Panoramica sulla valutazione della colonna vertebrale lombare

Redazione originale Shala Cunningham Contributori principaliJess Bell e Stacy Schiurring

Introduzione(edit | edit source)

La lombalgia è la principale causa di disabilità nella maggior parte dei paesi,(1) con una prevalenza dell’11,9%.(2) Gli anni vissuti con disabilità a causa del dolore lombare continuano ad aumentare e il peso socioeconomico della lombalgia è elevato.(3) Circa la metà di tutti i soggetti con dolore lombare cerca assistenza,(4) e si stima che circa il 60% dei pazienti che si rivolgono a un medico di base abbia un problema di dolore lombare.(5) È quindi importante che i professionisti della riabilitazione abbiano una conoscenza completa della valutazione della colonna lombare. Questa pagina fornisce una panoramica di questa valutazione e contiene dei link per ulteriori informazioni.

Anamnesi(edit | edit source)

Nella valutazione dei pazienti con lombalgia, l’età può aiutarci a formulare diagnosi ipotetiche sulla potenziale causa patoanatomica del dolore:(6)

  • soggetti di età inferiore ai 20 anni: il dolore lombare è raro (a parte gli strappi muscolari), quindi è necessario verificare la presenza di anomalie (ad esempio spondilolistesi / “scalino”)
  • soggetti di età compresa tra i 20 e i 50 anni: più probabile una patologia discale, uno stiramento muscolare o un’instabilità
  • soggetti di età superiore ai 50 anni: probabilmente associato a degenerazione, quindi occorre considerare condizioni come l’artrosi o la spondilosi
    • si noti che esiste un periodo “confuso” tra i 45 e i 60 anni, in cui il mal di schiena potrebbe essere legato alla patologia o alla degenerazione del disco(6)

Il mnemonico L-M-N-O-P-Q-R-S-T viene usato per coprire gli aspetti chiave da considerare quando si raccoglie l’anamnesi di un paziente.

L: localizzazione dei sintomi e livello di compromissione funzionale

Vogliamo conoscere l’esatta localizzazione del dolore: è generale o localizzato? Si irradia o si muove? È importante compilare una tabella corporea (body chart) per determinare con esattezza dove il paziente ha e dove NON ha sintomi.(7)

M: fattori medici (farmaci) e meccanismo della lesione

Dobbiamo scoprire quali farmaci sta assumendo il paziente (compresi quelli prescritti dai medici o da altri operatori sanitari o gli integratori) e quali co-morbidità potrebbe avere.

Vogliamo determinare anche quando e come si è verificato l’infortunio. Per il dolore lombare, considerare le seguenti domande:

  • Il paziente stava sollevando qualcosa?
  • È caduto/a?
  • Che cosa era successo quando ha notato per la prima volta il dolore dolore?
  • Nel caso in cui abbia sostenuto una lesione traumatica (ad esempio una caduta o un incidente automobilistico), ha dei sintomi neurologici?

Bandiere rosse: nessun incidente/infortunio con insorgenza improvvisa di dolore intenso E sintomi neurologici a seguito di un trauma

N: sintomi neurologici

I sintomi neurologici includono intorpidimento, formicolio, bruciore e dolore elettrizzante. In presenza di sintomi neurologici, occorre stabilire se sono costanti o intermittenti e se seguono uno schema dermatomerico o dei nervi periferici. Bisogna considerare anche se i sintomi sono correlati alla posizione della schiena del paziente (ad esempio, certe attività peggiorano certi sintomi).

I sintomi soggettivi da bandiera rossa legati alla cauda equina sono la perdita di sensibilità nella regione della sella/perineale (anestesia a sella), l’incontinenza da ritenzione/eccesso di flusso urinario e l’incontinenza fecale.(8)

O: occupazione, comprese le limitazioni

Ci sono fattori legati al lavoro o all’attività che sono rilevanti?

P: fattori allevianti e aggravanti

Vogliamo scoprire dal paziente cosa fa migliorare o peggiorare i suoi sintomi. È importante chiedere quanto tempo ci vuole perché i sintomi si calmino una volta che sono irritati/aumentati.

Sintomo da bandiera rossa: sintomi che sono costanti e inarrestabili.

D: qualità dei sintomi/dolore

Per la zona lombare, bisogna considerare l’eventuale presenza di intorpidimento, formicolio, sensazioni insolite (ad esempio, formiche che si arrampicano sulla pelle), etc.

R: irradiazione dei sintomi

Le domande da considerare per i sintomi che si irradiano sono:

  • Dove si irradiano i sintomi?
  • I sintomi che si irradiano sono provocati da attività o posizioni?
  • Quanto durano i sintomi?

Sintomo da bandiera rossa: sintomi che si irradiano lungo più dermatomi (escludendo prima le distribuzioni dei nervi periferici).

S: gravità dei sintomi

Può essere utile utilizzare scale come la Visual Analogue Scale o la Numeric Pain Rating Scale, ma bisogna considerare anche come i sintomi influenzano la funzione e le attività.

Sintomo da bandiera rossa: insorgenza improvvisa di un dolore intenso in assenza di incidenti o infortuni.

T: tempistica dei sintomi

Dobbiamo considerare la sequenza dei sintomi e la loro progressione nel corso della giornata.

Sintomo da bandiera rossa: dolore che interrompe il sonno o che peggiora di notte (questo dolore non è legato alla posizione in cui si dorme) OPPURE dolore costante

Bandiere rosse specifiche per il dolore lombare( modifica | modifica fonte )

Nonostante la mancanza di consenso, le bandiere rosse sono ancora considerate l’indicatore clinico più affidabile di una patologia potenzialmente grave.(9) Nella colonna vertebrale lombare, utilizziamo le bandiere rosse per individuare patologie come fratture, infezioni e tumori. Le bandiere rosse comuni per la zona lombare sono:

  • età superiore ai 50 anni
  • storia di trauma
  • immunosoppressione
  • dolore notturno / dolore a riposo
  • deficit neurologici all’arto inferiore
  • storia di cancro
  • anestesia a sella
  • disfunzione vescicale/intestinale
  • febbre / brividi
  • sudorazione notturna
  • perdita di peso
  • infezione recente

Questionari di autovalutazione per il dolore lombare( modifica | modifica fonte )

Valutazione oggettiva( edit | edit source )

Osservazione(edit | edit source)

Si può iniziare a osservare un paziente fin da quando lo si vede per la prima volta nella sala d’attesa o nell’area di trattamento. Bisogna considerare quanto segue:

  • com’è arrivato nell’area di trattamento (se applicabile)
  • il paziente è seduto o preferisce stare in piedi?
  • il paziente è seduto in modo asimmetrico?
  • ha uno shift laterale?

Valutazione della postura( modifica | modifica fonte )

Vogliamo valutare la postura in posizione seduta e in piedi. Una valutazione posturale completa viene discussa qui. In particolare per la colonna vertebrale lombare, si considera quanto segue:(10)

  • curvatura generale della colonna vertebrale:
    • valutata da dietro
    • ricerca di eventuale scoliosi o shift laterale
  • colonna vertebrale lombare:
    • valutata di lato – c’è un aumento della lordosi lombare o un appiattimento della colonna vertebrale lombare?
    • valutata da dietro – c’è qualche spasmo muscolare visibile? Oppure c’è un sollevamento a livello della giunzione toraco-lombare?
  • bacino
    • valutato da davanti, da dietro e di lato
    • valutare i livelli della spina iliaca anteriore superiore (SIAS) e della spina iliaca posteriore superiore (SIPS)
    • valutare i livelli delle creste iliache
    • Il bacino è inclinato anteriormente o posteriormente?
  • anche
    • simmetria: le anche sono alla stessa altezza?
    • le anche sono in rotazione interna o esterna?
    • c’è una massa glutea visibile?
    • quando vengono osservate di lato, le anche sono in estensione o in flessione?

Altri elementi da valutare in una valutazione posturale completa sono:(10)

  • posizione della testa sul collo
  • posizione della spalla
  • colonna vertebrale toracica (aumento/riduzione della cifosi)
  • ginocchia (c’è un’iperestensione?)

Per saperne di più, consultare: Postura e Screening sportivo: Valutazione posturale.

Valutazione del passo( modifica | fonte edit )

È necessario determinare se ci sono problemi neurologici, come la caduta del piede, l’atassia, la mancanza di spostamento del peso o l’inclinazione su un lato.

Qui viene discussa una valutazione completa del passo. Durante la valutazione del passo, è possibile esaminare le variabili temporali, come il tempo della falcata e il tempo del passo, e le variabili di distanza, come la lunghezza della falcata, la lunghezza del passo e la larghezza del passo.(11) Altre variabili sono la cadenza e la velocità del passo.(12)

Screening funzionale( modifica | modifica sorgente )

Durante uno screening funzionale è utile valutare:

  • flessione in avanti o flessione del tronco
  • flessione all’indietro o estensione del tronco
  • rotazione
  • squat

È necessario innanzitutto stabilire se questi test sono appropriati per il paziente (considerare l’irritabilità, le limitazioni dell’equilibrio).

Test neurologici( modifica | fonte edit )

Lo screening neurologico completo viene discusso qui, ma comprende test dei miotomi, test della sensibilità, test dei riflessi e test neurodinamici.

Test dei miotomi( modifica | modifica fonte )

I miotomi rappresentano un gruppo di muscoli innervati da un’unica radice nervosa. Valutiamo i miotomi utilizzando il test muscolare manuale, che prevede la contrazione isometrica sostenuta di un gruppo specifico di muscoli (si veda Tabella 1).(13)

Tabella 1. Miotomi dell’arto inferiore
Radice nervosa Movimento dell’arto inferiore
L2 Flessione dell’anca
L3 Estensione del ginocchio
L4 Flessione dorsale della caviglia
L5 Estensione dell’alluce
S1 Flessione plantare della caviglia
S2 Flessione del ginocchio

La valutazione dei miotomi può essere integrata da una valutazione funzionale. I test di forza funzionale rilevanti includono:

  • camminare sui talloni
  • camminare sulle punte
  • Single-Leg Heel Raises (sollevamenti del tallone a una gamba)
  • Single-Leg Squats (squat su una gamba)

Test della sensibilità( modifica | modifica fonte )

Per i test della sensibilità generalmente si usa il tatto leggero. È possibile utilizzare la punta delle dita o un cotton fioc per applicare un tocco leggero sul dermatomo. È importante testare ogni lato e confrontare se la sensazione è la stessa. Esistono diverse mappe dermatomeriche. Tuttavia, queste mappe variano in modo significativo e, anche tra gli individui, vi è spesso una sovrapposizione tra i dermatomi.(14) Per coerenza, bisogna assicurarsi di utilizzare la stessa mappa con ogni paziente.(13) Per un elenco dei dermatomi dell’arto inferiore, si veda la Tabella 2.

Tabella 2. Dermatomi dell’arto inferiore
Dermatomo Area
L1 Grande trocantere
L2 Dalla parte anteriore della coscia al ginocchio
L3 Parte anteriore della coscia e del ginocchio, parte mediale della gamba inferiore
L4 Coscia laterale, gamba mediale, dorso del piede, alluce
L5 Coscia posteriore e laterale, aspetto laterale della gamba, dorso del piede, metà mediale della pianta del piede, dal primo al terzo dito del piede
S1 Parte posteriore della coscia

Test dei riflessi( modifica | modifica fonte )

Un riflesso si verifica automaticamente, senza un pensiero cosciente. Comporta il movimento involontario di un organo o di una parte del corpo in risposta a uno stimolo(15) (ad esempio, il martelletto per riflessi nel test del riflesso tendineo profondo).

Riflessi tendinei profondi( modifica | modifica fonte )

Nei pazienti con lombalgia, i riflessi rotuleo e achilleo sono quelli più frequentemente valutati.

Tabella 3. Riflessi dell’arto inferiore
Riflesso Apporto nervoso Innervazione segmentale Area da testare Risposta attesa
Rotuleo Nervo femorale L2-L4 Tendine rotuleo Knee jerk / estensione del ginocchio
Achilleo Nervo tibiale S1-2 Tendine d’Achille Flessione plantare
Riflessi patologici( modifica | modifica fonte )

La Tabella 4 illustra quali riflessi patologici potrebbero essere inclusi nella valutazione della colonna vertebrale lombare.

Tabella 4. Riflessi patologici(16)(17)(18)
Riflesso Descrizione dell’azione Risposta anormale
Segno di Babinski Accarezzare la superficie plantare del piede dal tallone all’alluce, partendo dal lato laterale e passando per il lato mediale in corrispondenza della pianta del piede. Estensione dell’alluce e apertura a ventaglio delle altre dita.
Riflesso clonico Portare il piede forzatamente e rapidamente in flessione dorsale tenendo la gamba sotto lo spazio popliteo. Più di tre colpi involontari o flessione ed estensione rapida e continua del piede.
Test di Oppenheim Il paziente è posizionato in posizione seduta o supina e l’esaminatore afferra la parte inferiore della gamba con una mano. Utilizzando l’estremità opposta di un martelletto per riflessi o l’unghia del pollice, l’esaminatore fa scorrere rapidamente il punto di stimolazione lungo la cresta della tibia del paziente con un movimento verso il basso. Estensione dell’alluce e apertura delle altre dita.
Test neurodinamici( modifica | fonte edit )

Gli esami neurodinamici sono spesso utilizzati nei pazienti con sospetta neuropatia da intrappolamento. Per la valutazione della colonna vertebrale lombare si utilizzano i seguenti test:

  • Straight Leg Raise
    • i sintomi al di sotto dei 35 gradi circa possono essere correlati a un’ernia del disco
    • i sintomi tra i 35-75 gradi potrebbero essere una tensione del nervo sciatico
    • i sintomi oltre i 75 gradi sono probabilmente legati all’allungamento degli ischiocrurali
  • Slump test
    • aiuta a distinguere tra l’allungamento degli ischiocrurali e la tensione del nervo sciatico
  • test di tensione del nervo femorale (eseguito in posizione prona o in decubito laterale se non è possibile la posizione prona)

Rapporti di verosimiglianza

Lauder et al.(19) hanno esaminato i rapporti di verosimiglianza per un gruppo di quattro test anormali come predittori di radicolopatia lombo-sacrale: alterazione dei riflessi, debolezza, alterazione della sensibilità e Straight Leg Raise positivo. Hanno riscontrato quanto segue:

  • se tutti e quattro i test sono anormali, si ha un rapporto di verosimiglianza positivo (+LR) di 6,0 e un rapporto di verosimiglianza negativo (-LR) di 0,95
  • se tre test sono anormali, c’è un +LR di 4,0 e un -LR di 0,91
  • se un solo test è positivo, c’è un +LR di 1,34 e un -LR di 0,37

Palpazione(edit | edit source)

In piedi, possiamo palpare per controllare l’allineamento dei processi spinosi, alla ricerca di scoliosi o di “scalini” associati a spondilolistesi. Inoltre, confrontare l’altezza delle creste iliache, delle spine iliache postero-superiori (SIPS) e delle pieghe glutee. Dovrebbero essere simmetriche e relativamente allineate.

Si può anche palpare in posizione seduta per vedere se la postura del paziente cambia tra la posizione seduta e quella in piedi. In posizione seduta, si può anche palpare la muscolatura (quadrato dei lombi, paraspinali/erettore spinale) per verificare l’eventuale presenza di dolore e guarding muscolare.

Range di movimento( modifica | fonte di modifica )

Valutare i seguenti movimenti in piedi:

  • flessione
  • estensione
  • rotazione
  • inclinazione laterale
  • test del quadrante (o di Kemp) e movimenti combinati (estensione, inclinazione laterale, rotazione e flessione, inclinazione laterale e rotazione)
  • range di movimento dell’anca

Si noti che se i pazienti presentano un deficit di equilibrio o una sostituzione attraverso le anche, potrebbe essere necessario testare il loro range di movimento da seduti.

Test di movimento ripetuto( modifica | fonte di modifica )

Nella valutazione potreste includere anche il test dei movimenti ripetuti. Chiediamo al paziente di eseguire fino a 10 ripetizioni di:

  • flessione
  • estensione
  • glide laterali se è presente uno shift laterale

Durante il test dei movimenti ripetuti, si cercano cambiamenti nei sintomi, in particolare nei sintomi che si irradiano. Il movimento provoca la centralizzazione del dolore (cioè diventa più prossimale) o la sua periferizzazione (cioè si diffonde distalmente)?

Test muscolare( modifica | fonte di modifica )

Multifido: i soggetti con dolore lombare associato a condizioni degenerative presentano un aumento delle infiltrazioni di grasso e dell’atrofia rispetto ai controlli della stessa età,(20)(21)(22) per cui è importante valutare e rinforzare questi muscoli:

  • chiedere il “rigonfiamento” del multifido (si veda video sotto)
  • anche lo spostamento del peso o il sollevamento del braccio attivano il multifido

Trasverso dell’addome: il “corretto funzionamento” del trasverso dell’addome è un aspetto importante nella riabilitazione del dolore lombare.(23) Questi muscoli possono essere attivati praticando la manovra del “risucchio della pancia” (si veda video sotto).

Test dei miotomi: dovrebbe essere completato durante il test muscolare, se non è stato precedentemente valutato come parte dello screening neurologico.

Test di mobilità articolare( modifica | fonte edit )

Test del movimento intervertebrale fisiologico passivo (PPIVM)( modifica | fonte edit )

Testato in decubito laterale:

  • movimento segmentale in flessione
  • movimento segmentale in estensione
  • movimento segmentale in rotazione

Cerchiamo movimenti ipomobili, normali o ipermobili.

Movimento intervertebrale accessorio passivo (PAIVM)( modifica | modifica fonte )

Testato in posizione prona:

  • glide postero-anteriori (PA)
  • glide postero-anteriori unilaterali (UPA)

Test speciali( edit | edit source )

Test di instabilità in posizione prona( modifica | modifica sorgente )

Il test di instabilità in posizione prona è stato progettato per identificare i soggetti con dolore lombare che potrebbero trarre beneficio dagli esercizi di stabilizzazione del tronco.(26)

Si noti che questo test può essere piuttosto difficile da eseguire, quindi non è adatto a tutti i pazienti:

  • il paziente è sdraiato in posizione prona all’estremità del lettino con i piedi appoggiati a terra
  • il terapista esercita una pressione postero-anteriore sulla colonna lombare a ogni livello, cercando di provocare il dolore
  • il paziente viene invitato a sollevare le gambe da terra
  • mentre le gambe sono sollevate, il terapista esercita nuovamente una pressione postero-anteriore sulla colonna lombare a ogni livello, cercando di provocare il dolore
  • test positivo = il dolore si riduce nel secondo movimento

Citazioni(edit | edit source)

  1. GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023 May 22;5(6):e316-e329.
  2. Bastos RM, Moya CR, de Vasconcelos RA, Costa LO. Treatment-based classification for low back pain: systematic review with meta-analysis. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2022 Jul 4;30(4):207-27.
  3. Dutmer AL, Schiphorst Preuper HR, Soer R, Brouwer S, Bültmann U, Dijkstra PU, et al. Personal and societal impact of low back pain: the Groningen Spine Cohort. Spine (Phila Pa 1976). 2019 Dec 15;44(24):E1443-E1451.
  4. Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher CG. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust. 2018 Apr 2;208(6):272-5.
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  6. 6.0 6.1 Cunningham S. Lumbar Spine Evaluation Course. Plus, 2024.
  7. Rainey N. Lumbar Radiculopathy Assessment Course. Plus, 2023.
  8. Dionne N, Adefolarin A, Kunzelman D, Trehan N, Finucane L, Levesque L, et al. What is the diagnostic accuracy of red flags related to cauda equina syndrome (CES), when compared to Magnetic Resonance Imaging (MRI)? A systematic review. Musculoskelet Sci Pract. 2019 Jul;42:125-133. doi: 10.1016/j.msksp.2019.05.004. Epub 2019 May 17. Erratum in: Musculoskelet Sci Pract. 2019 Oct;43:128. Erratum in: Musculoskelet Sci Pract. 2021 Jun;53:102355. PMID: 31132655.
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  11. Hazari A, Maiya AG, Nagda TV. Kinematics and Kinetics of Gait. InConceptual Biomechanics and Kinesiology 2021 (pp. 181-196). Springer, Singapore.
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  24. Physio Fitness | Physio REHAB | Tim Keeley. Correct core activation #2 – switching on multifidus | Feat. Tim Keeley | No.34 | Physio REHAB. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=20XBM9ZcnWc (last accessed 20/12/2023)
  25. Physio Fitness | Physio REHAB | Tim Keeley. Correct core activation – engage your TA and pelvic floor! | Feat. Tim Keeley | No.18 | PhysioREHAB. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=X0HzXm3epAU (last accessed 20/12/2023)
  26. Sung W, Hicks GE, Ebaugh D, Smith SS, Stackhouse S, Wattananon P, Silfies SP. Individuals with and without low back pain use different motor control strategies to achieve spinal stiffness during the prone instability test. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 Dec;49(12):899-907.


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