La riabilitazione del diaframma

Redazione principaleCarin Hunter, sulla base del corso di Rina Pandya
Collaboratori principali : Carin Hunter , Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

La riabilitazione è una parte essenziale per il recupero e, per i fisioterapisti, è parte integrante del piano di trattamento. Tuttavia, questo muscolo viene spesso trascurato nel piano riabilitativo dei pazienti che subiscono una lesione che provochi un danno al diaframma, o che sono stati sottoposti a ventilazione meccanica. Il diaframma, che è il principale muscolo respiratorio, lavora costantemente durante il giorno ed esegue molte respirazioni ed apnee. Pertanto, riallenare il diaframma è fondamentale per un funzionamento ottimale.

Cause di disfunzione diaframmatica ( edit | edit source )

Alcune cause di disfunzione del diaframma sono discusse di seguito:

Diagnosi chirurgiche ( edit | edit source )

  • Ernia diaframmatica congenita: uno o più organi addominali di una persona (cioè stomaco, milza, fegato, intestino) si spostano verso l’alto nel torace a causa di un difetto del diaframma. Le ernie congenite sono considerate un’emergenza medica e richiedono un intervento chirurgico tempestivo.(1)
  • Ernia diaframmatica acquisita: solitamente è causata da una ferita penetrante (ad esempio una ferita da arma da fuoco, un accoltellamento) o da una lesione da impatto (ad esempio una caduta, un incidente automobilistico). Le lesioni penetranti sono una causa molto più comune di rottura del diaframma e delle consequenti ernie rispetto alle lesioni da impatto.(2)

Atrofia del diaframma secondaria alla ventilazione meccanica ( edit | edit source )

  • Dopo che un individuo è stato sottoposto a ventilazione meccanica per un lungo periodo di tempo, potrebbe andare incontro ad atrofia da disuso. Questa è causata dalla diminuzione della sintesi proteica,(3) dall’aumento della proteolisi(4) o dalla combinazione di entrambi i fattori dopo la ventilazione meccanica.
  • Lo stress ossidativo è “definito come un disturbo nell’equilibrio tra la produzione di specie di ossigeno reattive (radicali liberi) e le difese antiossidanti”.(5) Lo stress ossidativo inizia a manifestarsi entro sei ore dalla ventilazione meccanica continua ed è legato alla disfunzione e alla debolezza diaframmatica.(6) Questo fenomeno si verifica anche nei muscoli scheletrici, ma impiega più tempo a manifestarsi.(7)
  • Uno studio del 2017 condotto da Grosu e Lee(8) ha concluso che non vi era alcuna relazione tra le variazioni dello spessore del diaframma e l’outcome dell’estubazione.(8) Tuttavia, Goligher et al.(9) sono giunti alla conclusione che l’atrofia diaframmatica sviluppatasi durante la ventilazione meccanica ha una forte influenza sull’outcome clinico: “Puntare a un livello di sforzo inspiratorio simile a quello dei soggetti sani a riposo potrebbe accelerare lo svezzamento di un individuo dalla ventilazione”.(9)
  • Ci sono una serie di studi che evidenziano i benefici di una riabilitazione precoce nell’unità di terapia intensiva. Una riabilitazione precoce può ridurre l’entità di disfunzione causata dalla ventilazione meccanica e può aiutare nell’estubazione del paziente.(10)
  • La scala Manual Evaluation Diaphragm(11) (MED) è l’unica scala di valutazione al mondo che genera un valore per la mobilità del diaframma.
    • La scala di valutazione manuale del diaframma è stata concepita per utilizzare le capacità di palpazione del terapista durante la valutazione. Ciò significa che è il primo strumento di valutazione non strumentale progettato per valutare la funzione del diaframma.
    • Leggete il seguente articolo per ulteriori informazioni sul The Diaphragm Muscle Manual Evaluation Scale.(12)

Tecniche per rinforzare il diaframma ( edit | edit source )

  1. Respirazione con sacchetto di sabbia
  2. Respirazione profonda del torace
  3. Respirazione a soffietto
  4. Respirazione con allungamento intercostale
  5. Respirazione diaframmatica focalizzata
  6. Allungamenti per il diaframma
  7. Attivazione del trasverso dell’addome
  8. Respirazione con cannuccia
  9. Posa cat-cow(13)

1. Respirazione con sacchetto di sabbia ( edit | edit source )

Il paziente giace in posizione supina (Figura 1). La colonna dovrebbe essere dritta (cioè non piegata dal alcun lato). Un sacchetto di sabbia viene posizionato sulla pancia del paziente.

Aiutate il paziente a stabilire un flusso di respirazione rilassata con le tre fasi seguenti:(13)

  1. “Senti il respiro che esce ed entra, ripetutamente
  2. Ammorbidisci l’addome e sentilo salire durante l’inalazione e scendere durante l’espirazione
  3. Lascia fluire il respiro e non fermarti tra un respiro e l’altro”.

2. Respirazione profonda del torace ( edit | edit source )

Il paziente dovrebbe sedersi per terra e posizionare due blocchi da yoga sul pavimento dietro di sé. Un blocco dovrebbe essere posizionato piatto e l’altro a media altezza. Il paziente deve quindi appoggiare le scapole sul blocco piatto e la testa sul blocco a media altezza, come mostrato in Figura 2. Dovrebbe essere istruito a rilassare le braccia da ciascun lato, con i palmi rivolti verso l’alto e le gambe distese davanti. In questa posizione, dovrebbe inspirare profondamente e lasciare che il petto si sollevi completamente.(13)

Nell’espirazione, il paziente dovrebbe permettere allo stomaco di scendere per primo, seguito dal diaframma, poi dai polmoni e infine dal torace. Questo esercizio dovrebbe essere ripetuto nove volte con un respiro regolare tra ogni ripetizione.(13)

La respirazione profonda del torace aiuterà a migliorare il tono del diaframma e dei muscoli intercostali.(13)

3. Respirazione a soffietto ( edit | edit source )

La respirazione a soffietto è considerata un esercizio di respirazione disintossicante. Per eseguire questo esercizio, il cliente deve essere in posizione seduta. Una volta a suo agio, il cliente dovrebbe inspirare con il naso. Nell’espirazione, dovrebbe far scattare i muscoli dello stomaco, forzando l’espirazione. Questo schema di respirazione dovrebbe essere eseguito per 30 secondi, aumentando gradualmente il ritmo.(13)

4. Respirazione con allungamento intercostale ( edit | edit source )

Per eseguire la respirazione con allungamento intercostale, il paziente inizia in stazione eretta. Chiedete al paziente di allungare entrambe le braccia sopra la testa, di inspirare profondamente e, nell’espirazione, di allungare entrambe le braccia a destra. Questo allunga i muscoli intercostali sul lato sinistro del corpo. Durante l’inspirazione, dovrebbe tornare al centro.(13)

Alla successiva espirazione, dovrebbe allungare le braccia a sinistra, creando un allungamento dei muscoli intercostali di destra. Ripetere altre due volte da ciascun lato.(13)

5. Respirazione diaframmatica focalizzata ( edit | edit source )

Quando si esegue la respirazione diaframmatica focalizzata, per prima cosa il paziente deve capire esattamente dove si trova il proprio diaframma. Prendete le sue dita e posizionatele nel punto più basso dello sterno. Chiedete al paziente di fare alcuni respiri e di sentire il diaframma muoversi sotto le proprie dita.(13)

Per eseguire questo esercizio di respirazione, il paziente deve contrarre i muscoli dello stomaco e mantenere le dita sul diaframma. “Inspira ed espira più volte, concentrandoti sul movimento del diaframma”. Questo esercizio può aiutare ad aumentare la consapevolezza e a tonificare il diaframma.(13)

6. Allungamenti per il diaframma( edit | edit source )

Per eseguire un allungamento del diaframma,(14) il paziente dovrebbe iniziare in posizione supina, in flessione 90/90 all’anca e al ginocchio. Posizionate i palmi delle mani del paziente a livello prossimale delle cosce (vicino alle pieghe dell’anca). Dovrebbe eseguire alcuni respiri rilassati con il naso.(15)

Dopo una profonda inspirazione ed espirazione completa, il cliente dovrebbe spingere le mani contro le cosce. A questo punto, dovrebbe pensare di inspirare senza in realtà prendere aria. Quindi chiedete al paziente di risucchiare la pancia ed espandere le costole, il che crea un vuoto. Il cliente dovrebbe quindi muovere leggermente la colonna vertebrale/il bacino in flessione ed estensione. Introdurre degli spostamenti laterali aumenterà anche l’allungamento in diverse parti del diaframma. Chiedete al paziente di respirare normalmente per uno o due cicli per poi ripetere cinque volte.(15)

7. Attivazione del trasverso dell’addome ( edit | edit source )

Quando si esegue l’attivazione del trasverso dell’addome,(14) il paziente dovrebbe essere sdraiato sulla schiena con le ginocchia flesse (crook lying). Dovrebbe posizionare i piedi distanziati alla larghezza dei fianchi e mettere un blocco per il lungo tra le cosce. Assicuratevi che il bacino e la zona lombare siano in posizione neutra. Chiedete al paziente di posizionare la punta delle dita sul punto inferiore dell’addome (cioè giusto tra le spine iliache antero-superiori).(15)

Nell’espirazione, istruite il paziente a far scendere l’ombelico, attivare il pavimento pelvico e stringere il blocco tra le cosce. Durante questo movimento, dovrebbe sentire il trasverso dell’addome contrarsi sotto la punta delle proprie dita. È fondamentale che il paziente mantenga una colonna vertebrale neutra mentre la pancia scende. Nell’inalazione, la pancia dovrebbe rilassarsi e ammorbidirsi. Questo movimento dovrebbe essere completato alcune volte, in modo che il paziente possa imparare a riconoscere l’attivazione profonda dei muscoli del tronco (core).(15)

Come progressione, si può ripetere l’esercizio di sopra, ma alla fine dell’espirazione istruite il paziente a sollevare entrambi i piedi di circa due cm e mezzo da terra. Questa posizione viene mantenuta durante l’inspirazione, prima di rimettere i piedi a terra.(15)

8. Respirazione con cannuccia ( edit | edit source )

Per questo esercizio, chiedete al paziente di mantenere una cannuccia tra le labbra. Dovrebbe inspirare con il naso ed espirare attraverso la cannuccia. Se si espira attraverso una lunga cannuccia, l’espirazione diventerà più lunga dell’inspirazione.(15)

9. Posa Cat-Cow (gatto-mucca) ( edit | edit source )

Iniziate questo esercizio in posizione quadrupedica. Istruite il paziente a inspirare con il naso ed espirare con la bocca. Quando il paziente inspira, chiedetegli di abbassare il ventre verso il pavimento e di incurvare/abbassare la schiena.(13)(16)

Quando espira, chiedete al paziente di arrotondare la schiena e portare il mento verso il petto. Dovrebbe mantenere questa posizione durante l’espirazione. Il paziente dovrebbe essere incoraggiato a fermarsi per cinque secondi alla fine dell’espirazione, continuando a mantenere la posizione arrotondata. Dopodiché, può inspirare nuovamente dal naso.(13)(16)

8. Allungamenti per il diaframma in stazione eretta ( edit | edit source )

Questo allungamento interessa principalmente le fibre situate tra la dodicesima costola e il tendine centrale all’interno della gabbia toracica, che è chiamata Zona di apposizione.

Istruite il cliente a stare in piedi in una posizione comoda. Per allungare il lato sinistro del diaframma, il cliente dovrebbe portare il braccio sinistro sopra la testa e posizionare la mano destra sulle costole inferiori di sinistra.(17)

Nell’espirazione, il cliente dovrebbe portare la colonna in flessione laterale destra. Ciò fa in modo che il diaframma si allunghi come conseguenza dell’espirazione e di una maggiore distanza tra la parte superiore del diaframma e la dodicesima costola.(17)

Il paziente dovrebbe quindi inspirare nel movimento di ritorno alla posizione iniziale. Questo movimento dovrebbe essere ripetuto cinque volte.(17)

Le figure qui sotto mostrano l’allungamento del diaframma in stazione eretta.(13)

Per una progressione dell’esercizio, seguite i seguenti passaggi:(17)

  • Passaggio 1: per aumentare l’allungamento, chiedete al paziente di spingere delicatamente verso il basso con la mano destra le costole dalla settima alla dodicesima di sinistra. Questo movimento viene poi ripetuto sul lato destro (cinque volte per lato). Ogni volta che il cliente si inclina di lato, dovrebbe espirare. Nel movimento di ritorno alla posizione eretta, dovrebbe inspirare.(17)
  • Passaggio 2: per terminare questo allungamento, il paziente dovrebbe allungarsi verso l’alto con entrambe le braccia ed unire le mani. Il paziente dovrebbe andare in flessione laterale a destra e poi a sinistra. L’espirazione avviene durante il movimento di flessione laterale e l’inspirazione durante il movimento di ritorno in posizione eretta. Il cliente dovrebbe inclinarsi da ciascun lato quattro volte.(17)

Ulteriori tecniche di respirazione ( edit | edit source )

Tecniche di respirazione Pranayama ( edit | edit source )

Respirazione Ujjayi ( edit | edit source )

Respirazione a soffietto ( edit | edit source )

Rilascio del diaframma ( edit | edit source )

Rilascio miofasciale del diaframma ( edit | edit source )

Citazioni(edit | edit source)

  1. Petrosyan M, Shah AA, Chahine AA, Guzzetta PC, Sandler AD, Kane TD. Congenital paraesophageal hernia: Contemporary results and outcomes of laparoscopic approach to repair in symptomatic infants and children. Journal of pediatric surgery. 2019 Jul 1;54(7):1346-50.
  2. Newbury A, Dorfman JD, Lo HS. Imaging and management of thoracic trauma. InSeminars in Ultrasound, CT and MRI 2018 Aug 1 (Vol. 39, No. 4, pp. 347-354). WB Saunders.
  3. Ku Z, Yang JI, Menon VA, Thomason DB. Decreased polysomal HSP-70 may slow polypeptide elongation during skeletal muscle atrophy. American Journal of Physiology-Cell Physiology. 1 giugno 1995;268(6):C1369-74.
  4. Bodine SC, Latres E, Baumhueter S, Lai VK, Nunez L, Clarke BA, Poueymirou WT, Panaro FJ, Na E, Dharmarajan K, Pan ZQ. Identification of ubiquitin ligases required for skeletal muscle atrophy. Science. 2001 Nov 23;294(5547):1704-8.
  5. Betteridge DJ. What is oxidative stress?. Metabolism. 2000 Feb 1;49(2):3-8.
  6. Zergeroglu MA, McKenzie MJ, Shanely RA, Van Gammeren D, DeRuisseau KC, Powers SK. Mechanical ventilation-induced oxidative stress in the diaphragm. Journal of applied physiology. 2003 Sep;95(3):1116-24.
  7. Kondo HI, Miura MI, Nakagaki IK, Sasaki SA, Itokawa YO. Trace element movement and oxidative stress in skeletal muscle atrophied by immobilization. American Journal of Physiology-Endocrinology And Metabolism. 1992 May 1;262(5):E583-90.
  8. 8.0 8.1 Grosu HB, Ost DE, Im Lee Y, Song J, Li L, Eden E, Rose K. Diaphragm muscle thinning in subjects receiving mechanical ventilation and its effect on extubation. Respiratory care. 2017 Jul 1;62(7):904-11.
  9. 9.0 9.1 Goligher EC, Dres M, Fan E, Rubenfeld GD, Scales DC, Herridge MS, Vorona S, Sklar MC, Rittayamai N, Lanys A, Murray A. Mechanical ventilation–induced diaphragm atrophy strongly impacts clinical outcomes. American journal of respiratory and critical care medicine. 2018 Jan 15;197(2):204-13.
  10. Dong Z, Liu Y, Gai Y, Meng P, Lin H, Zhao Y, Xing J. Early rehabilitation relieves diaphragm dysfunction induced by prolonged mechanical ventilation: a randomised control study. BMC pulmonary medicine. 2021 Dec;21(1):1-8.
  11. Bordoni B, Morabito B. The Diaphragm Muscle Manual Evaluation Scale. Cureus. 2019 Apr;11(4).
  12. Bordoni B, Morabito B. The Diaphragm Muscle Manual Evaluation Scale. Cureus. 2019;11(4):e4569.
  13. 13.00 13.01 13.02 13.03 13.04 13.05 13.06 13.07 13.08 13.09 13.10 13.11 13.12 Pandya R. Rehabilitating the Diaphragm Course. Physioplus, 2022
  14. 14.0 14.1 Rathore M, Trivedi S, Abraham J, Sinha MB. Anatomical correlation of core muscle activation in different yogic postures. International Journal of Yoga. 2017 May;10(2):59.
  15. 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 Bech-Hanssen G, ed. Why Your Diaphragm Could Be the Core Strength Game-Changer You’ve Overlooked. yoga journal; Sep 28, 2018 ORIGINAL:Nov 7, 2017.
  16. 16.0 16.1 Yoga by Candace. Cat/Cow Variation. Available from: https://www.yogabycandace.com/blog/cat-cow-variation-back-pain (accessed 13/02/2022).
  17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 Franklin E. Breathing for peak performance. Human Kinetics. Available from: https://us.humankinetics.com/blogs/excerpt/strengthening-and-stretching-routine-for-the-diaphragm (accessed 13/02/2022).


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili