Esercizio e attività fisica nella gestione del dolore

Introduzione(edit | edit source)

L’Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP) definisce il dolore come: “Un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a, o simile a quella associata a, un danno tissutale reale o potenziale”.(1) Afferma inoltre che: “Il dolore è sempre soggettivo. Ogni individuo impara l’applicazione della parola dolore per il tramite delle esperienze correlate ai traumatismi della prima infanzia”.(1) Lo IASP sostiene inoltre che “l’attività indotta nel nocicettore e nelle vie nocicettive da uno stimolo nocivo non è dolore”.(1)

Le persone che provano dolore potrebbero reagire inizialmente evitando l’attività e cercando il riposo. Tuttavia, la terapia basata sull’esercizio può essere un trattamento importante per il dolore. L’esercizio e l’attività fisica regolare apportano molti altri benefici, tra cui:(2)

  • Controllo del peso
  • Riduzione del rischio di malattie cardiovascolari e metaboliche
  • Riduzione del rischio di alcuni tipi di cancro
  • Rinforzo di ossa e muscoli
  • Miglioramento della salute mentale e dell’umore
  • Miglioramento della capacità di svolgere le attività quotidiane e di prevenire le cadute
  • Aumento delle probabilità di vivere più a lungo

L’esercizio e l’attività fisica non hanno benefici solo per gli individui sani, ma anche per diverse popolazioni di pazienti.(3)(4)(5) Per questo motivo, alcuni autori hanno esplorato l’idea che l’esercizio fisico agisca come un farmaco.(6)

Ipoalgesia indotta dall’esercizio (EIH)( modifica | fonte edit )

L’ipoalgesia indotta dall’esercizio (EIH) è un fenomeno ampiamente studiato nella letteratura, ma i meccanismi alla base dell’ipoalgesia indotta dall’esercizio non sono del tutto compresi.(7) L’ipoalgesia indotta dall’esercizio è caratterizzata “da un innalzamento della soglia del dolore e della tolleranza, nonché da una riduzione della valutazione dell’intensità del dolore durante e dopo l’esercizio”.(8)

“L’ipotesi più comunemente testata per l’ipoalgesia indotta dall’esercizio è che l’esercizio fisico induca un rilascio di oppioidi endogeni a livello periferico, spinale e/o centrale: tutti elementi che contribuiscono alla modulazione del dolore.”(8) Koltyn et al.(8) osservano quanto segue sul meccanismo degli oppioidi endogeni:

  • Le contrazioni muscolari attivano le fibre A-delta e C nel muscolo scheletrico, la cui stimolazione può portare all’attivazione del sistema oppioide endogeno
  • L’esercizio fisico può aumentare le concentrazioni di beta-endorfina nel sangue dei maschi
  • La stimolazione dei neuroni afferenti periferici potrebbe modulare il dolore attivando i meccanismi inibitori spinali/sopraspinali

È importante notare, tuttavia, che le prime ricerche sull’ipoalgesia indotta dall’esercizio e sul meccanismo degli oppioidi si sono concentrate su adulti/animali privi di dolore, mentre le ricerche sull’uomo sono “ambigue”.(7) Esistono anche esempi di “ipoalgesia indotta dall’esercizio insensibile agli antagonisti degli oppioidi”.(7)

  • Il sistema endocannabinoide(7)(8) – si sostiene che l’esercizio fisico aumenti le concentrazioni sieriche di endocannabinoidi che potrebbero contribuire al controllo della trasmissione del dolore. Potrebbe anche esserci un’associazione tra il sistema endocannabinoide e quello oppioide, in cui l’attivazione di un sistema è mediata dall’altro.(7)
  • Gli esperimenti sugli animali suggeriscono che ci potrebbe essere un’interazione tra i meccanismi oppioidi e serotoninergici per causare l’ipoalgesia indotta dall’esercizio(7)

Altre teorie alla base dell’ipoalgesia indotta dall’esercizio sono discusse in dettaglio qui: Exercise-induced hypoalgesia in pain-free and chronic pain populations: state of the art and future directions.

Effetti dei diversi tipi di esercizio nella gestione del dolore( modifica | fonte edit )

Il controllo del dolore si ottiene in modo diverso con diversi tipi di esercizi. La prescrizione di un’intensità e di una frequenza di esercizio adeguate è importante per ottenere gli effetti desiderati dell’ipoalgesia. Tuttavia, è stato riscontrato che molti fisioterapisti “non hanno le conoscenze e la formazione necessarie per fornire consigli sull’attività fisica e per prescrivere l’esercizio aerobico e l’allenamento contro resistenza alle persone con dolore muscolo-scheletrico”.(9) Le sezioni seguenti forniscono alcune informazioni sui diversi tipi di esercizio fisico per la gestione del dolore.

Esercizio aerobico/allenamento per la resistenza( modifica | fonte edit )

Gli effetti degli esercizi aerobici sul dolore sono stati ampiamente studiati nella letteratura. L’intensità dell’esercizio dovrebbe essere ben tollerata perché l’esercizio sia efficace. Si sostiene che l’esercizio aerobico debba essere rivolto a gruppi muscolari più grandi, comportare contrazioni muscolari ripetitive ed elevare la frequenza cardiaca a riposo fino alla frequenza cardiaca target per almeno 20 minuti.(10) La finestra terapeutica per l’allenamento aerobico è estremamente importante, poiché alcuni soggetti potrebbero presentare un peggioramento dei sintomi secondario all’esercizio. Il dolore muscolo-scheletrico è uno degli effetti collaterali dell’esercizio fisico, per cui è molto importante raggiungere il giusto equilibrio. Troppo poco esercizio non è benefico, ma troppo esercizio può aggravare i sintomi.

È stato suggerito che la prescrizione di diversi carichi di lavoro può provocare l’ipoalgesia indotta dall’esercizio:

  • Hoffman et al.(10) hanno riscontrato che 30 minuti di esercizio su tapis roulant al 75% del VO2max hanno portato a una significativa diminuzione della valutazione del dolore. Tuttavia, hanno riscontrato che non vi sono stati cambiamenti significativi con 10 minuti di esercizio su tapis roulant al 75% del VO2max o con 30 minuti al 50% del VO2max.
  • Una recensione di Koltyn(11) ha rilevato che l’ipoalgesia si verifica costantemente dopo l’esercizio fisico ad alta intensità, in particolare con carichi di lavoro di 200 W e superiori. Si verifica anche con l’esercizio fisico prescritto al 65-75% del VO2max. Koltyn(11) osserva che i risultati non sono stati conclusivi quando la percentuale della frequenza cardiaca massima è stata utilizzata come criterio di prescrizione o quando ai soggetti è stato permesso di scegliere la propria intensità di esercizio.

Esercizi contro resistenza/allenamento per la forza( modifica | fonte edit )

Nel 1998, Koltyn e Arbogast(12) hanno riscontrato che un singolo esercizio contro resistenza determinava una risposta ipoalgesica risultante dall’allenamento contro resistenza. La sessione di esercizi durava 45 minuti. Gli esercizi comprendevano la panca, la pressa per le gambe, le trazioni e le estensioni delle braccia. Sono stati utilizzati i seguenti parametri: 3 serie da 10 ripetizioni al 75% di 1 ripetizione massima.(12)

Sebbene l’ipoalgesia indotta dall’esercizio abbia un meccanismo centrale proposto, è stato anche riscontrato che la risposta di ipoalgesia indotta dall’esercizio è maggiore nella parte del corpo che si esercita rispetto a quella che non si esercita.(13) Vaegter et al.(13) hanno chiesto ai partecipanti di eseguire due contrazioni isometriche del bicipite brachiale e del quadricipite dal lato dominante al 30% e al 60% della contrazione volontaria massima. Hanno scoperto che la contrazione isometrica ad alta intensità di questi muscoli aveva un effetto di ipoalgesia indotta dall’esercizio locale maggiore rispetto a quello ottenuto con una contrazione a bassa intensità.

Informazioni specifiche per la condizione( modifica | modifica fonte )

Gli esercizi terapeutici sono il principale trattamento non farmacologico per il dolore cronico al collo, la lombalgia cronica, la sindrome dolorosa regionale complessa, la fibromialgia, l’osteoartrosi e altre sindromi di dolore cronico simili.(14)(15)

O’Leary et al.(16) riportano un’immediata risposta ipoaglesica meccanica locale con esercizi specifici per il rachide cervicale in soggetti che hanno avuto dolore al collo per almeno 3 mesi. Gli esercizi inclusi erano (1) la flessione cranio-cervicale con una contrazione di 10 secondi per 10 ripetizioni con una tenuta di 10 secondi tra una e l’altra, e (2) l’esercizio di resistenza in flessione cervicale con sollevamento della testa in posizione supina per 3 serie da 10 ripetizioni a 12 RM con un riposo di 30 secondi tra le serie (ogni ripetizione durava 3 secondi con un intervallo di 2 secondi tra le ripetizioni).(16)

Una revisione sistematica di Hayden et al.(17) ha concluso che la terapia basata sull’esercizio supervisionato, che consiste in stretching e rinforzo e che viene progettata individualmente, migliora il dolore e la funzione nel mal di schiena cronico non specifico.

Martin et al.(18) hanno ideato un programma di esercizi che ha dimostrato di essere un metodo di gestione efficace per la fibromialgia nel breve termine. Il programma di esercizi comprendeva l’allenamento aerobico, gli esercizi per la flessibilità e allenamento per la forza.

Effetti collaterali dell’esercizio fisico( modifica | fonte edit )

Se l’esercizio fisico è considerato un farmaco, come qualsiasi altro farmaco, potrebbe avere degli effetti collaterali.

È generalmente accettato che l’esercizio fisico provoca un danno delle fibre muscolari e che vengano rilasciate sostanze come il lattato che forniscono un input nocicettivo in risposta all’esercizio. Esiste quindi il rischio di una riacutizzazione dei sintomi dopo l’esercizio fisico. L’esercizio fisico è considerato un fattore di stress fisico ed è noto che attiva le risposte allo stress nel sistema neuroendocrino. Pertanto, i professionisti clinici dovrebbero prestare attenzione quando prescrivono degli esercizi a persone con dolore.(8) L’applicazione di uno stress fisico in piccole quantità con un adeguato periodo di riposo-recupero potrebbe essere ottimale, mentre uno stress eccessivo potrebbe aumentare la sensibilità al dolore.(19)

Attività fisica( edit | edit source )

È noto che il riposo a letto e l’immobilità per più di due giorni hanno effetti deleteri.(10) Attività fisiche come il Tai Chi e lo Yoga possono migliorare significativamente il controllo/la prevenzione del dolore. L’antica pratica del Tai Chi sembra essere un intervento efficace per l’osteoartrosi, la lombalgia e la fibromialgia.(12) Lo yoga, praticato fin dal 500-200 a.C., è considerato un efficace trattamento aggiuntivo per la lombalgia cronica.(16) L’attività fisica regolare aiuta a prevenire la rigidità delle articolazioni, l’irrigidimento muscolare e migliora la circolazione sanguigna. Anche altre attività fisiche, come il nuoto e la camminata, possono essere efficaci per ridurre il dolore e migliorare la funzione. Uno studio di Ickmans et al.(20) evidenzia il ruolo importante che i programmi di riabilitazione possono avere nella gestione a lungo termine delle persone con dolore cronico.

Conclusioni(edit | edit source)

Quando si prescrive l’esercizio fisico per la gestione del dolore è importante:

  1. Comprendere i parametri (ossia modalità, frequenza, durata, intensità) dell’esercizio terapeutico per il sollievo dal dolore.
  2. Descrivere come modificare i parametri dell’esercizio in relazione alla condizione di dolore, all’età, ai fattori psicosociali e allo stato di salute dell’individuo.
  3. Riconoscere l’importanza dell’implementazione di terapie aggiuntive per affrontare i problemi legati alla prescrizione dell’esercizio (ad esempio, biopsicosociale, comportamento di evitamento per la paura, catastrofizzazione, terapia cognitivo-comportamentale).
  4. Comprendere l’importanza dell’educazione del paziente nella prescrizione dell’esercizio terapeutico, compreso il concetto di motivazione e di pacing, per migliorare l’efficacia complessiva del trattamento e la compliance.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 International Association for the Study of Pain (IASP). Making a definition of pain work for us. Available from: https://www.iasp-pain.org/publications/relief-news/article/definition-pain/ (accessed 17 January 2023).
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Benefits of Physical Activity. Available from https://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/pa-health/index.htm (accessed 17 January 2023).
  3. D’Ascenzi F, Anselmi F, Fiorentini C, Mannucci R, Bonifazi M, Mondillo S. The benefits of exercise in cancer patients and the criteria for exercise prescription in cardio-oncology. Eur J Prev Cardiol. 2019 Oct 6:2047487319874900.
  4. Kim Y, Lai B, Mehta T, Thirumalai M, Padalabalanarayanan S, Rimmer JH, Motl RW. Exercise training guidelines for multiple sclerosis, stroke, and Parkinson disease: rapid review and synthesis. Am J Phys Med Rehabil. 2019 Jul;98(7):613-21.
  5. Maestroni L, Read P, Bishop C, Papadopoulos K, Suchomel TJ, Comfort P, Turner A. The benefits of strength training on musculoskeletal system health: practical applications for interdisciplinary care. Sports Med. 2020 Aug;50(8):1431-50.
  6. Vina J, Sanchis‐Gomar F, Martinez‐Bello V, Gomez‐Cabrera MC. Exercise acts as a drug; the pharmacological benefits of exercise. British journal of pharmacology. 2012 Sep 1;167(1):1-2.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Rice D, Nijs J, Kosek E, Wideman T, Hasenbring MI, Koltyn K, et al. Exercise-induced hypoalgesia in pain-free and chronic pain populations: state of the art and future directions. J Pain. 2019 Nov;20(11):1249-66.
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Koltyn KF, Brellenthin AG, Cook DB, Sehgal N, Hillard C. Mechanisms of exercise-induced hypoalgesia. The Journal of Pain. 2014 Dec 31;15(12):1294-304.
  9. Barton CJ, King MG, Dascombe B, Taylor NF, de Oliveira Silva D, Holden S, Goff AJ, Takarangi K, Shields N. Many physiotherapists lack preparedness to prescribe physical activity and exercise to people with musculoskeletal pain: a multi-national survey. Physical Therapy in Sport. 2021 May 1;49:98-105.
  10. 10.0 10.1 10.2 Gloth MJ & Matesi AM. Physical therapy and exercise in pain management. Clinics in Geriatric Medicine. 2001. 17(3): 525-535.
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  20. Ickmans K, Voogt L, Nijs J. Rehabilitation Succeeds Where Technology and Pharmacology Failed: Effective Treatment of Persistent Pain across the Lifespan. J Clin Med. 2019 Nov 21;8(12):2042.


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