Panoramica generale sull’artrosi per i professionisti della riabilitazione

Introduzione(edit | edit source)

L’osteoartrosi (OA) è una condizione di salute cronica molto diffusa. Può causare dolore, diminuzione della funzione, sonno insufficiente, compromissione della salute mentale e riduzione della qualità della vita.⁽¹⁾⁽²⁾ È inoltre associata a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari, diabete, ipertensione e mortalità.⁽³⁾⁽⁴⁾ Le strategie di gestione conservativa dell’artrosi includono l’educazione, l’esercizio fisico e la gestione del peso. Questa pagina fornisce una panoramica sull’artrosi, includendo l’epidemiologia, i fattori di rischio e la patologia, prima di considerare la diagnosi e le tendenze di gestione.

Definizione(edit | edit source)

La Osteoarthritis Research Society International (OARSI) definisce l’osteoartrosi come: “un disturbo che coinvolge le articolazioni mobili, caratterizzato da stress cellulare e degradazione della matrice extracellulare iniziati da micro e macrolesioni che attivano risposte riparative disadattive, comprese le vie pro-infiammatorie dell’immunità innata. La malattia si manifesta dapprima come un’alterazione molecolare (metabolismo anormale del tessuto articolare) seguita da alterazioni anatomiche e/o fisiologiche (caratterizzate da degradazione della cartilagine, rimodellamento osseo, formazione di osteofiti, infiammazione articolare e perdita della normale funzione articolare), che possono culminare nella malattia.”⁽⁵⁾

Punto chiave:⁽⁶⁾

• l’artrosi è stata tradizionalmente descritta come una malattia degenerativa della cartilagine, ma la nostra comprensione si è evoluta e ora sappiamo che c’è una degradazione della cartilagine, oltre a cambiamenti strutturali nell’intera articolazione

Epidemiologia(edit | edit source)

Secondo il Global Burden of Disease Study del 2021, nel 2020, 595 milioni di persone soffrivano di artrosi (ovvero il 7,6% della popolazione mondiale).⁽⁷⁾ Questo numero è aumentato del 132,2% dal 1990. Si prevede che queste cifre continueranno ad aumentare. Entro il 2050, si prevede che i casi di artrosi del ginocchio aumenteranno del 74,9%, i casi di artrosi dell’anca del 78,6%, i casi di artrosi della mano del 48,6% e i casi di altri tipi di artrosi del 95,1%.⁽⁷⁾

L’aumento della prevalenza è stato collegato all’invecchiamento della popolazione e all’aumento dell’obesità e delle lesioni articolari.⁽⁸⁾⁽⁹⁾

Fattori di rischio(modifica | fonte edit)

I fattori di rischio noti per l’artrosi includono l’invecchiamento, l’obesità, i traumi acuti, il sovraccarico cronico, il sesso e il profilo ormonale, la sindrome metabolica, la predisposizione genetica⁽⁸⁾ e l’asse intestino-articolazione.⁽¹⁰⁾ Tuttavia, l’artrosi non è “la conseguenza inevitabile di questi fattori (…e…) diversi fattori di rischio potrebbero agire insieme nella patogenesi dell’artrosi”.⁽⁸⁾

L‘invecchiamento è caratterizzato dalla progressiva perdita di tessuto e dalla diminuzione della funzione degli organi e “rappresenta il fattore di rischio maggiore per l’OA”.⁽⁸⁾

L‘obesità è considerata “il fattore di rischio prevenibile più diffuso per lo sviluppo dell’artrosi”⁽¹¹⁾:

• in passato l’obesità era considerata un fattore di rischio primario per l’artrosi del ginocchio a causa del suo impatto sulla biomeccanica, ma ora si è capito che aumenta il rischio alterando il metabolismo e l’infiammazione⁽¹¹⁾
• l’obesità aumenta il rischio di artrosi in varie articolazioni, compresa la mano,⁽¹²⁾ l’anca, il ginocchio, la caviglia e la colonna vertebrale⁽¹¹⁾
• l’obesità aumenta il rischio di artrosi sia nei maschi che nelle femmine, ma l’entità dell’effetto è maggiore nelle femmine⁽¹¹⁾

I traumi acuti e le lesioni articolari sono considerati fattori di rischio “potenti” per l’artrosi.⁽¹⁾

Sovraccarico cronico:

• sono stati proposti diversi fattori di rischio ergonomici professionali per l’artrosi, tra cui lo sforzo, le posture impegnative, i movimenti ripetitivi, le vibrazioni mano-braccio, l’inginocchiamento/accovacciamento, il sollevamento e l’arrampicata⁽¹³⁾
  • questi fattori di rischio possono aumentare il rischio di sviluppare l’artrosi del ginocchio o dell’anca rispetto a una mancata esposizione
  • tuttavia, poiché la qualità delle evidenze è attualmente bassa, vi sono “evidenze limitate di nocività”
• un’altra revisione sistematica ha riscontrato che i lavori fisicamente impegnativi (ad esempio lavori edili, pavimentazione e muratura, pesca, agricoltura, etc.) sono associati a un aumento del rischio di artrosi del ginocchio e dell’anca, e potrebbe esserci una relazione dose-risposta⁽¹⁾

Genere e profilo ormonale: esistono differenze di genere nell’artrosi in tutte le articolazioni (la colonna vertebrale cervicale è una potenziale eccezione)⁽¹⁾ le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare l’artrosi.⁽¹⁴⁾

Fattori anatomici (deformità articolari): la forma di un’articolazione può influire sullo sviluppo dell’artrosi⁽¹⁰⁾ e alcune variazioni nella forma delle ossa e delle articolazioni sono state associate all’artrosi dell’anca e del ginocchio.⁽¹⁾

Patologia dell’artrosi(modifica | fonte edit)

L’artrosi è un “processo dinamico e complesso, che coinvolge fattori infiammatori, meccanici e metabolici che determinano l’incapacità della superficie articolare di svolgere la sua funzione di assorbimento e distribuzione del carico meccanico attraverso l’articolazione che, in ultima analisi, porta alla distruzione dell’articolazione”.⁽⁸⁾

L’artrosi è tipicamente caratterizzata da:^(8)(14)

• degradazione/distruzione della cartilagine articolare
• irregolarità della superficie
• formazione di osteofiti
• rimodellamento/ispessimento dell’osso subcondrale
• infiammazione sinoviale
• infiammazione secondaria delle strutture periarticolari

Tuttavia, gli esatti meccanismi patologici dell’artrosi sono ancora sconosciuti. Si ritiene che i cambiamenti all’interno dell’intera struttura articolare siano dovuti all’interazione tra i vari tessuti del complesso osteocondrale (ad esempio, tessuto adiposo, tessuto sinoviale, legamenti, tendini, muscoli),⁽⁸⁾ e ci sono sempre più evidenze che l’infiammazione cronica di basso grado abbia un ruolo nell’artrosi.⁽¹⁵⁾

Si tratta di una “malattia eterogenea che colpisce tutti i tessuti componenti dell’organo articolare”.⁽⁸⁾

Guardate il seguente video facoltativo per saperne di più sulla patologia dell’artrosi:

⁽¹⁶⁾

Caratteristiche cliniche(modifica | fonte edit)

I cambiamenti patologici e i sintomi causati dall’artrosi variano notevolmente in ogni persona.⁽⁸⁾ Tuttavia, i segni e i sintomi tipici associati all’artrosi includono:^{(8)(14)(17)(18)}

• riduzione del range di movimento
• rigidità
• dolore
• deformità
• crepitio
• diminuzione della mobilità e limitazioni funzionali
• riduzione/perdita della capacità di impegnarsi in “attività apprezzate”, come camminare, fare sport, ballare, etc.
• sensibilità ossea

Diagnosi(edit | edit source)

L’artrosi può essere confermata radiograficamente con una radiografia. I risultati radiografici includono:^(8)(14)(17)

• restringimento dello spazio articolare
• osteofiti
• sclerosi subcondrale
• formazione di cisti
• anormalità del contorno osseo
• anchilosi

Tuttavia, le radiografie possono “sottostimare il coinvolgimento dei tessuti articolari nell’OA, poiché mostrano solo una componente della condizione, tra cui la perdita di cartilagine che provoca il restringimento dello spazio articolare e i cambiamenti ossei che provocano sclerosi subcondrale, cisti e formazione di osteofiti. Una volta che questi cambiamenti sono evidenti nelle radiografie, la condizione è significativamente avanzata”.⁽¹⁰⁾

La risonanza magnetica viene utilizzata anche per valutare e monitorare l’artrosi.⁽¹⁹⁾ Ulteriori informazioni sull’uso della risonanza magnetica nell’artrosi sono disponibili qui: MR-Imaging in osteoarthritis: Current standard of practice and future outlook.

Artrosi clinica vs artrosi radiografica(modifica | fonte edit)

Artrosi del ginocchio(modifica | fonte edit)

L’artrosi radiografica del ginocchio richiede cambiamenti strutturali ai raggi X, mentre l’artrosi clinica del ginocchio viene diagnosticata in base ai sintomi del paziente e all’esame clinico.⁽²⁰⁾ La radiografia “è controversa perché i risultati strutturali compaiono relativamente tardi nel corso della malattia e i sintomi non sono sempre associati ai risultati strutturali”.⁽²⁰⁾

Esistono diversi criteri di classificazione clinica utilizzati per identificare i soggetti affetti da artrosi, tra cui i criteri di classificazione della European League Against Rheumatism (EULAR), dell’American College of Rheumatology (ACR) e del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).⁽²¹⁾ Ulteriori informazioni su questi criteri sono disponibili qui Comparison of three sets of clinical classification criteria for knee osteoarthritis: a cross-sectional study of 13,459 patients treated in primary care.⁽²¹⁾

I seguenti criteri clinici per l’atrosi del ginocchio si basano sulle linee guida del NICE:^(21)(22)

• età ≥ 45 anni
• ha dolori articolari legati al movimento
• non ha rigidità mattutina al ginocchio o ha una rigidità mattutina al ginocchio che dura ≤ 30 minuti

Artrosi dell’anca(modifica | fonte edit)

L’artrosi dell’anca è stata tradizionalmente diagnosticata sulla base di caratteristiche radiografiche, come il punteggio di Kellgren e Lawrence, ma molte linee guida raccomandano di non utilizzare la radiografia come strumento diagnostico.⁽²³⁾ Sebbene non esistano criteri diagnostici convalidati per l’artrosi precoce dell’anca,⁽²³⁾ i criteri di classificazione clinica dell’American College of Rheumatology per l’artrosi dell’anca sono i seguenti:^(24)(18)

• dolore all’anca in combinazione con:
  • <15° di rotazione interna dell’anca
  • velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES) ≤45 mm/ora OPPURE ≤115° di flessione dell’anca (se non si ottiene la VES si utilizza la misurazione della flessione dell’anca)

Oppure

• dolore all’anca e:
  • età >50 anni
  • ≥15° di rotazione interna dell’anca
  • dolore con la rotazione interna
  • ≤60 minuti di rigidità mattutina

Artrosi della colonna vertebrale(modifica | fonte edit)

Non sono ancora disponibili criteri clinici specifici per identificare l’artrosi della colonna vertebrale (ad esempio dolore, rigidità mattutina, dolore/riduzione del range di movimento), ma è noto il legame tra questi criteri e la degenerazione del disco lombare.⁽²⁵⁾

Artrosi della mano(modifica | fonte edit)

I criteri dell’American College of Rheumatology per l’artrosi della mano sono i seguenti:⁽²⁶⁾

• dolore, fastidio o rigidità della mano nella maggior parte dei giorni del mese precedente e tre dei seguenti quattro criteri:
  • ingrossamento del tessuto duro di ≥ 2 delle 10 articolazioni della mano selezionate (le 10 articolazioni della mano selezionate comprendono la seconda e terza articolazione interfalangea distale bilaterale, la seconda e terza articolazione interfalangea prossimale e la prima articolazione carpometacarpale)
  • gonfiore dell’articolazione metacarpo-falangea in ≤ 2 articolazioni
  • ingrossamento del tessuto duro delle ≥2 articolazioni interfalangee distali
  • deformità di ≥1 di 10 articolazioni della mano selezionate

Misure di outcome(modifica | fonte edit)

Esiste una serie di misure di outcome per l’artrosi. Ulteriori informazioni sono disponibili qui.

Deformità articolari(modifica | fonte edit)

Deformità articolari specifiche a cui prestare attenzione:⁽¹⁴⁾

• i nodi di Heberden
• i nodi di Bouchard
• varismo/valgismo del ginocchio

• 

  Figura 1. Da sinistra a destra: ginocchio con allineamento normale, ginocchio varo e valgo.

• 

  Figura 2. Nodi di Heberden e Bouchard.

Gestione dell’artrosi(modifica | fonte edit)

“Le linee guida cliniche per la gestione dell’OA del ginocchio enfatizzano le strategie non farmacologiche e non chirurgiche che si concentrano sull’autogestione e sulle opzioni guidate dal paziente, piuttosto che sulle terapie passive fornite dal professionista clinico”.⁽²⁷⁾

Gli obiettivi generali di gestione includono:⁽¹⁴⁾

• mantenere/aumentare il range di movimento
• aumentare il supporto muscolare
• diminuire lo stress articolare
• gestire del dolore

La gestione medica potrebbe includere:⁽¹⁴⁾

• farmaci, compresi gli antinfiammatori⁽²²⁾
• gestione del peso
• iniezioni di corticosteroidi intra-articolari⁽²²⁾
• intervento chirurgico (ad esempio, sostituzione totale dell’articolazione)
  • si noti che l’Accademia Americana dei Chirurghi Ortopedici (AAOS) ha “pubblicato raccomandazioni moderate contro l’uso di lavaggi e sbrigliamenti articolari come trattamento per l’OA sintomatica”⁽²⁸⁾

Gestione fisioterapica(modifica | fonte edit)

“L’effetto clinico della fisioterapia sul dolore e sulla disabilità nell’OA dell’anca o del ginocchio è sostanziale, mentre i costi associati sono bassi.”⁽⁹⁾

Gli interventi fisioterapici chiave per l’anca e il ginocchio includono l’educazione del paziente e la riabilitazione basata sull’esercizio.⁽⁹⁾

Educazione del paziente(modifica | fonte edit)

Gli argomenti di educazione del paziente potrebbero includere:^(9)(22)

• informazioni sull’artrosi
• benefici dell’esercizio fisico e del rinforzo / stile di vita sano / gestione del peso (queste conversazioni possono variare a seconda del proprio ambito di competenza e potrebbero richiedere il rinvio a un altro professionista della salute)
• le opzioni di trattamento, nonché i benefici e i rischi per garantire un consenso informato
• se è prevista un’artroplastica (sostituzione dell’articolazione), i fisioterapisti possono fornire informazioni sui tempi di riabilitazione, sugli ausili, sui benefici della riabilitazione preventiva (cioè il mantenimento della forza e della forma fisica prima dell’intervento), sulle considerazioni post-operatorie, sulle restrizioni dello stile di vita e sulle precauzioni che potrebbero essere necessarie

Riabilitazione basata sull’esercizio(modifica | fonte edit)

La riabilitazione basata sull’esercizio dovrebbe concentrarsi sull’esercizio specifico per l’articolazione e sull’attività fisica/esercizio generale. I programmi di esercizio fisico dovrebbero essere personalizzati in base agli obiettivi, alle esigenze e alle preferenze di ogni persona. Le sezioni seguenti forniscono alcuni consigli generali basati su ricerche recenti per l’artrosi dell’anca e del ginocchio.

Artrosi del ginocchio: Una revisione Cochrane del 2015 ha esaminato tutti i programmi di esercizio terapeutico tradizionali per i soggetti affetti da artrosi del ginocchio, indipendentemente dal contenuto, dalla durata, dalla frequenza o dall’intensità del programma di esercizio, e ha riscontrato che: “qualsiasi tipo di programma di esercizio fisico eseguito regolarmente e attentamente monitorato può migliorare il dolore, la funzione fisica e la qualità della vita legati all’OA del ginocchio nel breve termine”.⁽²⁹⁾

Artrosi dell’anca: Una revisione Cochrane del 2014 ha inoltre riscontrato che “tutti i programmi di esercizio terapeutico tradizionali possono ridurre il dolore e migliorare la funzione fisica nelle persone con OA dell’anca sintomatica”.⁽³⁰⁾ I programmi degli studi inclusi sono stati eseguiti in modo indipendente o sotto supervisione.⁽³¹⁾

La seguente tabella fornisce una sintesi dei principi di Frequenza, Intensità, Tempo e Tipo (FITT) per l’artrosi dell’anca e del ginocchio, basati su ricerche recenti. La maggior parte delle informazioni è stata adattata da Van Doormaal et al. A clinical practice guideline for physical therapy in patients with hip or knee osteoarthritis.⁽⁹⁾

Tabella 1. Principi di Frequenza, Intensità, Tempo e Tipo (FITT) per l’artrosi dell’anca e del ginocchio.^(9)(32)(27)

Principio FITT	Raccomandazioni per l’esercizio
Frequenza	Puntare ad almeno 2 giorni a settimana di esercizi di rinforzo e 5 giorni di esercizio aerobico si noti che per l’artrosi del ginocchio, Husted et al.(32) hanno riscontrato che 2 sessioni di allenamento della forza a settimana producono gli stessi miglioramenti nella forza rispetto a 4 o 6 sessioni, ma 2 sessioni sono migliori per quanto riguarda il dolore e la funzione (ciò potrebbe essere dovuto al maggior tempo di recupero associato a 2 sessioni rispetto a 4 o 6)
Intensità	Allenamento della forza muscolare: puntare al 60-80% del 1RM o al 50-60% del 1RM per chi non è abituato fare allenamento per la forza lo studio PEAK (Physiotherapy Exercise and Physical Activity for Knee Osteoarthritis) raccomanda ai partecipanti di lavorare duramente o molto duramente(27) Van Doormaal et al.(9) raccomandano: 2-4 serie 8-15 ripetizioni 30-60 secondi di riposo tra le serie Allenamento aerobico: puntare a più del 60% di frequenza cardiaca massima (HRMax) o al 40-60% per chi non è abituato a fare esercizio aerobico(27) aumentare lentamente l’intensità è possibile utilizzare un activity tracker (sistema di monitoraggio dell’attività) per stabilire la linea di base del paziente e aumentare da qui(27)
Tipo	Puntare a una combinazione di allenamento per la forza, aerobico e funzionale. Esercizi per la forza: mirare ai grandi muscoli intorno alle articolazioni del ginocchio e dell’anca (ad esempio estensori del ginocchio, abduttori dell’anca, flessori del ginocchio) gli esercizi di rinforzo utilizzati nello studio PEAK per l’artrosi del ginocchio sono elencati qui ripetere su entrambi i lati includere esercizi funzionali lo studio PEAK per l’artrosi del ginocchio raccomanda di iniziare con tre esercizi (uno per il quadricipite, uno per l’anca/il gluteo, uno per gli ischiocrurali/i glutei), per poi aumentare fino a un massimo di sei esercizi nella seconda settimana (due per il quadricipite, uno per l’anca/il gluteo, uno per gli ischiocrurali/i glutei, uno per il polpaccio, uno extra opzionale)(27) Esercizio aerobico: esercizi a basso carico articolare (ad esempio, camminata, ciclismo, nuoto, canottaggio, cross-trainer) Allenamento funzionale: si concentra sulle attività che il paziente trova tipicamente difficili nella vita quotidiana (ad esempio, camminare, fare le scale, cambiare posizione da seduto a in piedi) Può anche includere esercizi di equilibrio, coordinazione, neuromuscolari e per il range di movimento, se indicato
Tempo	8-12 settimane di trattamento, con una o più sessioni di follow-up (ad esempio a 3 e 6 mesi dopo il trattamento) Incoraggiare l’autogestione costante e l’esercizio fisico continuo

I video seguenti contengono alcune idee di esercizi. Il video a sinistra si concentra sull’artrosi del ginocchio, mentre quello a destra mostra gli esercizi per l’anca. Gli esercizi di rinforzo utilizzati nello studio PEAK per l’artrosi del ginocchio sono elencati qui.

Considerazioni chiave per la riabilitazione dell’esercizio fisico:⁽⁹⁾

• includere un riscaldamento/raffreddamento
• aumentare l’intensità dell’allenamento in modo graduale (ad esempio una volta alla settimana) fino al livello massimo per il paziente
• ridurre l’intensità della sessione successiva se il dolore articolare aumenta dopo un allenamento e persiste per più di 2 ore dopo
• per i pazienti non allenati o limitati dal dolore e dalla mobilità, iniziare con sessioni brevi (10 minuti o meno)
• offrire alternative agli esercizi

Altri interventi di riabilitazione(modifica | fonte edit)

Altri interventi potrebbero includere:^(14)(22)

• la terapia manuale (dovrebbe essere presa in considerazione solo insieme all’esercizio terapeutico⁽²²⁾)
• ausili per la mobilità (ad esempio bastoni da passeggio) per persone affette da artrosi all’arto inferiore
• le linee guida del NICE sconsigliano l’uso di routine di plantari, tutori, tape, stecche o supporti, a meno che:⁽²²⁾
  • vi è evidenza di instabilità articolare o di carico biomeccanico anormale E
  • l’esercizio terapeutico non sarà efficace o non è adatto senza l’utilizzo di un ausilio o di un dispositivo E
  • l’ausilio o il dispositivo migliorerà probabilmente la funzione/il movimento

Bisogna tenere presente che le linee guida del NICE non raccomandano i seguenti trattamenti per i soggetti affetti da artrosi a causa della mancanza di benefici:⁽²²⁾

• agopuntura
• stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS)
• ecografia
• terapia interferenziale
• terapia laser
• terapia a onde corte pulsate
• stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES)

Citazioni(edit | edit source)