Anca a scatto e borsite trocanterica

Sindrome dell’anca a scatto( edit | edit source )

Sono stati identificati tre tipi di sindrome dell’anca a scatto: anca a scatto esterna, interna ed intra-articolare.

Sindrome dell’anca a scatto esterna( edit | edit source )

L’anca a scatto esterna (laterale) è una condizione dolorosa nota anche come coxa saltans laterale. Si verifica in circa il 10% della popolazione generale.⁽¹⁾ Lo scatto extra-articolare esterno è causato dalla bandeletta ileotibiale posteriore o dalla parte anteriore del grande gluteo quando si muovono sul grande trocantere durante la flessione/estensione dell’anca o la rotazione interna/esterna dell’anca.⁽²⁾ Questo potrebbe portare all’infiammazione della borsa trocanterica.⁽²⁾ I soggetti affetti dalla sindrome dell’anca a scatto esterna potrebbero anche presentare coxa vara, tessuto cicatriziale fibrotico, un grande trocantere prominente, una minore larghezza laterale del bacino o aver subito in passato un intervento chirurgico per l’instabilità anterolaterale del ginocchio.⁽³⁾⁽⁴⁾

Sindrome dell’anca a scatto interna( edit | edit source )

Lo schiocco interno extra-articolare è causato dallo schiocco del tendine dell’ileopsoas sull’eminenza ileopettinea o sulla testa del femore ed è più probabile che si verifichi durante la contrazione dei flessori dell’anca. Altri meccanismi extra-articolari proposti per questa condizione includono:⁽²⁾

• Scivolamento del tendine accessorio dell’ileopsoas
• Scatto dell’ileopsoas su una cresta in corrispondenza del piccolo trocantere
• Scatto del legamento ileofemorale sulla testa del femore
• Sublussazione del capo lungo del bicipite all’altezza dell’ischio
• Scatto in corrispondenza della spina iliaca antero-inferiore.⁽²⁾

Anca a scatto intra-articolare( edit | edit source )

Anche i fattori intra-articolari possono portare allo sviluppo dei sintomi dell’anca a scatto, come le lacerazioni del labbro, le lacerazioni del legamento teres, i corpi liberi come i frammenti osteocondrali o l’instabilità articolare.

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

Bandelletta ileotibiale( edit | edit source )

La bandelletta ileotibiale (ITB) è una spessa fascia che corre sul lato laterale della coscia a partire dalla cresta iliaca e si inserisce sul ginocchio.⁽⁵⁾ È composta da un denso tessuto connettivo fibroso che ha origine dalle fibre anteriori del tensore della fascia lata e dalle fibre posteriori del grande gluteo. Dopo aver percorso la parte laterale della coscia, la maggior parte delle fibre si inserisce sul tubercolo tibiale, mentre alcune si inseriscono sul tendine del grande gluteo, sull’epicondilo femorale laterale e sul bordo laterale distale della rotula.⁽¹⁾ Durante la flessione dell’anca, l’ITB si muove anteriormente al grande trocantere e durante l’estensione dell’anca scorre posteriormente ad esso.⁽²⁾

Sull’aspetto laterale dell’articolazione dell’anca sono presenti tre borse sottoglutee: borsa del grande trocantere, borsa del medio sottogluteo e borsa del piccolo sottogluteo. La borsa trocanterica è la più grande delle tre e copre l’inserzione del tendine del medio gluteo e l’aspetto posteriore del grande trocantere. Il suo ruolo principale è quello di ridurre l’attrito tra i tendini del medio gluteo e dell’ITB quando passano sopra al grande trocantere.⁽⁶⁾

La bandelletta ileotibiale è coinvolta nella stabilizzazione dell’anca durante l’appoggio monopodalico e la deambulazione, quando agisce come tendine del tensore della fascia lata (TFL) e del grande gluteus. La contrazione dei muscoli grande gluteo e TFL provoca un irrigidimento della banda.

Grande gluteo( edit | edit source )

Il grande gluteo origina dal versante esterno del segmento dorsale della cresta iliaca, dalla superficie glutea dell’ileo, dalla superficie dorsale della parte inferiore del sacro, dal lato del coccige e dal legamento sacrotuberoso. Inoltre, condivide l’attacco alla fascia toracolombare con il multifido omolaterale e il grande dorsale controlaterale. Il muscolo si inserisce sulla tuberosità glutea e sulla bandelletta ileotibiale.

Il grande gluteo è coinvolto principalmente nell’estensione, nella rotazione esterna e nell’abduzione dell’anca. La sua funzione è essenziale per mantenere una postura eretta.

Ileopsoas(edit | edit source)

Il complesso muscolare dell’ileopsoas è composto da tre muscoli: iliaco, grande psoas e piccolo psoas.⁽²⁾ Può funzionare come un’unità, ma i tre muscoli hanno funzioni separate. L’iliopsoas origina dalla fusione dei muscoli grande psoas e iliaco. Questa fusione avviene a livello di L5-S2 e i muscoli combinati passano dalla pelvi alla coscia sotto al legamento inguinale. Il muscolo ileopsoas si inserisce sul piccolo trocantere del femore attraverso il tendine dello psoas.

La borsa dell’ileopsoas è la borsa più grande dell’articolazione dell’anca e si trova in profondità rispetto alla giunzione muscolo-tendinea dell’ileopsoas e anteriormente alla capsula articolare dell’anca. Si ritiene che la borsa comunichi con l’articolazione dell’anca in circa il 15% dei pazienti. Aiuta il muscolo a scorrere e scivolare sulla parte anteriore dell’anca durante il movimento.⁽⁷⁾

Il muscolo ileopsoas è il più forte flessore dell’anca e contribuisce alla rotazione esterna del femore. È essenziale per una corretta postura lombare in stazione eretta e seduta e durante la camminata e la corsa.

Fisiopatologia(edit | edit source)

• Anca a scatto esterna
  • Componente visiva dello scatto osservato dal paziente quando l’ITB scorre dall’aspetto anteriore a quello posteriore del grande trocantere durante il movimento dell’anca dall’estensione alla flessione. Questo è solitamente causato dall’ispessimento della parte posteriore dell’ITB e/o della parte anteriore del grande gluteo.⁽⁸⁾

• Anca a scatto interna
  • Componente udibile dello schiocco quando il movimento del tendine dell’ileopsoas dalla posizione laterale a quella mediale è limitato durante l’estensione e la rotazione interna dell’anca. Questa limitazione può essere causata dalla testa del femore o dall’eminenza pettineale della pelvi.⁽⁸⁾

• Anca a scatto intra-articolare
  • Processo patologico dell’articolazione dell’anca in cui corpi liberi, lacerazioni del labbro acetabolare o fratture osteocondrali possono interferire con l’articolazione della testa del femore nell’acetabolo.⁽⁸⁾

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

I soggetti affetti dalla sindrome dell’anca a scatto esterno solitamente descrivono una sensazione come se l’anca si stesse lussando. Con l’anca a scatto interna, i pazienti descrivono una sensazione all’articolazione dell’anca come se fosse “incastrata” o bloccata e riferiscono di sentire il suono dello scatto. Il suono intermittente di un clic o di un blocco caratterizza la patologia intra-articolare.

Inoltre i pazienti possono riferire:

• Dolore
• Debolezza muscolare
• Limitazioni dell’attività⁽³⁾

Valutazione(edit | edit source)

Valutazione fisioterapica( edit | edit source )

La valutazione fisioterapica comprende l’anamnesi del paziente, l’esame obiettivo e i test speciali.

Anamnesi del paziente( edit | edit source )

• Descrizione dei sintomi (localizzazione, sensazione, tempi e durata)
• Impatto sulle attività della vita quotidiana

Esame obiettivo(modifica | fonte edit)

• Palpazione articolare: lo schiocco palpato a livello dell’anca anteriore indica una coxa saltans interna
• Valutazione dell’escursione di movimento
• Valutazione della forza
• Valutazione del dolore (scala analogica visiva)
• Valutazione funzionale, compresa la valutazione della deambulazione.

Test speciali( edit | edit source )

Sindrome dell’anca a scatto esterna:

• Test di FADIR incluse la flessione, l’adduzione e larotazione interna o il conflitto
• Test di Ober: valutazione della rigidità dell’ITB⁽⁹⁾
• Flessione attiva dell’anca seguita da estensione ed abduzione passive: un test positivo riproduce lo scatto sul grande trocantere.
• Il test dell’Hula Hoop è un test alternativo che prevede l’adduzione e la circonduzione dell’anca in stazione eretta. Test positivo: viene riprodotto lo schiocco sul grande trocantere
• Anomalie biomeccaniche (segno di Trendelenburg)

Sindrome dell’anca a scatto interna:

• Test dinamico (giro della morte): si parte dalla posizione FABER (flessione, abduzione e rotazione esterna) e si passa alla posizione EADIR (estensione, adduzione e rotazione interna). Test positivo: scatto del tendine dell’iliopsoas⁽¹⁰⁾

• Test di Thomas: un test positivo indica una contrattura dello psoas⁽¹¹⁾
• Test di Stinchfield: Il paziente è sdraiato in posizione supina con l’anca flessa a 30°. Al paziente viene chiesto di flettere completamente l’anca, mentre l’esaminatore applica una forza di resistenza. Il dolore nella parte anteriore dell’inguine indica un test positivo.

⁽¹¹⁾

Immagini diagnostiche(edit | edit source)

• Radiografia: nessun reperto tipico indicativo di coxa saltans interna. Il conflitto femoro-acetabolare può essere rilevato da una radiografia semplice.⁽²⁾
• Risonanza magnetica: non specifica per il coinvolgimento dell’ileopsoas. Può aiutare nella diagnosi di infiammazione della borsa dell’ileopsoas o del muscolo ileopsoas. Questa modalità aiuta a visualizzare un’ITB ispessita e un ispessimento focale del grande gluteo quando si sospetta una sindrome dell’anca a scatto esterna.⁽²⁾
• Ecografia: aiuta a visualizzare il movimento dinamico del tendine dell’ileopsoas, ma richiede un professionista clinico esperto per l’esecuzione e l’interpretazione dei risultati.^(2)(12)
• Ecografia dinamica: in grado di rilevare il movimento dell’ITB sul grande trocantere.
• Bursografia dell’ileopsoas: sotto fluoroscopia, la borsa viene riempita con liquido di contrasto per visualizzare il tendine che si muove avanti e indietro. Questa diagnostica per immagini viene eseguita per confermare la sindrome dell’anca a scatto interna.⁽²⁾

Gestione/interventi( edit | edit source )

Gestione conservativa( edit | edit source )

Obiettivo: migliorare il dolore, aumentare la flessibilità e compensare la discrepanza nella lunghezza degli arti, se necessario.

Un approccio conservativo dovrebbe essere mantenuto per almeno 6 mesi e si consigliano le seguenti strategie:⁽¹⁾

1. Per ridurre l’infiammazione si consiglia il riposo, il ghiaccio e gli antinfiammatori⁽²⁾
2. Deve essere identificato l’irrigidimento muscolare che causa lo scatto: deve essere avviato un programma di stretching passivo e attivo specifico per l’ITB e i muscoli iliopsoas⁽²⁾
3. Esercizi in appoggio su una gamba sola (ESHS)⁽¹³⁾
4. Camminata laterale con theraband (ESHS)⁽¹³⁾
5. Esercizi per l’escursione dell’anca (ESHS)⁽¹³⁾
6. I movimenti che provocano lo scatto dovrebbero essere evitati
7. Le attività sportive devono essere ridotte
8. Tecniche di rilascio attivo⁽¹³⁾
9. Uso di modalità: terapia laser o terapia con onde d’urto extracorporee ESWT⁽¹⁴⁾

Intervento chirurgico( edit | edit source )

Obiettivo: rilasciare l’ITB contratto o l’ileopsoas per risolvere lo scatto⁽¹⁵⁾

Anca a scatto esterna:

1. Allungamento frazionato del tendine
2. Rilascio completo della porzione tendinea⁽¹⁶⁾

Le procedure di allungamento comprendono: rilascio a Z, allungamento formale a Z, rilascio a croce e rilascio dell’inserzione del tendine del grande gluteo sul femore.⁽²⁾⁽¹⁾

Anca a scatto interna:

1. Approccio anteriore per il rilascio della porzione tendinea postero-mediale dell’ileopsoas
2. Rilascio endoscopico del tendine dell’ileopsoas^(2)(17)

Borsite trocanterica( edit | edit source )

Il dolore all’anca laterale dovuto all’infiammazione della borsa, solitamente come conseguenza di microtraumi, produce una condizione chiamata borsite trocanterica o sindrome dolorosa del grande trocantere (GTPS).^(18)(19) Colpisce soprattutto le donne di età compresa tra i 40 e i 60 anni.⁽²⁰⁾ La biomeccanica anomala dell’anca è la causa principale dello sviluppo dei sintomi: la tendinopatia del medio e piccolo gluteo, insieme o meno alla borsite, può portare a questa dolorosa sindrome laterale dell’anca.⁽²⁰⁾

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

Una borsa o bursa (forma plurale) è una sacca rivestita da una membrana sinoviale o da una sinovia contenente il liquido sinoviale.⁽²¹⁾ Si trova tra l’osso e i tessuti molli circostanti e vicino a un’articolazione.⁽²¹⁾ Il suo ruolo è quello di lubrificare e ridurre la tensione e l’attrito tra l’interfaccia tessuto molle/osso. Funge anche da ammortizzatore durante il movimento di muscoli e articolazioni. Informazioni dettagliate sul meccanismo di lesione o sul processo patologico della borsite sono disponibili qui.

Nel caso della borsite trocanterica, sono comunemente coinvolte due borse:

1. Borsa del sottogluteo medio – si trova sopra il grande trocantere e sotto all’inserzione del medio gluteo.
2. Bursa del sottogluteo massimo – si trova tra il grande trocantere e l’inserzione dei muscoli medio e grande gluteo.

Fisiopatologia(edit | edit source)

L’alterazione della biomeccanica dell’arto inferiore e gli squilibri portano allo sviluppo della GTPS. L’eziologia di questa sindrome è multifattoriale⁽¹⁹⁾ e si ritiene che i seguenti problemi contribuiscano alla sua presenza:

• Un angolo collo-diafisi del femore più basso^(22)(23)
• Livelli di attività aumentati di recente^(22)(24)
• Calzature inadeguate⁽²²⁾
• Cambiamenti ormonali dopo la menopausa^(22)(25)
• Degenerazione o tendinopatia del medio e piccolo gluteo⁽²⁶⁾
• Microtrauma ripetitivo della borsa causato dall’attrito tra il grande trocantere e la bandelletta ileotibiale⁽²⁷⁾

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

La presentazione clinica può essere la seguente:

• Dolore al lato laterale dell’anca che si irradia verso il basso⁽²⁰⁾
• Difficoltà a sdraiarsi sul lato interessato⁽²⁰⁾
• Dolore mentre si cammina⁽²⁰⁾
• Anomalie del passo⁽²⁰⁾
• Indolenzimento in corrispondenza del grande trocantere⁽²⁴⁾
• Dolore che interferisce con il sonno e le funzioni fisiche⁽²⁴⁾

Diagnosi differenziale:

• Sindrome della bandelletta ileotibiale
• Sindrome dell’anca a scatto
• Disfunzione e lacerazioni del tendine del medio gluteo
• Meralgia parestesica
• Dolore riferito
• Osteoartrosi
• Dolore lombare
• Patologia pelvica

Valutazione(edit | edit source)

Valutazione fisioterapica( edit | edit source )

La valutazione fisioterapica comprende l’anamnesi del paziente, l’esame obiettivo e i test speciali.

Anamnesi del paziente( edit | edit source )

• Descrizione dei sintomi (dolore)
• Impatto sulle attività della vita quotidiana

Esame obiettivo(modifica | fonte edit)

• Osservazione
  • Osservare la postura del paziente in stazione seduta ed eretta: verificare la presenza di una postura leggermente flessa, di una posizione incurvata, con un’inclinazione verso il lato non affetto.⁽²⁸⁾
  • Osservare il paziente che cammina: osservare l’obliquità pelvica, la tendenza dell’anca a muoversi in adduzione durante la deambulazione.^(20)(29)

⁽²⁹⁾

• Palpazione:
  • Palpare la bandelletta ileotibiale e osservare la presenza di tensione, irritazione, dolore, trigger points.⁽²⁰⁾
  • Controllare la colonna lombare, le articolazioni sacroiliache, l’ischio, la cresta iliaca, l’aspetto laterale della borsa del grande trocantere, i ventri muscolari e la sinfisi pubica per determinare una potenziale fonte di sintomi o dolore all’anca.⁽²⁸⁾

• Valutazione dell’escursione di movimento: controllare la flessione attiva dell’anca, la rotazione interna ed esterna, l’abduzione e l’adduzione. Il movimento può riprodurre il dolore nella zona lesa.
• Valutazione della forza muscolare: valutare i principali gruppi muscolari che agiscono sull’articolazione dell’anca. La debolezza degli abduttori dell’anca è un ritrovamento comune e la valutazione degli abduttori può provocare dolore laterale all’anca durante l’esaminazione.
• Valutazione funzionale: mobilità, passo. Cercare di individuare eventuali discrepanze nella lunghezza degli arti, debolezze e contatti del tallone che contribuiscono alla funzione del grande gluteo.⁽³⁰⁾ L’incapacità di eseguire il test di indossare i calzini, che richiede al paziente di sedersi con una gamba incrociata nella posizione della figura 4, può indicare che si stanno verificando cambiamenti nell’articolazione dell’anca. Questi cambiamenti possono portare all’osteoartrosi o alla borsite trocanterica.

Test speciali( edit | edit source )

• Jump Sign: paziente in decubito laterale, in modo che il lato interessato sia in alto, applicare una pressione intorno all’anca laterale o alla regione del grande trocantere.⁽²⁰⁾ Questo test ha un valore predittivo positivo di circa l’83% per la conferma della risonanza magnetica.⁽²⁰⁾
• Test in appoggio monopodalico: il paziente deve stare in piedi su una gamba sola per 30 secondi. Il test è positivo quando il paziente non è in grado di mantenere l’equilibrio. Questo test ha un valore predittivo positivo quasi del 100% e conferma i reperti della risonanza magnetica.⁽²⁰⁾
• Test FADIR
• Test FABER⁽³¹⁾
• Test di Ober
• Step Down and Step Up test⁽³²⁾
• Test di Trendelenburg

Immagini diagnostiche(edit | edit source)

• Ecografia: mostra una distensione della borsa del grande trocantere da parte di liquido anecoico o ipoecoico⁽³³⁾
• Risonanza magnetica: non necessaria per diagnosticare la borsite trocanterica. Può aiutare a confermare o escludere possibili diagnosi.⁽³⁴⁾

Gestione/Interventi(edit | edit source)

Gestione conservativa( edit | edit source )

I rapporti della letteratura indicano che circa il 64% dei pazienti trova sollievo dopo un anno di terapia conservativa per la borsite trocanterica e il 71% dopo cinque anni. Esiste un’alta percentuale di recidiva dei sintomi della GTPS che richiede la ripetizione della terapia conservativa.⁽³⁵⁾

Obiettivo: riduzione del dolore, miglioramento delle attività funzionali.

Fase acuta:

• Modifica dell’attività: riduzione dell’intensità e della frequenza della corsa, evitare di correre su superfici sconnesse o su piste inclinate^(19)(20)
• Modifica della posizione: dormire sul lato non interessato con un cuscino tra le ginocchia o sul fianco⁽²⁰⁾
• Ghiaccio^(19)(20)
• FANS orali (farmaci antinfiammatori non steroidei) e iniezioni di corticosteroidi e plasma ricco di piastrine (PRP)^(19)(36)
• Rilascio superficiale con terapia dei tessuti molli⁽²⁰⁾
• Taping⁽²⁰⁾
• Terapia a onde d’urto: può essere utilizzata in circostanze particolari^(20)(37)(38)
• Terapia a ultrasuoni: evidenze insufficienti⁽²⁰⁾

Fase subacuta:

• Rinforzo degli adduttori dell’anca⁽²⁰⁾
• 

  Allungamento degli adduttori

  Stretching degli adduttori⁽²⁰⁾

• Modifica dell’attività: evitare l’adduzione dell’anca (incrociare le gambe)⁽²⁰⁾
• Modifica dell’esercizio: evitare gli esercizi di allungamento eccessivo dell’ITB⁽²⁰⁾

Intervento chirurgico( edit | edit source )

I casi di strappi degli adduttori o di patologia intra-articolare confermata dalla diagnostica per immagini che non rispondono bene alla gestione conservativa e spesso richiedono un intervento chirurgico.⁽¹⁹⁾

Obiettivo: riduzione del dolore

• Bursectomia trocanterica con o senza rilascio della bandelletta ileotibiale: una buona opzione di trattamento nella tendinopatia di grado 1 e 2^(19)(39)
• Allungamento o rilascio dell’ITB e della fascia lata (Z-plastica)⁽³⁵⁾
• Osteotomia di riduzione trocanterica⁽³⁵⁾
• Riparazione chirurgica per tendinopatia di grado 3 (strappi a spessore parziale) e 4 (strappi a spessore totale): evidenze di basso livello⁽³⁹⁾

Risorse(edit | edit source)

Walker P, Ellis E, Scofield J, Kongchum T, Sherman WF, Kaye AD. Snapping Hip Syndrome: A Comprehensive Update. Orthopaedic Reviews. 2021;13(2).

Olufade O, Yoo A, Negron G, McDermott H, Jayanthi N. Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS): A clinical prospective study of treatment options. J Orthop Pract. 2021;1(1).

Pianka MA, Serino J, DeFroda SF, Bodendorfer BM. Greater trochanteric pain syndrome: Evaluation and management of a wide spectrum of pathology. SAGE open medicine. 2021 Jun;9:20503121211022582.

Citazioni(edit | edit source)