Strategie di fitness ed esercizio fisico per le persone con il Parkinson

Redazione originaleThomas Longbottom sulla base del corso di Z Altug

Contributori principaliThomas Longbottom, Stacy Schiurring, Kim Jackson, Jess Bell e Lucinda Hampton

Introduzione(edit | edit source)

Circa 10 milioni di persone nel mondo attualmente vivono con il Parkinson.(1) La meta-analisi dei dati mondiali rivela che la prevalenza del Parkinson aumenta con l’età, quadruplicando da un livello di quasi 0,5% nella settima decade di vita a circa il 2% per gli ultraottantenni.(2) Altre fonti riportano che il Parkinson colpisce l’1,5-2% della popolazione di età superiore ai 60 anni.(3)

Il Parkinson è associato alla perdita dei neuroni che producono dopamina , ossia i neuroni nella substantia nigra del mesencefalo, ed è caratterizzato clinicamente da tremore a riposo, rigidità e bradicinesia, oltre a una serie di caratteristiche non motorie come anosmia, disturbi del comportamento del sonno, depressione, disfunzioni autonomiche e disfunzioni cognitive.(4) L’eziologia di questa malattia non è del tutto chiara, ma si ritiene che sia coinvolta una combinazione di fattori ambientali e genetici.(4) Tra questi vi sono vari fattori legati allo stile di vita, come l’uso di tabacco, l’alimentazione e l’attività fisica.(5)(6)

Strategie di fitness dalla medicina dello stile di vita per le persone con il morbo di Parkinson (PWP)( modifica | fonte edit )

Secondo il Lifestyle Medicine Handbook (Manuale di Medicina dello Stile di Vita), la Medicina dello Stile di Vita prevede l’utilizzo di approcci terapeutici basati sulle evidenze per trattare, invertire e prevenire le malattie croniche legate allo stile di vita.(7) Questi includono:

  1. Una dieta a base di alimenti prevalentemente integrali e vegetali
  2. Attività fisica regolare
  3. Sonno adeguato
  4. Gestione dello stress
  5. Connessioni sociali
  6. Evitare l’abuso di sostanze a rischio(7)

Componenti del fitness per il Parkinson

L’obiettivo della medicina dello stile di vita è quello di trattare le cause alla base della malattia, anziché limitarsi ad affrontare i sintomi. Questo implica l’aiutare i pazienti ad apprendere e adottare comportamenti salutari. Gli interventi sullo stile di vita hanno il potenziale di influenzare la prognosi di molte malattie croniche, portando non solo a una migliore qualità della vita, ma anche a una potenziale riduzione dei costi per il sistema sanitario.(8) Sebbene si potrebbe pensare che la Medicina dello Stile di Vita sia di competenza del medico, anche altri operatori come dietologi, assistenti sociali, terapisti comportamentali e coach dello stile di vita ne sono parte integrante.(8) Inoltre, rientra nelle competenze del fisioterapista per i seguenti motivi:(9)

  • La dieta e l’alimentazione sono elementi chiave in molte delle patologie gestite dai fisioterapisti
  • I fisioterapisti sono considerati esperti di esercizio e movimento
  • Prevenzione, promozione della salute, fitness e benessere sono aspetti cruciali dell’assistenza fisioterapica

Fitness mente-corpo( modifica | fonte edit )

Un regime di fitness mente-corpo può includere una serie di attività che combinano il movimento del corpo con la concentrazione mentale. La pratica della respirazione controllata è spesso una caratteristica.

  • Lo yoga è una di queste pratiche. Consiste nell’assumere e mantenere varie posture fisiche mentre si esegue una respirazione diaframmatica e coordinata.(10) È dimostrato che lo yoga potrebbe aiutare a gestire la depressione, a ridurre il rischio di cadute e a migliorare la funzione motoria nelle persone con il morbo di Parkinson.(11)(12)(13)
  • Arti marziali tradizionali come il tai chi e il karate potrebbero migliorare l’equilibrio, la prevenzione delle cadute e la qualità della vita.(14)(15) Il tai chi, noto anche come shadow boxing, prevede movimenti dolci e lenti e stretching combinati con respirazione controllata e meditazione. Il karate, che in giapponese significa “mano vuota”, prevede la pratica di posizioni specifiche insieme a calci, colpi e movimenti di blocco difensivo utilizzando gli arti. Il Qigong è un’altra forma di arte marziale cinese che combina esercizi dolci e fluidi con la consapevolezza. Una forma particolare di qigong è il Ba Duan Jin, che significa “Otto Pezzi di Broccato”. Il Ba Duan Jin utilizza una combinazione di otto movimenti con una respirazione profonda e lenta. È considerata una forma di Qigong medico che ha lo scopo di migliorare la salute.(16) È dimostrato che il Qigong e il Ba Duan Jin Qigong potrebbero migliorare la deambulazione e la qualità del sonno nel morbo di Parkinson.(17)(18)
  • Il Pilates, inizialmente sviluppato per i ballerini, è un metodo di esercizio che enfatizza il tono muscolare degli addominali e della zona lombare/anca.(19) Può migliorare l’equilibrio e la funzione fisica nelle persone con il Parkinson.(20)
  • Il Metodo Feldenkrais è un’altra pratica di movimento consapevole. Pone l’enfasi sulla qualità del movimento e potrebbe migliorare la qualità della vita delle persone con il Parkinson.(21) Un metodo simile è la tecnica Alexander. Questa tecnica si concentra maggiormente sulla postura dinamica. Esistono alcune evidenze secondo le quali le persone con il Parkinson potrebbero avere dei miglioramenti nell’autovalutazione della disabilità dopo aver praticato la tecnica Alexander.(22)
  • La camminata meditativa o riflessiva è un altro approccio al fitness mente-corpo che potrebbe avere effetti positivi su umore, sensibilità e cognizione.(23)(24) Questa attività può essere semplice come camminare all’aperto concentrandosi sui panorami, i suoni e gli odori della natura, sentendo il vento sul viso o le sensazioni sotto i piedi.(10) L’utilizzo di una camminata in un percorso a labirinto è un modo originale per partecipare alla camminata riflessiva.(25)

Fitness aerobico( modifica | fonte edit )

L’esercizio aerobico può essere svolto in diversi modi, tra cui la camminata su tapis roulant o su strada, la cyclette, il vogatore ellittico, il movimento reciproco delle gambe da seduti, la cyclette per le braccia, il nuoto e persino la danza.(10) È dimostrato che l’esercizio fisico ad alta intensità può portare a miglioramenti significativi nella mobilità funzionale.(26) Un programma di camminata veloce e di allenamento dell’equilibrio può migliorare la funzione motoria e la capacità di deambulazione nel Parkinson.(27) L’esercizio fisico aerobico potrebbe essere utile anche in termini di effetti protettivi contro la depressione(28) e nel migliorare il consolidamento della memoria motoria.(29)

Linee guida dell’American College of Sports Medicine (ACSM) per l’esercizio aerobico:(30)

  1. Frequenza dell’esercizio: 3-4 giorni a settimana
  2. Durata dell’esercizio: 30 minuti di esercizio continuo o accumulato
  3. Intensità dell’esercizio: deve essere determinata dall’operatore sanitario o dal professionista del fitness

Forza(edit | edit source)

L’esercizio per la forza, che comprende l’allenamento contro resistenza su macchine isotoniche, l’esercizio contro una resistenza elastica, l’esercizio con i pesi liberi (ad esempio i manubri) e con il peso corporeo, può portare a miglioramenti della forza, a una maggiore funzione fisica, a una riduzione della depressione e a un miglioramento della qualità della vita complessiva nelle persone con il Parkinson(31)(32)

Linee guida dell’American College of Sports Medicine (ACSM) per l’esercizio per la forza:(30)

  1. Frequenza dell’esercizio: 2-3 giorni a settimana
  2. Durata dell’esercizio/ripetizioni: da 1 a 3 serie da 8 a 12 ripetizioni, iniziando con 1 serie e arrivando a 3 serie
  3. Intensità dell’esercizio: deve essere determinata dall’operatore sanitario o dal professionista del fitness

Flessibilità(edit | edit source)

Un programma di flessibilità per una persona con il Parkinson può includere allungamenti statici lenti per tutti i principali gruppi muscolari. Gli esercizi di flessibilità possono migliorare le prestazioni funzionali e le attività della vita quotidiana nel Parkinson, migliorando la capacità dell’individuo di piegarsi per allacciare le scarpe, mettere e togliere i vestiti e raggiungere gli oggetti in alto o a terra.(10)(33)

Linee guida dell’American College of Sports Medicine (ACSM) per l’esercizio di flessibilità:(30)

  1. Frequenza dell’esercizio: 2-3 giorni a settimana
  2. Durata dell’esercizio/ripetizioni: tenute da 10 a 30 secondi con 2 o 4 ripetizioni per ogni allungamento
  3. Intensità dell’esercizio: allungare fino a sentire un leggero fastidio

Funzione neuromotoria( modifica | fonte edit )

L’esercizio per migliorare la funzione neuromotoria potrebbe includere l’ allenamento dell’equilibrio (ad esempio il programma di esercizi Otago), il lavoro di agilità, la pratica per la coordinazione, l’allenamento della deambulazione e il dual-task training (ad esempio, camminare mentre si lancia una palla). L’allenamento dell’equilibrio potrebbe includere attività come fare dei passi in molteplici direzioni e attività che comportano aggiustamenti posturali anticipatori e reattivi, ad esempio. L’allenamento specifico per l’equilibrio è efficace per migliorare il controllo posturale nel Parkinson.(34) Anche altri programmi di esercizio, come il tai chi, lo yoga, la boxe e la danza rientrano in questa categoria. È dimostrato che l’ai chi, una forma di tai chi in acqua, è efficace per migliorare l’equilibrio, la mobilità, la funzione motoria e la qualità della vita delle persone con il Parkinson.(35)

Video dimostrativo dell’allenamento dell’equilibrio (si veda dual-tasking training dal minuto 6:51):

Allenamento a circuito specifico per le attività( modifica | modifica fonte )

L’allenamento a circuito può essere un approccio efficace per coinvolgere il paziente con il Parkinson in una varietà di attività di esercizio, contribuendo potenzialmente a migliorare l’apprendimento motorio. Questo approccio prevede il passaggio da un’attività all’altra, con una quantità variabile di riposo o di stretching tra l’una e l’altra.(10) L’utilizzo di pratica e prestazioni variabili in modo distribuito rispetto alla pratica bloccata potrebbe essere vantaggioso in termini di apprendimento motorio. Le evidenze dimostrano che l’allenamento a circuito orientato al compito può migliorare le performance di equilibrio e deambulazione e, di conseguenza, la fiducia nell’equilibrio e la qualità della vita delle persone con il Parkinson.(36)

Esempio di programma di allenamento a circuito:(10)

  1. Iniziare con un riscaldamento di 5 minuti su una cyclette o un tapis roulant
  2. Eseguire il sit-to-stand x 10 ripetizioni
  3. Eseguire il sit-to-stand e camminare per 6 metri
  4. Camminare su e giù per superfici inclinate
  5. Salire e scendere da superfici di altezza diversa
  6. Camminare facendo avanti e indietro tra i coni per 6 metri
  7. Salire e scendere le scale
  8. Allungarsi per raggiungere più direzioni da seduti e in piedi
  9. Fare dei passi in più direzioni in piedi
  10. Eseguire movimenti di boxe
  11. Terminare con un defaticamento di 5 minuti su una cyclette o un tapis roulant

Fitness nel tempo libero( modifica | fonte edit )

Tra le attività che potrebbero essere considerate attività di fitness nel tempo libero ci sono il Nordic Walking, la danza, il ping pong e gli exergame. Queste hanno il vantaggio di essere divertenti, il che incoraggia una maggiore adesione e partecipazione.

  • Il Nordic walking utilizza i bastoncini da trekking per una versione di camminata total-body che incoraggia un maggiore utilizzo degli arti superiori e inferiori e facilita la rotazione del tronco. È efficace per migliorare la funzione motoria e alcuni dei sintomi non motori associati al Parkinson, come apatia, depressione e fatica.(37)
  • Anche la danza ha il potenziale di migliorare la deambulazione, la cognizione, l’equilibrio, la mobilità funzionale e la fatica.(38)(39)
  • La partecipazione al tennis da tavolo ha il potenziale di migliorare la funzione motoria e le attività della vita quotidiana nel Parkinson.(40)
  • La partecipazione a videogiochi “exergame” che coinvolgono varie componenti fisiche dell’attività oltre al semplice gioco, oltre a facilitare l’impegno in un doppio compito (dual-task), può migliorare la funzione motoria, l’equilibrio, la cognizione e la funzione esecutiva e la velocità di elaborazione.(41)

Aggiornamento 2024: linee guida per la pratica clinica per il trattamento del Parkinson( modifica | fonte edit )

L’American Physical Therapy Association (APTA) ha pubblicato le linee guida per la pratica clinica per il trattamento del Parkinson nel 2022. Le linee guida si basano su una revisione sistematica delle evidenze attuali e degli approcci accettati per la gestione clinica del morbo di Parkinson. Le linee guida vogliono essere uno strumento educativo per migliorare il processo decisionale clinico dei professionisti clinici qualificati che forniscono assistenza nel morbo di Parkinson sulla base delle migliori evidenze disponibili. Il loro obiettivo è quello di migliorare la qualità e l’efficienza delle cure per il morbo di Parkinson, riducendo al contempo le variazioni inutili nell’assistenza tra i vari ambienti e luoghi di riabilitazione. La maggior parte degli studi utilizzati per la creazione di queste linee guida si riferisce a pazienti nelle fasi iniziali e intermedie del morbo di Parkinson (misurate dagli stadi Hoehn & Yahr 1-3) e potrebbe non essere appropriato generalizzare a pazienti con morbo di Parkinson più avanzato (stadi Hoehn & Yahr 4-5).(42)

Molte di queste categorie di interventi riabilitativi più “tradizionali” condividono le radici e le tecniche di trattamento presenti nel modello di medicina integrata dello stile di vita. Va notato che le linee guida non possono fornire informazioni o raccomandazioni sul dosaggio, la frequenza o l’intensità dell’intervento per via dell’ampia variabilità riscontrata nella revisione sistematica.(42) I professionisti della riabilitazione dovrebbero usare il loro miglior giudizio clinico e gli strumenti di screening per valutare le capacità e l’idoneità di un singolo paziente quando creano un piano terapeutico.

Tabella 1. Un riassunto e i dettagli delle linee guida per la pratica clinica dell’APTA per il trattamento del morbo di Parkinson(42)
Intervento Qualità delle evidenze Forza della raccomandazione Raccomandazione Esempi di interventi
Esercizio aerobico Alta Forte I professionisti della riabilitazione dovrebbero implementare l’esercizio aerobico di moderata o alta intensità per migliorare il VO2, ridurre la gravità della malattia motoria e migliorare gli outcome funzionali nel morbo di Parkinson(43)
  • Camminare sul tapis roulant
  • Cyclette

Il processo decisionale clinico e le corrette procedure di screening sono importanti. Ad esempio, selezionare la cyclette piuttosto che la camminata per quelle persone con il Parkinson con un alto rischio di cadute o “congelamento” del passo

Allenamento contro resistenza “Forza e potenza” Alta Forte I professionisti della riabilitazione dovrebbero implementare l’allenamento contro resistenza per ridurre la gravità della malattia motoria e migliorare la forza, la potenza, i sintomi non motori, gli outcome funzionali e la qualità della vita delle persone con il Parkinson
  • Allenamento contro resistenza progressivo(44)
  • Tai chi
  • Power yoga

I miglioramenti negli outcome sono probabilmente specifici per la dose e gli outcome potrebbero differire se le valutazioni sono state completate in contemporanea o meno all’assunzione di farmaci

Allenamento dell’equilibrio Alta Forte I professionisti della riabilitazione dovrebbero implementare programmi di intervento per l’allenamento dell’equilibrio per ridurre i disturbi del controllo posturale e migliorare gli outcome di equilibrio e deambulazione, la mobilità, la fiducia nell’equilibrio e la qualità della vita delle persone con il Parkinson
  • Fare dei passi in più direzioni
  • Agilità motoria
  • Controllo posturale anticipatorio
  • Equilibrio reattivo
  • Allenamento per la prevenzione delle cadute
  • Integrazione di sensori indossabili
  • Esercizi di equilibrio in acqua
  • Le ricerche dimostrano che fornire maggiori livelli di supervisione ha outcome migliori
Esercizi di flessibilità Bassa Debole I professionisti della riabilitazione potrebbero implementare esercizi di flessibilità per migliorare il ROM nel Parkinson
  • Flessibilità della colonna vertebrale
  • La ridigità è un sintomo importante del morbo di Parkinson, che può portare a un ROM limitato, quindi lo stretching generale e l’allenamento della flessibilità per il Parkinson potrebbero essere eseguiti in tutte le fasi della malattia
Indicazioni esterne Alta Forte I professionisti della riabilitazione dovrebbero dare più indicazioni esterne per ridurre la gravità della malattia motoria e il “congelamento del passo” e per migliorare gli outcome della deambulazione nel morbo di Parkinson
  • Indicazioni uditive ritmiche
  • Indicazioni visive
  • Indicazioni verbali
  • Indicazioni somatosensoriali
  • Indicazioni attenzionali
  • Musicoterapia attiva
  • LSVT

Non è stato possibile fornire raccomandazioni sul dosaggio delle indicazioni, ma è stato riscontrato che gli effetti positivi sembrano dissiparsi quando le indicazioni vengono rimosse

Esercizio fisico in comunità Alta Forte I professionisti della riabilitazione dovrebbero raccomandare l’esercizio fisico in comunità per ridurre la gravità della malattia motoria e migliorare i sintomi non motori, gli outcome funzionali e la qualità della vita delle persone con Parkinson
  • Yoga
  • Danza
  • Pilates
  • Tai chi
  • Qigong
  • Nordic Walking
  • Corsi di rinforzo ed equilibrio
  • Boxe (senza contatto)(45)(46)
  • Meditazione
  • Metodo Feldenkrais
Allenamento della deambulazione Alta Forte I professionisti della riabilitazione dovrebbero implementare l’allenamento della deambulazione per ridurre la gravità della malattia motoria e migliorare la lunghezza del passo, la velocità dell’andatura, la mobilità e l’equilibrio nel Parkinson
  • Allenamento della deambulazione su tapis roulant
  • Allenamento della deambulazione in discesa e su percorsi curvilinei
  • Allenamento della deambulazione assistita da robot
  • Allenamento su tapis roulant con occhiali per la realtà virtuale
  • Allenamento della deambulazione con il supporto del peso corporeo
  • Percorsi ad ostacoli
  • Utilizzo di un’applicazione per smartphone che “offriva un feedback positivo e correttivo durante il passo”
Allenamento specifico per le attività Alta Forte I professionisti della riabilitazione dovrebbero implementare un allenamento specifico per le attività per migliorare i livelli di compromissione e gli outcome funzionali delle persone con il Parkinson
  • Immaginazione mentale
  • Allenamento dell’arto superiore
  • Allenamento della rotazione
  • Allenamento per la prevenzione delle cadute
  • Dual-task training
  • Allenamento della vescica

I suggerimenti e le preferenze del paziente dovrebbero essere presi in considerazione quando si sceglie un allenamento specifico per il compito

Approccio di cambiamento del comportamento Alta Moderato I professionisti della riabilitazione dovrebbero implementare approcci di cambiamento del comportamento per migliorare l’attività fisica e la qualità della vita delle persone con il Parkinson
  • Definizione degli obiettivi
  • Pianificazione delle azioni
  • Coaching
  • Fornitura di feedback
  • Risoluzione dei problemi
  • Utilizzo di tecnologie sanitarie mobili e/o applicazioni per smartphone
Assistenza integrata Alta Forte I servizi di riabilitazione dovrebbero essere forniti nell’ambito di un approccio assistenziale integrato per ridurre la gravità della malattia motoria e migliorare la qualità della vita delle persone con il Parkinson
  • Multidisciplinare
  • Interdisciplinare
  • Team di assistenza sanitaria interprofessionali che includono, ma non sono limitati a, fisioterapisti, specialisti in disturbi del movimento, neurologi, operatori di medicina riabilitativa, infermieri, assistenti sociali, logopedisti, terapisti occupazionali e psicologi.

La comunicazione e il coordinamento del team sono fondamentali per evitare di sovraccaricare il paziente con il Parkinson o i suoi partner di assistenza

Teleriabilitazione Moderata Debole I servizi di riabilitazione potrebbero essere erogati tramite teleriabilitazione per migliorare l’equilibrio nel Parkinson(47) Per questi scopi, la telemedicina/teleriabilitazione è definita come “lo scambio di informazioni attraverso sistemi di telecomunicazione tra il fornitore e il paziente per migliorare la salute del paziente”

Aggiornamento 2024: Percorsi assistenziali di riabilitazione( modifica | modifica fonte )

La ricerca sostiene il rinvio ai servizi di riabilitazione per le persone subito dopo aver ricevuto la diagnosi di Parkinson. Tuttavia, le analisi sistemiche mostrano che i servizi di riabilitazione sono fortemente sottoutilizzati per questa popolazione di pazienti. I professionisti della riabilitazione possono svolgere un ruolo proattivo nella cura del Parkinson in tutti gli stadi di gravità della malattia. Le ricerche dimostrano inoltre che i professionisti della riabilitazione con una formazione specifica e con esperienza nella gestione del Parkinson possono ridurre i costi complessivi dell’assistenza sanitaria per questi pazienti.(48)

Rafferty et al. hanno suggerito una struttura di trattamento.(48) Questa struttura tenta di ottimizzare le linee guida per la pratica clinica per un’erogazione efficace delle cure riabilitative, tenendo conto di come gli obiettivi del trattamento terapeutico differiscano tra i vari stadi del Parkinson.(48)

Tabella 2. Un riassunto ed esempi di riabilitazione in diversi stadi del Parkinson(48)
Stadio del Parkinson Stadio iniziale Stadio intermedio Stadio avanzato
Percorsi di cura Terapia consultiva e proattiva

  • 1-4 visite con rivalutazioni a 6-12 mesi
Terapia riparativa

  • 2-4 visite a settimana per meno di 4 mesi
Mantenimento specializzato

  • 1 visita ogni 1-3 mesi
Esempio di piano di riabilitazione per ogni stadio
Fisioterapia
  • Valutare la capacità funzionale di base
  • Ritardare l’insorgenza di limitazioni dell’attività e incoraggiare l’attività continuativa attraverso la prescrizione di esercizi e il coaching
  • Affrontare la paura di muoversi o di cadere
  • Migliorare la capacità fisica
  • Risolvere il dolore
  • Valutare la capacità funzionale
  • Prescrivere l’esercizio fisico per affrontare le compromissioni
  • Affrontare i problemi di deambulazione, equilibrio, trasferimenti, attività manuali e funzioni motorie
  • Allenare le strategie di movimento
  • Valutare la funzione in base alle necessità
  • Supportare l’esercizio fisico per ridurre al minimo la riduzione della capacità fisica
  • Corretta postura del corpo a letto/su sedia a rotelle
  • Supportare i cambiamenti periodici di posizione
  • Coinvolgere e supportare i partner assistenziali e il personale infermieristico negli interventi
  • Mantenere le funzioni vitali; prevenire complicazioni come piaghe da decubito e contratture
Terapia occupazionale
  • Valutare e fornire educazione e consigli sui sintomi motori e non motori
  • Fornire educazione per continuare a partecipare ad attività e occupazioni significative
  • Fornire educazione su come gestire e adattarsi alle future limitazioni nel lavoro, nel tempo libero e nelle attività della vita quotidiana (AVQ)
  • Valutare i sintomi motori e non motori
  • Migliorare e/o mantenere le abilità nelle AVQ
  • Affrontare le difficoltà nelle attività della vita quotidiana utilizzando strategie specifiche per il Parkinson
  • Modificare le attività e l’ambiente per migliorare le prestazioni professionali
  • Valutare i sintomi in modo appropriato
  • Modificare le attività e l’ambiente per migliorare le performance lavorative
  • Usare degli adattamenti
  • Supportare i partner assistenziali
Logopedia (Patologia)
  • Valutare e fornire consigli su voce, deglutizione e cognizione
  • Possibile un trattamento breve e intensivo con LSVT in caso di disartria ipocinetica da lieve a moderata
  • Valutare e trattare il linguaggio, la deglutizione, il controllo della saliva e le limitazioni cognitive
  • Migliorare l’intonazione e l’estensione vocale con un trattamento intensivo
  • Formazione e supporto dei partner assistenziali
  • Valutare il linguaggio, la deglutizione, il controllo della saliva e la cognizione
  • Fornire consigli e/o sostenere l’uso di una comunicazione alternativa in caso di disartria grave
  • Istruire gli interlocutori su indicazioni o strategie
  • Modificare la consistenza del cibo ed educare alle indicazioni e alla sicurezza per gli individui con disfagia moderata o grave.

Risorse(edit | edit source)

Risorse per il paziente( modifica | modifica fonte )

(49)

Risorse cliniche( modifica | modifica fonte )

Citazioni(edit | edit source)

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