Diagnosi differenziale a livello lombare

Redattore principaleNick Rainey basato sul corso di Nick Rainey
Collaboratori principaliJess Bell e Carin Hunter

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore lombare è una condizione comune nelle cliniche di fisioterapia. La valutazione fisioterapica ha l’obiettivo di verificare la presenza di gravi patologie della colonna vertebrale e di identificare i problemi che potrebbero aver contribuito all’insorgenza del dolore o che aumentano la probabilità che l’individuo sviluppi un dolore persistente. Questi includono fattori biologici (ad esempio, debolezza, rigidità), psicologici (ad esempio, depressione, paura del movimento e catastrofizzazione) e sociali (ad esempio, ambiente di lavoro).(1)

Una volta escluse patologie gravi della colonna vertebrale e cause specifiche di dolore lombare, un individuo viene classificato come affetto da dolore lombare aspecifico. Se non si sospetta alcuna patologia grave, non vi è alcuna indicazione alla diagnostica per immagini, a meno che i risultati possano cambiare la gestione.(2)(3)

Il 90% dei pazienti che si presentano dal medico con dolore lombare vengono classificati come affetti da dolore lombare aspecifico.(4)(5) Il dolore lombare aspecifico è definito come “dolore lombare non attribuibile a una patologia specifica riconoscibile e nota(6) (ad esempio, infezione, tumore, osteoporosi, frattura della colonna lombare, deformità strutturale, disturbo inflammatorio, sindrome radicolare o sindrome della cauda equina)”.(7) Aspecifico non significa che non ci sia un tessuto che causa la nocicezione, ma semplicemente che non è così chiaro e non è così preoccupante.(8)

Il dolore lombare aspecifico solitamente viene classificato in tre sottotipi: dolore lombare acuto, subacuto e cronico.(9) Questa suddivisione si basa sulla durata del dolore lombare. Il dolore lombare acuto è un episodio di dolore lombare presente da meno di 6 settimane, il dolore lombare subacuto è presente da 6 a 12 settimane e il dolore lombare cronico è presente da 12 settimane o più.(10)

Diagnosi vs classificazione( modifica | fonte di modifica )

Diagnosi e classificazione sono definite in modo più dettagliato qui. In genere, quando si parla di diagnosi, si parla di diagnosi pato-anatomiche. Esistono anche molti sistemi di classificazione per il dolore lombare, alcuni più utilizzati di altri. L’obiettivo di un sistema di classificazione è quello di orientare il trattamento e garantire che i professionisti clinici non trattino tutti i casi di mal di schiena allo stesso modo.(8)

Diagnostica per immagini(edit | edit source)

Per ulteriori informazioni sulla diagnostica per immagini, si prega di consultare Practical Decision Making in Physiotherapy Practice. Alcuni punti chiave quando si considera il rinvio alla diagnostica per immagini:(8)

  • la diagnostica per immagini è necessaria se sono presenti bandiere rosse o se non c’è alcun miglioramento dopo 6 settimane di trattamento conservativo – se non si è sicuri di una bandiera rossa, spesso si può trattare un po’ il paziente per vedere se migliora
  • la diagnostica per immagini è raccomandata se può modificare il corso del trattamento (11)
  • molti reperti di diagnostica per immagini sono correlati al dolore lombare. Questo non significa che tutti coloro che presentano reperti di diagnostica per immagini avranno dolore, ma spesso, più sono i reperti di diagnostica per immagini, maggiore è la probabilità che la persona presenti dolore. Possiamo comunque aiutare queste persone!

Potenziali condizioni da considerare in una diagnosi differenziale( modifica | fonte di modifica )

La diagnosi differenziale è una parte fondamentale del processo di valutazione fisioterapica. Dopo una valutazione lombare completa, è possibile effettuare il triage del paziente, come spiegato nella pagina Valutazione lombare (si veda la figura seguente).

LBP Triage.png

È necessario conoscere le bandiere rosse e prendere in considerazione una serie di condizioni (per ulteriori informazioni, si prega di consultare le pagine collegate).

“Abbiate un’ipotesi. Più siete riflessivi, più diventerete bravi”. – Nick Rainey

  • Specific Low Back Pain
    • una causa specifica identificata di dolore lombare, come una frattura, un’ernia del disco, un’infezione, un tumore(12)
  • Sindrome della cauda equina
    • una rara ma grave condizione neurologica che colpisce il fascio di radici nervose all’estremità inferiore del midollo spinale – considerata una condizione da bandiera rossa urgente(8)
    • i sintomi includono alterazioni della vescica e dell’intestino e anestesia a sella(12)
  • Radicolopatia lombare
    • compressione delle radici nervose all’uscita della colonna vertebrale
    • può provocare formicolio, dolore irradiato, intorpidimento, parestesia e dolore lancinante
  • Ernia del disco
    • il nucleo polposo è spostato dallo spazio intervertebrale
    • può causare dolore lombare e sciatica radicolare, talvolta con deficit sensoriali e/o motori(12)
  • Stenosi spinale
    • condizione degenerativa che comporta una riduzione dello spazio disponibile per gli elementi neurali/vascolari nella colonna vertebrale lombare(13)
    • la sindrome da stenosi spinale è associata a una riduzione delle distanze di camminata (claudicazione intermittente neurogena), a un dolore irradiato a entrambe le gambe e a possibili alterazioni sensoriali e motorie(12)
  • Spondilolistesi
    • scivolamento di un corpo vertebrale rispetto al corpo vertebrale adiacente, con conseguente sintomatologia meccanica o radicolare(14)
  • Piriformis Syndrome
    • una condizione clinica in cui è presente un intrappolamento del nervo sciatico in corrispondenza della tuberosità ischiatica(15)
    • associata a un dolore gluteo, che potrebbe essere descritto come un dolore lancinante, bruciante o dolorante
    • potrebbero esserci anche intorpidimento nelle natiche e formicolio lungo la distribuzione del nervo sciatico(15)
  • Dolore all’articolazione sacro-iliaca (non disfunzione)
  • Osteoartrosi
    • una causa significativa di dolore lombare cronico
    • probabilmente ha una patogenesi multifattoriale(17)
  • Sciatica
    • provoca dolore e parestesie lungo la distribuzione del nervo sciatico o della radice del nervo lombosacrale associato(18)
  • Sindrome della giunzione toraco-lombare (detta anche sindrome di Maigne)
    • una causa spesso misconosciuta di dolore lombare(19)
    • ne esistono due tipi:
      • variante centrale causata da “input afferenti al nervo secondari a cambiamenti dell’artropatia della faccetta articolare in corrispondenza della giunzione toraco-lombare”(19)
      • variante periferica causata da “impingement del ramo mediale del nervo cluneale superiore”(19)

Per ulteriori informazioni sulle condizioni da considerare in una diagnosi differenziale a livello lombare, si prega di consultare: Acute Lumbar Back Pain: Investigation, Differential Diagnosis, and Treatment. Questo articolo include una serie di tabelle che riassumono le caratteristiche principali di diverse condizioni che possono causare dolore lombare.

Fonti di dolore( modifica | modifica fonte )

Quando si completa una diagnosi differenziale lombare, è necessario considerare se è presente un dolore all’arto o se è solo a livello lombare. In seguito si dovrà stabilire se la colonna vertebrale contribuisce al dolore all’arto (ossia se il dolore proviene dalla colonna vertebrale) o se l’arto è la fonte del dolore.

Alcuni fattori chiave da considerare quando si cerca la fonte del dolore:(8)

  • se ci sono limitazioni di movimento nella colonna vertebrale, c’è una maggiore probabilità che i sintomi distali provengano dalla colonna vertebrale(20)
  • c’è una maggiore probabilità che la colonna vertebrale sia la fonte del dolore se l’arto ha un range di movimento completo(20)
  • il “dolore lombare attuale” aumenta la probabilità pre-test che il dolore all’arto abbia un’origine lombare dal 10% al 19% nel complesso(21)
  • un’alta percentuale di persone che accusano un dolore all’anca, alla coscia o alla gamba hanno un dolore lombare(21)
  • se un cambiamento di postura influisce sui sintomi, è più probabile che il dolore provenga dalla colonna vertebrale(20)

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare questi articoli:

Durante la valutazione, è importante ricordare che, nonostante la valutazione neurologica non sia esatta, è vicina. “Dobbiamo solo capire dove dobbiamo trattare e cosa migliora quei sintomi distali.(8) Inoltre, quando si considerano gli schemi del dolore, si prega di notare che gli schemi dermatomerici del dolore non sono in genere così ben definiti come gli schemi dei nervi periferici.(8)

Distinzione tra dolore all’anca e dolore lombare( modifica | fonte edit )

Questo video mostra un’esaminazione del paziente volta a differenziare il dolore all’anca da quello lombare.

Confronto tra approccio pato-anatomico e approccio basato su segni e sintomi( modifica | fonte edit )

“Un approccio pato-anatomico significa che si sta trattando per migliorare l’anatomia, mentre un approccio basato su segni e sintomi significa che si testano i segni e si chiedono i sintomi, si tratta e poi si ritesta per valutare i progressi”.(8) – Nick Rainey

Dopo la valutazione, dovremmo considerare i segni con l’asterisco di cui abbiamo preso nota durante la nostra esaminazione e usarli per aiutare a decidere il trattamento utilizzando un approccio di trattamento basato su “segni e sintomi”.

Un segno con asterisco è noto anche come segno comparativo. È qualcosa che si può riprodurre/ritestare e spesso riflette il disturbo principale. Può essere funzionale o specifico per il movimento. Viene utilizzato per misurare se i sintomi stanno migliorando o peggiorando.

Risorse aggiuntive ( edit | edit source )

Link ai podcast:( modifica | modifica fonte )
Articoli di giornale e libri:( modifica | modifica fonte )
Pagine di Physiopedia:( modifica | modifica fonte )

Citazioni(edit | edit source)

  1. M.Hancock. Approach to low back pain. RACGP, 2014, 43(3):117-118.
  2. Hall AM, Aubrey-Bassler K, Thorne B, Maher CG. Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. bmj. 2021 Feb 12;372.
  3. Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher C. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust 2018; 208 (6): 272-275
  4. Traeger A, Buchbinder R, Harris I, Maher C. Diagnosis and management of low-back pain in primary care. CMAJ. 2017 Nov 13;189(45):E1386-E1395.
  5. Koes BW, Van Tulder M, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. Bmj. 2006 Jun 15;332(7555):1430-4.
  6. Otero-Ketterer E, Peñacoba-Puente C, Ferreira Pinheiro-Araujo C, Valera-Calero JA, Ortega-Santiago R. Biopsychosocial Factors for Chronicity in Individuals with Non-Specific Low Back Pain: An Umbrella Review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022 Aug 16;19(16):10145.
  7. Balagué, Federico, et al. “Non-specific low back pain.” The Lancet 379.9814 (2012): 482-491. Level of evidence 1A
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 Rainey N. Differential Diagnosis Course. Physiopedia Plus. 2023.
  9. Hock M, Járomi M, Prémusz V, Szekeres ZJ, Ács P, Szilágyi B, Wang Z, Makai A. Disease-Specific Knowledge, Physical Activity, and Physical Functioning Examination among Patients with Chronic Non-Specific Low Back Pain. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022 Sep 23;19(19):12024.
  10. Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Mar 15;20(6):722-8.Level of evidence 3C
  11. Al-Hihi E, Gibson C, Lee J, Mount RR, Irani N, McGowan C. Improving appropriate imaging for non-specific low back pain. BMJ Open Quality. 2022 Feb 1;11(1):e001539.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Casser HR, Seddigh S, Rauschmann M. Acute lumbar back pain: investigation, differential diagnosis, and treatment. Deutsches Ärzteblatt International. 2016 Apr;113(13):223.
  13. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, Hwang SW, Mendel RC, Reitman CA. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). The Spine Journal. 2013 Jul 1;13(7):734-43.
  14. Tenny S, Gillis CC. Spondylolisthesis. (Updated 2022 May 24). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430767/
  15. 15.0 15.1 Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. (Updated 2022 Sep 4). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448172/
  16. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005 Aug;10(3):207-18.
  17. Lindsey T, Dydyk AM. Spinal Osteoarthritis. (Updated 2022 May 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553190/
  18. Davis D, Maini K, Vasudevan A. Sciatica. (Updated 2022 May 6). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507908/
  19. 19.0 19.1 19.2 Randhawa S, Garvin G, Roth M, Wozniak A, Miller T. Maigne Syndrome – A potentially treatable yet underdiagnosed cause of low back pain: A review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2022;35(1):153-9.
  20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Rastogi R, Rosedale R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. Exploring indicators of extremity pain of spinal source as identified by Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT): a secondary analysis of a prospective cohort study. J Man Manip Ther. 2022 Jun;30(3):172-9.
  21. 21.0 21.1 21.2 Rosedale R, Rastogi R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. A study exploring the prevalence of Extremity Pain of Spinal Source (EXPOSS). Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2020 Aug 7;28(4):222-30.


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