Introduzione alla riabilitazione delle lesioni da arma da fuoco

Redazione originaleZafer Altunbezel

Principali collaboratoriEwa Jaraczewska, Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Le lesioni da arma da fuoco sono uno degli schemi di lesione più comuni nei contesti di conflitto e i civili sono sempre più vulnerabili nei conflitti armati del XX! secolo. Le lesioni da arma da fuoco sono lesioni ad alta energia che possono causare danni significativi ai tessuti, paralisi o morte. L’entità della lesione dipende da una serie di fattori. I professionisti della riabilitazione dovrebbero conoscere le potenziali conseguenze e le strategie di gestione appropriate in ogni fase della riabilitazione per migliorare gli outcome dei pazienti.

Definizione di lesione da arma da fuoco( modifica | fonte edit )

Una lesione da arma da fuoco è “la lesione penetrante e le relative conseguenze causate da un proiettile di un’arma da fuoco”.(1)

Epidemiologia(edit | edit source)

L’epidemiologia delle lesioni da arma da fuoco è difficile da valutare e varia in base alla popolazione, al conflitto, al paese, alle caratteristiche del conflitto e al momento in cui si è verificato:(1)

  • Wild et al. hanno voluto descrivere “le lesioni legate ai conflitti subite dai civili e dai combattenti locali nei conflitti del XXI secolo”.(2) Hanno scoperto che:(2)
    • le lesioni da arma da fuoco hanno causato il 22% delle lesioni nei civili e nei combattenti locali
    • le lesioni da arma da fuoco sono il secondo meccanismo di lesione più comune tra i militari statunitensi durante i conflitti armati, causando il 19,9% delle lesioni
  • Wild et al.(2) hanno inoltre riscontrato che i contesti urbani e semi-urbani presentano tassi più elevati di lesioni da arma da fuoco
    • le lesioni da arma da fuoco rappresentavano il 42,2% delle lesioni nei contesti urbani
    • le ferite da arma da fuoco rappresentavano il 26,7% delle lesioni nei contesti semiurbani
    • le lesioni da arma da fuoco rappresentavano il 7,5% delle lesioni nei contesti rurali
  • negli Stati Uniti, nel 2020, oltre 45.000 decessi sono stati attribuiti a lesioni causate da armi da fuoco(3) (cioè 13,6 ogni 100.000 persone(4))

Tipi di armi da fuoco e gravità delle lesioni da arma da fuoco( modifica | fonte edit )

Il potenziale di ferimento di un’arma da fuoco dipende da vari fattori, tra cui:

  • il tipo di arma da fuoco (velocità alla volata)
  • il tipo di proiettile
  • la distanza dall’obiettivo
  • la dimensione dei proiettili

In base alla velocità alla volata, le armi da fuoco possono essere suddivise in armi a bassa velocità, a media velocità o ad alta velocità.(1)

Classificazione(edit | edit source)

Le lesioni da arma da fuoco possono essere classificate in base al tipo di arma da fuoco e alla classificazione delle fratture aperte di Gustilo-Anderson. Ulteriori informazioni su questo sistema di classificazione sono disponibili qui: Classificazione di Gustilo.

Armi da fuoco a bassa velocità( modifica | modifica fonte )

Le armi da fuoco a bassa velocità, incluse le piccole pistole, hanno una velocità alla volata inferiore a 365 metri al secondo.(1) Tendono a causare lesioni simili a quelle di Gustilo-Anderson di tipo I e II.(5)

  • Tipo I(5)(6)
    • bassa energia
    • la dimensione della ferita è inferiore a 1 centimetro
    • danni minimi ai tessuti molli e comminuzione della frattura
    • la ferita è pulita
    • nessuna lesione neuromuscolare
  • Tipo II(5)(6)
    • energia moderata
    • la dimensione della ferita è compresa tra 1 e 10 centimetri
    • danno moderato ai tessuti molli e comminuzione della frattura
    • contaminazione moderata della ferita
    • nessuna lesione neuromuscolare

Armi da fuoco a media velocità( modifica | modifica fonte )

Le armi da fuoco a media velocità, comprese le pistole e i fucili di alto calibro, hanno una velocità alla volata compresa tra 365 e 600 metri al secondo.(1) Tuttavia, la gravità della ferita dipende da vari fattori, tra cui la distanza e il proiettile.(1)(7)

Esempio: i fucili sono armi da fuoco a media velocità, ma per via della “grande massa totale dei loro proiettili di piombo possono aumentare notevolmente la loro energia cinetica. (…) A seconda della distanza dal bersaglio e delle dimensioni dei proiettili, i fucili possono riflettere il potenziale di ferimento delle armi da fuoco ad alta velocità o delle armi multiple a bassa velocità. (…) La vicinanza del fucile al bersaglio (< 2 m) comporta non solo la proiezione del proiettile, ma anche dei frammenti del proiettile e del bossolo”.(8)

Armi da fuoco ad alta velocità( modifica | modifica fonte )

Le armi da fuoco ad alta velocità, compresi i fucili militari e da caccia, hanno una velocità alla volata superiore a 600 metri al secondo(1) e sono associate a danni più consistenti ai tessuti.(7) Tendono a causare lesioni di Gustilo-Anderson di tipo III.(5)

  • Tipo III (A, B o C)(5)(6)
    • alta energia
    • la dimensione della ferita è solitamente superiore a 10 centimetri
    • danni estesi ai tessuti molli
    • grave comminuzione della lesione
    • contaminazione estesa della ferita
    • stripping periosteale presente
    • potrebbe richiedere la copertura del lembo (III B e III C)
    • potrebbe essere presente una frattura esposta con danno arterioso che richiede una riparazione (III C)

Figura 1. Meccanismo delle lesioni da arma da fuoco.

Meccanismo delle lesioni da arma da fuoco( modifica | modifica fonte )

  • Il proiettile colpisce il corpo e trasferisce la sua energia cinetica e il suo calore ai tessuti
  • In questo modo si crea una cavità permanente grande all’incirca come l’area trasversale del proiettile
  • A causa dell’elevata energia cinetica del proiettile, si verifica momentaneamente una pressione estrema intorno alla cavità primaria
  • Questa pressione estrema fa sì che il tessuto intorno alla traiettoria del proiettile si stiri momentaneamente, formando una cavità temporanea, prima di contrarsi nuovamente
  • Il proiettile potrebbe uscire dal corpo, solitamente creando un punto di uscita più grande, rimanere nel corpo o cambiare direzione
  • Talvolta il proiettile si frammenta o esplode all’interno del corpo, causando ulteriori danni(1)

Effetti delle lesioni da arma da fuoco( modifica | fonte edit )

“Mentre i tessuti della cavità primaria subiscono lesioni dirette dovute al trasferimento di energia, i tessuti circostanti alla cavità temporanea subiscono lesioni secondarie dovute a ustioni e stiramenti estremi”.(1)

Figura 2. Sezione trasversale di una ferita da arma da fuoco.

Le lesioni da arma da fuoco possono avere una serie di effetti, tra cui danni diffusi ai tessuti molli, danni muscolari, lesioni nervose, lesioni vascolari/emorragie, lesioni ossee e forte dolore.(9) Queste lesioni sono discusse in dettaglio di seguito.

Lesioni ai tessuti molli( modifica | fonte edit )

La cavità permanente o la cavitazione temporanea provoca danni ai tessuti molli:(9)

  • i tessuti nella cavità primaria (permanente) vengono lesionati dal proiettile e dall’estremo trasferimento di energia cinetica(1)
  • i tessuti nella cavità temporanea vengono “distrutti dalla compressione e dal taglio del proiettile che lascia una traccia”(9)

Potrebbero verificarsi danni parziali o completi ai tessuti molli, tra cui rotture, lacerazioni, ustioni interne e cicatrici nelle fasi successive.(1)

Lesioni muscolari( modifica | fonte edit )

“Si ritiene che il muscolo scheletrico sia più sensibile alla cavitazione permanente, mentre si pensa che la cavitazione temporanea induca meno danni (a meno che non venga interrotta la vascolarizzazione) per via dell’elasticità intrinseca del muscolo scheletrico”.(9)

I muscoli scheletrici possono essere colpiti da lacerazioni, contusioni o schiacciamenti, denervazione, emorragia, ischemia, ustioni e perdita volumetrica del muscolo. Il trauma primario può essere complicato da traumi secondari, tra cui:(9)

  • infezione e sepsi come conseguenza della contaminazione da parte del proiettile o dei detriti accumulati sugli indumenti o sulla pelle
  • sbrigliamento chirurgico del tessuto danneggiato
  • movimento fisico eccessivo

L’immobilizzazione e la carenza di nutrienti possono portare alla perdita volumetrica dei muscoli dopo una ferita da arma da fuoco.

Lesioni nervose( modifica | fonte edit )

Le lesioni da arma da fuoco possono causare:(10)

  • trasposizione diretta del nervo
  • lesioni indirette dovute a danni termici, onde d’urto e lacerazioni dovute allo spostamento dei frammenti di frattura
  • compressione dovuta a gonfiore o formazione di cicatrici subacute

Pertanto, le lesioni da arma da fuoco possono causare assonotmesi, neuroprassia e neurotmesi.(11) L’assonotmesi “descrive il range di lesioni del nervo periferico che sono più gravi di un insulto minore, come quelle che provocano la neuraprassia, ma meno gravi della transezione del nervo, come si osserva nella neurotmesi”.(12) La neuroprassia è una “demielinizzazione focale segmentale nel sito della lesione senza interruzione della continuità degli assoni e dei tessuti connettivi circostanti”.(13) La neurotmesi è una “trasposizione completa di un nervo periferico”.(14)

I nervi più frequentemente colpiti negli arti superiori sono il nervo ulnare e il plesso brachiale.(10) Sheilds et al. notano inoltre che, nelle lesioni da arma da fuoco, “le lesioni vascolari e le fratture aumentano il rischio di lesioni ai nervi”.(10)

Lesioni vascolari / Emorragia( modifica | fonte edit )

I vasi sanguigni possono essere danneggiati direttamente o colpiti da una compromissione circolatoria secondaria.(1) La lesione vascolare può portare alla perdita di sangue o all’emorragia (interna o esterna). In seguito a una ferita da arma da fuoco, può formarsi un’area emorragica attorno a un tessuto danneggiato in modo irreversibile. Questa zona “è caratterizzata da un’emorragia interstiziale ma dall’assenza di distruzione tissutale macroscopicamente evidente”.(15)

Figura 3. Lesione da arma da fuoco con frattura altamente comminuta. Immagine per gentile concessione del Dr. Matt Skalski, ; rID:46134

Lesioni ossee( modifica | fonte di modifica )

Le lesioni da arma da fuoco solitamente provocano fratture comminute e dislocate:(1)

  • causate dalla penetrazione ad alta energia del proiettile
  • un effetto secondario della cavitazione associato alle proprietà fluide del midollo osseo
  • associate a un’alta incidenza di complicazioni secondarie, tra cui infezione e non-union(16)
    • il tasso di infezione è più elevato nei pazienti con un lembo di pelle(16)
    • il tasso di non-union è più alto nei pazienti con lesioni vascolari(16)

L’effetto drill-hole è spesso causato da lesioni a bassa energia nell’osso poroso, a bassa densità o cancelloso(8):

  • più comune nel bacino, nel femore distale, nell’omero prossimale e nella colonna vertebrale(8)
  • penetrazione a bassa energia del proiettile
  • colpisce la regione metafisaria delle ossa lunghe

Fratture unicorticali:

  • possono essere dovute a un “impatto missile a bassa energia che crea solo un difetto osseo tangenziale”(8)

Fratture trasversali o a spirale:

  • possono essere causate da colpi d’arma da fuoco a bassa energia che colpiscono l’osso corticale diafisario, denso e altamente mineralizzato

Le lesioni da arma da fuoco possono provocare lesioni secondarie (ad esempio una caduta), che possono anche causare fratture.(8)(17)

Dolore(edit | edit source)

  • I pazienti con lesioni da arma da fuoco in un contesto di combattimento hanno un rischio elevato di dolore cronico, “superiore del 45% rispetto alla popolazione generale dei pazienti traumatizzati civili”(18)
  • Il 70% delle persone con lesioni da arma da fuoco sviluppa dolore cronico(19)
  • Kuchyn e Horoshko(18) hanno riscontrato che gli individui feriti da colpi d’arma da fuoco in tre o più aree avevano una percentuale più alta di dolore cronico rispetto a quelli con lesioni in una o due aree
  • La sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) può insorgere in seguito a eventi traumatici, tra cui le lesioni da arma da fuoco(20)

Fattori che determinano la gravità della lesione( modifica | fonte edit )

  • Proiettile: velocità, massa, forma, calibro, materiale, imbardata e distanza di impatto:(9)(1)
    • massa / forma: con l’aumento del diametro e della lunghezza del proiettile, è probabile che si verifichino maggiori danni
    • velocità: con l’aumento della velocità, la quantità di energia cinetica aumenta drasticamente, causando maggiori danni
    • distanza di impatto: quando i proiettili percorrono distanze maggiori, perdono più energia cinetica e causano meno danni, mentre anche proiettili più piccoli da distanze ravvicinate possono causare danni estesi
    • l’imbardata è “l’angolo tra l’asse lungo del proiettile e la sua direzione di volo”.(21) Quando la distanza aumenta, il proiettile perde la sua stabilità e inizia a imbardare. Mentre questo diminuisce la quantità di energia cinetica trasferita, può aumentare l’area della sezione trasversale, causando un danno maggiore(1)
  • Tipo di tessuto: densità, elasticità e spessore(9)
    • elevata elasticità e bassa densità equivalgono a minori danni(21)
    • la pelle ha un alto grado di elasticità e una densità relativamente bassa
    • i polmoni hanno una densità molto più bassa e assorbono meno energia
    • le ossa sono dense e assorbono più energia
  • I punti di ingresso e di uscita e la traiettoria all’interno del corpo(1)
    • se sono in prossimità del plesso nervoso, possono verificarsi danni più gravi
    • se sono in prossimità di arterie o vene principali, la presentazione clinica può essere più complicata
  • Frammentazione del proiettile
    • più frammenti = più di una traiettoria all’interno del corpo, il che comporta problemi interni più gravi da gestire nei giorni e nei mesi successivi(1)

Potenziali sfide e complicazioni secondarie delle lesioni da arma da fuoco( modifica | fonte edit )

La gestione delle complicazioni secondarie legate alla lesione da arma da fuoco è complessa. Un intervento precoce e una conoscenza approfondita sono necessari per massimizzare gli outcome della riabilitazione.

Di seguito sono elencate alcune complicazioni secondarie delle lesioni da arma da fuoco:(1)

  • contratture articolari possono svilupparsi in seguito a periodi di immobilizzazione dopo fratture aperte comminute e complesse che richiedono una fissazione esterna/interna
  • può svilupparsi un dolore neuropatico, miofasciale o cronico a causa di cicatrici interne, ustioni interne, ferite o infezioni ossee
  • lesioni ai nervi periferici che inizialmente non vengono rilevate a causa dell’eterogeneità e delle condizioni del campo potrebbero richiedere il rinvio a uno specialista
  • trombosi venosa profonda o diversi tipi di embolia
  • sindrome dolorosa regionale complessa (causalgia), nota come sindrome del dolore militare – “tende a colpire i soldati in combattimento dopo aver subito lesioni di guerra a causa di esplosioni e colpi d’arma da fuoco”(22)
  • sensibilizzazione centrale
  • problemi di salute mentale tra cui il disturbo da stress post-traumatico, l’ansia o la depressione, che tendono a peggiorare nel tempo con un declino a lungo termine dello stato di salute mentale(23)

Abilità e conoscenze necessarie per trattare le lesioni da arma da fuoco( modifica | fonte edit )

Si raccomanda ai professionisti della riabilitazione che trattano le lesioni da arma da fuoco di avere una solida conoscenza dei seguenti argomenti:(1)

  • neuroanatomia
    • per eseguire un esame neurologico
    • per pianificare il trattamento
    • per riconoscere i segni e i sintomi che giustificano il rinvio ai servizi specialistici
  • neuroscienze del dolore
    • per fornire un’educazione sul dolore per aiutare a gestire il dolore cronico e persistente
  • ragionamento clinico
    • per gestire casi complessi
    • per partecipare/dirigere un team multidisciplinare
  • abilità manuali
    • per aiutare a gestire le contratture articolari, le cicatrici interne e la compromissione neurogenica

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 Altunbezel Z. Introduction to Gunshot Injury Rehabilitation Course. Plus, 2024.
  2. 2.0 2.1 2.2 Wild H, Stewart BT, LeBoa C, Stave CD, Wren SM. Epidemiology of Injuries Sustained by Civilians and Local Combatants in Contemporary Armed Conflict: An Appeal for a Shared Trauma Registry Among Humanitarian Actors. World J Surg. 2020 Jun;44(6):1863-1873.
  3. Stewart S, Tunstall C, Stevenson T. Gunshot wounds in civilian practice: a review of epidemiology, pathophysiology and management. Orthopaedics and Trauma 2023; 37(4):216-221.
  4. Menezes JM, Batra K, Zhitny VP. A nationwide analysis of gunshot wounds of the head and neck: morbidity, mortality, and cost. J Craniofac Surg. 2023 Sep 1;34(6):1655-60.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Gustilo Classification. Available from https://www.orthobullets.com/trauma/1003/gustilo-classification (last access 14.04.2024)
  6. 6.0 6.1 6.2 Kim PH, Leopold SS. In brief: Gustilo-Anderson classification. (corrected). Clin Orthop Relat Res. 2012 Nov;470(11):3270-4. doi: 10.1007/s11999-012-2376-6. Epub 2012 May 9. Erratum in: Clin Orthop Relat Res. 2012 Dec;470(12):3624. Erratum in: Clin Orthop Relat Res. 2019 Oct;477(10):2388.
  7. 7.0 7.1 Baum GR, Baum JT, Hayward D, MacKay BJ. Gunshot Wounds: Ballistics, Pathology, and Treatment Recommendations, with a Focus on Retained Bullets. Orthop Res Rev. 2022 Sep 5;14:293-317.
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Gugala Z, Lindsey RW. Classification of Gunshot Injuries in Civilians. Clinical Orthopaedics and Related Research 2003;408():p 65-81.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 Moriscot A, Miyabara EH, Langeani B, Belli A, Egginton S, Bowen TS. Firearms-related skeletal muscle trauma: pathophysiology and novel approaches for regeneration. NPJ Regen Med. 2021 Mar 26;6(1):17.
  10. 10.0 10.1 10.2 Shields LBE, Iyer VG, Zhang YP, Shields CB. Gunshot-related nerve injuries of the upper extremities: clinical, electromyographic, and ultrasound features in 22 patients. Front Neurol. 2024 Jan 11;14:1333763.
  11. Straszewski AJ, Schultz K, Dickherber JL, Dahm JS, Wolf JM, Strelzow JA. Gunshot-Related Upper Extremity Nerve Injuries at a Level 1 Trauma Center. J Hand Surg Am. 2022 Jan;47(1):88.e1-88.e6.
  12. Chaney B, Nadi M. Axonotmesis. 2023 Sep 4. In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–.
  13. Biso GMNR, Munakomi S. Neuroanatomy, Neurapraxia. (Updated 2022 Oct 24). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557746/ (last access 16.04.2024)
  14. Matos Cruz AJ, De Jesus O. Neurotmesis. (Updated 2023 Aug 23). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559108/
  15. Stefanopoulos PK, Hadjigeorgiou GF, Filippakis K, Gyftokostas D. Gunshot wounds: A review of ballistics related to penetrating trauma. Journal of Acute Disease 2014;3(3):178-185.
  16. 16.0 16.1 16.2 Yeganeh A, Amiri S, Otoukesh B, Moghtadaei M, Sarreshtedari S, Daneshmand S, Mohseni P. Characteristic Features and Outcomes of Open Gunshot Fractures of Long-bones with Gustilo Grade 3: A Retrospective Study. Arch Bone Jt Surg. 2022 May;10(5):453-458.
  17. Smith HW, Wheatley KK Jr. Biomechanics of femur fractures secondary to gunshot wounds. J Trauma. 1984 Nov;24(11):970-7.
  18. 18.0 18.1 Kuchyn I, Horoshko V. Chronic pain in patients with gunshot wounds. BMC Anesthesiol. 2023 Feb 7;23(1):47.
  19. Horoshko V. Value of the number of injured anatomical parts of the body and surgeries for pain chronicity in patients with gunshot wounds and blast injuries. Emergency Medicine 2023;19(3):141–143.
  20. Tieppo Francio V, Barndt B, Towery C, Allen T, Davani S. Complex regional pain syndrome type II arising from a gunshot wound (GSW) associated with infective endocarditis and aortic valve replacement. BMJ Case Rep. 2018 Oct 16;2018:bcr2018224702.
  21. 21.0 21.1 Gunshot Wounds: Management and Myths (2012). Available from https://www.reliasmedia.com/articles/76797-gunshot-wounds-management-and-myths (last access 16.04.2024)
  22. Nelson CN, Glauser G, Kessler RA, Jack MM. Causalgia: a military pain syndrome. Neurosurgical Focus 2022;53(3): E9.
  23. Greenspan AI, Kellermann AL. Physical and psychological outcomes 8 months after serious gunshot injury. J Trauma. 2002 Oct;53(4):709-16.


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