Anatomia pelvica dell’uomo

RedattriceStacy Schiurring, sulla base del corso di Pierre Roscher
Collaboratori principaliStacy Schiurring , Lucinda hampton e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Conoscere la teoria dell’anatomia e della fisiologia della pelvi maschile è il primo passo per diventare clinicamente competenti.
-Pierre Roscher PT [1]

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Per facilitare la comprensione e per dare conforto sui concetti e sugli interventi di trattamento, è essenziale disporre di una sorta di modello pelvico quando si tratta la salute di pazienti di sesso maschile.[1] È un potente sussidio didattico. In uno studio di Meyer et al. del 2018,[2] si è scoperto che l’uso di un modello pelvico virtuale in 3D durante la formazione delle professioni mediche era un metodo efficace e valido per l’apprendimento dell’anatomia necessaria. Questi risultati suggeriscono che un modello pelvico virtuale in 3D, ad esempio su un app per smartphone o per computer, potrebbe essere utilizzato in clinica come parte dell’educazione del paziente quando un modello fisico non è disponibile.

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Panoramica muscolo-scheletrica della pelvi( modifica | modifica sorgente )

La pelvi non funziona in isolamento. È altamente interconnessa con le caratteristiche muscolo-scheletriche delle anche e della muscolatura glutea.  Insieme, queste aree supportano gli organi interni e i muscoli del core. La fisiologia delpavimento pelvico dell’uomo prevede il supporto degli organi pelvici, il controllo dell’intestino e della vescica e il funzionamento sessuale.[3] Questo articolo si concentrerà sulla pelvi dell’uomo come associata al pavimento pelvico. Per ulteriori informazioni sulla grande pelvi, per favore leggi qui.

Osteologia(edit | edit source)

Osteologia della pelvi, visione anteriore e posteriore

La pelvi dell’uomo è un anello osseo formato da due ossa pelviche bilaterali, costituite da ilio, ischio, e pube, e dal sacro.  Le ossa pelviche si articolano anteriormente tra loro alla sinfisi pubica e posteriormente con l’osso sacro alle articolazioni sacro-iliache.  Il coccige si estende dall’osso sacro distale e funge da punto di inserzione per legamenti e tendini.[3]

La stabilità della pelvi deriva da due meccanismi: la chiusura di forza e la chiusura di forma. La stabilità della chiusura di forma deriva dall’anatomia del bacino, attraverso le interconnessioni tra le stesse superfici ossee.  La chiusura di forza deriva dalle forze di compressione dei muscoli , dei legamenti e della fascia . [3]

Legamenti della pelvi maschile ( edit | edit source )

Legamenti della pelvi, visione anteriore

Legamenti della pelvi, visione posteriore

Legamento ileolombare:  

  • composto da bande fibrose spesse e robuste di tessuto connettivo che originano dal   processo trasverso di L5 e si inseriscono sulla parte posteriore del labbro interno della cresta iliaca [4]
  • ha la funzione di stabilizzare e rafforzare l’articolazione lombo-sacrale e limitare il movimento rotatorio a livello dell’articolazione lombo-sacrale [4]
  • una disfunzione può causare mal di schiena [1]

Legamento sacrospinoso:

  • composto da una fascia triangolare di tessuto connettivo che si inserisce sulla spina ischiatica dell’osso ischiatico e sulla parte laterale dell’osso sacro e del coccige [4]
  • il legamento sacrospinoso divide la grande incisura ischiatica nel grande foro ischiatico e nel piccolo foro ischiatico [4]

Legamento sacrotuberoso:

  • composto da una fascia fibrosa di tessuto connettivo a forma di ventaglio che origina dall’osso sacro e dal coccige superiore e si inserisce sulla tuberosità della tuberosità ischiatica [4]
  • è una posizione di possibile intrappolamento del nervo pudendo [1]

Muscoli del pavimento pelvico maschile( edit | edit source )

I muscoli del pavimento pelvico maschile costituiscono una struttura a forma di cupola nella pelvi, simile a quella di un’amaca. Il pavimento pelvico maschile è costituito da tre strati, profondo, medio e superficiale, ed ha una relazione complessa con il bacino osseo, la fascia, i legamenti e i nervi circostanti.[3]

Strato superficiale del pavimento pelvico maschile

Strato superficiale del pavimento pelvico maschile( edit | edit source )

I muscoli dello strato superficiale comprendono il bulbospongioso, l’ ischiocavernoso e il perineo trasverso superficiale . In questo strato si trova anche lo sfintere anale esterno. [3] I muscoli superficiali sono particolarmente coinvolti nell’eiaculazione e nella continenza urinaria e fecale. [5]

Strato intermedio del pavimento pelvico maschile( modifica | modifica sorgente )

Lo strato intermedio comprende la membrana perineale, i perineali trasversi profondi, lo sfintere uretrale e il muscolo compressore dell’uretra. [3] Questo strato è particolarmente responsabile della continenza urinaria in caso di aumento della pressione intraaddominale (ad esempio tossendo o starnutendo). [5]

Strato profondo del pavimento pelvico

Strato profondo del pavimento pelvico maschile( edit | edit source )

I muscoli dello strato profondo includono: l’elevatore dell’ano, l’ ileococcigeo, il pubouretrale e l’ischiococcigeo . [3] Questi muscoli sono particolarmente responsabili del sostegno degli organi pelvici e del mantenimento della continenza. Lo strato profondo è anche conosciuto come diaframma pelvico.[5]

L’elevatore dell’ano è composto da tre muscoli: il puborettale, il pubococcigeo, e l’ileococcigeo. Il puborettale forma un’imbracatura a forma di U attorno al retto e, tramite un’azione sfinterica sulla giunzione anorettale, contribuisce alla continenza fecale.[3] Di rilevanza clinica per le attività della vita quotidiana: sedersi con un’inclinazione in avanti e con le gambe sostenute come in posizione di squat (accovacciata) è la posizione ideale per defecare grazie a questa imbracatura anatomica.[6]

Tecnicamente non facente parte del pavimento pelvico, anche il piriforme è presente nello strato profondo originando dal sacro anteriore.  Il piriforme può influenzare il controllo del movimento intorno al bacino: con un sacro fisso, il piriforme ruota lateralmente una coscia estesa o abduce una coscia flessa. Se le gambe sono fisse, porta in retroversione il bacino. [3] È una possibile fonte di dolore pelvico. [1]

Il seguente breve video mostra una panoramica di base dei muscoli del pavimento pelvico maschile e una dimostrazione delle loro contrazioni muscolari per controllare la continenza.

[7]

Innervazione del pavimento pelvico maschile( edit | edit source )

Nervo pudendo

Il pavimento pelvico è provvisto di un’innervazione parasimpatica, simpatica e somatica. Ciò significa che esiste un controllo sia volontario che involontario dell’area.[3]

Originando da S2-4 del plesso sacrale, il nervo pudendo passa tra il piriforme e i muscoli coccigei, che può essere una causa di intrappolamento.  Ci sono 3 rami principali del nervo pudendo: il nervo rettale inferiore, il nervo perineale e il nervo dorsale del pene. Il nervo pudendo controlla un’ampia varietà di funzioni e input sensoriali. Innerva il pene, i muscoli bulbospongioso e ischiocavernoso, il perineo, l’ano e lo sfintere anale esterno e lo sfintere uretrale. Il nervo pudendo è coinvolto nella sensazione genitale esterna, nella continenza intestinale e vescicale, nell’orgasmo e nell’eiaculazione.[3]

Il fisioterapista Peter Dornan ha pubblicato una mappa del nervo pudendo che delinea le diverse disfunzioni di ciascuno dei tre rami e come esso possa influenzare il dolore pelvico.  Questo può essere molto utile nella diagnosi differenziale del dolore pelvico. [1]

La Pelvic Pain Foundation of Australia condivide informazioni sulla nevralgia del pudendo così come un utile diagramma adattato dal lavoro di Peter Dornan.

Sistema urogenitale ( edit | edit source )

Il sistema urogenitale negli uomini ha un canale comune sia per il sistema urinario che per quello riproduttivo.  Il sistema urinario comprende: i reni , gli ureteri, la vescica e l’uretra. Questo sistema è responsabile della rimozione dei rifiuti dal corpo sotto forma di urina.  

Vescica(edit | edit source)

Sistema urogenitale maschile, visione sagittale

La vescica è un’organo di deposito per l’urina.  La capacità media della vescica per un adulto è di 800-1000 ml.  La necessità di svuotare la vescica è controllata dal riflesso di stiramento del muscolo detrusore che si trova nelle pareti della vescica. [1] [8]

La continenza normale viene mantenuta quando la pressione di chiusura dell’uretra è maggiore rispetto alla pressione proveniente dalla vescica sopra di essa. Richiede la complessa interazione tra il sistema nervoso autonomo che controlla i muscoli lisci più prossimali nell’uretra (sfinteri interni) e il sistema nervoso somatico che controlla i muscoli striati che circondano l’uretra (sfintere esterno). [8] [9]

Uretra(edit | edit source)

L’uretra di media è lunga da 15 a 17 cm, misurata dalla base della vescica all’uscita del pene.  L’uretra può essere suddivisa in tre sezioni: uretra prostatica, membranosa e penica. [8] In molti uomini, la lunghezza uretrale determina le possibilità di lunghezza completa del pene. [1]

Prostata(edit | edit source)

Prostata

La prostata è una ghiandola che produce liquido seminale.  Questo fluido nutre e trasporta lo sperma.  La prostata è situata direttamente inferiormente alla vescica e anteriormente al retto.  È circondata da una capsula che contiene i nervi cavernosi, che svolgono un ruolo diretto nella produzione dell’erezione. [1]

Sfinteri(edit | edit source)

Ciclo di minzione

Uno sfintere è un muscolo cilindrico che si chiude attorno a una struttura.  I due sfinteri del pavimento pelvico maschile che controllano la continenza urinaria sono costituiti dai muscoli del pavimento pelvico dove circondano l’uretra mentre passa attraverso la prostata. [1]  

Tra la vescica e la prostata c’è lo sfintere uretrale interno, che è costituito da muscolatura liscia ed è sotto il controllo autonomo.  Sotto la prostata si trova lo sfintere uretrale esterno che è costituito da muscolo scheletrico striato ed è sotto il controllo volontario. [1]

La minzione si verifica quando il detrusore vescicale si contrae e lo sfintere interno si rilassa tramite il controllo nervoso autonomo involontario. I muscoli del pavimento pelvico si rilassano volontariamente per aprire lo sfintere esterno e consentire all’urina di defluire dal corpo. Il coordinamento di queste azioni muscolari per il controllo dello sfintere è essenziale per la continenza urinaria.[3]

Genitali esterni ( edit | edit source )

Pene(edit | edit source)

Sistema urogenitale maschile, visione trasversale

Il pene è l’organo esterno del sistema riproduttivo maschile e ha due funzioni:

  1. La minzione
  2. L’atto sessuale

La lunghezza media del pene è di 9-10 cm a riposo e di 12-16 cm in erezione.  La circonferenza media è di 9-10 cm a riposo e di 12 centimetri in erezione.  L’uretra media è lunga da 15 a 17 cm.[1]

Il pene può essere suddiviso in tre sezioni anatomiche:

  1. Radice: contiene 3 tessuti erettili e due muscoli, il bulbospongioso e l’ischiocavernoso, che svolgono un ruolo importante nella stabilità dell’erezione e nell’intrappolamento del sangue all’interno tessuti del pene. La radice del pene è supportata dal legamento sospensorio e dal legamento fundiforme.
  2. Corpo – sospeso dalla sinfisi pubica e contiene 3 cilindri di tessuto erettile. I tre cilindri comprendono: il corpo spugnoso, che contiene l’uretra, e due corpi cavernosi. Queste tre camere collaborano in diversi scenari di pressione per mantenere l’erezione intrappolando il sangue venoso nei tessuti erettili.  
  3. Glande: contiene l’apertura dell’uretra.

Il pene stesso è circondato da strati di tessuto connettivo, alcuni dei quali si estendono fino alla parete addominale. Lo strato fasciale più superficiale è chiamato fascia di Colles o fascia Esterna di Colles. La fascia più profonda è conosciuta come fascia di Buck o la fascia più profonda del pene. Questo strato profondo contiene i corpi cavernosi e un corpo spugnoso del pene.[10]

L’innervazione del pene è fornita dai segmenti del midollo spinale S2-S4 ed ha un’innervazione sensoriale e simpatica fornita dal nervo dorsale del pene, un ramo del nervo  pudendo. L’innervazione parasimpatica è trasportata dai nervi cavernosi provenienti dal plesso nervoso peri-prostatico ed è responsabile dei cambiamenti vascolari che causano l’erezione del pene.[11]

La normale funzione sessuale è uno sforzo coordinato tra i muscoli del pavimento pelvico, i genitali e il sistema nervoso autonomo.  La risposta sessuale maschile è controllata dal sistema nervoso autonomo, con la divisione parasimpatica responsabile della fase di eccitazione e la divisione simpatica responsabile della fase di orgasmo. L’erezione del pene è sotto il controllo parasimpatico, consentendo alla muscolatura liscia del corpo cavernoso di rilassarsi e di riempirsi di sangue, mentre i muscoli striati del pavimento pelvico perineale si contraggono per promuovere la rigidità. L’emissione seminale è sotto il controllo simpatico. L’eiaculazione è principalmente un riflesso del midollo spinale. [3]

Scroto(edit | edit source)

Visione interna dello scroto

Lo scroto è una sacca cutanea fibromuscolare situata tra il pene e l’ano.  È una struttura a doppia camera che forma un’espansione del perineo e ha una linea mediana di separazione costituita da tessuto connettivo chiamata rafe scrotale.  Lo scroto contiene una serie di testicoli che producono lo sperma. Situato sulla testa di ciascun testicolo c’è l’ epididimo che immagazzina lo sperma. I testicoli sono sospesi dall’addome dal funicolo (o cordone) spermatico. Durante l’eiaculazione, lo sperma passa attraverso due tubi chiamati il dotto deferente e le vescicole seminali.  Le vescicole seminali sono attaccate alla prostata. Il punto di incontro tra i vasi deferenti e le vescicole seminali è chiamato dotto eiaculatorio.[1]

Le fibre muscolari lisce del muscolo dartos, situato all’interno dello scroto, aiutano a regolare la temperatura dei testicoli increspando la pelle dello scroto per gestire lo scambio di calore. [1]

L’ afflusso di sangue e il drenaggio linfatico dello scroto e dei testicoli si differenziano per la loro posizione durante lo sviluppo embrionale. I testicoli originariamente sono situati sulla parete addominale posteriore ma durante lo sviluppo embrionale scendono lungo l’addome attraverso il canale inguinale per raggiungere lo scroto. Pertanto, mantengono il loro apporto neurovascolare e linfatico proveniente dall’addome.[1]

Retto(edit | edit source)

Retto con imbracatura del muscolo puborettale

Il retto è il segmento più distale dell’intestino crasso ed ha un ruolo importante nell’immagazzinamento temporale delle feci. È una continuazione del colon sigmoideo e termina distalmente nel canale anale. Il retto normalmente dovrebbe essere vuoto e la presenza di materiale fecale durante un esame rettale è un segno di stitichezza.[1]  [12]

Il retto è altamente innervato.  Riceve l’innervazione simpatica e l’innervazione parasimpatica dalle  fibre afferenti viscerali.[12]

La defecazione si verifica quando lo sfintere anale e i muscoli puborettali si rilassano contemporaneamente per aprire l’angolo rettoanale e consentire il passaggio delle feci. I muscoli addominali si contraggono durante la manovra di Valsalva per aumentare la pressione addominale in modo da aiutare i movimenti intestinali.  Il rilassamento dello sfintere anale è un riflesso del sistema nervoso autonomo, principalmente sotto il controllo parasimpatico. I muscoli del pavimento pelvico e dell’addome sono sotto il controllo volontario per consentire che la defecazione avvenga in un tempo e in un luogo socialmente accettabili.[3]

Risorse(edit | edit source)

Applicazioni di anatomia virtuale( edit | edit source )

Modello 3D del pavimento pelvico stampabile su carta( edit | edit source )

PhysioSkills

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 Roscher, P, Men’s Health. Male Pelvic Anatomy.  Physioplus. February 2022.
  2. Meyer ER, James AM, Cui D. Hips Don’t Lie: Expert Opinions Guide the Validation of a Virtual 3D Pelvis Model for Use in Anatomy Education and Medical Training. HAPS Educator. 2018 Aug;22(2):105-18.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 Eickmeyer SM. Anatomy and physiology of the pelvic floor. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2017 Aug 1;28(3):455-60.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Chaudhry SR, Imonugo O, Chaudhry K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Ligaments. InStatPearls (Internet) 2021 Jan 21. StatPearls Publishing.
  5. 5.0 5.1 5.2 Cohen D, Gonzalez J, Goldstein I. The role of pelvic floor muscles in male sexual dysfunction and pelvic pain. Sexual medicine reviews. 2016 Jan 1;4(1):53-62.
  6. George SE, Borello-France DF. Perspective on physical therapist management of functional constipation. Physical therapy. 2017 Apr 1;97(4):478-93.
  7. Youtube. Male Pelvic Floor Muscle – 3D animation. Available from: https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Male_Pelvic_Anatomy&action=edit (last accessed 27/02/2022)
  8. 8.0 8.1 8.2 Shermadou ES, Rahman S, Leslie SW. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Bladder. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2020. PMID: 30285360.
  9. Hodges PW, Stafford RE, Hall L, Neumann P, Morrison S, Frawley H, Doorbar-Baptist S, Nahon I, Crow J, Thompson J, Cameron AP. Reconsideration of pelvic floor muscle training to prevent and treat incontinence after radical prostatectomy. InUrologic Oncology: Seminars and Original Investigations 2019 Dec 25. Elsevier.
  10. Capogrosso P, Ventimiglia E, Cazzaniga W, Stabile A, Pederzoli F, Boeri L, Gandaglia G, Dehò F, Briganti A, Montorsi F, Salonia A. Long‐term penile morphometric alterations in patients treated with robot‐assisted versus open radical prostatectomy. Andrology. 2018 Jan;6(1):136-41.
  11. Campbell J, Gillis J. A review of penile elongation surgery. Translational Andrology and Urology. 2017 Feb;6(1):69.
  12. 12.0 12.1 Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.


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