L’anca a scatto e la borsite trocanterica

Redattrice – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Rina Pandya
Contributori principaliEwa Jaraczewska, Jess Bell and Tarina van der Stockt

Sindrome dell’anca a scatto( edit | edit source )

Sono stati identificati tre tipi di sindrome dell’anca a scatto: anca a scatto esterna, interna ed intra-articolare.

Sindrome dell’anca a scatto esterna( edit | edit source )

L’anca a scatto esterna (laterale) è una condizione dolorosa nota anche come coxa saltans laterale. Si presenta in circa il 10% della popolazione generale.(1) Lo scatto esterno extra-articolare è causato o dalla bandelletta ileotibiale posteriore o dalla parte anteriore del grande gluteo quando si muovono sul grande trocantere durante la flessione/estensione dell’anca o la rotazione interna/esterna dell’anca.(2) Questo può portare all’infiammazione della borsa trocanterica.(2) I soggetti affetti dalla sindrome dell’anca a scatto esterna possono anche presentare coxa vara, tessuto cicatriziale fibrotico, grande trocantere prominente, minore larghezza laterale del bacino o possono aver subito un intervento chirurgico per l’instabilità antero-laterale del ginocchio in passato.(3)(4)

Sindrome dell’anca a scatto interna( edit | edit source )

Lo scatto extra-articolare interno è causato dallo scatto del tendine dell’ileopsoas sull’eminenza ileopettinea o sulla testa del femore ed è più probabile che si verifichi durante la contrazione dei flessori dell’anca. Altri meccanismi extra-articolari proposti per questa condizione includono:(2)

  • Scivolamento del tendine accessorio dell’ileopsoas
  • Scatto dell’ileopsoas su una cresta in corrispondenza del piccolo trocantere
  • Scatto del legamento ileofemorale sulla testa del femore
  • Sublussazione del capo lungo del bicipite all’altezza dell’ischio
  • Scatto in corrispondenza della spina iliaca antero-inferiore.(2)

Anca a scatto intra-articolare( edit | edit source )

Anche alcuni fattori intra-articolari possono portare allo sviluppo dei sintomi dell’anca a scatto, incluse le lacerazioni del labbro, le lacerazioni del legamento teres, i corpi liberi come i frammenti osteocondrali, o l’instabilità articolare.

Anatomia rilevante clinicamente( edit | edit source )

Iliotibial-band-itb-anatomy-diagrams.jpeg

Bandelletta ileotibiale( edit | edit source )

La bandelletta ileotibiale (ITB) è una banda spessa che corre dalla cresta iliaca lungo l’aspetto laterale della coscia e si inserisce sul ginocchio.(5) È composta da tessuto connettivo fibroso denso che origina dalle fibre anteriori del tensore della fascia lata e dalle fibre posteriori del grande gluteo. Dopo aver percorso la coscia laterale, la maggior parte delle fibre si inserisce sul tubercolo tibiale, alcune si inseriscono sul tendine del grande gluteo, sull’epicondilo femorale laterale e sul bordo distale laterale della rotula.(1) Durante la flessione d’anca, l’ITB si muove anteriormente al grande trocantere e durante l’estensione dell’anca scorre posteriormente ad esso.(2)

Sull’aspetto laterale dell’articolazione dell’anca sono presenti tre borse sottoglutee: borsa del grande trocantere, borsa del sottogluteo medio e borsa del sottogluteo piccolo. La borsa trocanterica è la più grande delle tre e copre l’inserzione del tendine del medio gluteo e l’aspetto posteriore del grande trocantere. Il suo ruolo principale è quello di ridurre l’attrito tra i tendini del medio gluteo e dell’ITB quando passano sopra al grande trocantere.(6)

La bandelletta ileotibiale è coinvolta nella stabilizzazione dell’anca durante l’appoggio monopodalico e la deambulazione, quando agisce come tendine del tensore della fascia lata (TFL) e del grande gluteus. La contrazione dei muscoli grande gluteo e TFL provoca un irrigidimento della banda.

Grande gluteo( edit | edit source )

Il grande gluteo origina dal versante esterno del segmento dorsale della cresta iliaca, dalla superficie glutea dell’ileo, dalla superficie dorsale della parte inferiore del sacro, dal lato del coccige e dal legamento sacrotuberoso. Inoltre, condivide l’attacco alla fascia toracolombare con il multifido omolaterale e il grande dorsale controlaterale. Il muscolo si inserisce sulla tuberosità glutea e sulla bandelletta ileotibiale.

Il grande gluteo è coinvolto principalmente nell’estensione, nella rotazione esterna e nell’abduzione dell’anca. La sua funzione è essenziale per mantenere una postura eretta.

Ileopsoas(edit | edit source)

Il complesso muscolare dell’ileopsoas è composto da tre muscoli: iliaco, grande psoas e piccolo psoas.(2) Può funzionare come un’unità, ma i tre muscoli hanno funzioni separate. L’ileopsoas ha origine alla fusione dei muscoli grande psoas e iliaco. Questa fusione avviene a livello di L5-S2 e i muscoli combinati passano dalla pelvi alla coscia sotto al legamento inguinale. Il muscolo ileopsoas si inserisce sul piccolo trocantere del femore tramite il tendine dello psoas.

La borsa dell’ileopsoas è la borsa più grande dell’articolazione dell’anca e si trova in profondità rispetto alla giunzione muscolotendinea dell’ileopsoas e anteriormente alla capsula articolare dell’anca. Si ritiene che la borsa comunichi con l’articolazione dell’anca in circa il 15% dei pazienti. Aiuta il muscolo a scorrere e scivolare sulla parte anteriore dell’anca durante il movimento.(7)

Il muscolo ileopsoas è il flessore più forte dell’anca e contribuisce alla rotazione esterna del femore. È essenziale per una corretta postura lombare in stazione eretta e seduta e durante la camminata e la corsa.

Fisiopatologia(edit | edit source)

  • Anca a scatto esterna
    • Componente visiva dello scatto osservato dal paziente quando l’ITB scivola dall’aspetto anteriore a quello posteriore del grande trocantere durante il movimento dall’estensione alla flessione d’anca. Questo solitamente è causato dall’ispessimento dell’ITB posteriore e/o della porzione anteriore del grande gluteo.(8)
  • Anca a scatto interna
    • Componente udibile dello scatto quando il movimento del tendine dell’ileopsoas dalla posizione laterale a quella mediale è limitato durante l’estensione e la rotazione interna dell’anca. Questa restrizione può essere causata dalla testa del femore o dall’eminenza pettinea della pelvi.(8)
  • Anca a scatto intra-articolare
    • Processo patologico dell’articolazione dell’anca in cui corpi liberi, lacerazioni del labbro acetabolare o fratture osteocondrali possono interferire con l’articolazione della testa del femore nell’acetabolo.(8)

Presentazione clinica( edit | edit source )

I soggetti che presentano la sindrome dell’anca a scatto esterna solitamente descrivono una sensazione come se l’anca si stesse lussando. Con l’anca a scatto interna, i pazienti descrivono una sensazione all’articolazione dell’anca come se fosse “incastrata” o bloccata e riferiscono di sentire il suono dello scatto. Il suono intermittente di un clic o di una costrizione caratterizza la patologia intra-articolare.

Inoltre i pazienti possono riferire:

  • Dolore
  • Debolezza muscolare
  • Limitazioni nelle attività(3)

Valutazione(edit | edit source)

Valutazione fisioterapica( edit | edit source )

La valutazione fisioterapica comprende l’anamnesi del paziente, l’esame obiettivo e i test speciali.

Anamnesi del paziente( edit | edit source )
  • Descrizione dei sintomi (localizzazione, sensazione, tempi e durata)
  • Impatto sulle attività della vita quotidiana
Esame obiettivo( edit | edit source )
  • Palpazione articolare: lo scatto palpato a livello dell’anca anteriore indica una coxa saltans interna
  • Valutazione dell’escursione di movimento
  • Valutazione della forza
  • Valutazione del dolore (scala analogica visiva)
  • Valutazione funzionale, compresa la valutazione della deambulazione.
Test speciali( edit | edit source )

Sindrome dell’anca a scatto esterna:

  • Test di FADIR incluse flessione, adduzione e rotazione interna o conflitto
  • Test di Ober: valutazione della rigidità dell’ITB(9)
  • Flessione attiva dell’anca seguita da estensione ed abduzione passive: un test positivo riproduce lo scatto sul grande trocantere
  • Il test dell’Hula Hoop è un test alternativo che prevede l’adduzione e la circonduzione dell’anca in stazione eretta. Test positivo: viene riprodotto lo scatto sul grande trocantere
  • Anomalie biomeccaniche (segno del Trendelenburg)

Sindrome dell’anca a scatto interna:

  • Test dinamico (giro della morte): si parte dalla posizione FABER (flessione, abduzione e rotazione esterna) e si passa alla posizione EADIR (estensione, adduzione e rotazione interna). Test positivo: scatto del tendine dell’ileopsoas(10)
  • Test di Thomas: un test positivo indica una contrattura dello psoas(11)
  • Test di Stinchfield: Il paziente è sdraiato in posizione supina con l’anca flessa a 30°. Al paziente viene chiesto di flettere completamente l’anca, mentre l’esaminatore applica una forza di resistenza. Il dolore nella parte anteriore dell’inguine indica un test positivo.

(11)

Immagini diagnostiche(edit | edit source)

  • Radiografia: nessun reperto tipico indicativo di coxa saltans interna. Il conflitto femoro-acetabolare può essere rilevato da una radiografia semplice(2)
  • Risonanza magnetica: non specifica per il coinvolgimento dell’ileopsoas. Può aiutare nella diagnosi di infiammazione della borsa dell’ileopsoas o del muscolo ileopsoas. Questa modalità aiuta a visualizzare un’ITB ispessita e un ispessimento focale del grande gluteo quando si sospetta una sindrome dell’anca a scatto esterna(2)
  • Ecografia: aiuta a visualizzare il movimento dinamico del tendine dell’ileopsoas, ma richiede un clinico esperto per l’esecuzione e l’interpretazione dei risultati(2)(12)
  • Ecografia dinamica: in grado di rilevare il movimento dell’ITB sul grande trocantere
  • Radiografia dell’ileopsoas con fluoroscopia: la borsa viene riempita con liquido di contrasto per visualizzare il tendine che si muove avanti e indietro. Questa diagnostica per immagini viene eseguita per confermare la sindrome dell’anca a scatto interna(2)

Gestione/Interventi( edit | edit source )

Allungamento della bandelletta ileotibiale

Gestione conservativa( edit | edit source )

Obiettivo: migliorare il dolore, aumentare la flessibilità e compensare la discrepanza di lunghezza degli arti, se necessario.

Un approccio conservativo dovrebbe essere continuato per almeno 6 mesi e si raccomandano le seguenti strategie:(1)

Allungamento dell’ileopsoas

  1. Per ridurre l’infiammazione, si raccomanda il riposo, il ghiaccio e gli antinfiammatori(2)
  2. È necessario identificare la rigidità muscolare che causa lo scatto: avviare un programma di allungamento passivo e attivo specifico per l’ITB e il muscolo ileopsoas(2)
  3. Esercizi in appoggio monopodalico (per la sindrome dell’anca a scatto esterna)(13)
  4. Camminata laterale con theraband (per la sindrome dell’anca a scatto esterna)(13)
  5. Esercizi per il controllo dell’anca, ad esempio l’esercizio Hip Hike (per la sindrome dell’anca a scatto esterna)(13)
  6. I movimenti che provocano lo scatto dovrebbero essere evitati
  7. Le attività sportive devono essere ridotte
  8. Tecniche di rilascio attivo(13)
  9. Uso di apparecchiature: terapia laser o terapia con onde d’urto extracorporee(14)

Tecnica di rilascio dell’ITB di Ilizaliturri. Adattata da: Randelli F, Mazzoleni MG, Fioruzzi A, Giai Via A, Calvisi V, Ayeni OR. Interventi chirurgici per la sindrome dell’anca a scatto esterna.

Intervento chirurgico( edit | edit source )

Obiettivo: rilasciare l’ITB o l’ileopsoas contratti per risolvere lo scatto(15)

Anca a scatto esterna:

  1. Allungamento frazionato del tendine
  2. Rilascio completo della porzione tendinea(16)

Le procedure di allungamento comprendono: rilascio a Z, allungamento formale a Z, rilascio a croce e rilascio dell’inserzione del tendine del grande gluteo al femore.(2)(1)

Anca a scatto interna:

  1. Approccio anteriore per il rilascio della porzione tendinea postero-mediale dell’ileopsoas
  2. Rilascio endoscopico del tendine dell’ileopsoas(2)(17)

Borsite trocanterica( edit | edit source )

Il dolore all’anca laterale dovuto all’infiammazione della borsa, solitamente come conseguenza di microtraumi, produce una condizione chiamata borsite trocanterica o sindrome dolorosa del grande trocantere (GTPS).(18)(19) Colpisce soprattutto le donne tra i 40 e i 60 anni di età.(20) Una biomeccanica anormale dell’anca è la causa principale dello sviluppo dei sintomi, dove la tendinopatia del medio e del piccolo gluteo, con o senza borsite, può portare a questa sindrome di dolore laterale all’anca.(20)

Borsite trocanterica

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Una borsa è una sacca rivestita da una membrana sinoviale o sinovia contenente il liquido sinoviale.(21) Si trova tra l’osso e i tessuti molli circostanti e in prossimità di un’articolazione.(21) Il suo ruolo è quello di lubrificare e ridurre la tensione e l’attrito a livello dell’interfaccia tra il tessuto molle e l’osso. Funge anche da ammortizzatore durante il movimento di muscoli e articolazioni. Informazioni dettagliate sul meccanismo di lesione o sul processo patologico della borsite sono disponibili qui.

Nel caso della borsite trocanterica, sono comunemente coinvolte due borse:

  1. Borsa del sottogluteo medio – si trova sopra il grande trocantere e sotto all’inserzione del medio gluteo
  2. Bursa del sottogluteo grande – si trova tra il grande trocantere e l’inserzione dei muscoli medio e grande gluteo

Fisiopatologia(edit | edit source)

Un’alterazione e degli squilibri nella biomeccanica dell’arto inferiore portano allo sviluppo della GTPS. L’eziologia di questa sindrome è multifattoriale(19) e si ritiene che i seguenti aspetti contribuiscano alla sua presentazione:

  • Un angolo collo-diafisi del femore ridotto(22)(23)
  • Livelli di attività recentemente aumentati(22)(24)
  • Calzature inadeguate(22)
  • Cambiamenti ormonali dopo la menopausa(22)(25)
  • Degenerazione o tendinopatia della muscolatura del medio e piccolo gluteo(26)
  • Microtraumi ripetuti alla borsa causati dall’attrito tra il grande trocantere e la bandelletta ileotibiale(27)

Presentazione clinica( edit | edit source )

La presentazione clinica può essere la seguente:

  • Dolore sull’aspetto laterale dell’anca che si irradia verso il basso(20)
  • Difficoltà a sdraiarsi sul fianco dal lato interessato(20)
  • Dolore durante la deambulazione(20)
  • Anomalie nel passo (20)
  • Indolenzimento sul grande trocantere(24)
  • Dolore che interferisce con il sonno e la funzione fisica(24)

Diagnosi differenziale:

Valutazione(edit | edit source)

Valutazione fisioterapica( edit | edit source )

La valutazione fisioterapica comprende l’anamnesi del paziente, l’esame obiettivo e i test speciali.

Anamnesi del paziente( edit | edit source )
  • Descrizione dei sintomi (dolore)
  • Impatto sulle attività della vita quotidiana
Esame obiettivo( edit | edit source )
  • Osservazione
    • Osservare la postura del paziente in stazione seduta ed eretta: verificare la presenza di una postura leggermente flessa, di una posizione incurvata, con un’inclinazione verso il lato non affetto(28)
    • Osservare il cammino del paziente: osservare l’obliquità pelvica, la tendenza dell’anca ad andare in adduzione durante la deambulazione(20)(29)

(29)

  • Palpazione:
    • Palpare la bandelletta ileotibiale e osservare la presenza di indolenzimento, irritazione, dolore, trigger points(20)
    • Controllare la colonna lombare, le articolazioni sacroiliache, l’ischio, la cresta iliaca, l’aspetto laterale della borsa del grande trocantere, i ventri muscolari e la sinfisi pubica per determinare una potenziale fonte di sintomi o di dolore all’anca(28)
  • Valutazione dell’escursione di movimento: controllare i movimenti attivi dell’anca in flessione, rotazione interna ed esterna, abduzione e adduzione. Il movimento può riprodurre il dolore nella zona lesa
  • Valutazione della forza muscolare: valutare i principali gruppi muscolari che agiscono sull’articolazione dell’anca. La debolezza degli abduttori dell’anca è un rilevamento comune e la valutazione degli abduttori può provocare dolore laterale all’anca durante l’esaminazione
  • Valutazione funzionale: mobilità, passo. Cercare eventuali discrepanze nella lunghezza degli arti, debolezza e l’impatto del tallone che contribuiscono alla funzione del grande gluteo(30) L’incapacità di eseguire il test di indossare i calzini, che richiede al paziente di sedersi con una gamba incrociata, nella posizione della “figura 4”, potrebbe indicare che si stanno verificando cambiamenti nell’articolazione dell’anca. Questi cambiamenti possono portare all’osteoartrosi o alla borsite trocanterica
Test speciali( edit | edit source )
  • Segno del salto: paziente sul fianco, con il lato affetto in alto, applicare una pressione intorno all’anca laterale o alla regione del grande trocantere.(20) Questo test ha un valore predittivo positivo di circa l’83% per la conferma alla RM(20)
  • Test in appoggio monopodalico: il paziente deve stare in piedi su una gamba sola per 30 secondi. Il test è positivo quando il paziente non è in grado di mantenere l’equilibrio. Questo test ha un valore predittivo positivo quasi del 100% e conferma i reperti della risonanza magnetica(20)
  • Test FADIR
  • Test FABER(31)
  • Test di Ober
  • Test Step Down e Step Up(32)
  • Test di Trendelenburg

Immagini diagnostiche(edit | edit source)

  • Ecografia: mostra una distensione della borsa del grande trocantere per il liquido anecoico o ipoecoico.(33)
  • Risonanza magnetica: non necessaria per diagnosticare la borsite trocanterica. Può aiutare a confermare o escludere possibili diagnosi.(34)

Gestione/Interventi(edit | edit source)

Adattato da: Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, Nicolson P, Kasza J, Hodges P, Wajswelner H, Vicenzino B., 2018. Educazione più esercizio rispetto all’uso di iniezioni di cortico-steroidi rispetto ad un approccio attendista su un outcome generale e sul dolore da tendinopatia glutea: uno studio clinico prospettico randomizzato in cieco.

Gestione conservativa( edit | edit source )

I rapporti della letteratura indicano che circa il 64% dei pazienti trova sollievo dopo un anno di terapia conservativa per la borsite trocanterica e il 71% dopo cinque anni. Esiste un’alta percentuale di recidiva dei sintomi della GTPS che richiede la ripetizione della terapia conservativa.(35)

Obiettivo: riduzione del dolore, miglioramento delle attività funzionali.

Fase acuta:

  • Modifica delle attività: ridurre l’intensità e la frequenza della corsa, evitare di correre su superfici irregolari o su percorsi in pendenza(19)(20)
  • Modifica della posizione: dormire sul fianco non interessato con un cuscino tra le ginocchia o al lato(20)
  • Ghiaccio(19)(20)
  • FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) per via orale, iniezioni di corticosteroidi e di plasma ricco di piastrine (PRP)(19)(36)
  • Rilascio superficiale con terapia dei tessuti molli(20)
  • Taping(20)
  • Terapia ad onde d’urto: può essere utilizzata in circostanze particolari(20)(37)(38)
  • Terapia a ultrasuoni: evidenze scientifiche insufficienti(20)

Esercizi di rinforzo per gli abduttori dell’anca

Fase subacuta:

  • Rinforzo degli abduttori dell’anca(20)
  • Allungamento degli adduttori(20)
  • Modifica delle attività: evitare l’adduzione dell’anca (incrociare le gambe).(20)
  • Modifica dell’esercizio: evitare esercizi di allungamento eccessivo dell’ITB(20)
Allungamento degli adduttori

Intervento chirurgico( edit | edit source )

Nei casi di strappi degli adduttori o di patologia intra-articolare confermata dalla diagnostica per immagini che non rispondono bene alla gestione conservativa e spesso richiedono un intervento chirurgico.(19)

Obiettivo: riduzione del dolore

  • Borsectomia trocanterica con o senza rilascio della bandelletta ileotibiale: buona opzione di trattamento nella tendinopatia di grado 1 e 2(19)(39)
  • Allungamento o rilascio dell’ITB e della fascia lata(35)
  • Osteotomia con riduzione trocanterica(35)
  • Riparazione chirurgica per tendinopatia di grado 3 (strappi a spessore parziale) e 4 (strappi a tutto spessore): evidenza di basso livello(39)

Risorse(edit | edit source)

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Citazioni(edit | edit source)

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