Gestione delle lesioni osteocondrali della caviglia

Redattrice principale Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Helene Simpson
Principali collaboratoriEwa Jaraczewska, Jess Bell, Lucinda Hampton e Kim Jackson

Definizioni(edit | edit source)

I 3 tipi di cartilagine

La cartilagine è un tessuto connettivo che presenta i seguenti componenti:(1)

  • Polisaccaridi (componente cellulare composta da sostanza fondamentale)
  • Proteine fibrose
  • Fluido interstiziale con acqua come componente principale

La cartilagine riceve il suo nutrimento per diffusione dai tessuti circostanti, poiché non ha un apporto diretto di sangue, vie linfatiche o nervi.(1)

Esistono tre tipi di tessuti cartilaginei: la cartilagine ialina, la fibrocartilagine e la cartilagine elastica.(1) Ogni tipo di tessuto cartilagineo ha una composizione e una funzione diversa:

  1. Extracellular Matrix Components of Cartilage.jpeg

    Cartilagine ialina: è un tessuto connettivo situato alle estremità delle ossa. Le sue cellule principali sono i condrociti. Il loro ruolo è quello di mantenere la matrice extracellulare della cartilagine, responsabile della funzione biologica e meccanica della cartilagine. La matrice extracellulare della cartilagine ialina contiene:(2)

    • Collagene di tipo II (10-20%)
    • Proteoglicani (1-10%)
    • Acqua (65-85%)
  2. La fibrocartilagine è un “tessuto di transizione tra la cartilagine ialina e il tessuto connettivo denso e regolare”.(1) Questo tipo di tessuto si trova nella sinfisi pubica, nell’anulus fibroso del disco intervertebrale, nei tendini e nei legamenti.(3) Contiene:(1)
    • Alti livelli di collagene di tipo I
    • Collagene di tipo II
    • Una piccola componente di sostanza fondamentale
  3. Cartilagine elastica: è un tessuto connettivo cartilagineo flessibile che può resistere a ripetuti piegamenti.(1) È costituita da:(1)
    • Collagene di tipo II
    • Fibre elastiche
    • Grandi condrociti

L’osso subcondrale si trova al di sotto della cartilagine ialina e della “cement line” (ossia il confine tra la cartilagine calcificata e l’osso subcondrale(3)). È responsabile del supporto meccanico (compreso l’assorbimento degli urti) e nutrizionale della cartilagine (l’osso subcondrale contiene vasi che interagiscono direttamente con lo strato di cartilagine ialina).(4). Il meccanismo di perfusione dei vasi dell’osso subcondrale è responsabile della distribuzione del 50% dei nutrienti alla cartilagine.(5)

Le lesioni osteocondrali sono difetti che interessano la struttura della superficie cartilaginea e dell’osso subcondrale sottostante. Quando inizia la fase di guarigione della lesione e si forma il tessuto, il nuovo tessuto è spesso una fibrocartilagine. Tuttavia, questo tipo di cartilagine presenta svantaggi meccanici rispetto alla cartilagine ialina. In alcuni casi, la cartilagine ialina si forma durante il processo di riparazione, ma il meccanismo di formazione della cartilagine ialina rispetto alla fibrocartilagine è sconosciuto.(1)

Guarigione delle lesioni osteocondrali( modifica | fonte edit )

Le lesioni osteocondrali hanno una scarsa capacità di guarigione.(6) Uno studio condotto su animali(7) dimostra che le lesioni osteocondrali attraversano le seguenti fasi di guarigione:(6)

  • Settimana 1-2: riparazione iniziale della fibrina – il sito danneggiato inizia a riempirsi di un coagulo di sangue e di tessuto fibroso, inizia il reclutamento di cellule mesenchimali
  • Settimana 4-8: inizia la formazione della cartilagine adiacente alla cartilagine danneggiata
  • Settimane 8-12: inizia la formazione ossea attraverso l’ossificazione endocondrale
  • Settimana 18: continua la formazione di nuovo osso
  • Settimana 26: completamento del processo di guarigione

Eziologia delle lesioni osteocondrali( modifica | fonte edit )

Le lesioni osteocondrali possono essere causate da:

Tre tipi di trauma portano allo sviluppo di lesioni osteocondrali: compattazione, taglio o avulsione.

Lesioni osteocondrali della caviglia( modifica | fonte edit )

Lesioni osteocondrali dell’astragalo: stadiazione

Secondo Ferkel et al.,(10) un’alta percentuale di pazienti con instabilità della caviglia laterale sviluppa una patologia intra-articolare. Nell’articolazione della caviglia, le lesioni osteocondrali si verificano nell’astragalo. Le lesioni della cartilagine dell’astragalo e dell’osso subcondrale possono portare a un distacco parziale o completo del frammento. Le lesioni osteocondrali possono essere caratterizzate come:

  • Condrale (solo cartilagine)
  • Condrale-subcondrale (cartilagine e osso)
  • Subcondrale (cartilagine sovrastante intatta)
  • Cistica
  • Stabile o instabile
  • Non dislocata o dislocata

Sistema di classificazione per le lesioni osteocondrali della cartilagine dell’astragalo( modifica | fonte edit )

I seguenti sistemi di classificazione per le lesioni osteocondrali sono utilizzati principalmente per la ricerca. Clinicamente i fattori più importanti sono la localizzazione e la profondità della lesione. In generale, più la lesione è grande, più diventa problematica.(11)

  • Il sistema di classificazione di Berndt e Harty(12) rimane il sistema più comunemente utilizzato per classificare le lesioni osteocondrali radiografiche. Il sistema è il seguente:(13)
    • Stadio I: con il piede in posizione di inversione, il bordo laterale è compresso contro la faccia del perone e il legamento collaterale rimane intatto
    • Stadio II: con la progressiva inversione del piede, si verifica la rottura del legamento laterale e inizia l’avulsione del frammento
    • Stadio III: il frammento è completamente staccato ma rimane in posizione
    • Stadio IV: lo spostamento di un frammento staccato avviene in seguito all’inversione
  • Loomer et al.(14) hanno aggiunto un quinto stadio al sistema di classificazione di Berndt e Harty:(13)
    • Fase I -IV come sopra
    • Stadio V: presenza di una cisti subcondrale
  • Ferkel et al.(15) hanno sviluppato un sistema di classificazione basato sulla tomografia computerizzata (TAC):(16)
    • Stadio I: lesione cistica con la cupola dell’astragalo (tetto intatto)
    • Stadio IIa: lesione cistica con comunicazione alla superficie della cupola dell’astragalo
    • Stadio IIb: lesione aperta della superficie articolare con un frammento sovrastante non dislocato
    • Stadio III: lesione non dislocata con lucentezza
    • Stadio IV: frammento dislocato
  • Hepple et al.(17) hanno sviluppato un sistema di classificazione basato sulla risonanza magnetica (RM).(16)

Classificazione delle lesioni osteocondrali basata sulla risonanza magnetica. Adattata da AA, Sesin C, Rosselli M. Osteochondral defects of the talus with a focus on platelet-rich plasma as a potential treatment option: a review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Feb 1;4(1):e000318.

Presentazione clinica( edit | edit source )

I pazienti con lesioni osteocondrali della caviglia riferiscono dolore profondo alla caviglia associato al carico del peso corporeo, limitazioni del range di movimento, compromissione della funzionalità, rigidità e sensazione di blocco. Inoltre, il paziente potrebbe avvertire dolenzia e gonfiore intorno alla caviglia mediale e laterale.(8) L’esame spesso rivela limitazioni del range di movimento delle articolazioni astragalo-calcaneare e astragalo-navicolare, un’alterata stabilità legamentosa della caviglia e un malallineamento del retropiede.(13) (8)

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

  • Radiografia – proiezioni antero-posteriore (AP) e laterale completate in carico(8)
  • La risonanza magnetica cattura l’integrità dei tessuti molli e dell’osso cancelloso subcondrale(18)
  • La TAC offre una migliore risoluzione per evidenziare le patologie ossee, ma fornisce meno informazioni sui tessuti molli e sull’usura della cartilagine articolare(8)
  • La TAC SPECT è in grado di fornire informazioni sia dalla RM che dalla TAC; è importante considerare la quantità di radiazioni a cui il paziente viene esposto con la TAC SPECT(8)
  • L’artroscopia della caviglia consente di visualizzare direttamente l’intera articolazione(8)

Misure di outcome( edit | edit source )

Riabilitazione completa( modifica | fonte edit )

Principi generali della gestione della riabilitazione( modifica | modifica fonte )

Manca un’evidenza di alta qualità per un protocollo di trattamento specifico per la gestione delle lesioni osteocondrali della caviglia.(11) Pertanto, quando si stabiliscono gli obiettivi, si pianifica il trattamento e si scelgono gli interventi, il professionista clinico deve considerare le fasi biologiche della guarigione. La riabilitazione dipenderà anche dalle dimensioni della lesione e dalla sua localizzazione. In generale, il programma di riabilitazione dovrebbe:(11)

  • Essere completo e includere l’allenamento funzionale multimodale
  • Includere un minimo di sei settimane di allenamento riabilitativo supervisionato
  • Lavorare sul controllo posturale, sull’equilibrio e sulla propriocezione
  • Incorporare l’intera catena cinetica per migliorare la forza complessiva
  • Includere attività volte a mantenere il range di movimento
  • Includere misure di protezione dell’articolazione della caviglia facendo indossare al paziente un tutore con lacci
  • Continuare a monitorare il paziente per un aumento inspiegabile del dolore fino a 2 anni

Preoccupazioni particolari( modifica | modifica fonte )

Nella gestione delle lesioni osteocondrali della caviglia, è importante applicare le seguenti considerazioni riabilitative:(11)

  1. Evitare le forze di taglio
  2. Evitare le forze di compressione
  3. Avere un ritmo adeguato nelle attività a causa della lentezza del recupero
  4. Monitorare il dolore
  5. Prevenire lo sviluppo di movimenti compensatori

Forze di taglio( modifica | fonte di modifica )

Le forze di taglio sono spesso la causa di fondo delle lesioni osteocondrali nell’instabilità cronica della caviglia.

Evitare le forze di taglio per oltre tre mesi.(11)

Forze di compressione( modifica | fonte di modifica )

La fibrocartilagine non è forte come la cartilagine ialina.

Ritardare il carico completo fino a sei settimane, in base a specifici fattori clinici.(11)

Recupero lento( modifica | modifica fonte )

La riparazione della cartilagine richiede tempo.

Procedere con cautela con le fasi 1 e 2 e mantenere un carico parziale.(11)

Monitoraggio del dolore( modifica | modifica fonte )

Individualizzare il trattamento e rispettare il dolore del paziente.(11)

Movimenti compensatori( modifica | modifica fonte )

Correggere gli schemi motori difettosi.(11)

Strategie di trattamento delle lesioni osteocondrali della caviglia(11)( modifica | modifica fonte )

Fase 1( modifica | modifica sorgente )

  • Fare le cose con calma
  • Muovere l’articolazione tibio-tarsica, ma NON esporla a forze di compressione o di taglio
  • Incorporare il fitness cardiovascolare
  • Mantenere un carico parziale

Esempi di esercizi:

Fase 2( modifica | modifica fonte )

  • Questa fase si concentra sulla funzione
  • È considerata una fase di pre-partecipazione
  • Il focus è sui dettagli
  • Progredire dal carico parziale a quello completo e stare in piedi su due piedi
  • Aumentare il carico e la complessità del movimento

Esempio di esercizi:

Fase 3( modifica | modifica fonte )

  • Attività per il fitness

Esempi di esercizi:

Prima di passare alla fase 4, il paziente deve:

  • Ottenere buoni punteggi nello Star Excursion Balance Test (SEBT)
  • Avere un range di movimento completo e indolore in flessione dorsale sotto carico
  • Eseguire il test del saltello a una gamba sola senza dolore e con un buon allineamento
  • Dimostrare un ragionevole controllo motorio nei movimenti mediali posteriori

Fase 4( modifica | modifica fonte )

Risorse(edit | edit source)

  1. Saccomanni B. Osteochondral Lesions of Talus: A Comprehensive Review. Mathews J Orthop. 2018; 3(1): 021.
  2. Hannon CP, Smyth NA, Murawski CD, Savage-Elliott I, Deyer TW, Calder JD, Kennedy JG. Osteochondral lesions of the talus: aspects of current management. Bone Joint J. 2014 Feb;96-B(2):164-71.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Armiento AR, Alini M, Stoddart MJ. Articular fibrocartilage – Why does hyaline cartilage fail to repair? Adv Drug Deliv Rev. 2019 Jun;146:289-305.
  2. Lakin BA, Snyder BD, Grinstaff MW. Assessing cartilage biomechanical properties: techniques for evaluating the functional performance of cartilage in health and disease. Annual review of biomedical engineering. 2017 Jun 21;19:27-55.
  3. Li G, Yin J, Gao J, Cheng TS, Pavlos NJ, Zhang C, et al. Subchondral bone in osteoarthritis: insight into risk factors and microstructural changes. Arthritis Res Ther. 2013;15(6):223.
  4. Hu Y, Chen X, Wang S, Jing Y, Su J. Subchondral bone microenvironment in osteoarthritis and pain. Bone research. 2021 Mar 17;9(1):1-3.
  5. Imhof H, Sulzbacher I, Grampp S, Czerny C, Youssefzadeh S, Kainberger F. Subchondral bone and cartilage disease: a rediscovered functional unit. Investigative radiology. 2000 Oct 1;35(10):581-8.
  6. 6.0 6.1 Lydon H, Getgood A, Henson FMD. Healing of Osteochondral Defects via Endochondral Ossification in an Ovine Model. Cartilage. 2019 Jan;10(1):94-101.
  7. Shapiro F, Koide S, Glimcher MJ. Cell origin and differentiation in the repair of full-thickness defects of articular cartilage. J Bone Joint Surg Am. 1993 Apr;75(4):532-53.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 Krause F, Anwander H. Osteochondral lesion of the talus: still a problem?. EFORT open reviews. 2022 Jun 1;7(6):337-43.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Mosca M, Grassi A, Caravelli S. Osteochondral Lesions of Ankle and Knee. Will Future Treatments Really Be Represented by Custom-Made Metal Implants?. Journal of Clinical Medicine. 2022 Jul 1;11(13):3817.
  10. Ferkel RD, Chams RN. Chronic lateral instability: arthroscopic findings and long-term results. Foot Ankle Int. 2007 Jan;28(1):24-31.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Simpson H. Osteochondral Lesions Course. Plus2022
  12. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959 Sep;41-A:988-1020.
  13. 13.0 13.1 13.2 Badekas T, Takvorian M, Souras N. Treatment principles for osteochondral lesions in foot and ankle. Int Orthop. 2013 Sep;37(9):1697-706.
  14. Loomer R, Fisher C, Lloyd-Smith R, Sisler J, Cooney T. Osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med. 1993 Jan-Feb;21(1):13-9.
  15. Ferkel RD, Sgaglione NA, DelPizzo W. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: long-term results. Orthop Trans. 1990;14:172–173.
  16. 16.0 16.1 Elghawy AA, Sesin C, Rosselli M. Osteochondral defects of the talus with a focus on platelet-rich plasma as a potential treatment option: a review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Feb 1;4(1):e000318.
  17. Hepple S, Winson IG, Glew D. Osteochondral lesions of the talus: a revised classification. Foot Ankle Int. 1999 Dec;20(12):789-93.
  18. Sophia Fox AJ, Bedi A, Rodeo SA. The basic science of articular cartilage: structure, composition, and function. Sports Health. 2009 Nov;1(6):461-8.


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