La lombalgia è la principale causa di disabilità nella maggior parte dei paesi,(1) con una prevalenza puntuale dell’11,9%.(2) Gli anni vissuti con disabilità causata dal mal di schiena continuano ad aumentare e l’onere socioeconomico di questa patologia è elevato.(3) Circa la metà delle persone con lombalgia si rivolge a un medico,(4) e si stima che circa il 60% dei pazienti che si rivolgono al medico di base si lamenti di lombalgia.(5) È quindi importante che chi si occupa di riabilitazione abbia una comprensione completa della valutazione della colonna lombare. Questa pagina fornisce una panoramica di questa valutazione e contiene dei link per ulteriori informazioni.
Nella valutazione dei pazienti con lombalgia, l’età può aiutarci a formulare diagnosi ipotetiche sulla potenziale causa patoanatomica del dolore:(6)
Il mnemonico L-M-N-O-P-Q-R-S-T viene usato per coprire gli aspetti chiave da considerare quando si raccoglie l’anamnesi di un paziente.
L: localizzazione dei sintomi e livello di compromissione funzionale
Vogliamo conoscere l’esatta localizzazione del dolore: è generale o localizzato? Si irradia o si muove? È importante compilare una tabella corporea (body chart) per determinare con esattezza dove il paziente ha e dove NON ha sintomi.(7)
M: fattori medici (farmaci) e meccanismo di lesione
Dobbiamo scoprire quali farmaci sta assumendo il paziente (compresi quelli prescritti dai medici o da altri operatori sanitari o gli integratori) e quali co-morbidità potrebbe avere.
Vogliamo determinare anche quando e come si è verificata la lesione. Per il dolore lombare, considerare le seguenti domande:
Bandiere rosse: nessun incidente/infortunio con insorgenza improvvisa di dolore intenso E sintomi neurologici a seguito di un trauma
N: sintomi neurologici
I sintomi neurologici includono intorpidimento, formicolio, bruciore e dolore elettrizzante. In presenza di sintomi neurologici, occorre stabilire se sono costanti o intermittenti e se seguono uno schema dermatomerico o dei nervi periferici. Bisogna considerare anche se i sintomi sono correlati alla posizione della schiena del paziente (ad esempio, certe attività peggiorano certi sintomi).
I sintomi soggettivi da bandiera rossa legati alla cauda equina sono la perdita di sensibilità nella regione della sella/perineale (anestesia a sella), l’incontinenza da ritenzione/eccesso di flusso urinario e l’incontinenza fecale.(8)
O: occupazione, comprese le limitazioni
Ci sono dei fattori legati al lavoro o all’attività che sono rilevanti?
P: sintomi palliativi e provocanti
Vogliamo scoprire dal paziente cosa fa migliorare o peggiorare i suoi sintomi. È importante chiedere quanto tempo ci vuole perché i sintomi si calmino una volta che sono irritati/aumentati.
Sintomo da bandiera rossa: sintomi che sono costanti e inarrestabili.
D: qualità dei sintomi/dolore
Per la zona lombare, bisogna considerare l’eventuale presenza di intorpidimento, formicolio, sensazioni insolite (ad esempio, formiche che si arrampicano sulla pelle), etc.
R: irradiazione dei sintomi
Le domande da considerare per i sintomi che si irradiano sono:
Sintomo da bandiera rossa: sintomi che si irradiano lungo più dermatomi (escludendo prima le distribuzioni dei nervi periferici).
S: gravità dei sintomi
Può essere utile utilizzare scale come la Visual Analogue Scale o la Numeric Pain Rating Scale, ma bisogna considerare anche come i sintomi influenzano la funzione e le attività.
Sintomo da bandiera rossa: insorgenza improvvisa di un dolore intenso in assenza di incidenti o infortuni.
T: tempistica dei sintomi
Dobbiamo considerare la sequenza dei sintomi e la progressione dei sintomi nel corso della giornata.
Sintomo da bandiera rossa: dolore che interrompe il sonno o che peggiora di notte (questo dolore non è legato alla posizione in cui si dorme) OPPURE dolore costante
Nonostante la mancanza di consenso, le bandiere rosse sono ancora considerate l’indicatore clinico più affidabile di una patologia potenzialmente grave.(9) Nella colonna vertebrale lombare, utilizziamo le bandiere rosse per individuare patologie come fratture, infezioni e tumori. Le bandiere rosse comuni per la zona lombare sono:
Si può iniziare a osservare un paziente fin da quando lo si vede per la prima volta nella sala d’attesa o nell’area di trattamento. Considerate quanto segue:
Vogliamo valutare la postura in posizione seduta e in piedi. Una valutazione posturale completa viene discussa qui. In particolare per la colonna vertebrale lombare, si considera quanto segue:(10)
Altri elementi da valutare in una valutazione posturale completa sono:(10)
Per saperne di più, consultare: Postura e Screening sportivo: Valutazione posturale.
È necessario determinare se ci sono problemi neurologici, come la caduta del piede, l’atassia, la mancanza di spostamento del peso o l’inclinazione su un lato.
Qui viene discussa una valutazione completa del passo. Durante una valutazione dell’andatura, puoi prendere in esame variabili temporali, come il tempo di falcata e il tempo di passo, e variabili di distanza, come la lunghezza della falcata, la lunghezza del passo e la larghezza del passo.(11) Altre variabili sono la cadenza e la velocità del passo.(12)
Durante uno screening funzionale è utile valutare:
È necessario innanzitutto stabilire se questi test sono appropriati per il paziente (considerare l’irritabilità, le limitazioni dell’equilibrio).
Lo screening neurologico completo viene discusso qui, ma comprende test dei miotomi, test della sensibilità, test dei riflessi e test neurodinamici.
I miotomi rappresentano un gruppo di muscoli innervati da un’unica radice nervosa. Valutiamo i miotomi utilizzando il test muscolare manuale, che prevede la contrazione isometrica sostenuta di un gruppo specifico di muscoli (si veda Tabella 1).(13)
| Radice nervosa | Movimento dell’arto inferiore |
|---|---|
| L2 | Flessione dell’anca |
| L3 | Estensione del ginocchio |
| L4 | Flessione dorsale della caviglia |
| L5 | Estensione dell’alluce |
| S1 | Flessione plantare della caviglia |
| S2 | Flessione del ginocchio |
La valutazione dei miotomi può essere integrata da una valutazione funzionale. I test di forza funzionale rilevanti includono:
Per i test della sensibilità generalmente si usa il tatto leggero. È possibile utilizzare la punta delle dita o un cotton fioc per applicare un tocco leggero sul dermatomo. È importante testare ogni lato e confrontare se la sensazione è la stessa. Esistono diverse mappe dermatomeriche. Tuttavia, queste mappe variano notevolmente e, anche tra una persona e l’altra, spesso si verificano sovrapposizioni tra i dermatomi.(14) Per motivi di coerenza, assicurati di usare la stessa mappa per ogni paziente.(13) Dai un’occhiata alla Tabella 2 per l’elenco dei dermatomi degli arti inferiori.
| Dermatomo | Area |
|---|---|
| L1 | Grande trocantere |
| L2 | Dalla parte anteriore della coscia al ginocchio |
| L3 | Parte anteriore della coscia e del ginocchio, parte mediale della gamba inferiore |
| L4 | Coscia laterale, gamba mediale, dorso del piede, alluce |
| L5 | Coscia posteriore e laterale, aspetto laterale della gamba, dorso del piede, metà mediale della pianta del piede, dal primo al terzo dito del piede |
| S1 | Parte posteriore della coscia |
Un riflesso si verifica automaticamente, senza un pensiero cosciente. Comporta il movimento involontario di un organo o di una parte del corpo in risposta a uno stimolo(15) (ad esempio, il martelletto per riflessi nel test del riflesso tendineo profondo).
Nei pazienti con lombalgia, i riflessi rotuleo e achilleo sono quelli più frequentemente valutati.
| Riflesso | Apporto nervoso | Innervazione segmentale | Area da testare | Risposta attesa |
|---|---|---|---|---|
| Rotuleo | Nervo femorale | L2-L4 | Tendine rotuleo | Knee jerk / estensione del ginocchio |
| Achilleo | Nervo tibiale | S1-2 | Tendine d’Achille | Flessione plantare |
La Tabella 4 illustra quali riflessi patologici potrebbero essere inclusi nella valutazione della colonna vertebrale lombare.
| Riflesso | Descrizione dell’azione | Risposta anormale |
|---|---|---|
| Segno di Babinski | Accarezzare la superficie plantare del piede dal tallone all’alluce, partendo dal lato laterale e passando per il lato mediale in corrispondenza della pianta del piede. | Estensione dell’alluce e apertura a ventaglio delle altre dita. |
| Riflesso clonico | Portare il piede forzatamente e rapidamente in flessione dorsale tenendo la gamba sotto lo spazio popliteo. | Più di tre colpi involontari o flessione ed estensione rapida e continua del piede. |
| Test di Oppenheim | Il paziente è posizionato in posizione seduta o supina e l’esaminatore afferra la parte inferiore della gamba con una mano. Utilizzando l’estremità opposta di un martelletto per riflessi o l’unghia del pollice, l’esaminatore fa scorrere rapidamente il punto di stimolazione lungo la cresta della tibia del paziente con un movimento verso il basso. | Estensione dell’alluce e apertura delle altre dita. |
Gli esami neurodinamici sono spesso utilizzati nei pazienti con sospetta neuropatia da intrappolamento. Per la valutazione della colonna vertebrale lombare si utilizzano i seguenti test:
Rapporti di verosimiglianza
Lauder et al.(19) hanno esaminato i rapporti di verosimiglianza per un gruppo di quattro test anormali come predittori di radicolopatia lombo-sacrale: alterazione dei riflessi, debolezza, alterazione della sensibilità e Straight Leg Raise positivo. Hanno riscontrato quanto segue:
In piedi, possiamo palpare per controllare l’allineamento dei processi spinosi, alla ricerca di scoliosi o di “scalini” associati a spondilolistesi. Inoltre, confrontare l’altezza delle creste iliache, delle spine iliache postero-superiori (SIPS) e delle pieghe glutee. Dovrebbero essere simmetriche e relativamente allineate.
Si può anche palpare in posizione seduta per vedere se la postura del paziente cambia tra la posizione seduta e quella in piedi. In posizione seduta, si può anche palpare la muscolatura (quadrato dei lombi, paraspinali/erettore spinale) per verificare l’eventuale presenza di dolore e guarding muscolare.
Valutare i seguenti movimenti in piedi:
Si noti che se i pazienti presentano un deficit di equilibrio o una sostituzione attraverso le anche, potrebbe essere necessario testare il loro range di movimento da seduti.
Nella valutazione potreste includere anche il test dei movimenti ripetuti. Chiediamo al paziente di eseguire fino a 10 ripetizioni di:
Durante il test dei movimenti ripetuti, si cercano cambiamenti nei sintomi, in particolare nei sintomi che si irradiano. Il movimento provoca la centralizzazione del dolore (cioè diventa più prossimale) o la sua periferizzazione (cioè si diffonde distalmente)?
Multifido: i soggetti con dolore lombare associato a condizioni degenerative presentano un aumento delle infiltrazioni di grasso e dell’atrofia rispetto ai controlli della stessa età,(20)(21)(22) per cui è importante valutare e rinforzare questi muscoli:
Trasverso dell’addome: il “corretto funzionamento” del trasverso dell’addome è un aspetto importante nella riabilitazione del dolore lombare.(23) Questi muscoli possono essere attivati praticando la manovra del “risucchio della pancia” (si veda video sotto).
Test dei miotomi: dovrebbe essere completato durante il test muscolare, se non è stato precedentemente valutato come parte dello screening neurologico.
Testato in decubito laterale:
Cerchiamo movimenti ipomobili, normali o ipermobili.
Testato in posizione prona:
Il test di instabilità in posizione prona è stato progettato per identificare i soggetti con dolore lombare che potrebbero trarre beneficio dagli esercizi di stabilizzazione del tronco.(26)
Si noti che questo test può essere piuttosto difficile da eseguire, quindi non è adatto a tutti i pazienti: