Il diaframma: anatomia e diagnosi differenziale

Anatomia del diaframma( modifica | modifica fonte )

Il diaframma è il muscolo principale della respirazione.(1)

  • È un “foglio fibromuscolare” a forma di cupola che separa il torace dall’addome(2)
  • Costituisce il pavimento del torace e il tetto dell’addome(2)(3)
  • Il lato sinistro è più basso di quello destro a causa della presenza del fegato a destra(2)
  • Il lato sinistro potrebbe anche essere situato parzialmente in posizione inferiore a causa della “spinta” proveniente dal cuore(2)(4)(5)
  • La porzione periferica del diaframma è muscolare ed è composta da tre gruppi muscolari distinti:
    • Il gruppo sternale origina dal processo xifoideo
    • Il gruppo costale origina dalla superficie inferiore delle sei costole inferiori
    • Il gruppo lombare origina dalle due crura e dai legamenti arcuati, che a loro volta si inseriscono su L1 e L2, e talvolta anche su L3
  • La porzione centrale del diaframma è costituita da legamenti aponeurotici tendinei molto forti, senza alcuna inserzione ossea.

Principali aperture del diaframma( modifica | modifica fonte )

Anatomia del diaframma

  1. Iato cavale: a livello della vertebra T8 nel tendine centrale. Consente il passaggio della vena cava inferiore e di alcuni rami del nervo frenico destro.(2)
  2. Iato esofageo: a livello di T10. Permette il passaggio dell’esofago, dei tronchi vagali destro e sinistro, dei rami esofagei dei vasi gastrici di sinistra e dei vasi linfatici.(2)
  3. Iato aortico: anteriormente al corpo vertebrale di T12 tra le crura. Permette il passaggio dell’aorta, del dotto toracico e della vena azygos.(2)

Apporto nervoso( edit | edit source )

Nervo frenico del plesso cervicale

Il diaframma è innervato dai nervi frenici destro e sinistro:(2) C3, C4, C5 e talvolta C6. Ogni nervo frenico si divide in quattro tronchi.(6)

  • Apporto di nervi motori:(7)
  1. L’emidiaframma sinistro è innervato dal nervo frenico di sinistra.
  2. L’emidiaframma destro è innervato dal nervo frenico di destra.
  • Apporto di nervi sensoriali:
    1. Il nervo frenico innerva la pleura parietale e il peritoneo che ricopre le superfici centrali del diaframma. La periferia del diaframma è innervata dai sei nervi intercostali inferiori.(2)
    2. Il nervo frenico è costituito da fibre mielinizzate di grande diametro, da fibre mielinizzate di piccolo diametro e da fibre non mielinizzate. Le fibre di grande diametro si attivano quando il diaframma si contrae, mentre le fibre di piccolo diametro si attivano per tutta la respirazione.(8)
      • L’attivazione del nervo frenico modula il flusso motorio simpatico.(2)
      • Le afferenze freniche sono coinvolte anche nella somatosensazione del diaframma e rendono gli individui consapevoli della propria respirazione mentre sono svegli.(2)

Apporto vascolare( edit | edit source )

Apporto arterioso:

  • Arteria frenica inferiore dall’aorta addominale (9)
  • Arteria frenica superiore
  • Arterie pericardiofreniche e muscolofreniche

Apporto venoso:

  • Vena frenica inferiore

Inserzioni fasciali( modifica | modifica fonte )

1. Vertebre( edit | edit source )

  • Arco lombocostale mediale(2)
    • Un arco tendineo nella fascia che riveste il grande psoas
    • Medialmente si inserisce sul lato del corpo vertebrale di L1
    • Lateralmente si inserisce sulla parte anteriore del processo trasverso di L1
  • Arco lombocostale laterale(2)
    • Un arco tendineo nella fascia che ricopre la parte superiore del quadrato dei lombi
    • Medialmente si inserisce sulla parte anteriore del processo trasverso di L1
    • Lateralmente si inserisce sul bordo inferiore della 12esima costola

2. Muscoli( modifica | fonte di modifica )

  • Il quadrato dei lombi (QL) si inserisce sulla porzione inferiore della 12a costola. Una parte del diaframma si inserisce sulla parte superiore di questa costola. La fascia è continua tra queste inserzioni.(10)
  • Il muscolo psoas si trova in un’area simile a quella del quadrato dei lombi. Si fonde con la fascia all’estremità prossimale della porzione posteriore del diaframma.(10)

Eziologia di un diaframma elevato( modifica | modifica fonte )

Un emidiaframma elevato potrebbe essere dovuto a cause dirette e indirette.

Le cause possono essere raggruppate in tre categorie in base alla loro localizzazione, tra cui:(7)(10)

  1. Sopra il diaframma
  2. A livello del diaframma
    • Paralisi del nervo frenico
    • Eventrazione diaframmatica (un posizionamento anomalo del diaframma, situato troppo in alto nel corpo, a causa di problemi ai nervi che innervano il muscolo o al muscolo stesso. Nei casi più gravi, questo può comprimere i polmoni e interferire con la respirazione)(11)
    • Ictus controlaterale: di solito distribuzione dell’arteria cerebrale media (MCA)
  3. Sotto il diaframma
    • Tumore addominale, ad esempio metastasi epatiche o neoplasia primaria
    • Ascesso subfrenico
    • Distensione dello stomaco o del colon, compreso il segno/sindrome di Chilaiditi

Diagnosi differenziale per il diaframma elevato( modifica | modifica fonte )

Altre situazioni che possono simulare un emidiaframma elevato sono:(7)

Eziologia di una paralisi del diaframma( modifica | modifica fonte )

Una paralisi diaframmatica si verifica quando l’apporto nervoso viene interrotto. Questa interruzione potrebbe verificarsi nel nervo frenico stesso, nel midollo spinale cervicale o nel tronco encefalico. Tuttavia, è più comunemente causata da una lesione del nervo frenico:(6)(12)(13)

  • Idiopatica: circa il 20% dei casi non ha una causa evidente

Diagnosi differenziale per la paralisi del diaframma( modifica | modifica fonte )

Sintomi di debolezza diaframmatica( modifica | modifica fonte )

  1. Debolezza unilaterale: Spesso asintomatica e rilevata incidentalmente. I pazienti mostrano limitazioni nella capacità di fare esercizio, livelli di saturazione dell’ossigeno più bassi:(6)
    • Un terzo dei pazienti lamenta dispnea da sforzo
    • Dispnea a riposo con co-morbilità come condizioni cardiopolmonari
  2. Debolezza bilaterale: da dispnea con uno sforzo lieve a dispnea a riposo:(6)
    • Ulteriore compromissione → ortopnea
    • Ipoventilazione progressiva → ipercapnia e insufficienza cardiaca destra. Peggiore durante il sonno.

Respirazione paradossa ( edit | edit source )

Respirazione paradossa

La paralisi del diaframma provoca un “movimento paradosso”. Il lato interessato si muove verso l’alto durante l’inspirazione e verso il basso durante l’espirazione.(12)

  • La paralisi diaframmatica unilaterale è spesso asintomatica e viene spesso riscontrata incidentalmente alla radiografia.(12)
  • La paralisi bilaterale può comportare una scarsa tolleranza all’esercizio fisico, ortopnea e affaticamento. Si riscontrerà anche un deficit restrittivo nei test di funzionalità polmonare.(12)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Fayssoil A, Behin A, Ogna A, Mompoint D, Amthor H, Clair B, Laforet P, Mansart A, Prigent H, Orlikowski D, Stojkovic T, Vinit S, Carlier R, Eymard B, Lofaso F, Annane D. Diaphragm: Pathophysiology and Ultrasound Imaging in Neuromuscular Disorders. J Neuromuscul Dis. 2018;5(1):1-10
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 Bains KN, Kashyap S, Lappin SL. Anatomy, Thorax, Diaphragm. StatPearls (Internet). 2020 Aug 15.
  3. Kurian J. Chest Wall and Diaphragm. InPediatric Body MRI 2020 (pp. 159-192). Springer, Cham.
  4. Bordoni B, Purgol S, Bizzarri A, Modica M, Morabito B. The influence of breathing on the central nervous system. Cureus. 2018 Jun;10(6).
  5. Oliver KA, Ashurst JV. Anatomy, Thorax, Phrenic Nerves. InStatPearls (Internet) 2020 Jul 27. StatPearls Publishing.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. (Updated 2021 Aug 9). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
  7. 7.0 7.1 7.2 Patel PR, Bechmann S. Elevated Hemidiaphragm. (Updated 2021 Aug 9). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559255/
  8. Nair J, Streeter KA, Turner SM, Sunshine MD, Bolser DC, Fox EJ, Davenport PW, Fuller DD. Anatomy and physiology of phrenic afferent neurons. Journal of neurophysiology. 2017 Dec 1;118(6):2975-90.
  9. Whitley A, Křeček J, Kachlik D. The inferior phrenic arteries: A systematic review and meta-analysis. Annals of Anatomy-Anatomischer Anzeiger. 2021 May 1;235:151679.
  10. 10.0 10.1 10.2 Pandya R. Diaphragm Anatomy and Differential Diagnosis Course. Plus , 2021.
  11. Columbia Surgery Diaphragm Eventration Available:https://columbiasurgery.org/conditions-and-treatments/diaphragm-eventration (accessed 9.5.2022)
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 TeachMe Anatomy. The diaphragm. Available from: https://teachmeanatomy.info/thorax/muscles/diaphragm/ (accessed 30 November 2021).
  13. Rizeq YK, Many BT, Vacek JC, Reiter AJ, Raval MV, Abdullah F, Goldstein SD. Diaphragmatic paralysis after phrenic nerve injury in newborns. Journal of pediatric surgery. 2020 Feb 1;55(2):240-4.


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