Redazione originale – Ewa Jaraczewska
Principali contributori – Ewa Jaraczewska, Jess Bell e Kim Jackson
La pelvi (o bacino) è una struttura anatomica complessa(1) con molte funzioni, tra cui trasmettere il peso corporeo agli arti inferiori durante la locomozione, ospitare il parto nelle donne e fornire supporto agli organi addominali.(2) Per via della sua complessità, è fondamentale comprendere l’anatomia della pelvi per diagnosticare e trattare le patologie del cingolo pelvico. È importante notare che la nostra comprensione della pelvi ha continuato ad evolversi negli ultimi anni, con alcune recenti scoperte che contraddicono le descrizioni precedentemente accettate.(3) (4) Questo articolo illustra le principali strutture anatomiche della pelvi, comprese le strutture ossee, le articolazioni, i legamenti, i muscoli, i nervi e l’apporto vascolare.
Assi: linee attorno alle quali ruota un oggetto. L’asse di rotazione è una linea che passa per il centro di massa. Gli assi di rotazione sono tre: sagittale, che va da posteriore ad anteriore, frontale, che va da sinistra a destra, e verticale, che va da inferiore a superiore. Gli assi di rotazione delle articolazioni del piede sono perpendicolari ai piani cardinali. Pertanto, il movimento di queste articolazioni si traduce in rotazioni su tre piani. Esempio: la supinazione comporta inversione, rotazione interna e flessione plantare.
Borsa: riduce l’attrito tra le parti mobili delle articolazioni del corpo. È una sacca piena di liquido. Esistono quattro tipi di borse: avventizie, sottocutanee, sinoviali e sottomuscolari.
Capsula: una delle caratteristiche delle articolazioni sinoviali. Si tratta di un tessuto connettivo fibroso che forma una fascia che sigilla lo spazio articolare, fornisce stabilità passiva e attiva e potrebbe anche formare superfici articolari per l’articolazione. Lo schema capsulare è “la restrizione proporzionale del movimento nel range di movimento durante gli esercizi passivi, dovuta alla rigidità della capsula articolare”.
Closed pack position: la posizione con la massima congruenza delle superfici articolari. In questa posizione, la stabilità articolare aumenta. La closed pack position per le articolazioni interfalangee è l’estensione completa.
Gradi di libertà: la direzione del movimento o della rotazione dell’articolazione; esiste un massimo di sei gradi di libertà, di cui tre traslazioni e tre rotazioni.
Legamento: tessuto connettivo fibroso che tiene unite le ossa.
Open (loose) pack position: posizione con la minor congruenza articolare, in cui la stabilità articolare è ridotta.
Piani di movimento: descrivono come si muove il corpo. I movimenti verso l’alto e verso il basso (flessione/estensione) avvengono sul piano sagittale. I movimenti laterali (abduzione/adduzione) avvengono sul piano frontale. I movimenti del piano trasversale sono rotazionali (rotazione interna ed esterna).
Il termine “pelvi” si riferisce all'”anello pelvico osseo e ai legamenti stabilizzatori associati”.(5) Al contrario, la “cavità pelvica” è lo spazio anatomico all’interno dell’anello osseo, che contiene gli organi pelvici.(5)
Le ossa della pelvi (sacro, coccige e due ossa innominate) formano l’anello pelvico. Le ossa innominate chiudono l’anello pelvico nella parte anteriore e laterale, mentre il sacro e il coccige formano il bordo posteriore dell’anello.(5)
Il sacro è un osso di grandi dimensioni situato nella parte terminale del canale vertebrale. Costituisce la parte posteriore della pelvi. Il suo spessore consente di sostenere e trasmettere il peso del corpo. Il sacro è composto da cinque vertebre fuse. Si configura come un osso triangolare rovesciato, concavo anteriormente e convesso posteriormente. Posteriormente, il sacro si articola con le ossa innominate per formare le articolazioni sacroiliache (SI) su entrambi i lati. Il sacro si articola con il coccige nell’articolazione sacrococcigea.
L’aspetto posteriore del sacro presenta tre punti di riferimento ossei:
Il coccige è l’osso terminale della colonna vertebrale. È triangolare e consiste di 3-5 segmenti: il primo e più grande di questi segmenti vertebrali si articola con il sacro. Gli ultimi tre segmenti diminuiscono di dimensioni e solitamente formano un unico pezzo di osso. Il primo segmento coccigeo presenta processi chiamati corna coccigee, che si articolano con il corno sacrale.(6) La superficie anteriore del coccige contiene tre solchi trasversali, che indicano le linee di fusione dei segmenti coccigei. Il coccige si incurva in direzione concava. La sua porzione anteriore si inarca nel bacino.
Le due ossa innominate sono costituite da tre ossa fuse insieme: l’ischio, l’ilio e il pube.
L‘ischio costituisce la parte inferiore e posteriore dell’osso dell’anca e il limite posteriore e inferiore del forame otturatorio. Si compone di due parti principali: il corpo dell’ischio, che costituisce il terzo posteriore dell’acetabolo, e il ramo dell’ischio. Il ramo ischiatico si estende dal corpo verso il basso, ruota anteriormente e si unisce al ramo inferiore dell’osso pubico. Sul ramo dell’ischio si trovano i seguenti punti di riferimento:
L’ilio costituisce la parte superiore dell’osso dell’anca e della pelvi. È l’osso più grande e più alto dell’anca ed è una parte essenziale del cingolo pelvico. È collegato al sacro tramite i legamenti sacroiliaci. L’ilio è costituito da una parte superiore estesa e allargata, che forma le creste iliache, le spine iliache, e una piccola parte inferiore, che costituisce i due quinti dell’acetabolo. L’ilio ha quattro bordi: superiore, anteriore, posteriore e mediale; e tre superfici: glutea, fossa iliaca e sacropelvica.
Sull’ilio si trovano i seguenti punti di riferimento:
Il pube costituisce la porzione antero-inferiore dell’anello pelvico ed è l’osso più rivolto in avanti. Le due ossa del pube sono collegate dalla cartilagine, formando la sinfisi pubica. Il pube è composto da tre parti: il corpo del pube, il ramo pubico superiore e il ramo pubico inferiore.
Sul pube si trovano i seguenti punti di riferimento:
Esistono differenze tra la pelvi del sesso biologico maschile e la pelvi del sesso biologico femminile (note anche come pelvi androide (maschile) e pelvi ginecoide (femminile)).(7)
| La pelvi androide | La pelvi ginecoide |
|---|---|
| Maschio | Femmina |
| Stretta | Ampia |
| Ingresso pelvico a forma di cuore | Ingresso pelvico rotondo |
| L’osso sacro è meno mobile, più curvo, meno inclinato all’indietro | L’osso sacro è più mobile, meno curvo, più inclinato all’indietro |
| Adattata per una migliore locomozione bipodalica | Adattata per facilitare la gravidanza e il parto |
Le ossa della pelvi formano quattro articolazioni:(8)
| Ossa | Articolazioni | Caratteristiche | Punti chiave per la palpazione |
|---|---|---|---|
| Pube | Sinfisi pubica | Articolazione tra le ossa del pube di destra e di sinistra. Questa articolazione è in grado di resistere alle forze di trazione, taglio e compressione. Assorbe il peso e le sollecitazioni provenienti dalla parte superiore del corpo. Facilita il parto vaginale. |
Il paziente è in posizione supina. Palpare la cresta iliaca trovando la parte superiore del bacino e la parte inferiore della gabbia toracica. Avvicinare le mani e spingere verso il basso per sentire la parte superiore della cresta iliaca. Seguire la cresta iliaca anteriormente fino a raggiungere il successivo punto di riferimento osseo, la spina iliaca anteriore superiore (SIAS). Successivamente, posizionare il palmo delle mani sulla SIAS su entrambi i lati e i pollici sull’ombelico. Abbassare lentamente i pollici premendo in giù. Quando si inizia a sentire la tensione dei tessuti all’inserzione del muscolo, ci si sta avvicinando al tubercolo pubico. L’aspetto superiore del tubercolo pubico sarà sotto il pollice quando si spinge posteriormente. La sinfisi pubica si trova sulla linea mediana tra i due tubercoli ed è riconoscibile da una rientranza che corrisponde alla cartilagine della sinfisi pubica. |
| Sacro-ilio | Articolazioni sacroiliache (SI) | Le articolazioni tra il sacro e l’ilio sono le articolazioni più forti del corpo. L’articolazione SI solitamente è formata dai segmenti sacrali S1, S2 e S3 (si noti che un segmento S3 completo è raro nelle donne). Le articolazioni SI forniscono la flessibilità necessaria per trasferire le forze intrapelviche tra la colonna vertebrale lombare e gli arti inferiori. Esistono diverse caratteristiche sessualmente dimorfiche, tra cui le dimensioni, la forma e la superficie.(9) |
Per prima cosa, palpare l’aspetto superiore del bacino e il bordo inferiore delle costole. Avvicinare le mani e spingere in giù per palpare la cresta iliaca. Muovere i pollici verso il basso fino a sentire la sporgenza ossea che definisce la spina iliaca posteriore superiore (SIPS). Quindi, continuare a muovere le dita verso il basso, in direzione inferiore, lungo l’osso iliaco, senza superare la linea mediana. Prima di raggiungere una zona morbida, è possibile palpare l’ultima parte dell’osso, ovvero la spina iliaca posteriore inferiore (SIPI). Posizionare le dita sulla linea tra la SIPS e la SIPI. L’area compresa tra l’osso sacro e le dita definisce l’articolazione sacroiliaca. |
| Sacro-coccige | Articolazione sacrococcigea | L’articolazione tra il sacro e il coccige. Può muoversi leggermente. Esistono rapporti che descrivono il verificarsi di una fusione sacrococcigea tra il primo segmento coccigeo e il sacro. Può essere legata all’età, alla genetica e/o a fattori ambientali. (10) |
| Articolazione | Tipo di articolazione | Piano di movimento | Movimento | Cinematica | Closed-pack position | Open pack position |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sinfisi pubica | Cartilagine secondaria che agisce come un’articolazione a cerniera, in quanto consente una piccola quantità di movimento | Trasversale | Piccola quantità di traslazione, rotazione Durante la gravidanza, la mobilità di questa articolazione aumenta. |
Traslazione: 2 mm Rotazione: 1 grado | Nutazione | Contronutazione |
| Articolazione sacroiliaca | Piano sinoviale | Saggitale Trasversale Frontale |
Flessione o anteriore (nutazione) Estensione o posteriore (contronutazione) Rotazione assiale Flessione laterale |
Flessione/estensione: 3 gradi Rotazione assiale: 1,5 gradi Flessione laterale: 0,8 gradi (7) |
Nutazione | Contronutazione |
| Articolazione sacrococcigea | Cartilagine secondaria che agisce come un’articolazione a cerniera, in quanto consente una piccola quantità di movimento | Sagittale | Solo flessione/estensione passive | Pochi gradi di movimento passivo | Nutazione | Contronutazione |
| Legamenti chiave | Origine | Inserzione | Azione/ruolo | Punti chiave per la palpazione |
|---|---|---|---|---|
| Legamento sacroiliaco anteriore | Superficie pre-auricolare dell’ilio (l’area appena anteriore alla superficie auricolare) | Terzo segmento del sacro | Costituisce la componente antero-inferiore della capsula dell’articolazione SI. Fornisce stabilità al bacino | |
| Legamento sacroiliaco posteriore: Legamento sacroiliaco posteriore corto; legamento sacroiliaco posteriore lungo | Legamento sacroiliaco posteriore corto: primo e secondo tubercolo trasverso del sacro. Legamento sacroiliaco posteriore lungo: spina iliaca posteriore superiore | Legamento sacroiliaco posteriore corto: tuberosità dell’ilio. Legamento sacroiliaco posteriore lungo: il terzo e quarto tubercolo trasversi del sacro | Resiste alla contronutazione | Per prima cosa, palpare l’aspetto superiore del bacino e il bordo inferiore delle costole. Avvicinare le mani e spingere in giù per palpare la cresta iliaca. Muovere i pollici verso il basso fino a sentire la sporgenza ossea che definisce la spina iliaca posteriore superiore (SIPS). Il legamento sacroiliaco posteriore può essere palpato direttamente sotto la SIPS. |
| Legamento sacroiliaco interosseo | Tuberosità sacrale | Tuberosità iliaca | È il più forte dei legamenti che sostengono l’articolazione SI. Fornisce un’importante stabilità strutturale multidirezionale. Impedisce il movimento anteriore e inferiore dell’osso sacro | |
| Legamento sacrotuberoso | SIPS e SIPI. La parte laterale del sacro al di sotto della superficie auricolare La parte laterale della parte superiore del coccige |
Margine inferiore del ramo ischiatico | Garantisce la stabilità del bacino. Previene il ribaltamento o la torsione dell’osso sacro nel bacino. Trasforma le incisure ischiatiche grande e piccola posteriormente nei forami ischiatici grande e piccolo
Previene l’inclinazione anteriore dell’apice sacrale |
Posizionare il paziente in posizione prona. Palpare il centro della coscia per trovare gli ischiocrurali. Muovere le dita verso l’alto fino a raggiungere la piega orizzontale che segna la linea dei glutei. Spingere il pollice anteriormente e sollevarlo verso l’alto per individuare la parte superiore della tuberosità ischiatica. La seconda mano viene posizionata sul bordo laterale del sacro. Il legamento sacrotuberoso si trova tra le mani e può essere percepito eseguendo una frizione mediale e laterale. |
| Legamento sacrospinoso | Segmenti sacrale inferiore e coccigeo superiore, anteriormente al legamento sacrotuberoso | Spina ischiatica | Garantisce la stabilità del bacino. Previene il ribaltamento o la torsione dell’osso sacro nel bacino. Trasforma le incisure ischiatiche grande e piccola superiormente nei forami ischiatici grande e piccolo.
Previene l’inclinazione anteriore dell’apice sacrale |
Il legamento sacrospinoso NON PUO’ essere palpato esternamente. |
| Legamento ileolombare: Banda superiore Banda inferiore |
Bande superiore e inferiore: processi trasversi di L4/L5 | Banda superiore: la cresta iliaca si fonde con la fascia toracolombare; banda inferiore: regione posteriore della fossa iliaca | Contribuisce a stabilizzare la colonna vertebrale lombosacrale sul bacino. Riduce il movimento della giunzione lombosacrale, in particolare la flessione laterale. Influenza la stabilità dell’articolazione SI(9) | Posizionare il paziente in posizione prona. Palpare dalla cresta iliaca posteriore verso la SIPS. Agganciare le dita sulla superficie anteriore della SIPS e muoverle in diagonale, creando una frizione sul legamento ileolombare. Poiché il processo trasverso di L5 non è palpabile a causa della sua posizione profonda, la maggior parte del legamento ileolombare non può essere palpata. |
| Legamento pubico anteriore | Aspetto anteriore delle ossa pubiche | Si fonde con il periostio delle ossa pubiche | Fornisce punti di inserzione per l’adduttore lungo, l’adduttore breve, il retto dell’addome e i muscoli piramidali(3) | |
| Legamento pubico superiore | Margini superiori della sinfisi pubica | Margine laterale della cresta pubica, in prossimità dei tubercoli pubici | Opinioni contrastanti: importante per il rinforzo dell’articolazione vs irrilevante dal punto di vista funzionale(11) | |
| Legamento pubico inferiore (legamento pubico sottopubico o arcuato) | Arco che collega le parti inferiori dei rami pubici | Le fibre inferiori sono attaccate ai rami pubici inferiori. Le fibre superiori si fondono con il disco interpubico | Forma il limite superiore dell’arco pubico. Stabilizza la sinfisi pubica. Fornisce i punti di inserzione per i muscoli adduttori breve e gracile(3) | |
| Legamento inguinale (legamento di Pouparts) | Spina iliaca anteriore superiore | Tubercolo pubico | Costituisce il limite superiore del triangolo femorale. Contribuisce al pavimento del canale inguinale. Ancora i muscoli obliqui esterni e trasverso dell’addome al bacino | Posizionare le mani sul bordo superiore della cresta iliaca. Quindi, seguire la cresta iliaca anteriormente fino a raggiungere il successivo punto di riferimento osseo, la spina iliaca anteriore superiore (SIAS). A partire dalla SIAS, spostare le mani in senso inferiore e mediale lungo il legamento inguinale, che termina in corrispondenza del tubercolo pubico. |
| Legamento sacrococcigeo anteriore | Superficie anteriore del sacro | Superficie anteriore dell’apice del coccige | Aumenta il diametro anteroposteriore della pelvi durante il travaglio e la defecazione. Stabilizza la sinfisi sacrococcigea | |
| Legamento sacrococcigeo posteriore superficiale | Margine dello iato sacrale | Superficie dorsale del coccige | Chiude l’aspetto posteriore della parte più distale del canale sacrale. Stabilizza la sinfisi sacrococcigea | |
| Legamento sacrococcigeo posteriore profondo | Superficie dorsale del quinto segmento sacrale | Superficie dorsale del coccige | Completa la parte inferiore e posteriore del canale sacrale | |
| Legamento sacrococcigeo laterale | Angolo inferolaterale del sacro | Processi trasversi del coccige | Stabilizza la sinfisi sacrococcigea. Collega il processo trasverso del coccige all’angolo laterale inferiore del sacro | |
| Legamento intercorneale | Corno del sacro | Corno coccigeo | Stabilizza la sinfisi sacrococcigea |
I muscoli della pelvi sono organizzati in strati muscolari superficiali, medi e profondi.
I muscoli del pavimento pelvico si trovano nella parte inferiore del bacino. Sono sostenuti dall’otturatore interno e dal piriforme che contribuiscono a formare le pareti del pavimento pelvico. Il ruolo principale dei muscoli del pavimento pelvico è quello di sostenere gli organi pelvici. La debolezza dei muscoli del pavimento pelvico può causare problemi di controllo della vescica e dell’intestino.
| Muscolo | Origine | Inserzione | Innervazione: | Azione |
|---|---|---|---|---|
| Elevatore dell’ano: pubococcigeo, puborettale
ileococcigeo |
Pubococcigeo: corpo dell’osso pubico e aspetto anteriore dell’arco tendineo. Puborettale: corpo dell’osso pubico. Iliococcigeo: anteriormente alle spine ischiatiche | Pubococcigeo: legamento anococcigeo e il coccige. Puborettale: cerchi intorno al canale anale. Ileococcigeo: legamento anococcigeo e il coccige | Nervo dell’elevatore dell’ano (S4). Il pubococcigeo riceve rami nervosi dal nervo pudendo (S2- S4) | Stabilizza gli organi addominali e pelvici. Forma il diaframma pelvico insieme al muscolo coccigeo e le loro fasce associate |
| Coccigeo | Spine ischiatiche | Aspetto laterale del coccige e del sacro, lungo il legamento sacrospinoso | Rami anteriori dei nervi spinali di S4/S5 | Aiuta a sostenere i visceri pelvici. Assiste nella flessione del coccige |
| Sfinteri uretrali: sfintere uretrale interno (muscolo liscio sotto controllo autonomo); sfintere uretrale esterno (muscolo scheletrico) | Sfintere uretrale esterno: rami ischiatici; rami pubici inferiori; fascia adiacente | Sfintere uretrale esterno: circonda la parte medio-inferiore e membranosa dell’uretra. Solo nei maschi:
Lo sfintere uretrale esterno, talvolta chiamato muscolo rabdosfintere, forma uno sfintere anulare |
Sfintere uretrale esterno: nervo pudendo (radici nervose da S2 a S4) | Controlla il flusso di urina |
| Trasverso profondo del perineo | Ramo ischiatico | Le fibre di ciascun muscolo si connettono sulla linea mediana in corrispondenza del corpo perineale e si incrociano con il muscolo perineale trasverso superficiale controlaterale (12) | Nervo perineale (ramo del nervo pudendo) | Contribuisce alla stabilità del corpo perineale(12) |
| Bulbospongioso (un muscolo sessualmente dimorfico che varia nei diversi sessi) | Nei maschi: corpo perineale; rafe penieno
Nelle femmine: corpo perineale |
Nei maschi: membrana perineale; aspetto dorsale del corpo spongioso e dei corpi cavernosi
Fascia del bulbo del pene Nelle femmine: Arco pubico Fascia dei corpi cavernosi e del clitoride |
Ramo profondo del nervo perineale (ramo del nervo pudendo) (S2-S4) | Nei maschi: comprime il bulbo del pene durante la minzione e l’eiaculazione. Favorisce l’erezione del pene
Sostiene il corpo perineale Nelle femmine: Favorisce l’erezione del clitoride/bulbo del vestibolo Sostiene il corpo perineale |
| Ischiocavernoso | Tuberosità ischiatica e ramo ischiatico | Crura del clitoride o del pene | Ramo profondo del nervo perineale (ramo del nervo pudendo) (S2-S4) | Favorisce l’erezione e l’eiaculazione nei maschi e l’erezione clitoridea nelle femmine |
| Perineale trasverso superficiale | Superficie anteromediale della tuberosità ischiatica | Corpo perineale | Ramo profondo del nervo perineale | Stabilizza il corpo perineale. Assiste nell’espulsione dello sperma o delle secrezioni vaginali durante il processo eiaculatorio |
Il pavimento pelvico è innervato principalmente dal plesso sacrale, una rete di nervi che origina dalle radici nervose di L4 fino a S4.(8)
| Nervo | Origine | Rami | Fibre motorie | Fibre sensitive |
|---|---|---|---|---|
| Pudendo | Radici ventrali di S2-S4 nel plesso sacrale | Nervo rettale inferiore. Nervo perineale. Nervo scrotale/labiale mediale e posterolaterale.
Ramo dorsale del pene/clitoride |
Sfintere anale esterno. Solo nelle femmine: compressore dell’uretra
Sfintere uretro-vaginale |
Il canale anale. Il corpo e il glande del pene o del clitoride |
| Perineale | Pudendo | Nervo perineale superficiale Nervo perineale profondo | Muscoli ischiocavernoso, perineale trasverso superficiale e bulbospongioso, perineale trasverso profondo | Pelle sovrastante il triangolo urogenitale. Nei maschi: pelle sul perineo
Pelle scrotale posteriore Nelle femmine: Piccole labbra Vestibolo vaginale Porzione inferiore del canale vaginale Aspetto posteriore delle grandi labbra |
| Rami ventrali (anteriori) dei nervi spinali S4/S5 | Plesso sacrale | Nervi spinali S1, S2, S3 e S4 | Coccigeo (rami ventrali di S4/S5). Elevatore dell’ano (rami ventrali di S4) | Innervazione sensitiva tramite il nervo pudendo |
L’arteria iliaca interna è il principale fornitore di sangue della pelvi. Insieme all’arteria iliaca esterna, si dirama dall’arteria iliaca comune che scende dall’aorta addominale.(8)
| Arteria | Origine | Rami | Apporto |
|---|---|---|---|
| Arteria iliaca interna | Arteria iliaca comune | Rami del tronco anteriore: arteria ombelicale, arteria otturatoria, arteria rettale media, arteria pudenda interna e arteria glutea inferiore. Solo nei maschi: arteria vescicale inferiore. Rami del tronco posteriore: arterie ileolombari, sacrali laterali e glutee superiori | Rami del tronco anteriore: maschi e femmine: vescica, uretere distale, muscolo ischiococcigeo, muscolo ileococcigeo, cute della coscia. Solo nei maschi:
L’aspetto prossimale del dotto deferente e delle vescicole seminali, la ghiandola prostatica Rami del tronco posteriore: Pelle sul sacro |