Introduzione al ragionamento clinico

Redazione originale – Larisa Hoffman
Collaboratori principali – Wanda van Niekerk e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Il ragionamento clinico è una parte fondamentale di una riabilitazione efficace.(1) Svolge un ruolo importante nello stabilire l’autonomia professionale e nel migliorare gli outcome dei pazienti. Nella letteratura esistono diverse definizioni di ragionamento clinico e diverse strategie di ragionamento clinico. Questa pagina si concentra su alcune definizioni di ragionamento clinico e sulle strategie utilizzate da diversi professionisti della riabilitazione in base a fattori quali il tempo, la professione e lo scopo.

Definizioni di ragionamento clinico( modifica | modifica fonte )

Esistono diverse definizioni di ragionamento clinico. Alcune di queste definizioni sono elencate di seguito.

  • “Il ragionamento clinico (o processo decisionale nella pratica) è un modo di pensare e di decidere dipendente dal contesto nella pratica professionale per guidare le azioni della pratica.”(2)
  • “Il ragionamento clinico si riferisce al pensiero e ai processi decisionali che vengono utilizzati nella pratica clinica.”(3)
  • Il ragionamento clinico in fisioterapia può essere concettualizzato come “l’integrazione di abilità cognitive, psicomotorie e affettive”. È di natura contestuale e coinvolge sia la prospettiva del terapista che quella del paziente. È adattivo, iterativo e collaborativo e l’outcome previsto è un approccio biopsicosociale alla gestione del paziente/cliente.”(4)
  • In terapia occupazionale, il ragionamento clinico è definito come(5):
    • “una modalità di pensiero in gran parte tacita, altamente immaginifica e profondamente fenomenologica”
    • “il processo utilizzato dagli operatori per pianificare, dirigere, eseguire e riflettere sull’assistenza al cliente/paziente”
    • “come modalità di pensiero che coinvolge tutti i processi di pensiero del professionista clinico mentre si muove dentro, attraverso e fuori la relazione terapeutica e il processo terapeutico con un cliente/paziente”
  • Il ragionamento clinico è “un processo in cui il terapista, interagendo con il paziente e con altri (come i familiari o altri che forniscono assistenza), aiuta i pazienti a strutturare il significato, gli obiettivi e le strategie di gestione della salute sulla base dei dati clinici, delle scelte del paziente, del giudizio e delle conoscenze professionali.”(2)
  • “Il ragionamento clinico è definito come un processo cognitivo complesso che porta a un’interpretazione significativa dei problemi dei pazienti e alla formulazione di un piano di gestione efficace”(6) (7)
  • “Il ragionamento clinico riflette il pensiero o il ragionamento che un professionista della salute mette in atto per risolvere e gestire un problema clinico. È stato descritto come un processo o un outcome.”(8)

Importanza del ragionamento clinico( modifica | modifica fonte )

Un ragionamento clinico efficace è fondamentale per la pratica riabilitativa. È alla base dell’autonomia professionale, in quanto consente ai professionisti clinici di prendere decisioni indipendenti e informate, ed è direttamente collegata al miglioramento degli outcome dei pazienti.(9)(10)

Ragionamento clinico in base al tempo( modifica | modifica fonte )

Kahneman(11) descrive due sistemi di pensiero basati sul tempo che i professionisti clinici impiegano per ragionare clinicamente. Il sistema 1 è istintivo e veloce, mentre il sistema 2 è metodico e deliberato.(11) (12)

Tabella 1. Confronto tra due sistemi di pensiero.
Sistema 1 Sistema 2
Pensiero automatico e veloce(12) Ipotesi deduttive(13) (professionista clinico inesperto o situazioni poco familiari)
Ragionamento intuitivo(14) Pensiero lento e impegnativo, deliberato
Euristiche Utili per il pensiero intenzionale
Intuizione Tende a verificarsi in situazioni nuove e non familiari
Riconoscimento degli schemi Tende ad essere affidabile
Esperienza
Può presentare errori e bias

(15)

Ragionamento clinico del principiante vs dell’esperto( modifica | modifica fonte )

Le strutture di conoscenza e le abilità di ragionamento clinico differiscono tra professionisti clinici esperti e principianti.(16) I professionisti clinici esperti utilizzano l’esperienza per sviluppare script per il riconoscimento degli schemi. Piuttosto che indagare su ogni segno e sintomo singolarmente, raggruppano le informazioni per formare uno schema. In questo modo possono confrontare se la situazione attuale è simile a quella precedente. Gli esperti si affidano al pensiero veloce finché non si accorgono che qualcosa è diverso. Quando si accorgono che qualcosa è diverso, si fermano, riflettono su come è diverso e raccolgono ulteriori informazioni.(9)

I professionisti clinici principianti devono affidarsi maggiormente al pensiero lento perché non hanno l’esperienza necessaria per costruire degli script. Si basano su reti di conoscenza che non sono facilmente attivabili. Sono necessarie ulteriori informazioni prima di poter creare un’ipotesi. Si tratta di un processo più lento e lungo. Il ragionamento clinico di un professionista clinico alle prime armi è “meno ordinato, meno orientato agli obiettivi e più dispendioso in termini di tempo.”(9)

Bias nel pensiero automatico( modifica | fonte edit )

I professionisti della riabilitazione devono essere consapevoli dei bias nel pensiero automatico.(17) Esempi di tipi di bias sono(17):

  • bias di disponibilità: dare priorità al primo pensiero che viene in mente
  • bias di recenza: attribuire maggior importanza a qualcosa di recente
  • bias di conferma: raccogliere informazioni selettive che favoriscono un’ipotesi
  • bias di chiusura prematura: terminare il processo decisionale in anticipo e accettare una diagnosi che non è stata completamente verificata

Ragionamento clinico in diverse professioni( modifica | fonte edit )

In una recente analisi concettuale, Huhn et al.(4) hanno descritto il ragionamento clinico nel contesto della fisioterapia. Hanno anche esplorato le somiglianze e le differenze nel ragionamento clinico tra le diverse professioni sanitarie.(4) Hanno scoperto che lo scopo (l’area su cui si concentra l’attenzione) e la terminologia differiscono tra le varie professioni.(4) Alcuni dei loro risultati sono riportati nella Tabella 2. Per saperne di più sui riscontri di Huhn et al.(4), si prega di leggere: Ragionamento clinico in fisioterapia: un’analisi concettuale.

Tabella 2. Ragionamento clinico in diverse professioni, aree di enfasi e terminologia correlata nella letteratura(4)
Professione Area di enfasi Terminologia correlata (sinonimi per il ragionamento clinico)
Medicina Diagnosi corretta(18) Processo decisionale; ragionamento diagnostico
Infermieristica Competenza; stabilire un piano di assistenza infermieristica Pensiero critico; ragionamento clinico
Farmacia Abilità di pensiero Pensiero critico; risoluzione dei problemi
Psicologia Identificare gli indizi e le caratteristiche chiave, verificare le ipotesi per formulare un giudizio Processo decisionale clinico; diagnosi
Fisioterapia Gestione del paziente e del cliente; utilizzo del sistema di movimento Pensiero critico; processo decisionale; ragionamento professionale(5)
Terapia occupazionale Gestione del paziente e del cliente; uso del profilo professionale (Araujo) Pensiero critico; processo decisionale; ragionamento professionale(5)ragionamento terapeutico; ragionamento teorico
Protesista e ortesista Integrazione della Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) nel processo decisionale(7)
Terapia della parola e del linguaggio Diagnosi; intervento; valutazione della deglutizione, classificazione per i disturbi del linguaggio(19) Processo decisionale nella pratica

Poiché l’area di enfasi e la terminologia differiscono tra le professioni della riabilitazione, organizzare il ragionamento clinico in base allo scopo o all’obiettivo può aiutare a guidare la selezione del processo di ragionamento clinico.(8)

Ragionamento clinico in base allo scopo( modifica | modifica fonte )

Le strategie di ragionamento clinico possono variare a seconda del tema/scopo/attività specifici del professionista della riabilitazione, nonché dei comportamenti osservati nei professionisti della riabilitazione. Questi temi possono includere(20):

  • effettuare una valutazione e una classificazione, formulare una diagnosi
  • sviluppare un piano di riabilitazione, che potrebbe includere la definizione di una prognosi, l’identificazione della necessità di un rinvio, l’allocazione delle risorse
  • implementare gli interventi di riabilitazione (gestione, intervento, educazione del paziente) e valutare i progressi verso gli outcome desiderati
  • mirare a coinvolgere e a stabilire un’alleanza terapeutica
  • risolvere un dilemma morale
Tabella 3. Strategie e definizioni di ragionamento clinico in base allo scopo
Scopo Strategie di ragionamento clinico utilizzate dagli operatori sanitari e loro definizione
Identificare la diagnosi o la classificazione
  • Ragionamento ipotetico deduttivo(21) (noto anche come ragionamento diagnostico o processo decisionale guidato dai dati)(22)
    • Nell’ambito del ragionamento ipotetico-deduttivo, le indicazioni del paziente servono come elementi chiave per la creazione di più ipotesi. Queste ipotesi vengono continuamente aggiornate e perfezionate man mano che vengono incorporate nuove informazioni.(22)(23)
  • Ragionamento narrativo(24)(25)(26)(27)
    • Il ragionamento narrativo utilizza storie per descrivere incontri clinici, incorporando condizioni, conseguenze, motivazioni e interazioni.(24) Questo può aiutare i professionisti clinici a comprendere l’esperienza del paziente e a promuovere le capacità di empatia.(28) In un contesto educativo, il ragionamento narrativo prevede la condivisione di una storia, la riflessione individuale e lo scambio collaborativo di prospettive.(26)
Identificare la diagnosi utilizzando la Classificazione Internazionale della Funzione, della Disabilità e della Salute (ICF).
  • Una struttura di ragionamento clinico progettata per ortesisti e protesisti ha sottolineato l’uso della Classificazione Internazionale della Funzione, della Disabilità e della Salute (ICF) insieme a variabili tecniche e servizi di riabilitazione per garantire un’assistenza incentrata sul paziente. In questo contesto, l’esame dovrebbe concentrarsi sulla struttura corporea, sulla funzione, sulle attività, sulla partecipazione e sui fattori personali e ambientali del paziente. L’utilizzo di questa struttura migliora la comunicazione in un team multidisciplinare.(7)
Sviluppare un piano di riabilitazione – creare prognosi, obiettivi e progressi
  • Ragionamento predittivo (chiamato anche ragionamento condizionale)(29)
    • Il ragionamento predittivo consiste nell’immaginare scenari futuri basati sulle decisioni e sulle loro implicazioni. Questa strategia prevede di immaginare attivamente gli scenari futuri con i pazienti, esplorare le loro scelte e considerare le potenziali implicazioni di tali scelte.
  • Ragionamento collaborativo(30)
    • Il ragionamento collaborativo prevede un approccio consensuale per interpretare i risultati, stabilire le priorità e promuovere gli interventi. Questo metodo incorpora la risoluzione dei problemi e la comunicazione e coinvolge attivamente i pazienti, le famiglie e i membri del team. I professionisti della riabilitazione adattano le strategie di ragionamento in base alle indicazioni del paziente, rendendolo un processo dinamico in cui i professionisti collaborano per ricavare il significato, stabilire gli obiettivi e formulare i piani di riabilitazione utilizzando i dati, le preferenze del paziente e il giudizio professionale.(30)
Implementare gli interventi e valutare i progressi
  • Ragionamento scientifico(31)
    • Il ragionamento scientifico è l’integrazione di una pratica basata sulle evidenze e personalizzata per un paziente specifico. Si tratta di utilizzare le evidenze per prendere decisioni per un individuo specifico all’interno di un contesto particolare.(31)
  • Ragionamento intuitivo(14)
    • Le informazioni implicite vengono utilizzate per formare una base per il giudizio o il processo decisionale (“sesto senso”)(14)
Stabilire un’alleanza terapeutica
  • Ragionamento collaborativo(30)
  • Ragionamento interattivo
    • Il ragionamento interattivo mira a stabilire un rapporto tra il professionista della riabilitazione e il paziente. Questo legame è favorito da esperienze condivise, come conversazioni e racconti, oltre che da discussioni sulla percezione che il paziente ha dell’efficacia di un intervento.(3)
Risolvere un dilemma morale
  • Ragionamento etico(32)
    • Il ragionamento etico consiste nel riconoscere i dilemmi etici e pratici che hanno un impatto sul processo di cura e sugli obiettivi prefissati, guidando le azioni successive verso la loro risoluzione.(32)(33)

Migliorare il ragionamento clinico( modifica | fonte edit )

Diverse strategie didattiche possono migliorare il ragionamento clinico.(34)

Auto-spiegazione: prevede che i professionisti clinici spieghino a se stessi la propria comprensione di un problema clinico e la sua connessione con i principi biomedici e fisiopatologici di base.(34)(35)(36)

Esercizi di mappatura del ragionamento clinico: una mappa altamente organizzata viene utilizzata per rappresentare visivamente le strutture di conoscenza.(37) La mappa fornisce una struttura per la costruzione di script di malattia precoci. Uno script di malattia è una struttura mentale che organizza la conoscenza clinica di una malattia o condizione. Permette ai professionisti clinici di riconoscere gli schemi e di ragionare in modo efficiente sulle presentazioni dei nuovi pazienti.(38)(39)

Riflessione deliberata: viene incoraggiata la riflessione durante la diagnosi di un caso clinico, consentendo ai professionisti clinici di confrontare le diagnosi alternative per il caso specifico.(34)

Citazioni(edit | edit source)

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