Lesioni della sindesmosi della caviglia

Definizione(edit | edit source)

Una sindesmosi è “un’articolazione in cui due ossa sono tenute insieme da legamenti”.⁽¹⁾ La sindesmosi tibio-peroneale distale è formata da due ossa, la tibia concava e il perone convesso, e da quattro legamenti.⁽²⁾ I legamenti che collegano le ossa sono il legamento tibio-peroneale distale anteriore inferiore, il legamento tibio-peroneale distale posteriore inferiore, il legamento trasverso e il legamento interosseo.⁽²⁾ Non è disponibile una chiara definizione dei confini della sindesmosi della caviglia. Tuttavia, secondo Kelikan e Kelikan,⁽³⁾ i confini dell’articolazione tibio-peroneale distale sono l’origine dei legamenti tibio-peroneali sulla tibia e la loro inserzione nel malleolo peroneale.⁽²⁾

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Il tubercolo anteriore della tibia costituisce il margine anteriore dell’articolazione della sindesmosi, mentre il tubercolo posteriore ne crea il margine posteriore. Poiché il tubercolo tibiale anteriore è più prominente di quello posteriore, impedisce al perone distale di scivolare in avanti. La tibia e il perone hanno un contatto completo alla base della sindesmosi. Quest’area, chiamata zona di contatto tibio-peroneale, è ricoperta da cartilagine ialina spessa 0,5-1 mm. Tra la tibia distale e il perone è presente un recesso sinoviale che è a rischio di lacerazione in una lesione acuta. Questo interesserebbe il legamento tibio-peroneale anteriore.⁽²⁾

Situato superficialmente, il legamento tibio-peroneale anteriore inferiore è l’anello più debole dei quattro legamenti che compongono la sindesmosi tibio-peroneale distale. Non può superare le forze di rotazione esterna del perone.⁽²⁾

Il forte legamento tibio-peroneale inferiore posteriore corre dal malleolo tibiale posteriore al tubercolo posteriore del perone.⁽²⁾ Un’eccessiva supinazione-eversione, pronazione-eversione o pronazione-abduzione può causare la rottura di questo legamento o (più frequentemente) una frattura da avulsione del malleolo posteriore.

Il legamento trasverso si estende tra il margine prossimale della fossa malleolare peroneale e il bordo dorso-distale della tibia. Può arrivare fino all’aspetto dorsale del malleolo mediale.⁽²⁾ Il suo ruolo è simile a quello del labbro della spalla, in quanto approfondisce il bordo postero-inferiore della tibia.

La membrana interossea si estende tra la tibia e il perone e si trasforma gradualmente in un legamento. Non tutti gli individui hanno questo legamento. In alcuni casi è assente, mentre in altri è fortemente presente. Il legamento interosseo è chiamato legamento a molla per la sua azione di separazione del malleolo mediale e laterale durante la flessione dorsale dell’articolazione tibio-tarsica. Consente un movimento verso il basso del perone sotto carico.⁽⁴⁾

In sintesi, i legamenti che stabilizzano la sindesmosi tibio-peroneale inferiore:

• Prevengono l’eccesso di movimento del perone in più direzioni, compresa la traslazione antero-posteriore e laterale, la traslazione cranio-caudale e la rotazione interna ed esterna⁽⁵⁾
• Forniscono una forte opposizione della tibia all’incavo peroneale della tibia⁽⁴⁾
• Limitano l’allargamento del mortaio della caviglia sotto il carico completo del peso corporeo a un massimo di 1 mm. Secondo Harris e Fallat,⁽⁶⁾ “l’allargamento della caviglia di 1 mm riduce l’area di contatto dell’articolazione tibio-tarsica del 42%”, con conseguente instabilità dell’articolazione⁽⁶⁾
• Consentono al perone di ruotare di 3-5 gradi in flessione dorsale e plantare della caviglia⁽⁴⁾

Lesione della sindesmosi / Processo patologico( modifica | modifica fonte )

La conseguenza a lungo termine di una distorsione di caviglia è l’instabilità della caviglia; l’instabilità rimane un problema per il 40% dei pazienti. L’8% di tutte le distorsioni della caviglia laterale comporta una lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale.⁽⁴⁾ Le fratture articolari possono essere associate a lesioni della sindesmosi. Le lesioni della sindesmosi si verificano spesso durante i seguenti movimenti:⁽⁴⁾

• Il piede è in una posizione fissa e la caviglia è in flessione dorsale – movimento: rotazione esterna del piede mentre la tibia ruota internamente.
• Il piede è in una posizione fissa e la caviglia è in flessione dorsale – movimento: rotazione interna del piede mentre la tibia ruota esternamente.
• Sport che prevedono corsa e salti durante i quali il piede del giocatore si ferma e cade in avanti.

Un paziente con lesione della sindesmosi si presenta solitamente con:⁽⁴⁾

• Gonfiore in tutta la caviglia
• Dolore localizzato al legamento tibio-peroneale anteriore inferiore durante la rotazione esterna attiva e passiva del piede e la flessione dorsale forzata.
• Andatura con tallone sollevato per evitare il dolore nella fase di spinta (push-off)
• Ematoma lungo la tibia

Classificazione delle distorsioni della sindesmosi( modifica | modifica fonte )

Classificazione cronologica:⁽⁷⁾

• Acuta (entro le prime tre settimane dall’infortunio)
• Subacuta (da tre settimane a tre mesi)
• Cronica (oltre i tre mesi)

West Point Ankle Grading System:⁽⁴⁾⁽⁷⁾

• Il sistema prende in considerazione il grado di instabilità, la capacità di sostenere il peso, l’entità dell’edema, la localizzazione del dolore, la risposta ai test di stress provocativi e l’evidenza di allargamento radiografico.
• Grado 1: lieve, nessuna instabilità. Lo Squeeze test e il test di rotazione esterna sono negativi. Il paziente potrebbe presentare o meno delle ecchimosi nella parte anteriore dell’articolazione e magari lungo lo stinco.
• Grado 2: moderato, qualche evidenza di instabilità. Lo Squeeze test e il test di rotazione esterna sono positivi, il paziente lamenta un forte dolore e l’impossibilità di camminare. Un gonfiore severo è presente nella parte inferiore della gamba, spesso lungo i ventri dei muscoli peronei. Presenza di ecchimosi anteriormente.
• Grado 3: instabilità definita e radiografie positive (sovrapposizione ridotta, allargamento apparente). Presenza di una frattura.

Procedure diagnostiche/test speciali( modifica | modifica fonte )

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

Radiografia convenzionale:

• Proiezione antero-posteriore (AP) e del mortaio
• Le tre tecniche più comunemente utilizzate per valutare questa lesione sono: lo spazio libero tibio-peroneale (TFCS), la sovrapposizione tibio-peroneale (TFO) e lo spazio libero mediale (MCS). L’area tibio-peroneale normale è superiore a 6 mm nella proiezione AP e superiore a 1 mm nella proiezione del mortaio.
• Secondo Krähenbühl et al.,⁽⁸⁾ la radiografia convenzionale non è affidabile nel predire le lesioni della sindesmosi
• Sulla base dei risultati di Chun et al.,⁽⁹⁾ la semplice radiografia ha una ragionevole specificità

TAC:

• La larghezza tibio-peroneale (immagini assiali) è quella più comunemente utilizzata
• Più sensibile nel rilevare difetti di posizione (tibia e perone)
• Consente una valutazione dettagliata dell’intervallo della sindesmosi
• Sulla base di una revisione sistematica di Chun et al.,⁽⁹⁾ la TAC ha “un’elevata sensibilità e specificità indipendentemente dalla frattura che la accompagna”⁽⁹⁾
• La TAC in carico dovrebbe essere eseguita se il paziente è in grado di sostenere il peso sul piede⁽¹⁰⁾
• Secondo Malhotra et al.,⁽¹¹⁾ la TAC in carico aiuta nella valutazione funzionale delle lesioni della sindesmosi

Ecografia diagnostica

• In grado di rilevare la lesione della sindesmosi a ≥6,0 mm di allargamento dello spazio libero tibio-peroneale⁽¹²⁾

Risonanza magnetica

• Le misurazioni ottenute raggiungono una sensibilità e una specificità di quasi il 100%⁽⁸⁾
• Accuratezza simile ai risultati artroscopici gold standard⁽⁹⁾
• Può rilevare lesioni associate dei tessuti molli e lesioni osteocondrali⁽⁴⁾

Test speciali( edit | edit source )

• Test di stress in rotazione esterna e flessione dorsale (test di Kleiger)
  • “Promuove” lo spostamento laterale del perone⁽⁴⁾
  • Si esegue con il ginocchio flesso a 90 gradi e la caviglia in posizione neutra, applicando una forza in rotazione esterna al piede e alla caviglia interessati. ⁽¹³⁾
  • Il test è positivo se è presente dolore sulla tibia e sul perone distali⁽⁴⁾

⁽¹⁴⁾

• Squeeze test
  • Si esegue comprimendo la tibia e il perone al di sopra della lesione
  • Aiuta a valutare l’integrità della membrana interossea e dei legamenti della sindesmosi
  • In presenza di una frattura del perone, il dolore è presente lungo la diafisi del perone
  • Nelle lesioni della sindesmosi, il dolore è presente lungo l’articolazione tibio-peroneale distale

⁽¹⁵⁾

• Test di compressione in flessione dorsale
  • La caviglia è in massima flessione dorsale e il paziente è in carico. Viene applicata una compressione mediale-laterale.
  • Il test è positivo quando si ha una diminuzione del dolore in flessione dorsale o un aumento del range in flessione dorsale.

⁽¹⁶⁾

Gestione / Intervento( modifica | modifica fonte )

Principi generali( modifica | modifica fonte )

Sono disponibili risorse limitate per guidare il trattamento delle lesioni della sindesmosi. È importante considerare quanto segue:⁽⁴⁾

1. Prestare attenzione perché si sta trattando una struttura instabile
2. Seguire gli stessi principi della riabilitazione per l’instabilità cronica della caviglia:
   • Evitare l’inversione e l’eversione nelle fasi iniziali
   • Evitare la flessione dorsale estrema
   • Evitare la flessione plantare estrema durante le prime due settimane
   • Rimuovere il carico utilizzando le stampelle da una a tre settimane
   • Progredire fino al carico completo entro quattro-sei settimane
   • Iniziare con un deambulatore di gommapiuma o uno stivale e passare a un tutore man mano che il dolore si attenua
   • Monitorare il dolore e procedere in base al dolore del paziente
   • Evitare un’eccessiva pronazione quando si inizia la riabilitazione in carico

Grado 1 e Grado 2( modifica | modifica fonte )

La gestione conservativa dovrebbe essere utilizzata per i soggetti con lesioni di grado 1 e 2 secondo il West Point Ankle Grading System. Il paziente potrebbe richiedere da sei a otto settimane di riabilitazione:⁽⁴⁾

• Determinare l’integrità del legamento mediale. In caso di lacerazione di un legamento, l’outcome generalmente è scarso.
• Sono necessari più di dieci giorni di immobilizzazione. Dare indicazioni sulla deambulazione senza carico per un massimo di tre settimane e progredire in base al dolore.
• Iniziare la mobilizzazione funzionale utilizzando un’ortesi caviglia-piede (AFO) o un tutore semirigido.

• Utilizzare il rialzo del tallone per la deambulazione per diminuire la spinta (push-off).
• Esempi di esercizi:
  • Sedersi su una Swiss ball ed eseguire esercizi per la parte superiore del corpo
  • Sedersi su una Swiss ball e muoversi in avanti e indietro
  • Ponte sulla palla

Grado 2( modifica | modifica fonte )

• Il ritorno allo sport sarà possibile dopo sei-otto mesi
• Si raccomanda di ripetere la risonanza magnetica entro sei settimane o meno se non vi sono miglioramenti con il trattamento conservativo
• Potrebbe essere necessario il rinvio a uno specialista se la sindesmosi non è meccanicamente stabile e se è necessario un intervento chirurgico
• Per la gestione post-chirurgica, il paziente deve mantenere una deambulazione in carico parziale per sei-otto settimane dopo l’intervento

Risorse(edit | edit source)

1. Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.

Citazioni(edit | edit source)