Differenziare il dolore al gluteo e i disturbi dell’articolazione sacroiliaca

Cosa sta causando il dolore?( modifica | fonte di modifica )

La diagnosi del dolore al gluteo o alla natica è complicata per via della sovrapposizione dei sintomi di molte condizioni, come ad esempio ⁽¹⁾:

• Dolore radicolare di origine lombare
• Intrappolamento del nervo sciatico
• Sindrome dell’otturatorio interno/gemello
• Sindrome del piriforme
• Patologia del quadrato del femore/ischio-femorale
• Problemi agli ischiocrurali
• Disturbi dei muscoli glutei

La diagnosi differenziale del dolore e della disfunzione è un compito impegnativo per via della complicata anatomia dell’articolazione sacroiliaca, della colonna vertebrale lombare e della zona dei glutei. La diagnosi è ulteriormente messa a dura prova dall’incongruenza dei risultati della risonanza magnetica e della diagnostica per immagini con i sintomi, che porta a una diagnosi errata delle condizioni. L’utilizzo di misure di valutazione soggettive e di test speciali può dare un’idea dei sintomi, ma senza specificare la causa del dolore⁽²⁾. Ad oggi non esistono linee guida fisse per la diagnosi del dolore al gluteo⁽³⁾.

La cronicizzazione dei sintomi potrebbe essere il risultato di fattori biopsicologici, ma non dovrebbe escludere una patologia strutturale. Lo sviluppo del dolore cronico potrebbe essere il risultato della catastrofizzazione e dell’evitamento dovuto alla paura come conseguenza di un dolore strutturale primario non rilevato⁽⁴⁾. Questo può contribuire alla difficoltà di determinare la causa della disfunzione e del dolore.

Anatomia strutturale( modifica | modifica fonte )

L’articolazione sacroiliaca è il collegamento articolare tra la colonna vertebrale e il bacino.⁽⁵⁾ È un’articolazione diartrodiale di grandi dimensioni,⁽⁶⁾ composta dal sacro e dagli innominati su ciascun lato. Ogni innominato è formato dalla fusione delle tre ossa del bacino: ilio, ischio e osso pubico.⁽⁵⁾

L’articolazione sacroiliaca ha diverse funzioni:

• Trasferimento del carico tra la colonna vertebrale e gli arti inferiori
• Assorbimento degli urti
• Converte il momento meccanico dagli arti inferiori al resto del corpo⁽⁷⁾

Questa regione è circondata e ricoperta dal nervo sacrale dorsale, dal legamento ileo-lombare, dai legamenti sacrali dorsali e dalla fascia dell’erettore spinale, che fa parte della fascia toraco-lombare e rende difficile la palpazione di strutture specifiche⁽⁴⁾.

Spazio sottogluteo: si trova tra gli strati medio e profondo dell’aponeurosi del gluteo. Contiene⁽¹⁾:

• Nervi glutei superiore e inferiore
• Vasi sanguigni
• Ischio
• Legamenti sacrotuberoso/sacrospinoso
• Nervo sciatico
• Piriforme

Il muscolo piriforme è innervato dai rami dei nervi spinali di L5, S1 e S2.

Il nervo sciatico ha una relazione complicata con il muscolo piriforme, passando sopra, sotto e attraverso il muscolo prima e dopo la sua divisione⁽¹⁾.

⁽⁸⁾

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

Escludere la colonna vertebrale lombare( modifica | fonte edit )

Il dolore al gluteo può essere causato da un dolore riferito dalla colonna vertebrale lombare nel rispettivo dermatomero⁽³⁾. Uno studio ⁽⁹⁾ di Eubanks ha riportato un miglioramento significativo del dolore al gluteo in seguito al blocco della faccetta articolare.

Le bandiere rosse sono patologie gravi e dovrebbero essere individuate al primo contatto.

Le spondiloartropatie e altre patologie infiammatorie a livello della colonna vertebrale lombare potrebbero riferire il dolore alla zona del gluteo. I pazienti con spondilite anchilosante o sindrome di Reiter potrebbero presentare malattie infiammatorie intestinali, come la diverticolite o il morbo di Crohn, grave rigidità mattutina prolungata, entesopatie bilaterali come la tendinopatia achillea o la fascite plantare⁽⁴⁾.

Problemi ginecologici, potenziali malattie infettive, possibili neoplasie e pazienti che non rispondono alla gestione fisioterapica possono riflettere la presenza di gravi patologie⁽⁴⁾.

Questa tabella è stata adattata da uno studio di Zibis ⁽¹⁰⁾ sulle caratteristiche e l’esame fisico della lombalgia:

Anamnesi	Esame fisico
Dolore lombare Il dolore potrebbe irradiarsi fino alla gamba Carattere elettrico del dolore Stare seduti, in piedi, cambiare postura, tossire o starnutire potrebbero esacerbare il dolore	Segno di Lasegue (o Straight Leg Raise test)(11) Segno di lasegue inverso (o Cross Straight Leg Raise test) Test di allungamento del nervo femorale Slump test Bowstring sign Test di Trendelenburg (radicolopatia di L5) Deficit sensoriali Deficit motori e riflessi alterati

Escludere l’articolazione sacroiliaca( modifica | fonte edit )

La disfunzione sacroiliaca è definita come QUALSIASI dolore proveniente dalle articolazioni sacroiliache o dalle strutture miofasciali, nervose o neurali circostanti, dai tessuti connettivi e dalla struttura dei legamenti. È noto che si presenta in individui con dolore lombare con un tasso di incidenza del 13-48%, più comunemente nelle femmine⁽¹²⁾.

Le seguenti strutture possono essere responsabili di provocare il dolore all’anca posteriore⁽⁴⁾:

• Fascia toraco-lombare
• Articolazione sacroiliaca
• Grande gluteo
• Piccolo gluteo
• Piriforme
• Otturatori esterno e interno
• Gemelli superiore e inferiore
• Borsa ischio-glutea
• Legamenti come il legamento dorsale lungo, il legamento sacrotuberoso e il legamento sacrospinoso

Il dolore all’articolazione sacroiliaca potrebbe iniziare gradualmente o improvvisamente. Il dolore graduale può derivare da posture disadattive, spondiloartropatie sieronegative, artrosi, dolori legati alla gravidanza. L’insorgenza improvvisa si sviluppa a causa di un movimento improvviso, di uno sforzo o di un trauma, come ad esempio la svista di un gradino o un carico unilaterale con una torsione che può essere accompagnata da uno scatto.

Il dolore all’articolazione sacroiliaca è caratterizzato da difficoltà a stare in piedi, a camminare, a salire le scale, ad accovacciarsi, a scendere dall’auto, a girarsi nel letto con conseguenti disturbi del sonno. I fattori psicosociali possono influenzare la presentazione e i sintomi. Il dolore può irradiarsi alla sinfisi pubica, all’inguine, al coccige e alla parte posteriore della coscia⁽⁴⁾.

Altri sintomi associati: disfunzioni degli organi pelvici, come incontinenza urinaria, prolasso o costipazione e disfunzioni sessuali. Può anche essere associato a distress respiratorio, come schemi respiratori aberranti⁽¹³⁾.

Questa tabella è stata adattata da uno studio di Zibis ⁽¹⁰⁾ sulle caratteristiche e l’esame fisico della disfunzione dell’articolazione sacroiliaca:

Anamnesi	Esame fisico
Il dolore potrebbe peggiorare camminando in discesa Il dolore potrebbe peggiorare usando una cintura stretta	Test di distrazione sacroiliaca(14) Test di compressione sacroiliaca (manovra di Gaenslen) Test di FABER (dolore al gluteo)(15) Thigh Thrust test(15)

Test speciali

I test singoli hanno una bassa affidabilità nella diagnosi della disfunzione dell’articolazione sacroiliaca⁽¹⁶⁾. Si consiglia invece di utilizzare un cluster o un gruppo di test. L’uso di test speciali è uno strumento clinico utile ma non così affidabile. Uno studio condotto da Dreyfuss et al. ha riscontrato risultati positivi ai test provocativi dell’articolazione sacroiliaca in pazienti asintomatici⁽¹⁷⁾.

Il March/Stork test è un test di trasferimento del carico sulla capacità del cingolo pelvico di trasferire un carico quando si solleva la gamba opposta. Un test positivo, tuttavia, non mostra dove si è verificato il fallimento del trasferimento del carico (a quale livello)⁽⁴⁾.

Lo Straight Leg Raise test attivo e il test composito di Laslett sono convalidati ma non sono specifici e non possono essere utilizzati per determinare la causa del dolore.

Il test dello squat su una gamba sola, il test del glide femorale, i test accessori passivi non sono convalidati ma possono aiutare a confrontare la mobilità bilaterale dell’articolazione.

La compressione dell’articolazione pelvica con l’uso di una cintura sacroiliaca può essere molto utile per aiutare a controllare e aumentare la forza di chiusura nell’area lombare-pelvica⁽⁴⁾.

Ribeiro et al. ⁽¹⁸⁾ hanno scoperto che dei 15 test clinici manuali per la valutazione della mobilità sacroiliaca, solo il test di flessione da seduti ha ottenuto una buona concordanza intra-esaminatore statisticamente significativa.

⁽¹⁹⁾

Diagnostica per immagini

La diagnostica per immagini non può essere utilizzata per diagnosticare la disfunzione sacroiliaca ma nella diagnosi differenziale di infezioni, disturbi metabolici, fratture e tumori⁽²⁰⁾.

L’infiltrazione dell’articolazione sacroiliaca può alleviare i sintomi quando si inietta un anestetico, ma non differenzia la struttura patologica⁽⁴⁾.

Escludere la patologia del gluteo profondo( modifica | fonte edit )

La tendinopatia glutea è caratterizzata da un dolore cronico e intermittente al gluteo e alla parte laterale della coscia⁽¹⁰⁾.

I sintomi sono localizzati principalmente nell’aspetto gluteo inferiore “retro-trocanterico” tra la tuberosità ischiatica e le strutture circostanti che si irradiano sulla parte posteriore del grande trocantere⁽⁴⁾.

Un dolore che origina dal piccolo trocantere potrebbe riflettere un’impingement ischio-femorale.

Oltre alla tendinopatia dei tendini del medio e piccolo gluteo⁽²¹⁾, la definizione di sindrome dolorosa del grande trocantere ora è stata ampliata per includere la regione inserzionale dei gemelli e degli otturatori. ⁽⁴⁾

I pazienti affetti da tendinopatia glutea presentano disturbi del sonno e difficoltà nell’attività fisica e nella qualità della vita⁽²²⁾. La tendinopatia glutea è molto presente nelle donne in menopausa o in peri-menopausa, quindi è importante escludere patologie ginecologiche⁽²³⁾.

Il dolore può irradiarsi all’inguine, al coccige, alla parte anteriore della coscia, alla parte laterale della coscia intorno all’articolazione sacroiliaca, al gluteo e fino all’inserzione del tratto iliotibiale sulla tibia prossimale,⁽¹⁰⁾ il che rende più difficile la differenziazione dall’articolazione sacroiliaca.

Questa tabella è stata adattata da uno studio di Zibis ⁽¹⁰⁾ sulle caratteristiche e l’esame fisico della tendinopatia glutea:

Anamnesi	Esame fisico
Il dolore alla coscia prossimale potrebbe irradiarsi fino al ginocchio Impossibilità di dormire sul lato interessato Dolore alla coscia alzandosi dalla posizione seduta Dolore alla coscia facendo le scale	Dolore in flessione e contro resistenza in abduzione dell’anca Jump sign (quando la palpazione del grande trocantere fa sì che il paziente quasi salti giù dal letto)

Escludere la sindrome del piriforme( modifica | fonte edit )

La diagnosi della sindrome del piriforme si basa esclusivamente sui sintomi clinici e spesso viene sottodiagnosticata.⁽²⁴⁾ L’impingement del nervo sciatico si verifica soprattutto nello spazio gluteo profondo e intorno al muscolo piriforme piuttosto che a livello della colonna vertebrale lombare⁽⁴⁾.

Questa tabella è stata adattata da uno studio di Zibis ⁽¹⁰⁾ sulle caratteristiche e l’esame fisico della sindrome del piriforme:

Anamnesi	Esame fisico
Dolore diffuso al gluteo o alla parte posteriore della coscia Occasionalmente dolore che si irradia, simile a quello della sciatica Dolore da seduti	Test di contrazione attiva del piriforme(25) Test di allungamento del piriforme da seduti Test di FAIR Manovra di Beatty Segno del piriforme Segno di Freiberg Pace sign

Risorse(edit | edit source)

A Case Report: Differential Diagnosis of Deep Gluteal Pain in a Female Runner with Pelvic Involvement.

Podcast: Lateral Hip Pain with Dr Alison Grimaldi

Infographic – Deep gluteal syndrome with Benoy Mathew

How to Assess and treat Posterior Hip and Gluteal Pain with Benoy Mathew

Citazioni(edit | edit source)