Introduzione all’esercizio terapeutico

Introduzione(edit | edit source)

Quando si considera la prescrizione di esercizi nella pratica fisioterapica, è importante capire la differenza tra esercizio terapeutico ed esercizio generale. L’esercizio fisico generale è essenzialmente un “work out/allenamento”. È un esercizio per il benessere, la salute generale, l’aspetto, il divertimento, il tempo libero, etc.⁽¹⁾

L’esercizio terapeutico è specifico per le persone che hanno un problema/disturbo fisico, spesso doloroso.⁽¹⁾

I professionisti della riabilitazione devono essere in grado di valutare, analizzare e determinare la causa del dolore o del disturbo di un cliente. Vengono quindi prescritti degli esercizi per affrontare i deficit di:⁽¹⁾

• Mobilità / flessibilità
• Forza e potenza
• Controllo neuromuscolare
• Resistenza muscolare

Perché includere l’esercizio terapeutico in un piano di trattamento?( modifica | modifica fonte )

Gli interventi basati sull’esercizio fisico sono utili perché permettono alle persone di autogestire i propri sintomi.⁽¹⁾ Inoltre, esiste un ampio numero di ricerche a sostegno del suo utilizzo nella pratica clinica.^{(3)(4) (5)}

• La ricerca sostiene l’uso di interventi di esercizio fisico per ottenere cambiamenti a lungo termine rispetto alla sola terapia manuale.
  • Una revisione sistematica di Lin et al.⁽⁶⁾ ha valutato 44 linee guida per la pratica clinica per le condizioni di dolore muscoloscheletrico. Hanno riscontrato che l’esercizio fisico era raccomandato in tutte le linee guida. Tuttavia, quando si ricorre alla terapia manuale, questa dovrebbe essere utilizzata insieme ad altri interventi (ad esempio, esercizio fisico, terapia psicologica, informazione/educazione, consigli sulle attività).⁽⁶⁾

• L’esercizio fisico ha più supporto rispetto ad altri interventi terapeutici⁽¹⁾

Terminologia(edit | edit source)

La Tabella 1 fornisce un elenco di termini spesso utilizzati quando si parla di esercizio terapeutico.

Tabella 1. Terminologia nell’esercizio terapeutico⁽¹⁾⁽⁷⁾

Termine	Definizione
Esercizio	Ruotare le articolazioni in modi specifici per sollecitare i muscoli
Forma	Una “topografia del movimento” o un modo specifico di eseguire un esercizio per massimizzare la sicurezza e garantire l’aumento della forza muscolare
Ripetizione / Rep	Un ciclo che consiste nel sollevamento e nell’abbassamento controllato di un peso
Serie / Set	Diverse ripetizioni eseguite di seguito senza interruzione
1 ripetizione massima / 1RM	Il peso massimo che un individuo può sollevare una volta
Agonista	Motore primario
Antagonista	L’opposto di un agonista, può controllare i movimenti rapidi in modo eccentrico
Sinergico	Muscolo/i che stabilizzano un’articolazione attorno alla quale avviene il movimento
Tempo	La velocità con cui viene completato un esercizio; il tempo influisce sia sulla quantità di peso che può essere spostata sia sul muscolo

Danno tissutale, patogenesi, dolore e performance( modifica | fonte edit )

Le lesioni e i danni tissutali causano un’alterazione della biomeccanica articolare:⁽¹⁾

• Il dolore causato da una lesione o da un intervento chirurgico provoca una cascata di cambiamenti che possono causare disturbi all’articolazione e, potenzialmente, un dolore continuo. Questo dolore potrebbe durare per anni. Questo, a sua volta, può portare a cambiamenti degenerativi come l’artrite delle faccette, la degenerazione anulare accelerata e l’irritazione delle radici nervose.
• Il danno tissutale si verifica quando a un tessuto viene applicata una sollecitazione/deformazione eccessiva (cioè la forza supera la resistenza del tessuto).⁽⁸⁾ La lesione potrebbe verificarsi dopo un singolo insulto o come conseguenza di carichi ripetuti.⁽¹⁾ Il danno tissutale porta a problemi di controllo motorio e, di conseguenza, a dolore e cambiamenti degenerativi a lungo termine.

Le lesioni possono causare anche alterazioni motorie.⁽¹⁾ La ricerca ha dimostrato che i soggetti che riferiscono un dolore lombare significativo vivono delle alterazioni nei propri sistemi di controllo motorio.^(9)(10)

Pertanto, la sfida consiste nell’allenare il sistema di stabilizzazione durante le attività in stato stazionario e durante i movimenti volontari rapidi, in modo che il corpo possa sopportare carichi improvvisi e inaspettati.⁽¹⁾ Tuttavia, la presenza di dolore impedisce il ripristino di schemi motori “sani”. Così come gli schemi motori sono influenzati dalle lesioni, allo stesso modo gli schemi motori inadeguati possono causare lesioni. Pertanto, i sistemi di controllo motorio perturbati sono sia una causa che una conseguenza delle lesioni.⁽¹⁾

Tuttavia, come già discusso in precedenza, esistono numerose evidenze a sostegno dell’uso dell’esercizio terapeutico come intervento per le lesioni o il dolore muscoloscheletrico.^(11)(12) Può migliorare:⁽¹⁾

• Range di movimento, flessibilità e mobilità
• Attivazione muscolare
• Coordinazione neuromuscolare
• Stabilità articolare
• Forza e potenza
• Resistenza muscolare

Principi di progettazione della progressione e della regressione( modifica | modifica fonte )

Quando si prescrivono degli esercizi, è importante capire come progredire e regredire. Se i pazienti migliorano, si può progredire con gli esercizi. Tuttavia, se si verifica un aumento del dolore e dei sintomi, potrebbe essere necessario modificare alcuni parametri, tra cui:⁽¹⁾

• Serie
• Ripetizioni
• Velocità
• Resistenza

Fasi dell’esercizio( modifica | modifica fonte )

• Attivazione
  • In primo luogo, è necessario determinare se il paziente è in grado di attivare il muscolo interessato, ovvero se esiste un collegamento tra muscolo e cervello
• Guarigione dei tessuti
  • La fase di guarigione avrà un impatto significativo sulla scelta degli esercizi da prescrivere
• Stabilizzazione
  • Le articolazioni sono stabilizzate dai muscoli
• Mobilità
  • Con l’aumento della stabilità, è possibile aumentare il range
• Miglioramento delle performance muscolari
• Coordinazione e abilità avanzate
  • Aggiungere progressivamente difficoltà negli schemi di movimento per ripristinare le normali capacità funzionali⁽¹⁾

Metodi di insegnamento dell’esercizio fisico( modifica | modifica fonte )

• Indicazioni verbali
• Immaginazione mentale
• Feedback visivo
• Indicazioni manuali⁽¹⁾

Le varie indicazioni utilizzate per favorire l’apprendimento motorio sono discusse in modo più dettagliato qui.

Tipi di contrazione muscolare( modifica | modifica fonte )

I tipi di contrazione muscolare sono:^(1)(5)(13)

• Isotonica
  • Concentrica (accorciamento)
  • Eccentrica (allungamento)
• Isometrica
  • Statico / di mantenimento
• Isocinetico

Esercizio eccentrico:^(1)(14)

• Forza negativa di una contrazione muscolare (cioè lavoro negativo)
• Porta all’ipertrofia muscolare
• Benefico per i tendini
• Provoca un indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata (DOMS)
• Dovrebbe richiedere non meno di 4 secondi

Esercizio isometrico:⁽⁵⁾

• Contrazione muscolare senza alcun movimento / alcuna variazione della lunghezza del muscolo

Esercizio concentrico:^(1)(14)

• Forza positiva di una contrazione muscolare (cioè lavoro positivo)
• Utilizzato per aumentare la resistenza e la tolleranza all’esercizio fisico
• Non dovrebbe richiedere più di 3 secondi

Concentrico vs eccentrico:⁽¹⁾

• La forza eccentrica deve essere superiore alla forza concentrica⁽¹⁵⁾
• Il carico eccentrico deve essere superiore a quello che un individuo può sollevare in modo concentrico

Il video seguente illustra in dettaglio le contrazioni muscolari concentriche, eccentriche e isometriche.

⁽¹⁶⁾

Principio del sovraccarico( modifica | modifica sorgente )

Per migliorare la forza, è necessario applicare un carico maggiore a un muscolo. In questo modo si aumenta la capacità del muscolo. Aggiungere progressivamente uno stress al sistema implica che questo sia in grado di adattarsi. Inoltre, prepara il corpo a fare di più in futuro.⁽¹⁾

Il video seguente illustra brevemente il principio del sovraccarico.

⁽¹⁷⁾

Ulteriori informazioni su alcuni principi di base (come specificità, sovraccarico, reversibilità e individualità) della fisiologia dell’esercizio fisico sono disponibili qui.

Preparazione del paziente( modifica | modifica fonte )

Per preparare il paziente all’esercizio terapeutico, si prega di considerare quanto segue:⁽¹⁾

• Istruire al successo:
  • Parlare di come progredire
  • Incoraggiare i pazienti a continuare una volta terminata la terapia
• Stabilire le aspettative:
  • Che cos’è un normale indolenzimento muscolare?
    • 24-48 ore
  • Con quale frequenza dovrebbero essere eseguiti gli esercizi?
  • Quanto tempo ci vorrà per ottenere dei cambiamenti? È importante notare che:⁽¹⁾
    • Sono necessarie 4-6 settimane per ottenere cambiamenti fisiologici in un muscolo
    • Gli aumenti precoci nella produzione di forza sono associati ad adattamenti neurali⁽¹⁸⁾
    • Il paziente potrebbe “sentirsi” più forte prima che siano trascorse 4-6 settimane

Progettazione del programma( modifica | modifica fonte )

La Tabella 2 fornisce una sintesi del sistema a semaforo. Questo sistema può essere utilizzato per determinare a che livello dovrebbe fare esercizio un individuo.

Tabella 2. Sistema a semaforo per l’esercizio terapeutico⁽¹⁾

Semaforo rosso	Il movimento fa male e potrebbe causare ulteriori lesioni Dolore prima della resistenza Approccio “hands-off” o esercizi isometrici
Semaforo giallo	Il movimento non è dannoso, a meno che non si applichi una pressione eccessiva Dolore alla resistenza Trattare con tecniche manuali da minime a moderate, esercizio fisico prima del dolore
Semaforo verde	Dolore dopo la resistenza Le possibilità di causare ulteriori lesioni sono ridotte Trattare direttamente

Principi generali( modifica | modifica fonte )

È essenziale che l’intervento di esercizio sia mirato e che si concentri sul disturbo (ad esempio, debolezza rispetto a deficit sensomotorio o neuromotorio). Considerare:⁽¹⁾

• Irritabilità e livello di funzionalità attuale
• Schema di ripetizioni e serie
• Categoria di disturbo mirata
• Progressioni (necessarie per vedere i cambiamenti)

Educazione neuromuscolare( modifica | fonte edit )

Il controllo sensomotorio è definito come “flussi di informazioni afferenti ed efferenti, nonché l’elaborazione centrale di queste due, il che contribuisce alla stabilità articolare”.⁽¹⁹⁾

La compromissione sensomotoria è associata a diverse patologie muscoloscheletriche, tra cui dolore al collo,⁽¹⁹⁾ disturbi alla mano,⁽²⁰⁾ mal di schiena,⁽²¹⁾ etc. I meccanismi del deficit sensomotorio includono:⁽²²⁾

• Disturbi nell’integrazione e nell’elaborazione delle informazioni in varie parti del sistema sensomotorio (ad esempio, input sensoriali, sistema nervoso centrale, output motori)
• L’inibizione neurale è associata a dolore, gonfiore, infiammazione, lassità articolare e danno alle afferenze delle articolazioni⁽²³⁾
• Nel dolore al ginocchio, sono stati riscontrati deficit sensomotori anche nella gamba non lesionata:⁽²²⁾
  • Ciò potrebbe essere dovuto all’inattività fisica conseguente alla lesione, alla ridotta funzionalità e all’alterazione del feedback sensoriale dell’articolazione lesionata

Per una discussione dettagliata del sistema sensomotorio, si rimanda a questo articolo e, in particolare, alla figura 1: The sensorimotor system, part I: the physiologic basis of functional joint stability⁽²⁴⁾

Il video seguente riassume il sistema sensomotorio.

⁽²⁵⁾

Allenamento neuromuscolare( modifica | fonte edit )

I programmi di allenamento neuromuscolare si sono dimostrati efficaci nel migliorare la funzione e nel ridurre i sintomi di varie lesioni.^(26)(27) Per migliorare il controllo sensomotorio, spesso si eseguono esercizi a catena cinetica chiusa in una serie di posizioni.⁽²²⁾

Si prega di notare che gli esercizi a catena cinetica chiusa sono esercizi o movimenti in cui il segmento distale del corpo è fissato a un oggetto fermo.⁽²⁸⁾ Gli esercizi a catena cinetica aperta sono quelli in cui il segmento distale del corpo (ad esempio, il piede) è libero / non fissato a un oggetto.⁽²⁹⁾

Progredire nella funzione attraverso i principi dell’apprendimento motorio:⁽¹⁾

• Considerare il tipo di pratica (componenti, varietà)
• Dalla catena cinetica chiusa alla catena cinetica aperta; da semplice a complesso

Progredire nella funzione attraverso il movimento:⁽¹⁾

• Frequenza, intensità, durata (tempo)
• Resistenza
• Da mono- a multiarticolare; da chiuso ad aperto

Il video seguente fornisce una sintesi di base dei principi FITT (ovvero frequenza, intensità, tempo, tipo).

⁽³⁰⁾

Il processo è il seguente:⁽¹⁾

• Attivazione
• Rieducazione
• Apprendimento motorio
• Allenamento del movimento funzionale

Ricordate che:⁽¹⁾

• La muscolatura del core è fondamentale per il movimento delle estremità.
  • Le estremità sono collegate alla colonna vertebrale
  • La colonna vertebrale deve essere stabile

Forza e condizionamento( modifica | fonte edit )

La forza è definita come la quantità di forza che uno specifico muscolo o gruppo muscolare può generare.⁽¹⁾

Il condizionamento (resistenza) è definito come la capacità di “eseguire contrazioni muscolari ripetitive contro una certa resistenza per un periodo prolungato”.⁽³¹⁾

L’allenamento della forza e della resistenza ha molti benefici:⁽¹⁾

• Aumento della vascolarizzazione dei tessuti
• Maggiore integrità strutturale del tessuto connettivo
• Miglioramento della massa muscolare magra
• Aumento del tasso metabolico
• Diminuzione del grasso corporeo

Tolleranza:⁽¹⁾

• Ogni individuo ha una tolleranza di lavoro
• I tessuti si danneggiano se viene superata la loro tolleranza al carico
• La tolleranza è ridotta nei tessuti che sono già stati indeboliti da una lesione
• La comprensione della tolleranza di ciascun individuo aiuterà a scegliere il dosaggio/carico appropriato per ogni fase dell’allenamento

Capacità:⁽¹⁾

• Ogni individuo ha una capacità di lavoro
• La capacità è definita come “la somma di tutte le attività in un periodo di tempo”⁽¹⁾ (cioè lo sforzo fisico massimo che un individuo può sostenere⁽³²⁾)
• Le persone consumano una parte della propria capacità quotidiana con ogni attività che svolgono, comprese le attività di riscaldamento, la cattiva postura (da seduti o in piedi)
• L’allenamento ideale si verifica quando capacità e tolleranza vengono aumentate insieme

Per saperne di più: Neuromuscular Adaptations to Exercise

Principi del condizionamento( modifica | fonte edit )

• Riscaldamento / raffreddamento
• Motivazione
• Sovraccarico (vedi sotto)
• Costanza
• Progressione
• Intensità
• Specificità
• Individualità
• Ridurre al minimo lo stress⁽¹⁾

Principio SAID( modifica | modifica fonte )

Il principio dell’adattamento specifico alle richieste imposte (SAID) è una struttura per la progettazione dei programmi di forza e condizionamento.⁽³³⁾

• Tutto l’allenamento è specifico per un compito particolare
• Le capacità o l’allenamento specifici potrebbero non essere facilmente generalizzati o trasferiti ad attività diverse⁽¹⁾

Il video seguente contiene una discussione sul principio SAID e su altri principi dell’allenamento.

⁽³⁴⁾

Principi della progressione( modifica | modifica fonte )

Sovraccarico progressivo:⁽¹⁾

• Aumentare o diminuire la difficoltà con:
  • Ripetizioni
  • Serie
  • Velocità
  • Complessità dell’esercizio
  • Equilibrio
  • Catena chiusa vs catena aperta
    • I risultati migliori si ottengono includendo esercizi a catena aperta e chiusa
    • Da aperto a chiuso, da chiuso a funzionale

Si può fare una progressione con gli esercizi anche sfidando il sistema di equilibrio:⁽¹⁾

• Superfici instabili
• Ruotare la testa
• Occhi chiusi
• Distrazione visiva

Ulteriori informazioni sull’allenamento dell’equilibrio sono disponibili qui.

Risorsa aggiuntiva( modifica | modifica fonte )

⁽³⁵⁾

Citazioni(edit | edit source)