Introduzione alla riabilitazione vestibolare

Redazione principale Jess Bell sulla base del corso di Bernard Tonks
Contributori principaliJess Bell, Kim Jackson, Lucinda hampton, Tarina van der Stockt , Rucha Gadgil,
Nupur Smit Shah
e Stacy Schiurring

Introduzione(edit | edit source)

Anatomia dell'orecchio.png

La riabilitazione vestibolare è un approccio basato sulle evidenze per gestire vertigini, capogiri, sensibilità al movimento, problemi di equilibrio e di controllo posturale che si verificano a causa di una disfunzione vestibolare.(1)

I pazienti con disturbi vestibolari generalmente hanno problemi di stabilità dello sguardo, di stabilità del movimento, di equilibrio e di controllo posturale. La riabilitazione vestibolare si concentra quindi sulla risoluzione di queste aree di patologia o disfunzione. Tuttavia, l’approccio terapeutico specifico dipenderà dalla patologia e dalla presentazione unica di ciascun paziente.(1) È quindi essenziale avere una conoscenza dettagliata del sistema vestibolare quando si tratta questo gruppo di pazienti.

Epidemiologia(edit | edit source)

Orecchio.jpeg

I disturbi vestibolari sono un problema significativo a livello globale. Si stima che il 35,4% dei nordamericani di età superiore ai 40 anni abbia avuto una qualche forma di disfunzione vestibolare. La probabilità di incorrere in una disfunzione vestibolare aumenta con l’età.(2)

  • L’80% delle persone di età superiore ai 65 anni soffre di capogiri, che nel 30-50% dei casi sono causati da vertigine parossistica posizionale benigna (BPPV)(1)
  • Il 75% degli adulti di età superiore ai 70 anni ha un problema di equilibrio(3)
  • Quasi l’85% degli adulti di età superiore agli 80 anni presenta una disfunzione vestibolare(3)

Le persone con disfunzioni vestibolari hanno una probabilità otto volte maggiore di cadere,(3) il che è significativo in quanto le cadute sono associate a morbidità, mortalità(3) e costi economici significativi.(4) Inoltre, il numero di persone che soffrono di disfunzioni vestibolari è destinato a crescere per via dell’invecchiamento della popolazione.(1)

Definire le vertigini e i capogiri( modifica | modifica fonte )

Vertigine e capogiro non sono termini intercambiabili:(1)

  • Capogiro è un termine non specifico usato per descrivere una varietà di sensazioni come stordimento, disorientamento e presincope(5)
  • La vertigine è un tipo specifico di capogiro in cui si ha l’illusione di movimento nell’ambiente (ad esempio, rotazione, vortice)(1)

Le vertigini sono causate da malattie vestibolari sia periferiche che centrali.(6) Spesso sono di tipo rotatorio (cioè la stanza gira intorno al paziente), ma possono anche verificarsi disturbi lineari o, meno comunemente, il paziente potrebbe avere la sensazione che il suo corpo si muova rispetto all’ambiente.(1)

Le vertigini e i capogiri sono entrambi fenomeni puramente soggettivi. Non esistono strumenti oggettivi per misurarli, quindi la storia soggettiva del paziente è fondamentale.(1)

Cause dei capogiri( modifica | modifica fonte )

Le cause dei capogiri sono molteplici, tra cui:

  • Disfunzione cardiovascolare (1)
    • Ictus – recenti rapporti suggeriscono che l’ictus sia la causa principale dei sintomi in circa il 3-5% dei pazienti che si recano al pronto soccorso con vertigini/capogiri(7)
    • Ipotensione ortostatica
    • Aritmie
  • Disfunzione neurologica(1)
    • Sclerosi multipla (SM)(8) – La SM può simulare una disfunzione vestibolare e provocare sintomi come vertigini/capogiri
  • Disfunzioni della visione(1)(9)
    • Qualsiasi condizione che influisce sull’input visivo può causare capogiri
    • Queste potrebbero interessare l’occhio (ad esempio, degenerazione maculare, cataratta), essere correlate al nervo ottico o essere dovute a problemi di elaborazione visiva
  • Capogiri psicogeni(1)
    • I capogiri possono scatenare l’ansia e l’ansia può causare i capogiri(9)
    • Tuttavia, non è frequente osservare vertigini e capogiri puramente psicogeni
  • Vertigini cervicogeniche (CGD)
    • Sindrome clinica caratterizzata dalla presenza di capogiri e dolore al collo associato. Non esistono test clinici o di laboratorio definitivi per le vertigini cervicogeniche e pertanto è una diagnosi di esclusione(10)
    • Le strutture muscolo-scheletriche della colonna vertebrale cervicale (ad esempio gli organi tendinei del golgi, i recettori articolari, i fusi muscolari) non possono in genere causare sensazioni di vertigini(1)
  • Disturbi del sistema vestibolare(1)(11)(12)

Il video seguente fornisce ulteriori informazioni su alcune cause comuni di vertigini.

(14)

Segni e sintomi dei disturbi vestibolari( modifica | fonte edit )

  • Nistagmo (movimento involontario degli occhi)
  • Vertigini
  • Capogiri
  • Squilibrio o atassia
  • Compromissione della stabilità dello sguardo (diminuzione dell’acuità visiva con il movimento della testa – cioè il riflesso vestibolo-oculomotore (VOR) è compromesso)

Anatomia del sistema vestibolare periferico( modifica | modifica fonte )

L’orecchio esterno è costituito dal meato acustico esterno. La membrana timpanica (cioè il timpano) separa l’orecchio esterno dall’orecchio medio. L’orecchio interno contiene l’apparato vestibolare e la coclea.(1)

Come illustrato nella Figura 3, l’apparato vestibolare è costituito da:

  1. Tre canali semicircolari
  2. L’utricolo e il sacculo, che insieme formano gli organi otolitici.(15) Gli organi otolitici sono posizionati nella camera centrale detta vestibolo.

Anche la coclea è posizionata nell’orecchio interno ed è responsabile dell’udito.

All’interno del labirinto membranoso dell’orecchio interno viaggia un fluido chiaro e viscoso chiamato endolinfa:(1)(15)

  • L’accelerazione dell’endolinfa nell’apparato vestibolare permette di percepire l’equilibrio e il bilanciamento
  • Nel condotto cocleare, l’endolinfa svolge un ruolo importante nella percezione del suono

Poiché l’endolinfa viaggia sia nell’apparato vestibolare che in quello cocleare, qualsiasi condizione che provochi un aumento della pressione endolinfatica nell’apparato vestibolare (ad esempio, la malattia di Meniere) avrà ripercussioni anche sulla coclea.(1)

Canali semicircolari( modifica | modifica fonte )

I canali semicircolari sono meccanorecettori specializzati che forniscono informazioni sulla velocità angolare.(16)

Ci sono tre canali semicircolari su ciascun lato del corpo (quindi sei in totale):

  • Anteriore
  • Posteriore
  • Orizzontale (o laterale)

I canali anteriore e posteriore hanno un canale congiunto, chiamato crus comune.(1)

Piani di movimento( edit | edit source )

Figura 2. Canali semicircolari – Piani di movimento

Il sistema vestibolare ha tre piani di movimento. Ogni piano di movimento ha due canali semicircolari, quindi ci sono tre coppie complanari.(17) Si veda la Figura 2.

  • I canali anteriore e posteriore si trovano sul piano verticale
  • I canali anteriore e posteriore sono orientati anche lungo due piani diagonali:.
    • Piano LARP = piano anteriore sinistro posteriore destro
    • Piano RALP = piano anteriore destro posteriore sinistro
  • I canali orizzontali sono posizionati con un angolo di 30 gradi (cioè vicino all’orizzontale)

Ampolla(edit | edit source)

L’ampolla è un’area allargata dei canali semicircolari (si veda Figura 3). Contiene i neuroni che rilevano il movimento della testa. I neuroni sono inseriti in una matrice di vasi sanguigni e tessuto connettivo chiamata cresta ampollare. A questi neuroni sono collegati meccanorecettori specializzati chiamati “cellule ciliate”.(18) Ogni cellula ciliata contiene un gran numero di filamenti di actina incrociati, chiamati stereociglia. Le stereociglia si muovono in risposta all’accelerazione dell’endolinfa.(18) In sostanza, agiscono come sensori di movimento che convertono i movimenti angolari della testa in scariche neurali afferenti.(1)

Cupola(edit | edit source)

Figura 3. Ampolla e cupola

La cupola è la parte gelatinosa della cresta ampollare in cui sono incorporate le cellule ciliate. Si estende dalla cresta al tetto dell’ampolla.(1)

La cupola crea una barriera di fluidi: l’endolinfa non può circolare all’interno della cupola, ma è influenzata dai movimenti dell’endolinfa intorno ad essa:(19)

  • Quando un individuo ruota la testa (cioè un movimento angolare), il movimento dell’endolinfa genera una forza sulla cupola, spingendola lontano dalla direzione in cui si muove la testa (si veda Figura 3)
  • Questo muove le cellule ciliate nella cresta

Le accelerazioni lineari, invece, creano una forza uguale su entrambi i lati della cupola, quindi lo spostamento non avviene.(19) I canali semicircolari non sono quindi in grado di rilevare schemi di movimento lineare e sono anche insensibili alla gravità.(1)

Organi otolitici( modifica | fonte edit )

A differenza dei canali semicircolari, gli organi otolitici rilevano movimenti traslazionali o lineari,(19) tra cui:(1)

  • Avanti e indietro
  • Su e giù
  • Da un lato all’altro (senza ruotare)
  • Posizione statica della testa rispetto alla gravità

Sia l’utricolo che il sacculo contengono una macula in cui sono ancorate le cellule ciliate neuronali.(1)(20) Le cellule ciliate si trovano sotto uno strato gelatinoso, che a sua volta si trova sotto la membrana otolitica.(20)

La membrana otolitica presenta cristalli di carbonato di calcio, noti come otoconi, incorporati in essa.(20)

La membrana otolitica è più pesante delle strutture e dei fluidi circostanti a causa del peso degli otoconi. Per via di questo peso, quando un individuo inclina la testa, la gravità fa sì che la membrana si muova rispetto alla macula. Questo sposta le cellule ciliate e genera un potenziale recettoriale.(20)

L’anatomia del sistema vestibolare è riassunta nel seguente video.

(21)

Riflessi vestibolari( modifica | modifica fonte )

Riflesso vestibolo-spinale (VSR)( modifica | modifica fonte )

Il VSR stabilizza il corpo. (22) Tuttavia, sebbene la valutazione dell’equilibrio attivi il riflesso vestibolo-spinale di un individuo, non fornisce informazioni sufficienti sull’apparato vestibolare per essere rilevante in questo gruppo di pazienti.(1)

Riflesso vestibolo-oculomotore (VOR)( modifica | modifica fonte )

Il VOR mantiene stabile la visione durante il movimento della testa.(23) Il VOR è composto da due componenti ed entrambi lavorano insieme per garantire la stabilità dello sguardo durante la rotazione della testa.(1)(22)

  • VOR angolare(22)
    • Mediato dai canali semicircolari
    • Compensa la rotazione
    • Responsabile principale della stabilizzazione dello sguardo
  • VOR lineare(22)
    • Mediato dagli organi otolitici
    • Compensa la traslazione
    • Più importante quando si osserva da vicino e quando la testa si muove a frequenze ragionevolmente elevate

Meccanismo push-pull del VOR( modifica | modifica sorgente )

Quando un individuo ruota la testa verso destra:(1)

  • Il canale orizzontale destro è eccitato e il sinistro è inibito (in un meccanismo push-pull)
  • Il canale orizzontale destro attiva i muscoli retto mediale destro e retto laterale sinistro per tirare gli occhi verso sinistra
  • Il canale orizzontale sinistro inibisce i muscoli retto laterale destro e retto mediale sinistro, consentendo questo movimento

Il VOR è il riflesso umano più veloce: funziona in circa 14 millisecondi.(1) La ragione di questa velocità è che il percorso VOR:(24)

  • È relativamente breve
  • Utilizza solo le informazioni sensoriali del sistema vestibolare per attivare i motoneuroni necessari

Per via di questa velocità, il VOR deve essere molto preciso (98% o più) per garantire che non si verifichino sfocature o salti del campo visivo quando l’individuo muove la testa.(1)(24)

Il video seguente fornisce una descrizione dettagliata del VOR.

(25)

Gain(edit | edit source)

Il gain del VOR è definito come il rapporto tra la velocità degli occhi e la velocità della testa durante i movimenti della testa. Viene spesso utilizzato come misura fisiologica della funzione vestibolare e tende a diminuire con l’età.(26)

Idealmente, il gain del VOR si approssima a 1,0.(26) Ciò significa che l’entità della velocità dell’occhio dovrebbe essere uguale alla grandezza della velocità della testa.(27) Il gain del VOR tipicamente è tra 0,96 e 0,97, ma può andare da 0,5 a 2.(1) È stato proposto che un gain del VOR inferiore a 0,68 sia il punto di demarcazione tra normale e troppo basso.(26)

Il gain del VOR è mediato dal controllo del sistema nervoso centrale (SNC) in un processo chiamato adattamento. Quando il SNC modifica il gain del VOR, cambia la sensibilità del riflesso per consentire alle persone di adattarsi all’ambiente. Pertanto, gli esercizi di stabilizzazione dello sguardo, che fanno parte della riabilitazione vestibolare, possono essere considerati esercizi di adattamento.(1)

Nistagmo(edit | edit source)

Il nistagmo è uno dei segni di disfunzione vestibolare ed è definito come “un movimento ritmico, involontario, rapido e oscillatorio degli occhi”.(28)

Può comportare movimenti lenti o veloci o una combinazione dei due.(28) I movimenti potrebbero essere:(29)

  • Da un lato all’altro (nistagmo orizzontale)
  • Su e giù (nistagmo verticale)
  • In cerchio (nistagmo rotatorio)
  • Continui o improvvisi(28)
  • In relazione a specifici trigger di sguardo o di posizionamento della testa(28)
  • Patologici o fisiologici (cioè normali)(1)

Sebbene ogni riflesso abbia una componente centrale e una periferica, il sistema delle saccadi (cioè i movimenti rapidi degli occhi) è considerato più mediato a livello centrale, mentre il VOR è più mediato a livello periferico. Pertanto, il nistagmo può essere considerato una combinazione di riflessi mediati a livello periferico e centrale.(1)

I tipi di nistagmo includono:

  • Jerk:
    • L’occhio si muove lentamente verso il lato in cui c’è inibizione, o diminuzione dell’attività, e poi “scatta” di nuovo verso il centro(30)
    • Può essere mediato centralmente o perifericamente(1)
  • Pendolare:(31)
    • L’occhio si muove con un andamento sinusoidale (come un pendolo)
    • Sono presenti solo movimenti oculari lenti – in genere non c’è una fase veloce
    • Mediato centralmente(1)

Sintesi(edit | edit source)

  • La disfunzione vestibolare è un problema significativo soprattutto negli adulti più anziani.
  • Esistono diverse cause di capogiri, tutte gestite in modo diverso
  • Le vertigini e i capogiri non sono termini intercambiabili.
  • La comprensione dell’anatomia del sistema vestibolare è essenziale per creare un piano di gestione della riabilitazione vestibolare efficace.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 Tonks B. Introduction to Vestibular Rehabilitation Course. Plus. 2021.
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