Considerazioni sulla valutazione e sul trattamento delle lesioni da arma da fuoco

Redazione originaleZafer Altunbezel

Collaboratori principaliEwa Jaraczewska e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Le lesioni da arma da fuoco nelle popolazioni civili e militari possono avere gravi conseguenze socio-economiche e di salute a lungo termine.(1) Le lesioni primarie a seguito di un trauma balistico includono danni e perdite dei tessuti molli, emorragie, fratture ossee, lesioni nervose e vascolari e dolore.(1) Queste lesioni possono portare a disabilità, ricoveri prolungati e a una riduzione della qualità della vita. L’identificazione e la gestione delle compromissioni legate alle armi da fuoco richiedono un approccio di team e competenze individuali per dare priorità agli interventi e migliorare gli outcome. Questa pagina fornisce un’analisi approfondita del Pain and Disability Drivers Model (modello dei driver di dolore e disabilità), che può essere utilizzato per valutare e trattare le lesioni da arma da fuoco.

Principi generali per la gestione delle persone con lesioni da arma da fuoco( modifica | fonte edit )

  • Costruite la fiducia e l’alleanza terapeutica con il vostro paziente
  • Spiegate il vostro ruolo e le vostre capacità
  • Siate realistici e fissate le aspettative del vostro paziente
  • Concordate con il vostro paziente obiettivi e responsabilità comuni
  • Raccogliete informazioni complete sull’anamnesi del vostro paziente (ad esempio, storia di lesioni, interventi chirurgici precedenti, presenza di frammenti trattenuti, complicazioni passate, trattamenti precedenti, etc.)
  • Utilizzate un approccio informato sul trauma
  • Evitate di ritraumatizzare il vostro paziente
  • Siate sensibili alle storie non rivelate di prigionia o tortura

Pain and Disability Drivers Model( edit | edit source )

Può essere utile avere una struttura di valutazione per standardizzare gli approcci riabilitativi alle lesioni complesse. Il Pain and Disability Drivers Model (PDDM) è stato sviluppato per la gestione completa del dolore lombare, ma può essere adattato alle lesioni da arma da fuoco. Il PDDM “identifica i domini che determinano il dolore e la disabilità per orientare le decisioni cliniche”.(2) Inoltre, incorpora gli elementi multidimensionali della Classificazione Internazionale della Funzione, della Disabilità e della Salute (ICF).(2)

Il PDDM comprende i seguenti cinque domini biopsicosociali che determinano il dolore e la disabilità:(3)

  1. driver del dolore nocicettivo
  2. driver delle disfunzioni del sistema nervoso
  3. driver delle comorbidità
  4. driver cognitivi e comportamentali
  5. fattori contestuali (sociali e ambientali)

Ogni dominio è suddiviso in due categorie: (1) driver modificabili del dolore e della disabilità e (2) elementi più complessi e/o meno modificabili.(3) In base ai risultati della valutazione, l’operatore può valutare il contributo relativo di ciascun dominio nel profilo del paziente.(4)

Pain and Disability Drivers Model and lesioni da arma da fuoco( edit | edit source )

Le lesioni da arma da fuoco possono essere complesse e le persone che sopravvivono alle lesioni da arma da fuoco potrebbero convivere con disabilità a lungo termine:(5)

  • il dolore o i deficit neurologici associati a una lesione da arma da fuoco possono essere gravi e di lunga durata(6)
  • ansia, depressione o altri segni di stress colpiscono il 50% dei pazienti con lesioni da arma da fuoco durante la degenza in ospedale, ma queste condizioni sono “scarsamente identificate e trattate nella fase acuta dell’ospedale nonostante il loro effetto sulla salute fisica”(7)
  • lo sfiguramento a seguito di una lesione da arma da fuoco può causare ulteriori complicazioni e problemi di salute mentale(8)
  • le lesioni da arma da fuoco possono influenzare il sonno, l’alimentazione, il lavoro e altre attività quotidiane(9)

Il PDDM aiuta a fornire un quadro completo della presentazione clinica del paziente.(10)

Quando si utilizza il PDDM per gestire lesioni complesse da arma da fuoco potrebbe essere difficile sapere da dove iniziare. In questi casi, potrebbe essere più semplice seguire il PDDM in ordine inverso, iniziando dai driver contestuali:(10)

#5. Driver del dolore nocicettivo

#4. Driver delle disfunzioni del sistema nervoso

#3. Driver delle comorbidità

#2. Driver cognitivi e comportamentali

#1. Driver contestuali (sociali e ambientali)

Principi generali per la valutazione e l’intervento nelle lesioni da arma da fuoco( modifica | modifica fonte )

  1. Selezionate una struttra di valutazione per standardizzare il vostro approccio: il PDDM è un esempio di struttura che può essere utilizzato per la valutazione e il trattamento delle lesioni da arma da fuoco
  2. Utilizzate misure di outcome quando è opportuno
  3. Concentratevi sull’autocapacità o sull’autogestione dei pazienti e rinviateli ad altri servizi, se necessario
  4. Selezionate gli strumenti di trattamento pertinenti in base ai risultati del PDDM (o di un’altra struttura pertinente)
  5. Quando il tempo a disposizione è limitato, date la priorità ai domini che hanno un maggiore impatto sul recupero dell’individuo e cercate di fornirgli alcuni strumenti di gestione e di sollievo

Obiettivo generale della riabilitazione( modifica | fonte edit )

Il nostro obiettivo generale è quello di garantire la conformità e la sostenibilità delle attività di riabilitazione “perché nella maggior parte dei casi di lesioni da arma da fuoco, il trattamento richiederà un po’ di (…) tempo e voi da soli non sarete in grado di dedicarlo a tutti i vostri pazienti. Quindi, i pazienti devono essere in grado di gestire la propria situazione a medio e lungo termine dopo la dimissione dal centro di riabilitazione”.(10) — Zafer Altunbezel

Driver del dolore nocicettivo( modifica | fonte edit )

Fattori modificabili:(10)

  • deficit di mobilità funzionale dovuti a limitazioni articolari reversibili dopo l’immobilizzazione o a un’alterata flessibilità miofasciale
  • deficit di stabilità funzionale dovuti a squilibri muscolari o a schemi di movimento alterati

Fattori meno modificabili:(10)

  • deficit di mobilità strutturale sotto forma di deformità fissa dopo fratture complesse o cicatrici eccessive intorno alla ferita da arma da fuoco (potrebbero causare compromissioni neurali o vascolari)
  • deficit di stabilità strutturale dovuti a lesioni alle articolazioni, ai legamenti e ai tendini o ad atrofia muscolare
  • decondizionamento generale, soprattutto dopo un trattamento o un’immobilizzazione prolungati

Gestione terapeutica dei driver del dolore nocicettivo( edit | edit source )

  • Educazione del paziente:(10)
    • spiegategli come funziona la riabilitazione (ad esempio, fisioterapia, terapia occupazionale, etc.) e l’intervento da voi suggerito
    • spiegate cosa deve fare il paziente per ottenere dei risultati
    • fornite un’educazione sull’importanza della partecipazione attiva del paziente al trattamento
    • sottolineate la necessità di fare esercizio fisico per recuperare la forza e la funzione
  • Le modalità (apparecchiature) potrebbero includere:(10)
    • stimolazione elettrica transcutanea nervosa (TENS) per il controllo del dolore(11)
    • freddo nelle fasi iniziali – tenete presente che le evidenze sull’uso del ghiaccio per le lesioni dei tessuti molli sono in evoluzione,(12) ma è stato dimostrato che ha effetti antidolorifici per il dolore post-operatorio(13)
    • agenti riscaldanti come strumento di supporto per affrontare la rigidità delle articolazioni e dei tessuti molli
  • Terapia manuale:(10)
  • Esercizio(14)

Disfunzioni del sistema nervoso( modifica | modifica fonte )

È molto probabile che le lesioni da arma da fuoco abbiano una componente neurale perché l’effetto di cavitazione può facilmente disturbare i nervi circostanti.(10)

Fattori modificabili:(10)

  • radicolopatia o sintomi radicolari dovuti alla compromissione della radice nervosa
  • siti di generazione di impulsi anormali (AIGS):
    • lungo il tratto nervoso si sviluppano zone assonali demielinizzate, soprattutto intorno alla zona di lesione da arma da fuoco, a causa di un’eccessiva cicatrizzazione, di un’eccessiva pressione o di un’eccessiva tensione in quest’area
    • caratterizzati da un’irradiazione spontanea del dolore verso l’alto e verso il basso
    • possono portare allo sviluppo di una sensibilizzazione centrale
    • gli AIGS possono essere identificati attraverso test neurodinamici

Fattori meno modificabili:(10)

  • lesioni ai nervi periferici
  • dolore neuropatico come conseguenza diretta della lesione da arma da fuoco o degli interventi chirurgici correlati alla lesione
  • sensibilizzazione centrale(15)

Valutazione dei driver delle disfunzioni del sistema nervoso( modifica | modifica fonte )

La valutazione neurologica dovrebbe includere i seguenti elementi:(10)

Gestione terapeutica dei driver delle disfunzioni del sistema nervoso ( edit | edit source )

  • Educazione del paziente sulle neuroscienze del dolore
  • Modalità, come la TENS
  • Terapia manuale, mobilizzazione della cicatrice e interventi sui tessuti molli per la compromissione dei nervi associata a cicatrici interne.(16) Attenzione: fate attenzione a eventuali frammenti trattenuti. La mobilizzazione di alcuni frammenti può essere rischiosa e dovete ottenere l’approvazione del team chirurgico prima di tentare queste tecniche.
  • Mirror therapy, Graded Motor Imagery per il dolore neuropatico o la sensibilizzazione centrale(15)
  • Rinvio a servizi specialistici per la gestione medica o chirurgica

Driver delle comorbidità( modifica | fonte di modifica )

Fattori modificabili:(10)

  • disturbi del sonno: i pazienti che soffrono di disturbo da stress post-traumatico, depressione o ansia sono ad alto rischio di sviluppare problemi del sonno(17)(18)
  • problemi muscolo-scheletrici

Fattori meno modificabili:(10)

  • diabete: può portare a disfunzioni del sistema nervoso, come la neuropatia diabetica(19)
  • danni viscerali nelle aree toracica e addominale dovuti a lesioni da arma da fuoco

Valutazione dei driver delle comorbidità( modifica | fonte edit )

Gestione dei driver delle comorbidità( modifica | modifica fonte )

  • Educazione del paziente
  • Rilassamento per i disturbi del sonno
  • Modifiche dello stile di vita/interventi rilevanti per il diabete, il fumo o l’abuso di sostanze
  • Esercizio
  • Rinvio a servizi appropriati: specialista in malattie interne, psichiatra, psicologo, etc.

Driver cognitivi e comportamentali( modifica | fonte edit )

  • Convinzioni e pensieri non utili che possono essere collegati al dolore, alla lesione o al trattamento ricevuto
  • La catastrofizzazione del dolore potrebbe causare un’eccessiva paura del movimento e del dolore(20)
  • Stile di coping passivo

Valutazione dei driver cognitivi e comportamentali( modifica | modifica fonte )

Gestione dei driver cognitivi e comportamentali( modifica | modifica fonte )

  • Educazione del paziente
  • Diari del dolore
  • Terapia cognitivo-comportamentale (CBT)
  • Rinvio a uno specialista della salute mentale e del supporto psicosociale (MHPSS) quando necessario

Driver contestuali (fattori sociali o ambientali)( modifica | modifica fonte )

  • Fattori legati all’essere un combattente militare, tra cui:
    • estrema paura di essere rimandati in prima linea
    • avere aspettative irrealistiche sulla guarigione, alimentate dalla motivazione di tornare in prima linea
  • Problemi di sostentamento
  • Preoccupazione per il soddisfacimento dei bisogni primari durante e dopo il trattamento (ad esempio alloggio, cibo, etc.).
  • Scarso supporto familiare o sociale
  • Perdite subite (ad esempio, familiari o persone care del paziente)

Gestione dei driver contestuali( modifica | modifica sorgente )

  • Rinvio a servizi appropriati, se necessario

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Moriscot A, Miyabara EH, Langeani B, Belli A, Egginton S, Bowen TS. Firearms-related skeletal muscle trauma: pathophysiology and novel approaches for regeneration. NPJ Regen Med. 2021 Mar 26;6(1):17.
  2. 2.0 2.1 Longtin C, Décary S, Cook CE, Martel MO, Lafrenaye S, Carlesso LC, Naye F, Tousignant-Laflamme Y. Optimizing management of low back pain through the pain and disability drivers management model: A feasibility trial. PLoS One. 2021 Jan 20;16(1):e0245689.
  3. 3.0 3.1 Naye F, Décary S, Tousignant-Laflamme Y. Development and content validity of a rating scale for the pain and disability drivers management model. Arch Physiother 2022; 12(14).
  4. Tousignant-Laflamme Y, Cook CE, Mathieu A, Naye F, Wellens F, Wideman T, Martel MO, Lam OT. Operationalization of the new Pain and Disability Drivers Management model: A modified Delphi survey of multidisciplinary pain management experts. J Eval Clin Pract. 2020 Feb;26(1):316-325.
  5. Raza S, Thiruchelvam D, Redelmeier DA. Death and long-term disability after gun injury: a cohort analysis. CMAJ Open. 2020 Jul 14;8(3):E469-E478.
  6. Ajmal S, Enam SA, Shamim MS. Neurogenic claudication and radiculopathy as delayed presentations of the retained spinal bullet. Spine J. 2009 Oct;9(10):e5-8.
  7. Wiseman T, Foster K, Curtis K. Mental health following traumatic physical injury: an integrative literature review. Injury. 2013 Nov;44(11):1383-90.
  8. Smith RN, Seamon MJ, Kumar V, Robinson A, Shults J, Reilly PM, Richmond TS. Lasting impression of violence: Retained bullets and depressive symptoms. Injury. 2018 Jan;49(1):135-140.
  9. Lee J. Wounded: life after the shooting. The ANNALS of the American Academy of Political and Social Science. 2012 Jul;642(1):244-57.
  10. 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 Altunbezel Z. Gunshot Injuries Assessment and Treatment Considerations Course. Plus, 2024.
  11. Vance CG, Dailey DL, Rakel BA, Sluka KA. Using TENS for pain control: the state of the evidence. Pain Manag. 2014 May;4(3):197-209.
  12. Wang ZR, Ni GX. Is it time to put traditional cold therapy in rehabilitation of soft-tissue injuries out to pasture? World J Clin Cases. 2021 Jun 16;9(17):4116-4122.
  13. Muaddi H, Lillie E, Silva S, Cross JL, Ladha K, Choi S, Mocon A, Karanicolas P. The effect of cryotherapy application on postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2023 Feb 1;277(2):e257-e265.
  14. Kinney M, Seider J, Beaty AF, Coughlin K, Dyal M, Clewley D. The impact of therapeutic alliance in physical therapy for chronic musculoskeletal pain: A systematic review of literature. Physiother Theory Pract. 2020 Aug;36(8):886-898.
  15. 15.0 15.1 Volcheck MM, Graham SM, Fleming KC, Mohabbat AB, Luedtke CA. Central sensitization, chronic pain, and other symptoms: Better understanding, better management. Cleve Clin J Med. 2023 Apr 3;90(4):245-254.
  16. Jiménez-Del-Barrio S, Cadellans-Arróniz A, Ceballos-Laita L, Estébanez-de-Miguel E, López-de-Celis C, Bueno-Gracia E, Pérez-Bellmunt A. The effectiveness of manual therapy on pain, physical function, and nerve conduction studies in carpal tunnel syndrome patients: a systematic review and meta-analysis. Int Orthop. 2022 Feb;46(2):301-312.
  17. Burgess HJ, Burns JW, Buvanendran A, Gupta R, Chont M, Kennedy M, Bruehl S. Associations Between Sleep Disturbance and Chronic Pain Intensity and Function: A Test of Direct and Indirect Pathways. Clin J Pain. 2019 Jul;35(7):569-576.
  18. Kind S, Otis JD. The Interaction Between Chronic Pain and PTSD. Curr Pain Headache Rep. 2019 Nov 28;23(12):91.
  19. Rosenberger DC, Blechschmidt V, Timmerman H, Wolff A, Treede RD. Challenges of neuropathic pain: focus on diabetic neuropathy. J Neural Transm (Vienna). 2020 Apr;127(4):589-624.
  20. Martinez-Calderon J, Jensen MP, Morales-Asencio JM, Luque-Suarez A. Pain Catastrophizing and Function In Individuals With Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Pain. 2019 Mar;35(3):279-293.


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