Ragionamento clinico per la pratica muscoloscheletrica

Introduzione(edit | edit source)

Il ragionamento clinico è una competenza fondamentale per i fisioterapisti e gli altri professionisti sanitari. Comprende i processi di pensiero e il processo decisionale necessari per risolvere i problemi clinici e costruire un rapporto con i pazienti. Si tratta di un processo interattivo che spinge i professionisti sanitari a formulare giudizi validi in base al contesto clinico specifico e al singolo paziente.⁽¹⁾ La competenza nel ragionamento clinico è fondamentale per ridurre al minimo gli errori e garantire la sicurezza dei pazienti.⁽²⁾

Definizione e componenti del ragionamento clinico(modifica | fonte di modifica)

Il ragionamento clinico è “l’insieme dei processi di pensiero e di decisione associati alla pratica clinica (…) consente agli operatori di intraprendere azioni “sagge”, facendo la scelta migliore in un contesto specifico.”⁽³⁾

Attraverso il ragionamento clinico, il terapista considera i vari fattori che potrebbero influenzare la presentazione di un paziente. Questo include la generazione di ipotesi sulle cause alla base delle condizioni o delle limitazioni del paziente. Il terapista lavora in collaborazione con il paziente, la sua famiglia e altri professionisti sanitari per identificare obiettivi significativi e strategie di gestione appropriate.⁽⁴⁾

Questo video facoltativo fornisce una buona introduzione al ragionamento clinico:

⁽⁵⁾

Perché il ragionamento clinico è importante(modifica | fonte edit)

Un rigoroso processo di ragionamento clinico è essenziale per mantenere l’attenzione clinica e garantire un’adeguata considerazione delle bandiere rosse e delle patologie gravi.⁽⁶⁾ Il modo in cui un terapista ragiona sui suoi riscontri può influenzare fortemente le sue decisioni cliniche.⁽⁷⁾

Diagnosi mediche vs diagnosi meccaniche/di movimento(modifica | fonte edit)

Uno dei principi più importanti nel ragionamento clinico per i fisioterapisti muscolo-scheletrici è riconoscere che una diagnosi medica da sola non fornisce un quadro completo della presentazione di un paziente, non equivale a una diagnosi meccanica o di movimento. Questa distinzione ha importanti implicazioni sul modo in cui i fisioterapisti interpretano e applicano le evidenze della ricerca.⁽⁸⁾

Esempio: cinque pazienti potrebbero avere la stessa diagnosi medica, ma la causa meccanica alla base dei loro sintomi o limitazioni funzionali può essere completamente diversa. L’applicazione di un unico trattamento basato esclusivamente sulla diagnosi condivisa rischia di non essere efficace per molti di questi pazienti, non perché il trattamento in sé sia sbagliato, ma perché non è stato adeguatamente adattato alla presentazione specifica di ciascun paziente.⁽⁸⁾

Ragionamento clinico ed evidenze della ricerca(modifica | modifica fonte)

Le evidenze di alta qualità, come le revisioni sistematiche, le meta-analisi e gli studi controllati randomizzati, dovrebbero essere sempre il primo punto di riferimento e dovrebbero guidare la pratica clinica.⁽⁹⁾

Una gerarchia utile per l’applicazione delle evidenze nella pratica è la seguente:⁽⁸⁾

• iniziare con la letteratura di alto livello direttamente applicabile alla condizione
• se questa è limitata, attingere alla letteratura di alto livello relativa a popolazioni di pazienti, condizioni o tipi di tessuto simili
• ricorrere alle evidenze su aree correlate per informare il ragionamento per analogia

Tuttavia, anche la comprensione dei limiti della ricerca basata sulla diagnosi è una parte importante del processo di ragionamento clinico. Gli studi controllati randomizzati (RCT) mirano a stabilire causa ed effetto. Quando uno studio recluta pazienti in base ad una diagnosi medica, potrebbe involontariamente includere un mix eterogeneo di presentazioni meccaniche. Ciò potrebbe significare che gli effetti reali del trattamento non vengono rilevati quando il trattamento giusto non viene abbinato al sottogruppo giusto.⁽⁸⁾ In pratica, il professionista clinico deve abbinare con attenzione ogni trattamento ricercato alla presentazione del singolo paziente. Se il trattamento non affronta la causa specifica dei sintomi del paziente, potrebbe non essere efficace.⁽⁸⁾

Quando le evidenze di alto livello per una presentazione specifica sono limitate, una solida conoscenza anatomica e biomeccanica, unita all’esperienza clinica, costituisce la base per il processo decisionale clinico. L’obiettivo è sempre quello di identificare i fattori specifici che determinano la presentazione del singolo paziente.⁽⁸⁾

Processo di ragionamento clinico(modifica | fonte di modifica)

Il ragionamento clinico è un processo cognitivo che inizia fin dal primo momento di contatto con il paziente e continua durante ogni interazione.^{(10) (11)} Anche prima dell’inizio della valutazione formale, il comportamento del paziente offre preziose informazioni cliniche. La raccolta dei dati non termina con la valutazione iniziale, ma continua in tutte le sessioni successive.

Dimensioni chiave del ragionamento clinico(modifica | modifica fonte)

Higgs e Jones (2008) descrivono tre processi fondamentali alla base del ragionamento clinico:⁽¹²⁾

• Conoscenza: la conoscenza del professionista clinico dell’anatomia, della fisiologia, della patologia e delle evidenze rilevanti
• Cognizione: il pensiero attivo e i processi analitici applicati ai dati clinici
• Metacognizione: una consapevolezza del proprio processo di pensiero, incluso il riconoscimento di pregiudizi e punti ciechi⁽¹³⁾

Il ragionamento clinico deve integrare in modo olistico i valori e le preferenze del paziente, assicurando che il piano di gestione proposto si allinei con ciò che l’individuo ritiene importante e accettabile. Ciò richiede un’esplorazione dettagliata delle sue convinzioni, dei suoi obiettivi, delle sue aspettative e di qualsiasi sua esperienza precedente con l’assistenza sanitaria che potrebbero influenzare la sua attuale presentazione e la sua partecipazione.⁽¹⁴⁾

La riflessione dopo ogni sessione aiuta i terapisti a riconoscere gli schemi. Nel tempo, questo processo di riflessione rafforza il ragionamento clinico.⁽⁶⁾

Ragionamento ipotetico-deduttivo(modifica | modifica fonte)

Una forma comune di ragionamento clinico in fisioterapia è il ragionamento ipotetico-deduttivo.⁽¹⁵⁾ All’interno di questo modello, il professionista clinico raccoglie gli indizi iniziali dalla valutazione soggettiva e forma le sue ipotesi iniziali. Attraverso la valutazione oggettiva si raccolgono ulteriori informazioni che potrebbero confermare o confutare le ipotesi iniziali. Questo processo è continuo: l’ipotesi continua a essere perfezionata durante tutto il trattamento e la rivalutazione.⁽¹⁶⁾

Un approccio efficace è quello di iniziare con un ampio elenco di possibili fattori contribuenti. Questo elenco viene sistematicamente perfezionato man mano che si accumulano dati di valutazione. Il professionista clinico dà la priorità ai riscontri clinici che supportano o negano ogni ipotesi, tenendo conto dell’età, del livello di attività, dell’anamnesi e della presentazione del paziente.⁽¹⁷⁾ I dati raccolti nel corso delle sessioni dovrebbero informare e perfezionare continuamente la comprensione da parte del terapista della presentazione del paziente.⁽⁶⁾

Esempio: la stessa limitazione di movimento in un paziente di 20 anni e in uno di 60 è probabile che abbia cause sottostanti diverse. Nel ragionamento ipotetico-deduttivo, l’ipotesi dovrebbe sempre evolversi in base al paziente e alla sua presentazione.⁽⁸⁾

Teoria del doppio processo(modifica | fonte edit)

Un altro modello utilizzato nel ragionamento clinico è la teoria del doppio processo. Questa teoria suggerisce che esistono due processi cognitivi distinti:^(18)(19)

• Tipo 1: intuitivo, veloce, inconsapevole: più soggetto a errori
• Tipo 2: più lento, analitico e riflessivo: più resistente agli errori

I professionisti clinici potrebbero passare da un processo all’altro, a seconda della situazione clinica.

Riconoscimento degli schemi(modifica | fonte edit)

Il riconoscimento degli schemi è una parte importante del ragionamento clinico. Tuttavia, è naturalmente meno sviluppato negli studenti e nei fisioterapisti neolaureati.^(6)(20)

Le differenze tra terapisti principianti ed esperti nel processo di ragionamento clinico sono ben note.⁽²⁰⁾ Sebbene il processo generale sia simile, i terapisti esperti colgono i segnali in modo più efficiente, generano ipotesi più mirate e si muovono più rapidamente verso le decisioni terapeutiche. I terapisti alle prime armi hanno in genere una base di conoscenze più limitata e un riconoscimento degli schemi meno sviluppato. Pertanto, devono lavorare in modo più metodico attraverso ogni fase, generando in genere un numero maggiore di potenziali ipotesi prima di giungere a una conclusione.^(21)(6)

Coinvolgimento del paziente nel processo di ragionamento clinico(modifica | modifica fonte)

Un ragionamento clinico efficace richiede il coinvolgimento attivo del paziente durante tutto il processo.⁽⁶⁾ La comprensione del problema da parte del paziente, i suoi obiettivi e la sua presentazione clinica dovrebbero informare il ragionamento del professionista clinico. Questo approccio condiviso porta a ipotesi più accurate e a piani di gestione che hanno maggiori probabilità di essere efficaci e rispettati.

In un modello di ragionamento clinico collaborativo, il paziente è coinvolto attivamente in ogni fase. Fornisce informazioni, riceve spiegazioni e rassicurazioni e si impegna in una comprensione sempre più approfondita del proprio problema. Questo approccio supporta lo sviluppo di strategie di autogestione e l’aumento dell’autoefficacia.⁽²²⁾

Tradurre il ragionamento clinico in trattamento(modifica | fonte di modifica)

Nella pratica muscoloscheletrica, gli interventi in generale mirano a raggiungere quattro obiettivi: ridurre il dolore, ridurre il carico sull’area lesionata, aumentare la tolleranza al carico dell’area lesionata e migliorare la funzione. Il ragionamento clinico indica quale di questi aspetti è prioritario in ogni determinata fase e quali interventi specifici hanno maggiori probabilità di essere efficaci.⁽⁸⁾

Non sempre è possibile identificare connessioni chiare e logiche tra segni, sintomi e diagnosi funzionali specifiche. Quando risposte chiare e spiegazioni pronte non sono disponibili, sentirsi a proprio agio con le aree grigie della pratica clinica è una parte importante della pratica fisioterapica compassionevole ed efficace.⁽²³⁾

Abbinare gli interventi alla causa meccanica(modifica | fonte di modifica)

L’efficacia del trattamento dipende dall’abbinamento dell’intervento giusto alla corretta causa meccanica sottostante. Un trattamento molto efficace per una presentazione meccanica potrebbe essere inefficace per un’altra. Ecco perché una valutazione approfondita e un processo di ragionamento clinico sistematico devono precedere la scelta del trattamento, non seguirla.⁽²⁴⁾

Quando viene identificata una compromissione meccanica, questa dovrebbe essere trattata in modo da collegarsi direttamente agli obiettivi funzionali del paziente. Se il professionista clinico non è in grado di spiegare chiaramente a se stesso o al paziente perché un particolare riscontro è rilevante per il problema presentato, potrebbe non valere la pena dargli la priorità.⁽²⁵⁾

Per qualsiasi trattamento scelto, il professionista clinico dovrebbe essere in grado di rispondere: su quale compromissione meccanica sto lavorando? Perché ritengo che questa compromissione stia contribuendo ai sintomi di questo paziente? Qual è l’effetto atteso del mio intervento sia sulla compromissione che sulla funzione del paziente? Se non riescono ad articolare chiaramente questa catena di ragionamenti, la valutazione dovrebbe essere rivista.⁽⁸⁾

Una struttura per il processo decisionale clinico(modifica | fonte edit)

La seguente struttura può aiutare a organizzare le decisioni cliniche nella fisioterapia muscoloscheletrica. In genere, dovrebbe essere affrontato ogni livello prima di passare a quello successivo:⁽⁸⁾

• Dolore e infiammazione – Il dolore acuto o significativo dovrebbe essere affrontato per primo con modalità, educazione sul dolore, modifica del carico e tempo.
• Mobilità (range di movimento passivo) – Valutare se i tessuti e le articolazioni hanno il range di movimento necessario per la loro funzione. Identificare e affrontare qualsiasi restrizione.
• Controllo motorio – Valutare se il paziente è in grado di utilizzare efficacemente il range di movimento a sua disposizione. Affrontare la coordinazione neuromuscolare e gli schemi di movimento.
• Forza – Passare al rinforzo mirato una volta che la mobilità e il controllo motorio sono adeguati.
• Funzione – Ricostruire le attività specifiche che il paziente deve svolgere, con volume, carico e frequenza adeguati.

Tenere conto della diagnosi medica e riconoscere il campo di applicazione(modifica | modifica fonte)

Il ragionamento meccanico e basato sul movimento dovrebbe essere sempre applicato entro i limiti stabiliti dalla diagnosi medica e dalla patologia del paziente. Patologie gravi, compromissioni strutturali e condizioni sistemiche devono essere identificate e gestite in modo appropriato prima di prendere in considerazione un approccio meccanico.⁽⁸⁾

Le bandiere rosse devono essere esaminate sistematicamente. Quando i riscontri clinici non rientrano come previsto in una struttura meccanica, è necessario prendere in considerazione spiegazioni alternative. Essere attenti a ciò che non rientra nello schema è importante quanto riconoscere ciò che invece lo fa.⁽²⁶⁾

Non esiste una struttura per il ragionamento clinico unica che vada bene per tutte le presentazioni. Le compromissioni comuni e ad alto impatto dovrebbero costituire il fulcro del ragionamento di un professionista clinico, ma questi dovrebbe rimanere aperto a riscontri meno comuni che potrebbero essere il fattore chiave per un singolo paziente.⁽²¹⁾

Ragionamento clinico e outcome del paziente(modifica | fonte edit)

Alcuni pazienti miglioreranno indipendentemente dal trattamento specifico fornito, mentre una piccola percentuale richiederà una gestione più invasiva indipendentemente dall’apporto fisioterapico. Tuttavia, c’è un gruppo consistente di pazienti i cui outcome sono direttamente influenzati dall’accuratezza del ragionamento del professionista clinico e dall’adeguatezza del trattamento alla loro presentazione individuale. È in questo gruppo che il ragionamento clinico raffinato ha il suo impatto maggiore.⁽⁸⁾

I professionisti clinici che valutano sistematicamente, generano ipotesi mirate, abbinano gli interventi a cause meccaniche specifiche e rivalutano continuamente il loro ragionamento tendono a ottenere outcome sostanzialmente migliori rispetto a quelli che applicano un protocollo uguale per tutti.⁽⁸⁾

Quando applicano nuovi schemi di ragionamento clinico nella pratica, i professionisti clinici devono evitare di cercare di integrare tutto in una volta. Bisogna concentrarsi su un’area alla volta, sviluppare la fiducia attraverso l’applicazione clinica, quindi passare alla componente successiva. Un’integrazione graduale e sistematica è più efficace che cercare di cambiare tutto in una volta.⁽⁸⁾

Sintesi dei principi chiave del ragionamento clinico(modifica | fonte edit)

Citazioni(edit | edit source)