e salti durante i quali il piede del giocatore si ferma e cade in avanti.

Un paziente con lesione della sindesmosi si presenta solitamente con:(4)

  • Gonfiore in tutta la caviglia
  • Dolore localizzato al legamento tibio-peroneale anteriore inferiore durante la rotazione esterna attiva e passiva del piede e la flessione dorsale forzata.
  • Andatura con tallone sollevato per evitare il dolore nella fase di spinta (push-off)
  • Ematoma lungo la tibia

Classificazione delle distorsioni della sindesmosi( modifica | modifica fonte )

Classificazione cronologica:(7)

  • Acuta (entro le prime tre settimane dall’infortunio)
  • Subacuta (da tre settimane a tre mesi)
  • Cronica (oltre i tre mesi)

West Point Ankle Grading System:(4)(7)

  • Il sistema prende in considerazione il grado di instabilità, la capacità di sostenere il peso, l’entità dell’edema, la localizzazione del dolore, la risposta ai test di stress provocativi e l’evidenza di allargamento radiografico.
  • Grado 1: lieve, nessuna instabilità. Lo Squeeze test e il test di rotazione esterna sono negativi. Il paziente potrebbe presentare o meno delle ecchimosi nella parte anteriore dell’articolazione e magari lungo lo stinco.
  • Grado 2: moderato, qualche evidenza di instabilità. Lo Squeeze test e il test di rotazione esterna sono positivi, il paziente lamenta un forte dolore e l’impossibilità di camminare. Un gonfiore severo è presente nella parte inferiore della gamba, spesso lungo i ventri dei muscoli peronei. Presenza di ecchimosi anteriormente.
  • Grado 3: instabilità definita e radiografie positive (sovrapposizione ridotta, allargamento apparente). Presenza di una frattura.

Procedure diagnostiche/test speciali( modifica | modifica fonte )

Radiografia della sindesmosi

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

Radiografia convenzionale:

  • Proiezione antero-posteriore (AP) e del mortaio
  • Le tre tecniche più comunemente utilizzate per valutare questa lesione sono: lo spazio libero tibio-peroneale (TFCS), la sovrapposizione tibio-peroneale (TFO) e lo spazio libero mediale (MCS). L’area tibio-peroneale normale è superiore a 6 mm nella proiezione AP e superiore a 1 mm nella proiezione del mortaio.
  • Secondo Krähenbühl et al.,(8) la radiografia convenzionale non è affidabile nel predire le lesioni della sindesmosi
  • Sulla base dei risultati di Chun et al.,(9) la semplice radiografia ha una ragionevole specificità

TAC:

  • La larghezza tibio-peroneale (immagini assiali) è quella più comunemente utilizzata
  • Più sensibile nel rilevare difetti di posizione (tibia e perone)
  • Consente una valutazione dettagliata dell’intervallo della sindesmosi
  • Sulla base di una revisione sistematica di Chun et al.,(9) la TAC ha “un’elevata sensibilità e specificità indipendentemente dalla frattura che la accompagna”(9)
  • La TAC in carico dovrebbe essere eseguita se il paziente è in grado di sostenere il peso sul piede(10)
  • Secondo Malhotra et al.,(11) la TAC in carico aiuta nella valutazione funzionale delle lesioni della sindesmosi

Ecografia diagnostica

  • In grado di rilevare la lesione della sindesmosi a ≥6,0 mm di allargamento dello spazio libero tibio-peroneale(12)

Risonanza magnetica

  • Le misurazioni ottenute raggiungono una sensibilità e una specificità di quasi il 100%(8)
  • Accuratezza simile ai risultati artroscopici gold standard(9)
  • Può rilevare lesioni associate dei tessuti molli e lesioni osteocondrali(4)

Test speciali( edit | edit source )

(14)

  • Squeeze test
    • Si esegue comprimendo la tibia e il perone al di sopra della lesione
    • Aiuta a valutare l’integrità della membrana interossea e dei legamenti della sindesmosi
    • In presenza di una frattura del perone, il dolore è presente lungo la diafisi del perone
    • Nelle lesioni della sindesmosi, il dolore è presente lungo l’articolazione tibio-peroneale distale

(15)

  • Test di compressione in flessione dorsale
    • La caviglia è in massima flessione dorsale e il paziente è in carico. Viene applicata una compressione mediale-laterale.
    • Il test è positivo quando si ha una diminuzione del dolore in flessione dorsale o un aumento del range in flessione dorsale.

(16)

Gestione / Intervento( modifica | modifica fonte )

Principi generali( modifica | modifica fonte )

Sono disponibili risorse limitate per guidare il trattamento delle lesioni della sindesmosi. È importante considerare quanto segue:(4)

  1. Prestare attenzione perché si sta trattando una struttura instabile
  2. Seguire gli stessi principi della riabilitazione per l’instabilità cronica della caviglia:
    • Evitare l’inversione e l’eversione nelle fasi iniziali
    • Evitare la flessione dorsale estrema
    • Evitare la flessione plantare estrema durante le prime due settimane
    • Rimuovere il carico utilizzando le stampelle da una a tre settimane
    • Progredire fino al carico completo entro quattro-sei settimane
    • Iniziare con un deambulatore di gommapiuma o uno stivale e passare a un tutore man mano che il dolore si attenua
    • Monitorare il dolore e procedere in base al dolore del paziente
    • Evitare un’eccessiva pronazione quando si inizia la riabilitazione in carico

Grado 1 e Grado 2( modifica | modifica fonte )

La gestione conservativa dovrebbe essere utilizzata per i soggetti con lesioni di grado 1 e 2 secondo il West Point Ankle Grading System. Il paziente potrebbe richiedere da sei a otto settimane di riabilitazione:(4)

  • Determinare l’integrità del legamento mediale. In caso di lacerazione di un legamento, l’outcome generalmente è scarso.
  • Sono necessari più di dieci giorni di immobilizzazione. Dare indicazioni sulla deambulazione senza carico per un massimo di tre settimane e progredire in base al dolore.
  • Iniziare la mobilizzazione funzionale utilizzando un’ortesi caviglia-piede (AFO) o un tutore semirigido.
  • Utilizzare il rialzo del tallone per la deambulazione per diminuire la spinta (push-off).
  • Esempi di esercizi:
    • Sedersi su una Swiss ball ed eseguire esercizi per la parte superiore del corpo
    • Sedersi su una Swiss ball e muoversi in avanti e indietro
    • Ponte sulla palla

Posizione seduta sulla palla: esercizi per la parte superiore del corpo

Posizione seduta sulla palla: muoversi in avanti e indietro

Grado 2( modifica | modifica fonte )

  • Il ritorno allo sport sarà possibile dopo sei-otto mesi
  • Si raccomanda di ripetere la risonanza magnetica entro sei settimane o meno se non vi sono miglioramenti con il trattamento conservativo
  • Potrebbe essere necessario il rinvio a uno specialista se la sindesmosi non è meccanicamente stabile e se è necessario un intervento chirurgico
  • Per la gestione post-chirurgica, il paziente deve mantenere una deambulazione in carico parziale per sei-otto settimane dopo l’intervento

Risorse(edit | edit source)

  1. Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.

Citazioni(edit | edit source)

  1. Cambridge Advanced Learner’s Dictionary & Thesaurus. Cambridge University Press (last accessed 8.08.2022). Available from https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/syndesmosis
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.
  3. Kelikian H, Kelikian S. Disorders of the Ankle.Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1985. pp. 4–8.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 Simpson H. Ankle Syndesmosis Injury Course. Physiopedia 2022
  5. Anand Prakash A. Anatomy of Ankle Syndesmotic Ligaments: A Systematic Review of Cadaveric Studies. Foot Ankle Spec. 2020 Aug;13(4):341-350.
  6. 6.0 6.1 Harris J, Fallat L. Effects of isolated Weber B fibular fractures on the tibiotalar contact area. J Foot Ankle Surg. 2004 Jan-Feb;43(1):3-9.
  7. 7.0 7.1 Del Buono A, Florio A, Boccanera MS, Maffulli N. Syndesmosis injuries of the ankle. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Dec;6(4):313-9.
  8. 8.0 8.1 Krähenbühl N, Weinberg MW, Davidson NP, Mills MK, Hintermann B, Saltzman CL, Barg A. Imaging in syndesmotic injury: a systematic literature review. Skeletal radiology. 2018 May;47(5):631-48.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Chun DI, Cho JH, Min TH, Yi Y, Park SY, Kim KH, Kim JH, Won SH. Diagnostic accuracy of radiologic methods for ankle syndesmosis injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 2019 Jul 3;8(7):968.
  10. de Albornoz PM, Monteagudo M. Pathomechanics of Syndesmotic Injuries. Journal of Foot and Ankle Surgery (Asia Pacific). 2021 Oct 20;8(4):163.
  11. Malhotra K, Welck M, Cullen N, Singh D, Goldberg AJ. The effects of weight bearing on the distal tibiofibular syndesmosis: A study comparing weight bearing-CT with conventional CT. Foot Ankle Surg. 2019 Aug;25(4):511-516.
  12. Fisher CL, Rabbani T, Johnson K, Reeves R, Wood A. Diagnostic capability of dynamic ultrasound evaluation of supination-external rotation ankle injuries: a cadaveric study. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Oct 30;20(1):502.
  13. Molinari A, Stolley M, Amendola A. High ankle sprains (syndesmotic) in athletes: diagnostic challenges and review of the literature. Iowa Orthop J. 2009;29:130-8.
  14. Russ Hoff. Kleiger’s Test or External Rotation Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=LnB1fta_rQA (last accessed 11/08/2022)
  15. PTP621 2014. Squeeze Test (Foot/Ankle). 2015 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=fAy8BVy6QTQ (last accessed 11/08/2022)
  16. CRTechnologies. Dorsiflexion Compression Test (CR). 2011 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GnRVUOQF7mA (last accessed 11/08/2022)


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