Anatomia pelvica dell’uomo

Introduzione(edit | edit source)

Conoscere la teoria dell’anatomia e della fisiologia della pelvi maschile è il primo passo per diventare clinicamente competenti.
– Pierre Roscher PT⁽¹⁾

È essenziale avere qualche sorta di modello del bacino quando si trattano pazienti con problemi di salute dell’uomo per aiutare la comprensione e il comfort con i concetti e gli interventi terapeutici.⁽¹⁾ È un potente ausilio didattico. Uno studio del 2018 di Meyer et al.⁽²⁾ ha riscontrato che l’uso di un modello del bacino virtuale in 3D durante la formazione delle professioni mediche è efficace e valido per l’apprendimento dell’anatomia necessaria. Questi riscontri suggeriscono che un modello del bacino virtuale in 3D, ad esempio su un app per smartphone o per computer, potrebbe essere utilizzato in clinica come parte dell’educazione del paziente quando un modello fisico non è disponibile.

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Panoramica muscolo-scheletrica della pelvi( modifica | modifica sorgente )

La pelvi non funziona da sola. È altamente interconnessa con le caratteristiche muscolo-scheletriche delle anche e della muscolatura dei glutei. Insieme, queste aree supportano gli organi interni e la muscolatura del core. La fisiologia del pavimento pelvico dell’uomo coinvolge il supporto degli organi pelvici, il controllo dell’intestino e della vescica e il funzionamento sessuale.⁽³⁾ Questo articolo si concentra sulla pelvi dell’uomo associata al pavimento pelvico. Ulteriori informazioni sul grande cingolo pelvico sono disponibili qui.

Osteologia(edit | edit source)

Il bacino umano è un anello osseo formato da due ossa innominate bilaterali, formate da ilio, ischio e pube, e dal sacro. Gli innominati si articolano tra loro anteriormente in corrispondenza della sinfisi pubica e posteriormente con l’osso sacro in corrispondenza delle articolazioni sacroiliache. Il coccige si estende dall’osso sacro distale e funge da punto di inserzione per legamenti e tendini.⁽³⁾

La stabilità del bacino deriva da due meccanismi: la force closure e la form closure. La stabilità della form closure deriva dall’anatomia del bacino, attraverso le interconnessioni delle superfici ossee stesse. La forse closure deriva dalle forze di compressione dei muscoli, dei legamenti e della fascia.⁽³⁾

Legamenti della pelvi maschile ( edit | edit source )

Legamento ileolombare:

• composto da spesse e robuste bande fibrose di tessuto connettivo che originano dal processo trasverso di L5 e si inseriscono sulla parte posteriore del labbro interno della cresta iliaca⁽⁴⁾
• stabilizza e rinforza l’articolazione lombosacrale e limita il movimento rotatorio a livello dell’articolazione lombosacrale⁽⁴⁾
• una disfunzione qui può portare al mal di schiena⁽¹⁾

Legamento sacrospinoso:

• composto da una fascia triangolare di tessuto connettivo che si inserisce sulla spina dorsale dell’osso ischiatico e sul lato laterale del sacro e del coccige⁽⁴⁾
• il legamento sacrospinoso divide la grande incisura sciatica dal grande forame sciatico e dal piccolo forame sciatico⁽⁴⁾

Legamento sacrotuberoso:

• composto da una banda fibrosa di tessuto connettivo a forma di ventaglio che si inserisce sul sacro e sulla parte superiore del coccige fino alla tuberosità ischiatica⁽⁴⁾
• punto di possibile intrappolamento del nervo pudendo⁽¹⁾

Muscoli del pavimento pelvico maschile( edit | edit source )

I muscoli del pavimento pelvico maschile costituiscono una struttura a forma di cupola nella pelvi, simile a quella di un’amaca. Il pavimento pelvico maschile è composto da tre strati: profondo, medio e superficiale e ha una relazione complessa con la pelvi ossea, la fascia, i legamenti e i nervi circostanti.⁽³⁾⁽⁵⁾

Strato superficiale del pavimento pelvico maschile( edit | edit source )

I muscoli dello strato superficiale comprendono il bulbospongioso, l’ischiocavernoso e il perineo trasverso superficiale. In questo strato si trova anche lo sfintere anale esterno.⁽³⁾ I muscoli superficiali sono particolarmente coinvolti nell’eiaculazione e nella continenza urinaria e fecale.⁽⁶⁾

Strato intermedio del pavimento pelvico maschile( modifica | modifica sorgente )

Lo strato intermedio è composto dalla membrana perineale, dai muscoli perineali trasversi profondi, dallo sfintere uretrale e dal muscolo compressore dell’uretra.⁽³⁾ Questo strato è particolarmente responsabile della continenza urinaria in caso di aumento della pressione intra-addominale (ad esempio tossendo o starnutendo).⁽⁶⁾

Strato profondo del pavimento pelvico maschile( edit | edit source )

I muscoli dello strato profondo sono: l’elevatore dell’ano, l’iliococcigeo, il pubouretrale e l’ischiococcigeo.⁽³⁾ Questi muscoli sono particolarmente responsabili del sostegno degli organi pelvici e del mantenimento della continenza. Lo strato profondo è anche conosciuto come diaframma pelvico.⁽⁶⁾

L’elevatore dell’ano è composto da tre muscoli: puborettale, pubococcigeo e iliococcigeo. Il puborettale forma un’imbracatura a forma di U intorno al retto e, attraverso un’azione simile a quella di uno sfintere sulla giunzione ano-rettale, contribuisce alla continenza fecale.⁽³⁾ Importante dal punto di vista clinico per le attività della vita quotidiana: sedersi con una posizione inclinata in avanti e le gambe sostenute in una posizione simile a quella di uno squat è la posizione ideale per la defecazione grazie a questa fascia anatomica.⁽⁷⁾

Sebbene non faccia tecnicamente parte del pavimento pelvico, nello strato profondo è presente anche il piriforme che origina dalla parte anteriore del sacro. Il piriforme può influenzare il controllo dei movimenti intorno al bacino: con un sacro fisso, il piriforme ruota lateralmente una coscia estesa o abduce una coscia flessa. Se le gambe sono fisse, porta in retroversione il bacino.⁽³⁾ È una possibile fonte di dolore pelvico.⁽¹⁾

Il breve video che segue mostra una panoramica di base dei muscoli del pavimento pelvico dell’uomo.

⁽⁸⁾

Innervazione del pavimento pelvico maschile( edit | edit source )

Il pavimento pelvico è provvisto di un’innervazione parasimpatica, simpatica e somatica. Ciò significa che esiste un controllo sia volontario che involontario dell’area.⁽³⁾⁽⁹⁾

Originando da S2-4 del plesso sacrale, il nervo pudendo passa tra i muscoli piriforme e coccigeo che possono essere fonte di intrappolamento. Esistono tre rami principali del nervo pudendo: il nervo rettale inferiore, il nervo perineale e il nervo dorsale del pene. Il nervo pudendo controlla un’ampia varietà di funzioni e di input sensoriali. Innerva il pene, i muscoli bulbospongioso e ischiocavernoso, il perineo, l’ano e lo sfintere anale esterno e lo sfintere uretrale. Il nervo pudendo è coinvolto nella sensazione genitale esterna, nella continenza intestinale e vescicale, nell’orgasmo e nell’eiaculazione.⁽³⁾

Il fisioterapista Peter Dornan ha pubblicato una mappa del nervo pudendo che illustra le diverse disfunzioni di ciascuno dei tre rami e il modo in cui influisce sul dolore pelvico. Questo può essere molto utile nella diagnosi differenziale del dolore pelvico.⁽¹⁾

La Pelvic Pain Foundation of Australia condivide informazioni sulla nevralgia del pudendo così come un utile diagramma adattato dal lavoro di Peter Dornan.

Sistema urogenitale ( edit | edit source )

L’apparato urogenitale dei maschi ha un passaggio comune sia per il sistema urinario che per quello riproduttivo. Il sistema urinario comprende: reni, ureteri, vescica e uretra. Questo sistema è responsabile dell’eliminazione dei prodotti di scarto dal corpo sotto forma di urina.

Vescica e controllo della minzione(edit | edit source)

La vescica è un organo che funge da serbatoio per l’immagazzinamento dell’urina. La capacità media della vescica di un adulto è di 800-1000 ml. La necessità di espellere la vescica è controllata da un riflesso di stiramento del muscolo detrusore che si trova nelle pareti della vescica.^(1)(10)

La continenza normale viene mantenuta quando la pressione di chiusura dell’uretra è maggiore rispetto alla pressione proveniente dalla vescica sopra di essa. Richiede la complessa interazione tra il sistema nervoso autonomo che controlla i muscoli lisci più prossimali dell’uretra (sfinteri interni) e il sistema nervoso somatico che controlla i muscoli striati che circondano l’uretra (sfinteri esterni).^(10)(11)

Uretra(edit | edit source)

L’uretra ha una lunghezza media di 15-17 cm, misurata dalla base della vescica all’uscita del pene. L’uretra può essere suddivisa in tre sezioni: uretra prostatica, membranosa e peniena.⁽¹⁰⁾ La lunghezza dell’uretra determina la possibilità di raggiungere la lunghezza del pene in molti uomini.⁽¹⁾

Prostata(edit | edit source)

La prostata è una ghiandola che produce il liquido seminale. Questo fluido nutre e trasporta lo sperma. La prostata si trova direttamente sotto la vescica e davanti al retto. È circondata da una capsula che contiene i nervi cavernosi, che svolgono un ruolo diretto nella produzione dell’erezione.⁽¹⁾

Sfinteri(edit | edit source)

Uno sfintere è un muscolo cilindrico che si chiude intorno a una struttura. I due sfinteri del pavimento pelvico maschile che controllano la continenza urinaria sono costituiti dai muscoli del pavimento pelvico che circondano l’uretra mentre attraversa la prostata.⁽¹⁾

Tra la vescica e la prostata si trova lo sfintere uretrale interno, costituito da muscolo liscio e sottoposto a controllo autonomo. Al di sotto della prostata si trova lo sfintere uretrale esterno, costituito da muscoli striati scheletrici e sottoposto a controllo volontario.⁽¹⁾

La minzione si verifica quando il detrusore vescicale si contrae e lo sfintere interno si rilassa tramite il controllo nervoso autonomo involontario. I muscoli del pavimento pelvico si rilassano volontariamente per aprire lo sfintere esterno e consentire all’urina di defluire dal corpo. Il coordinamento di queste azioni muscolari per il controllo dello sfintere è essenziale per la continenza urinaria.⁽³⁾

Genitali esterni ( edit | edit source )

Pene(edit | edit source)

Il pene è l’organo esterno del sistema riproduttivo maschile e ha due funzioni:

1. La minzione
2. L’atto sessuale

La lunghezza media del pene è di 9-10 cm a riposo e di 12-16 cm in erezione. La circonferenza media è di 9-10 cm a riposo e di 12 centimetri in erezione. L’uretra è lunga mediamente da 15 a 17 cm.⁽¹⁾

Il pene può essere suddiviso in tre sezioni anatomiche:

1. Radice – Contiene tre tessuti erettili e due muscoli, il bulbospongioso e l’ischiocavernoso, che svolgono un ruolo importante nella stabilità dell’erezione e nell’intrappolamento del sangue all’interno dei tessuti del pene. La radice del pene è supportata dal legamento sospensorio e dal legamento fundiforme.
2. Corpo – Sospeso dalla sinfisi pubica e contiene tre cilindri di tessuto erettile. I tre cilindri comprendono: il corpo spugnoso, che contiene l’uretra, e due corpi cavernosi. Queste tre camere collaborano in diversi scenari di pressione per mantenere l’erezione intrappolando il sangue venoso nei tessuti erettili.
3. Glande – Contiene l’apertura dell’uretra.

Il pene stesso è circondato da strati di tessuto connettivo, alcuni dei quali si estendono fino alla parete addominale. Lo strato fasciale più superficiale è chiamato fascia di Colles o fascia esterna di Colles. La fascia più profonda è nota come fascia di Buck o fascia profonda del pene. Questo strato profondo contiene i corpi cavernosi e un corpo spugnoso del pene.⁽¹²⁾

L’innervazione del pene è fornita dai segmenti S2-S4 del midollo spinale e ha un’innervazione sensoriale e simpatica fornita dal nervo dorsale del pene, un ramo del nervo pudendo. L’innervazione parasimpatica è veicolata dai nervi cavernosi del plesso nervoso periprostatico ed è responsabile dei cambiamenti vascolari che causano l’erezione del pene.⁽¹³⁾

La normale funzione sessuale è uno sforzo coordinato dei muscoli del pavimento pelvico, dei genitali e del sistema nervoso autonomo. La risposta sessuale maschile è controllata dal sistema nervoso autonomo, con la divisione parasimpatica responsabile della fase di eccitazione e la divisione simpatica responsabile della fase dell’orgasmo. L’erezione del pene è sotto il controllo parasimpatico, consentendo alla muscolatura liscia del corpo cavernoso di rilassarsi e di riempirsi di sangue, mentre i muscoli striati del pavimento pelvico perineale si contraggono per promuovere la rigidità. L’emissione seminale è sotto il controllo simpatico. L’eiaculazione è principalmente un riflesso del midollo spinale.⁽³⁾

Scroto(edit | edit source)

Lo scroto è una sacca cutanea fibro-muscolare situata tra il pene e l’ano. Si tratta di una struttura a doppia camera che forma un’espansione del perineo e presenta una separazione di tessuto connettivo sulla linea mediana chiamata rafe scrotale. Lo scroto contiene una serie di testicoli che producono gli spermatozoi. Sulla testa di ogni testicolo si trova l’epididimo, che immagazzina gli spermatozoi. I testicoli sono sospesi dall’addome tramite il cordone spermatico. Durante l’eiaculazione, gli spermatozoi viaggiano lungo due tubi chiamati vas deferens e vescicole seminali. Le vescicole seminali sono attaccate alla prostata. Il punto in cui i vasi deferenti incontrano le vescicole seminali è chiamato dotto eiaculatorio.⁽¹⁾

Le fibre muscolari lisce del muscolo dartos, situato all’interno dello scroto, contribuiscono a regolare la temperatura dei testicoli, corrugando la pelle dello scroto per gestire lo scambio di calore.⁽¹⁾

L’apporto di sangue e il drenaggio linfatico dello scroto e dei testicoli differiscono a causa della loro posizione durante lo sviluppo embrionale. I testicoli sono originariamente situati sulla parete addominale posteriore, ma durante lo sviluppo embrionale scendono lungo l’addome attraverso il canale inguinale per raggiungere lo scroto. Pertanto, mantengono il loro apporto neurovascolare e linfatico proveniente dall’addome.⁽¹⁾

Retto(edit | edit source)

Il retto è il segmento più distale dell’intestino crasso e ha un ruolo importante nel deposito temporaneo delle feci. È una continuazione del sigmoide e termina distalmente nel canale anale. Il retto dovrebbe essere normalmente vuoto e la presenza di materiale fecale durante un esame rettale è un segno di stitichezza.^{(1) (14)}

Il retto è altamente innervato. Riceve un’innervazione simpatica e parasimpatica dalle fibre afferenti viscerali.⁽¹⁴⁾

La defecazione si verifica quando lo sfintere anale e i muscoli puborettali si rilassano contemporaneamente per aprire l’angolo rettoanale e consentire il passaggio delle feci. I muscoli addominali si contraggono durante l’azione di Valsalva per aumentare la pressione addominale e favorire i movimenti intestinali. Il rilassamento dello sfintere anale è un riflesso del sistema nervoso autonomo, principalmente sotto il controllo parasimpatico. I muscoli del pavimento pelvico e dell’addome sono sotto il controllo volontario per consentire che la defecazione avvenga in un tempo e in un luogo socialmente accettabili.⁽³⁾

Risorse(edit | edit source)

Applicazioni di anatomia virtuale( edit | edit source )

• Visible Body: per computer; prova gratuita
• 3D Anatomy Learning: apple, google; gratis
• ANATOMY 3D ATLAS: macOS, Windows, iPhone, iPad, Android; scaricabile gratuitamente con acquisti in-app
• Complete Anatomy 2022: macOS, Windows, iPhone, iPad, Android; prova gratuita

Modello 3D del pavimento pelvico stampabile su carta( edit | edit source )

PhysioSkills

Citazioni(edit | edit source)